Access to the published version may require subscription. Published with permission from: Sveriges tandhygienistförening

Transkript

1 This is an author produced version of a paper published in Tandhygienisttidningen. This paper does not include the final publisher journal pagination. Citation for the published paper: Kerstin Stagnér, Gunilla Bratthall, Klinisk utvärdering av lokal antibiotikabehandling hos rökare i ett parodontalt stödbehandlingsprogram 2009, vol 29, issue 6: pp Access to the published version may require subscription. Published with permission from: Sveriges tandhygienistförening

2 Klinisk utvärdering av lokal antibiotikabehandling hos rökare i ett parodontalt stödbehandlingsprogram Kerstin Stagnér 1,2, Gunilla Bratthall 1 Avdelning för Parodontologi 1, Tandhygienistutbildningen 2, Odontologiska Fakulteten, Malmö Högskola, Malmö. Nyckelord: Kronisk parodontit, Icke-kirurgisk parodontitbehandling, Lokal antibiotika, Rökning, Randomiserad kontrollerad studie. INTRODUKTION Flera studier har visat att icke-kirurgisk parodontitbehandling ger goda resultat avseende läkning av den kroniska inflammationen hos vuxna patienter [1, 2]. Dock har man rapporterat, att ett antal djupa restfickor med inflammation kan kvarstå hos vuxna patienter som röker [3, 4, 5, 6, 7]. Wennström et al har visat att lokal antibiotikabehandling och debridering kan ge liknande kliniska resultat som scaling enbart, men tilläggsbehandling med antibiotika kan ge kortare behandlingstid [8]. En annan studie har rapporterat bättre läkningsresultat hos rökare om lokal antibiotikagel (Atridox ) används tillsammans med scaling och rotplaning [9]. En fördel med lokal antibiotikabehandling (Atridox ) är att den ger höga koncentrationer i tandköttsfickan medan den ger låga koncentrationer i serum och saliv [10]. Syftet med den här studien är att undersöka om lokal antibiotika gel, 8,8 % Doxycyklin (Atridox ), kan förbättra läkningen av inflammerade tandköttsfickor hos vuxna rökande patienter under stödbehandling. MATERIAL OCH METOD Studiens design Studien genomfördes enligt fig.1 och fig. 2 och var experimentellt blind, det vill säga att applicering av gel utfördes av annan person än den som registrerade. Detta gällde även borttagning av överskott 1 vecka efter behandlingen. Fickdjupsregistreringar som utförts högst 6 månader tidigare studerades och 20 patienter med diagnos kronisk parodontit och med patologiska fickor 5 millimeter valdes ut enligt inklusionskriterier nedan. Patienterna fick skriftlig och muntlig information om studien. Deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas 1

3 när patienten så önskade. Innan studien påbörjades fick patienterna individuell munhygieninformation och reinstruktion. Patienterna randomiserades i två grupper, 10 i testgruppen (Atridox ) och 10 i kontrollgruppen (Placebo). Vid baseline (besök 1) och 3 månader (besök 4) efter behandling utfördes klinisk undersökning inklusive klinisk fotografering på test- och kontrolltänder enligt fig.1 och fig.2. Anteckningar avseende testoch kontrollgrupp kodades och administrerades av övertandsköterskan på avdelning för parodontologi. Inklusions- och exklusionskriterier 1. Totalt 20 patienter med diagnosen kronisk parodontit valdes ut från stödbehandlingsprogram på avdelningen för parodontologi. 2. Patienterna var rökare ( 10 cigaretter/dag). 3. Varje patient hade minst 5 tandköttsfickor vid minst 5 tänder fördelade i över- och underkäke (minst 1 yta/tand) med fickdjup på 5 millimeter och blödning vid sondering. 4. Molarer och tänder med furkationsinvolveringar exkluderades. 5. Patienterna skulle inte ha genomgått antibiotika-behandling, parodontitbehandling eller klorhexidinsköljning under de tre senaste månaderna. 6. Patienterna skulle inte ha behov av antibiotikaprofylax, inte ha kända allergier mot antibiotika och inte vara gravida. Screening/randomisering 3 mån 1 vecka 1 vecka 7-10 d Klorhexidin normal MH Us/val (KS) Baseline (KS) Scaling (KS) Avlägsna US (KS) Informerat Klinisk us Atridox (Tdl) överskott (Tdl) Klinisk us samtycke Placebo (Tdl) Polering (Ptsk) Fig. 1. Experimentell design 2

