Patient fall. Terapiplanering

Transkript

1 Patient fall Introduktion Till detta patientfall har jag valt att ta upp en 59 årig kvinnlig patient som har parodontit och tandvårdsrädsla. Anledningen till att jag valde just denna patient är att hon har en kariesparodontithistorik, bristande munhygien och tandvårdsrädsla vilket jag tycker blir intressant att ta upp och diskutera om. Frågeställning Vilka förebyggande åtgärder kan tandhygienister göra för parodontit patienter samt hur kan tandvårdspersonal skapa en bättre kontakt med tandvårdrädda patienter. Allmän och odonologisk anamnes Patienten har gått på tandläkarhögskolan under flera år och de flesta tandvårdsbehandlingar har utförts på skolan. Patienten kom till mig som parodontit patient i behov av undersökning och behandling. Enligt hennes anamnes är hon höftopererad från år 2010 och har även haft tarmoperation 2 år tillbaka, för övrigt är patient fullt frisk, har inga sjukdomar, dock tar patienten Alvedon, Ipren eller Artrox vid huvudvärk och värk i benen. Patienten har kroniskt generellt moderat parodontit. Vid frågan om munhälsa berättar patienten att hennes far hade parodontit och att han bär helprotes. När det gäller kostintag så hoppar hon över lunch och middag och tar mellanmål istället så det är inga regelbundna måltider men sockerintag är i alla fall låg. Angående den orala hälsan så säger patienten att hon borstar 2ggr/dag och varierar mellan manuell och eltandborste, hon använder tandstickor mellan tänderna några gånger i veckan och sköljer med Flux 1 gång/vecka. Munstatus Vid klinisk undersökning på första besöket kunde jag se generellt plackbeläggningar på alla tänder samt röd och svullet tandkött vilket blödde vid sonderingen. Det var också tandavtryck på tungan vilket antagligen berodde på att patienten hade spänt sig inför besöket. Vid frågan om tandvårdsrädsla sa patienten att hon tidigare har varit väldigt tandvårdsrädd men som med tiden har blivit bättre, det är framför allt sprutor hon tycker är obehagliga. PI värdet var 85 % och BI var 51 % samt patienten hade flera 4-5 mm fickor. Patienten hade också supratandsten framför allt i uk-fronten och lite subtandsten på några ställen. På röntgenbilderna från år 2010 kunde jag se tydlig bendestruktion framför allt i ök-fronten, patienten har endast en molar kvar i uk vilket är 46 som dessutom är rotfylld, vid ökmolarerna fann jag flera furkationsinvolveringar samt fyllningar på flera tandytor. Terapiplanering

2 Vid terapiplan tillsammans med patienten hade vi satt upp mål om att minska på PI och BI genom bättre oral hälsa. Min egen målsättning var att upprätthålla god oral hälsa hos patienten samt att ha fickfritt genom att depurera tandsten och PTR. Med tanke på patientens bristande munhygien och att hon inte använde några approximala hjälpmedel dagligen så rekommenderade jag henne 4 olika mellanrumsborstar i olika storlekar. Den parodontala klassificeringen blev kronisk generellt moderat lokalt grav parodontit. Vi pratade om parodontit och munhälsa samt risker med dålig oral hälsa. Prognosen i dagsläget är dock tveksam enligt mig eftersom patienten kommer mycket troligen att tappa tänderna speciellt med grav parodontit som t.ex. 26 och 25 vilka även är mobila. Sedan hänger det mycket på hur pass bra patienten sköter sig hemma för att kunna behålla andra tänder så länge som möjligt. Behandling och framtid Vid andra besöket 2 veckor senare kunde jag se att gingivan var mycket bättre jämfört med hur det såg ut första gången, jag kunde se att patienten hade använt mellanrumsborstar och även plackmängden hade minskat. Dock blödde det fortfarande vid sondering men inte i lika utsträckning. Jag gav patienten beröm för det och instruerade om att fortsätta med munhygienen. Vid samma besök hade jag tagit en ny apikal bild på 25 eftersom patienten sa att det ömmade där sedan hon hade började med mellanrumsborstar. På röntgen bilden kunde man se grav bendestruktion på 25 och 26. Jag har tillsammans med läraren informerat patienten om den pågående tandlossning och risken för att förlora flera tänder bl.a. 25 och 26. Vid diskussion med Kåre kom vi fram till att en ordentlig terapiplan behöver göras av tandläkaren där man diskuterar om parodontal problem samt vilken behandling patienten behöver ha av tandläkaren. En lösning på sikt kan vara delprotes i underkäken och den andra kan vara att behålla nuvarande bett så länge som möjligt. Patienten tycker dock att det känns obehagligt med mobila tänder. 25 slipades p.g.a. påbitning och tanden kändes mycket bättre efteråt och ömmade inte. Jag har pratat med receptionen om att ta kontakt patientens tandläkarstudent som kallar henne för en Terapiplanerings genomgång om hennes parodontala status. Patienten vill diskutera olika protetiska lösningar ifall hon skulle förlora tänderna. Behandling som utfördes av mig var depuration i underkäken samt PTR med RDA 170/120. Med tanke på patienten tandvårdsrädsla frågade jag om hon ville ha bedövning inför behandlingen med ultraljud men hon tackade nej eftersom hon tyckte att det var obehagligt med sprutor. Jag använde då xylocainsalva istället och började behandlingen med jämna mellanrum så att det inte skulle bli för jobbigt för patienten. Själv tyckte patienten att hon hade blivit mycket bättre i sin tandvårdsrädsla och klarade ultraljud utan sprutor. Jag har rekommenderat patienten att borsta med corsodyl mungel en gång/dag en halv timme efter tandborstningen tills nästa besök hos mig. Vid den framtida behandlingen så är det tänkt att fortsätta med depuration i överkäken samt kontrollera munhygienen efter användning av corsodylgel. Jag hoppas också att patienten kan få tid hos tandläkarstudent för den

