Utvärdering av parodontaloperationer på tandläkarhögskolan i Stockholm

Transkript

1 Utvärdering av parodontaloperationer på tandläkarhögskolan i Stockholm Denise Abadji, Antonio Villaman Odontologiska Institutionen Karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Parodontalkirurgi är en välbeprövad metod vid behandling av parodontit. Syftet med vår studie är att utvärdera resultatet av parodontalkirurgi utförd av tandläkarstudenter på tandläkarhögskolan i Huddinge jämställt med legitimerade tandläkare. Antalet patienter under åren var 26 stycken varav sju rökare. Åtta utav patienterna behandlades med Emdogain. Det slutliga antalet operationer var 32 stycken. Fickreducering ger hos rökare jämfört med icke-rökare ingen signifikant skillnad. Emdogain visade sig inte heller ha nämnvärd effekt jämfört med konventionell kirurgi på tandläkarhögskolan. Jämförelse mellan tandläkarstudenter och legitimerade tandläkare uppvisar ett likartat resultat vid konventionell parodontalkirurgi. Inledning Parodontal operation är en vanlig och välbeprövad del vid behandlingen av parodontalt skadade tänder. Metoden har länge varit ett kurskrav på tandläkarhögskolan i Huddinge med målet att studenten ska ha utfört minst en lambåoperation, då detta utgör en del utav en tandläkares vardagliga behandlingsarsenal. Under sjätte termin får studenterna genomföra en parodontaloperation på griskäkar som tillsammans med föreläsningar ska ligga till grund för den framtida operativa behandlingen på patienter. De kurskrav som ställs vad gäller parodontaloperationer är att studenten ska ha genomfört minst 2 operationer varav ett pass som operatör samt ett som assistent. Det har ifrågasatts ute på fältet ifall det är lämpligt att studenter utför den här typen av behandling då den lägre kompetensgraden och brist på rutin kan ge ett sämre slutresultat. Vid jämförelse med övriga tandläkarhögskolor i Sverige visar det sig att utbildningen inte skiljer sig nämnvärt. Malmö, Göteborg och Stockholm har en liknande kursplan där eleverna först får operera på griskäkar vilket följs av operation i de fall studenten har en lämplig patient. I Umeå skiljer sig dock upplägget där eleverna samkör den parodontala och den kirurgiska utbildningen och oftast har gott om lämpliga patienter. Detta leder oftast till att en elev får möjlighet att parodontaloperera minst en gång. Patienter som behandlas med parodontalkirurgi ska ha genomgått en initial hygienfas som omfattar oralhygien instruktioner, depuration samt professionell tandrengöring. Detta följs upp efter en läkningsperiod på minst sex till åtta veckor med en utvärdering av patientens parodontala status. Utifrån denna granskning avgör man den fortsatta behandlingen av patienten där valet utgörs av en sekundär hygienfas eller kirurgisk behandling. Målet med den parodontala behandlingen är att stoppa den parodontalt patologiska processen, förhindra recidiv samt återskapa förlorat parodontium (1). Enligt Lindhe är målet med all parodontal behandling följande (2): Ingen supra- eller subgingival tandsten. Inga patologiskt djupa fickor Ingen blödning vid sondering Inga plackansamlande faktorer, framförallt inte vid den marginala gingivan. Skolans indikationer för parodontaloperation lyder Parodontitpatienter, som behandlats och uppvisar god munhygien men fortfarande har inflammerade, djupa fickor, bör bli föremål för 153