4 Screening och Randomisering Baseline Besök 1 1 vecka Besök 2 2 veckor Besök 3 3 mån Besök 4 Information om studien Informerat samtycke Us och val av test & ktr fickor Randomisering Kliniskt Foto Gingival index (GI), Periotron PPD CAL BoP Plack index (PLI) Scaling, debridering Doxycyklingel (Atridox ) /Placebogel Avlägsna överskott(tdl) Polering (Ptsk) Studien Avslutas Fig. 2. Flödesschema Fig. 3. Periotron 8000 och pappers-strips för mätning av gingivalexudat (µ l). 3

5 Klinisk undersökning Samtliga undersökningar, mätningar och registreringar utfördes av tandhygienist (KS) enligt fig.1 och fig. 2. Följande registreringar utfördes vid baseline (besök 1) och månad 3 (besök 4) på 4 ytor vid samtliga tänder och enbart vid indextänder där detta anges. Periotronmätning av gingival inflammation i µ l (GI), 2 ytor endast vid indextänder Fickdjup (PPD) Klinisk fästenivå (CAL) Förekomst av gingival inflammation (BoP) Förekomst av dentalt plack (PLI) På samtliga index-tänder med fickdjup på 5 millimeter mättes gingival inflammation (GI) på 2 ytor (mesialt och distalt) med Periotron 8000 (Oraflow Inc, USA.) fig. 3. Gingival exudatvätska uppsamlades med pappers-strips under 2 minuter vid varje index-yta och volymen gingivalexudat avlästes med Periotron i µ l. Apparaten kalibrerades genom kontrollmätning. Vätskan som användes vid kontrollmätningen var Bovint Serum Albumin (BSA) och den applicerades på pappers-strip i olika volymer från 0,1 µ l till 1,1 µ l. Dessa avlästes och sammanställdes i en standardkurva. Till fickdjupsmätningen (PPD) användes sonden PCP UNC 15 Hu-Friedy (Immunity U.S.A.). Mätning av klinisk fäste-nivå (CAL) utgick från emalj/cementgränsen (eller en fix punkt på tanden) till tandköttsfickans botten. Mätning av CAL utfördes med samma sond som PPD till närmsta millimeter. Blödning vid sondering (BoP) registrerades enligt Ainamo & Bay Gingival Bleeding Index [11]. Plack registrerades med Rondell röd, Top Dent (DAB Dental Sverige) och Plaque Control Index enligt O Leary et al [12]. Behandling och applicering av doxycyklingel (Atridox ) och placebogel Antibiotikagelen Atridox är ett av FDA (U.S. Food and Drug Administration) godkänt läkemedel mot parodontit och innehåller 44g (8,8 %) Doxycyklin (Tetracyklin). I denna studie användes Atridox antibiotikagel enligt indikationer och dosering som rekommenderas av tillverkaren Atrix Laboratories (USA). Gelen administrerades av behörig personal. Placebogelen bestod av polymerbaserad gel (poly (DL-laktid, N-metyl-2-pyrrolidon), det vill säga utan tillsats av doxycyklin och placebogelen tillverkades också av Atrix Laboratories (USA). Behandlingen inleddes med att tandhygienist (KS) utförde scaling och debridering av 4