3 parodontala behandling. I fortsättningen kommer patienten behöva stöd behandling av tandhygienist. Diskussion Det är väldigt viktigt att patienter med parodontit är medvetna om sin sjukdom för att kunna förbättra sin orala hälsa. Det kan vara så att patienten blir förvånade över sitt sjukdomstillstånd när vi informerar om det, det kan bl.a. bero på att tidigare tandvårdspersonalen har missat att informera patienten om sjukdomsförloppet eller att det gick väldigt fort. Med tanke på att min patient har gått på studentkliniken i flera år så har hon troligen blivit informerad om sin situation men jag tror att hon själv inte tagit till sig informationen. Det därför viktigt att vi är tydliga och förklarar vad deras orala sjukdom innebär samt vilka faktorer har bidragit till detta (3). Det är först då patienten kan förstå innebörden av god oral hälsa samt kan ta förebyggande åtgärder som rekommenderas. Innan man sätter in några preventiva åtgärder skall man som behandlare välja rätt diagnos för att därefter kunna vända sjukdomsprocessen och därmed återställa hälsan (3). För att stoppa och vända på sjukdomsprocessen behöver de etiologiska faktorerna tas bort som medverkar till att sjukdomen såsom gingivit och patologiska fickor som min patient hade. Kliniska experimentella studier och klinisk erfarenhet har visat en inflammerad gingiva kan återgå till normal efter om man följer stränga orala hygienåtgärder. De flesta förebyggande insatser har fokuserat på att ändra patientens beteenden som är associerade med uppkomsten av sjukdomen. För att kunna ändra patientens beteende skall man ha patientcentrerad synsätt (3). Målen som sätts upp skall man komma överens om, de ska vara tydliga för patienten och uppnåbara, detta har jag kopplat till min patient i och med att jag satt upp mål med henne som var uppnåbara, som t.ex. rätt TB-teknik och användning av approximala hjälpmedel för att eliminera bakterierna. Studien tar även upp att god kommunikation med patienten bör bygga på att ha en positiv förhållningssätt, genom att vara lyhörd, klar och tydlig, visa nyfikenhet och respektera patientens integritet kan man vinna patientens respekt. Detta blir extra viktigt med tanke på patientens tandvårdsrädsla som det var i mitt fall, att visa en positiv bild av sig är då mycket viktigt för att minska oro hos patienten. Förebyggande av parodontal sjukdom syftar till att kontrollera de allmänna och lokala faktorer. I studien har man också konstaterat att förebyggande insatser bör vara riktade mot att påverka patientens beteende för att man skall vara effektiv och framgångsrik i sin behandling (3). Motiverande samtal (MI) har definierats som "en klient-centrerad, det är en metod (3) där syftet är att förändra patientens beteende. Detta sätt gör det möjligt för patienterna att identifiera sina problem och behov samt ger tekniker för att hjälpa patienterna att fatta beslut och välja lämpliga åtgärder. Et sådant samtal uppmuntrar patienter till att göra nödvändiga förändringar för att förbättra sin hälsa. Det kan användas på olika målgruppers beteenden såsom kostvanor, tobaksbruk, tandborstning eller användning av mellanrumsbortar. Vid fortsatt dålig oral hälsa hos patienten är min tanke att använda sig av MI för att kunna ändra patientens beteende. För att kunna eliminera bakterier och plackbeläggningar visar en studie

4 på att tandborstning är den första vanliga metoden som används för en optimal munhygien (4). Tandborstningen har kunnat visa förebygga tandköttsinflammation samt bidrar till lägre risk för hjärtkärlsjukdomar (4). De personliga hygienrutinerna är nära kopplad till beteende och livsstil, såväl som sociala och kulturella faktorer. En bristande munhygien innebär att bakterier som vi inte får bort och som sitter kvar vid tandytorna kan på sikt inflammera tandköttet, då bildas det tandköttsfickor och kan leda till bendestruktion, dvs. parodontit. Därför så hade jag som tandhygienist fokuserat på tandborstningen, jag korrigerade TB-teknik och patienten fick öva för att veta om han hade förstått det rätt. Dock kan man inte få rent approximalt med en tandborste utan där behövs det andra hjälpmedel som mellanrumsborstar och tandtråd. Hur vi kan hjälpa patienter att få kontroll över sin parodontala tillstånd är genom att förbättra munhygien men förebyggandelivsförändringar kan inte uppnås enbart genom "utbilda" eller "motiverande" patienten. För att lyckas måste man ansluta till patientens beteende till hälsa, livsstil och sociala egenskaper. Förebyggande åtgärder som tandhygienist kan göra vid en behandling av parodontit patienter är depuration av patologiska fickor samt PTR med lämplig pasta och följa upp munhygienen. Eventuell munsköljning med klorhexidin behandling har enligt studier visat signifikanta minskningar av PI och GI vid båda 3 och 6 månader kontroller hos patienter (2). Klorhexidin gel kliniker är ett nytt sätt för att uppnå och behålla parodontal stabilitet, detta var något som jag hade rekommenderat patienten att använda. Patienten behöver komma på regelbundna besök för kontroller och behöver även besöka tandläkaren ifall det behövs extraktion eller om det finns indikation för någon parodoperation. Äldre patienter som har haft parodontit bör även få stödbehandling. Vid tandvårdsrädsla så skall man som behandlare se till att ha god kommunikationsförmåga, eftersom individuell psykologisk status, social och kulturell bakgrund hos patienten kan påverka deras uttryck av upplevd smärta (1). Därför måste man vara försiktig när man tolkar patienternas uttalanden om smärta och när man kommunicerar med dem om deras smärta. En annan viktig punkt är att ha en lugn och trygg miljö för patienterna genom att ta hänsyn till att patienten får samma behandlare med samma tandsköterska och samma tandläkarstol (samma behandlingsrum), detta minskar patientens oro inför behandling och patienten känner sig mera trygg och lugn av rutinen. Vad som händer med patienter under behandlingen kan öka deras motivation för tandvården betydligt mycket och starkt minska deras oro för tandvården (5). Men i långsiktig förändring så spelar inre motivationen starkare roll. Som behandlare får man inte glömma att vara empatisk, lyhörd samt förklara för patienten precis vad som kommer att hända under undersökningen och behandlingen. Börjar man behandlingen mycket försiktigt och tar små steg åt gången så går det ofta bra. Det är viktigt att inte själv som behandlare bli stressad eller nervös när man har en tandvårdsrädd patient utan var så lugn som möjligt för att kunna ge en positiv intryck på patienten. 18

5 Referenser 1. Guzeldemir E, Toygar HU, Cilasun U. Pain perception and anxiety during scaling in periodontally healthy subjects. J Periodontol. 2008, 79(12): Paolantonio M, D'Angelo M, Grassi RF, Perinetti G, Piccolomini R, Pizzo G, Annunziata M, D'Archivio D, D'Ercole S, Nardi G, Guida L. Clinical and microbiologic effects of subgingival controlled-release delivery of chlorhexidine chip in the treatment of periodontitis: a multicenter study. J Periodontol. 2008; 79(2): Baehni PC. Translating science into action--prevention of periodontal disease at patient level. Periodontol ; 60(1): Kobayashi Y, Niu K, Guan L, Momma H, Guo H, Cui Y, Nagatomi R. Oral health behavior and metabolic syndrome and its components in adults. J Dent Res. 2012; 91(5): Munster Halvari A., Halvari, H., Bjørnebekk, G., Deci, D.L. Motivation and anxiety for dental treatment: Testing a self-determination theory model of oral self-care behaviour and dental clinic attendance. Motiv Emmot 2010; 34:15-33.