6 tandköttsfickor i hela bettet, även molarer (full-mouth) under en sittning enligt fig.1 och fig.2. Till scaling och debridering användes ultraljud EMS Piezon spets PS (Schweiz) och handinstrument LM Dental (Finland). Patienterna fick lokalanestesi vid behov under behandlingen. Det var två tandläkare som utförde behandlingarna med antibiotika- respektive placebogel i studien. Tandläkare behandlade omgående patienterna i testgruppen med applicering av antibiotikagel Atridox i minst 5 tandköttsfickor med primärt fickdjup 5 millimeter och blödning vid sondering. Patienterna i kontrollgruppen fick placebogel applicerad på motsvarande sätt av tandläkare enligt fig.1 och fig. 2. Patienterna informerades om att inte utföra mekanisk plackkontroll utan att istället skölja munnen med 0,1 % klorhexidin i 7-10 dagar. Efter 1 vecka kontrollerade den tandläkare som applicerat test- eller kontrollsubstans att inga rester av medlet kvarstod. Vid detta besök avlägsnade profylaxtandsköterska eventuella missfärgningar av klorhexidin, det vill säga polering med profylaxpasta. Därefter fick patienterna utföra egenvård som tidigare. Efter 3 månader utfördes en ny undersökning enligt fig.1 och fig. 2. Reproducerbarhet hos undersökare Kalibreringsmätning avseende fickdjup (PPD) och fästenivå (CAL) utfördes av tandhygienist (KS). Mätningarna utfördes på 5 patienter med parodontit. Mätningar av fickdjup (PPD) och klinisk fästenivå (CAL) upprepades två gånger i följd på varje patient samma dag. Reproducerbarheten för fickdjup (PPD) var 94 %, +/- 1 millimeter och för klinisk fästenivå (CAL) 80 %, +/- 1 millimeter. Etisk prövning Studien var godkänd av regionala etikprövningsnämnden i Lund. Statistiska metoder Statistikprogrammen som användes var Statact och Excel. Statistisk metod för jämförelser mellan grupper har Wilcoxon rank summa test använts. Statistisk metod för jämförelser inom grupp men över tid har Wilcoxon tecken rank test använts. P-värden mindre än eller lika med 0.05 har bedömts som statistiskt signifikanta. Medelvärden över alla tänder/ytor har använts för varje patient och med patienten som statistisk enhet. 5

7 RESULTAT Vid baseline bestod materialet av 12 kvinnor och 8 män med en genomsnittsålder av 60,2 år. Då studien avslutades efter 3 månader hade 4 patienter, 3 kvinnor och 1 man, exkluderats ur studien på grund av sjukdom. Dessvärre visade det sig att bortfallet endast var i testgruppen (Atridox ) som då bestod av 4 kvinnor och 2 män med genomsnittsålder 56,3 år vid baseline. I kontrollgruppen ingick 5 kvinnor och 5 män med genomsnittsålder 59,4 år vid baseline. Totalt ingick 265 tänder i studien, 150 tänder med fickor 5 millimeter ingick i test- och kontrollgrupp. På grund av bortfallet blev det 49 tänder som applicerades med Atridox och 101 tänder med placebogel, se fig. 3. Resultat behandling, doxycyklingel (Atridox ) eller placebogel I tabell 1 presenteras resultat enbart från tänder med PPD 5 millimeter som behandlats med scaling och debridering inklusive applicering av doxycyklin- (Atridox ) respektive placebogel. Varje patient hade minst 5 tänder med PPD 5 millimeter. Det fanns ingen statistisk skillnad för någon parameter mellan test- och kontrollgrupp vid baseline. Tre månader efter behandling noterades: 1) Signifikant förbättring för testgruppen avseende PPD (p=0.0313). 2) Signifikant förbättring för kontrollgruppen avseende PPD (p=0.0020), CAL (p=0.0200) och BoP (p=0.0078). 3) Det fanns ingen signifikant skillnad i förändringen efter 3 månader mellan test- och kontrollgrupp avseende samtliga parametrar. Vid 3 månader visade resultatet en signifikant förändring mellan test- och kontrollgrupp avseende PPD (p=0.0390), detta p-värde avser bara värdet vid 3 månader för en jämförelse mellan test- och kontrollgrupp, inte förändringen från baseline till 3 månader. Tabell 1. Resultat behandling, Doxycyklingel (Atridox ) eller placebogel, minst 5 tänder PPD 5 millimeter/patient Behandling Baseline Månad 3 Månad 3 Baseline PPD CAL BOP PLI GI PPD CAL BOP PLI GI PPD CAL BOP PLI GI Atridox N= 6 Medelv P-värde NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Placebo N=10 Medelv P-värde NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Total N=16 Medelv P-värde Förklaring tabell 1. Med NA menas Not Applicable. 6

8 20 patienter (N=16) Baseline, totalt 265 tänder, 150 tänder PPD 5 mm Testgrupp 10 patienter (N=6) Baseline 49 tänder PPD 5 mm Kontrollgrupp 10 patienter (N=10) Baseline 101 tänder PPD 5 mm Scaling/Debridering (fullmouth inkl molarer) Scaling/Debridering (fullmouth inkl molarer) Doxycyklingel (Atridox ) i fickor 5 mm Placebogel i fickor 5 mm Resultat testgrupp 3 månader Signifikant förbättring av PPD (p=0.0313) Resultat kontrollgrupp 3 månader Signifikant förbättring av PPD (p=0.0020), CAL (p=0.0200) och BOP (p=0.0078) Resultat materialet totalt inkl. test- och kontroll 3 månader 16 patienter, totalt 265 tänder. Signifikant förbättring av PPD (p=0.0039), CAL (p=0.0195), BOP (p=0.0254) och GI (p=0,0039) Fig. 4. Resultat test- och kontrollgrupp samt materialet totalt. Fördelning av tänder i testrespektive kontrollgrupp samt förändringen i test- respektive kontrollgrupp och i materialet totalt. 7

9 Resultat materialet totalt, inklusive test- och kontroll På varje patient behandlades som tidigare nämnts hela bettet med scaling/debridering samt fickor 5 millimeter fick tilläggsbehandling antingen med doxycyklin- (Atridox ) eller placebogel se fig 4. Det innebär att resultat från tänder (ej molarer) som behandlades med scaling/debridering enbart och scaling/debridering inklusive Atridox eller scaling/debridering inklusive placebogel inkluderas i denna analys se fig 4. Då förändring av samtliga tänder analyserades (fig 4) visade resultaten: 1) Signifikant förbättring för testgruppen vid baseline till 3 månader avseende PPD (p=0.0313) 2) Signifikant förbättring för kontrollgruppen vid baseline till 3 månader avseende PPD (p=0.0039), BoP (p=0.0254) och CAL (p=0.0195) 3) Signifikant förbättring för kontrollgruppen vid baseline till 3 månader avseende GI (p=0,0039) 4) Ingen signifikant skillnad mellan doxycyklin- (Atridox ) respektive placebobehandlade bett vid baseline till 3 månader avseende samtliga parametrar. Biverkningar En patient fick en liten lokal munslemhinneförändring men sannolikt av klorhexidinsköljning. DISKUSSION Den här studien har utvärderat det kliniska resultatet av lokal antibiotikabehandling med 8,8 % doxycyklingel (Atridox ) som tilläggsbehandling till scaling och debridering hos rökare i ett parodontalt stödbehandlingsprogram. Resultatet visade god läkning av inflammerade tandköttsfickor efter subgingival scaling hos både test- och kontrollgrupp. Detta kan jämföras med Wennström och Tomasi [9]. I den studien analyserades ett material på 103 individer från 3 olika kliniker med patienten som enhet. Materialet delades in i rökare (current smokers) och icke rökare. Testpersonerna behandlades med ultraljud och Atridox medan kontrollpersonerna fick scaling och rotplaning. Även i den rapporten resulterade bägge behandlingsmodellerna i förbättrade kliniska parametrar. Resultatet visade dock att ultraljudsinstrumentering och tilläggsbehandling med Atridox gav bättre effekt hos rökare avseende fickdjup och fästevinst jämfört med icke rökare efter 3 månader. I vår studie där alla individer var rökare fick samtliga patienter samma typ av subgingival instrumentering samt test- respektive placebogel. Jämfört med Wennström och Tomasi har vi dessutom få patienter, 8

10 som alla valts ut från ett stödbehandlingsprogram. Eickholtz et al har också visat att scaling och rotplaning (SRP) och tilläggsbehandling med lokal doxycyklingel gav bättre fickdjupsreduktion än SRP enbart efter 6 månader [13]. Det materialet bestod av 111 patienter och inkluderade både rökare och icke rökare. Detta resultat kan jämföras med Machion el al som visade att SRP och lokalt applicerad doxycyklingel resulterade i större fickdjupsreduktion och fästevinst i fickor djupare än 7 millimeter jämfört med SRP enbart [14]. Även det materialet bestod av rökare och icke rökare. Jansson et al applicerade metronidazolgel på individer i ett stödbehandlingsprogram, där samtliga var rökare [15, 16]. Lokal antibiotikabehandling visade ingen klinisk eller mikrobiologisk effekt efter 3 månader. I det materialet hade scaling utförts regelbundet och högst 3 månader före applicering av antibiotika. Machion et al och Shaddox et al har visat att tilläggsbehandling med lokalt applicerad antibiotika efter scaling resulterade i en reduktion av P. gingivalis hos rökare jämfört med konventionell behandling [17, 18]. Senare studier av Bogren et al och Tomasi et al kunde liksom den här studien inte påvisa att lokalt applicerat doxycyklin hade några kliniska eller mikrobiologiska tilläggseffekter utöver vad som kunde åstadkommas med scaling enbart [19, 20]. I ett arbete av Wennström et al noterades dock att tilläggsbehandling med lokal antibiotika kunde ge kortare behandlingstid och reducerade fickdjup och blödning vid sondering efter 3 månader jämfört med scaling utan antibiotika [8]. Som tidigare nämnts jämförde man ultraljud plus lokal antibiotika med manuell scaling vilket kan ha påverkat resultatet. Patienterna i vår studie är år, medelåldern i testgruppen 56,3 år och i kontrollgruppen 59,4 år. Samtliga är rökare med hög cigarettkonsumtion under många år (10-25 cigaretter/dag) och flertalet medicinerar för hjärt-kärlproblem samt diabetes. Patienterna har under ett antal år ingått i ett parodontalt stödbehandlingsprogram som innebär att de kallas till tandhygienist med intervall på 3 till 6 månader. I stödbehandlingsprogrammet ingår förebyggande behandling såsom kontroll av status, information om riskfaktorer, uppföljning och stöd till patienten avseende egenvård, sub- och supragingival instrumentering, professionell tandrengöring samt fluorbehandling. Trots regelbunden stödbehandling uppvisade dessa patienter recidiv. Eftersom Atridox enligt Läkemedelsverket skulle användas till vuxna med kronisk parodontit med fickdjup 5 millimeter som tillägg till ickekirurgisk behandling av parodontit beslöt vi att utföra studien på detta material. Patienterna erbjöds att delta i den här studien som har ett strikt protokoll. Bortfallet i studien berodde på att 4 patienter fick sjukdomar som innebar att de inte kunde fullfölja studien och exkluderades därför. Då materialet dessutom är begränsat kan eventuella effekter av antibiotika maskeras. I en studie över icke-kirurgisk behandling av furkaturer jämfördes scaling med scaling plus 9

11 14% doxycyklingel [21]. Inte heller i denna rapport användes placebogel. Tilläggsbehandling av doxycyklingel visade bättre läkning efter 3 månader men behovet av fortsatt stödehandling av furkationsinvolverade ytor under 12 månader skiljde sig inte mellan grupperna. Bättre läkning definierades som en tendens till mer horisontell fästevinst i testgruppen avseende furkationsinvolveringar grad I. I SBU-rapporten som summerar randomiserade, kontrollerade studier enligt ett strikt schema och med en uppföljningstid av 1-5 år har man inte heller funnit vetenskapligt stöd för en tilläggseffekt av lokal antibiotikabehandling [22]. I SBU-rapporten ingår dock inga undersökningar avseende lokal antibiotikabehandling på enbart rökare eller studier av Atridox. I vår studie är materialet begränsat och slutsatser kan vara svåra att dra. Sannolikt kommer vi i framtiden att se olika metoder att angripa den mikrobiella biofilmen, t.ex. genom att påverka mikroorganismernas metabolism eller etablera goda bakterier. SLUTSATS Resultatet av den här randomiserade kontrollerade studien kunde inte visa statistisk signifikant skillnad mellan test- och kontrollgrupp i det här materialet. Det vill säga att lokal antibiotikabehandling med 8,8 % Doxycyklingel (Atridox ) inte hade någon tilläggseffekt till scaling och debridering hos vuxna rökare med diagnos kronisk parodontit i ett stödbehandlingsprogram. Resultatet visade god läkning och signifikant förbättring av inflammerade tandköttsfickor efter subgingival scaling och debridering i både test- och kontrollgrupp utan någon skillnad mellan antibiotika- och placebogel. REFERENSER 1. Badersten, A. (1984) Nonsurgical Periodontal Therapy. Thesis. University of Lund, Sweden. 2. Jin, L.J., Leung, W.K., Corbet, E.F., Söder, B. (2002) Relationship of changes in interleukin-8 levels and granulocyte elastase activity in gingival cervicular fluid to subgingival periodontopathogens following non-surgical periodontal therapy in subjects with periodontitis. J Clin Periodontol. 29, Preber, H., Bergström, J. (1986) Effect of non-surgical treatment on gingival bleeding in smokers and non-smokers. Acta Odontol Scand. 44, Preber, H., Bergström, J. (1986) The effect of non-surgical treatment on periodontal pockets in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol. 13,

12 5. Preber, H., Linder, L., Bergström, J. (1995) Periodontal healing and periopathogenic microflora in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol. 22, Söder, B., Jin, L.J., Wickholm, S. (2002) Granulocyte elastase, matrix metalloproteinase-8 and prostaglandin E2 in gingival cervical fluid in matched clinical sites in smokers and non-smokers with persistent periodontitis. J Clin Periodontol. 29, Söder, B. (1999) Neutrophil elastase activity, levels of prostaglandin E2, and matrix metalloproteinase-8 in refractory periodontitis sites in smokers and non-smokers. Acta Odontol Scand. 57, Wennström, J.L., Newman, H.N., MacNeill, S.R. et al. (2001) Utilisation of locally delivered doxycycline in non-surgical treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 28, Wennström, J.L., Tomasi, C. (2004) Locally delivered doxycycline improves the healing following non-surgical periodontal therapy in smokers. J Clin Periodontol. 31, Stoller, N.H., Johnsson, L.R., Trapnell, S., Harrold, C.Q. & Garrett, S. (1998) The pharmacokinetic profile of a biodegradable controlled-release delivery system containing doxycycline compared to systemically-delivered doxycycline in gingival cervicular fluid, saliva and serum. J Periodontol. 69, Ainamo J., Bay I., GBI, Periodontal indexes for and in practice. Tandlaegebladet. 1976, 80, O Leary, T.J., Drake, R.B. & Naylor, J.E. (1972). The plaque control record. J Periodontol. 43, Eickholtz P, Kim TS, Burklin T, Schacher B, Renggli HH, Schaecken MT, Holle R, Kubler A, Ratka-Kruger P. (2002). Non-surgical periodontal therapy with adjunctive topical doxycycline: a double-blind randomized controlled multicenter study. J Clin Periodontol. 29, Machion L, Andia DC, Benatti BB, Carvalho MD, Nogueria-Filho GR, Casati MZ, Nociti FH Jr, Sallum EA. (2004). Locally delivered doxycycline as an adjunctive therapy to scaling and root planing in the treatment of smokers: a clinical study. J Periodontol. 75, Jansson H, Bratthall G, Söderholm G. (2003). Clinical outcome observed in subjects with recurrent periodontal disease following local treatment with 25% metronidazole gel. J Periodontol. 74,

13 16. Jansson H, Hamberg K, Söderholm G, Bratthall G. (2004). The microbial outcome observed with polymerase chain reaction in subjects with recurrent periodontal disease following local treatment with 25% metronidazole gel. Swed Dent J. 28, Machion L, Andia DC, Saito D, Klein MI, Gonçalves RB, Casati MZ, Nociti FH Jr, Sallum EA. (2004). Microbiological changes with the use of locally delivered doxycycline in the periodontal treatment of smokers. J Periodontol. 75, M Shaddox L, Andia DC, Casati MZ, Nociti FH Jr, Sallum EA, Gollwitzer J, Walker CB (2007). Microbiologic changes following administration of locally delivered doxycycline in smokers: a 15-month follow-up. J Periodontol. 78, Bogren A, Teles RP, Torresyap G, Haffajee AD, Socransky SS, Wennström JL (2008). Locally delivered doxycycline during supportive periodontal therapy: a 3-year study. J Periodontol. 79, Tomasi C, Koutouzis T, Wennström JL (2008). Locally delivered doxycycline as an adjunct to mechanical debridement at retreatment of periodontal pockets. J Periodontol. 79, Dannewitz B, Lippert K, Lang NP, Tonetti MS, Eikholtz P (2009). Supportive periodontal therapy of furcation sites: non-surgical instrumentation with or without topical doxycycline. J Clin Periodontol. 36, SBU rapport (2004), Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering, Rapportnummer: 169. För ytterligare information kontakta Kerstin Stagnér, Avdelning för Parodontologi, Tandhygienistutbildningen, Odontologiska Fakulteten, Malmö Högskola, Malmö. Tel: , kerstin.stagner@mah.se. 12