2 operation. Kursplanen nämner även att operationen ska kontrolleras efter 1, 2 och 6 veckor om inte annat avtalas. Opererande student ansvarar dessutom för att dessa kontroller utförs liksom för stödbehandling efter operation. Flera studier har visat att god oral hygien samt subgingival depuration är effektiva metoder för att stoppa den parodontala sjukdomens progression hos individer med moderata till mer avancerade typer av parodontit (3). Motstridiga uppgifter finns angående långtidsuppföljning av parodontalt skadade tänders prognos. Enligt en del studier (4) föreligger det inte någon skillnad avseende ickekirurgisk behandling i jämförelse med kirurgisk. Andra studier visar att man får en fickförändring både vid kirurgisk såsom ickekirurgisk parodontal behandling men att det finns en tendens för en mer uttalad fickreduktion vid kirurgisk behandling (5). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) ger en mer positiv bild av kirurgi där man vid mekanisk infektionskontroll i kombination med lambåkirurgi reducerade antalet fickor på 4 millimeter med ytterligare 1-15 % (6). Med stöd av de journaler som vi har gått igenom har skälen för operation på tandläkarhögskolan varit friläggning för bättre visibilitet och därigenom en noggrannare depuration, rotplaning och avlägsnande av granulationsvävnad med slutmål att reducera patientens patologiska ficka. Övriga indikationer har varit operativ extraktion, osteoplastik, rotseparation, subgingival karies, Emdogain samt explorativ lambå vid t ex misstänkt rotspricka. Emdogain (enamel matrix derivate) består av ett protein som används vid parodontal rekonstruktion inom parodontologin. Detta protein kan initiera flera viktiga biologiska cellsvar in vitro och stimulera vävnadsläkning (7). Syftet med denna rekonstruktion är att ge parodontal vävnad möjlighet att återskapas med andra ord ett nytt parodontalt fäste som innefattar rotcement, alveolarben samt rothinna. En fästevinst som överstiger 4 mm inträffar dubbelt så ofta med Emdogain jämfört med enbart lambåkirurgi (6). På skolan används medlet främst i fall med djupa vertikala benfickor. Indikationerna för Emdogain på tandläkarhögskolan gäller tänder med vertikal bendestruktion dock ej då furkationsinvolvering föreligger. Tobaksrökning associeras med en ökad prevalens, gravare sjukdomsart samt ett sämre svar på den parodontala terapin (8, 9). Vid kirurgi hos rökande individer har vävnaden en sämre läkförmåga jämfört med icke-rökare (1). Recidiv av parodontal sjukdom är även mer frekvent hos rökare (11). Syfte Syftet med vår studie är att utvärdera parodontal kirurgi utförd av studenter på tandläkarhögskolan, Karolinska Institutet, i Stockholm med avseende på resultat, uppföljning samt dokumentation i journal. Vi hade även tänkt jämföra lyckandefrekvensen mellan rökare och icke-rökare och därtill även konventionellt behandlade patienter och fall behandlade med Emdogain. Material och metod Med hjälp av tidböcker från perioden erhölls information om vilka samt antalet patienter som behandlats med lambåkirurgi på tandläkarhögskolan i Huddinge av tandläkarstudenter. Via datajournalsystemet Effica insamlades data från daganteckningar och parodo-blanketter vilka användes som underlag för registrering av patienternas parodontalstatus. Information avseende orsaksfaktorer, operationstyp, patienternas ålder, kön, rökning, resultat, och uppföljning noterades även. De mätningar som användes var den senaste som gjorts innan operationen samt den som gjordes närmast efter. Skillnaden mellan dessa två mätningar jämfördes och resultatet noterades i millimeter. Även tiden som förflutit mellan respektive mätning observerades. Vid utvärdering av resultatet registrerades enbart de 154

3 tänder som genomgått konventionell parodontaloperation samt de där det användes Emdogain för att reducera patologiska fickor. Resultatet presenterades i form av fickförändring av den patologiska fickan där man även tog hänsyn till faktorer såsom rökning, initialt fickdjup samt Emdogain. Inledningsvis var det totala antalet patienter 5 stycken men blev slutligen 41 stycken. Orsak till bortfall (n=9) var att operatören inte var student (n=7), medicinlista (n=1), samt att patienten med tanke på sin anamnes inte lämpades för operation (n=1). Då ett stort antal patienter genomgick ett flertal operationer så blev det slutliga antalet operationer 55 varav 38 var parodontaloperationer. Av dessa 38 operationerna kunde vi utvärdera 32 stycken på 26 patienter (17 män, 9 kvinnor), 6 operationer utgick då ingen registrering kunde hittas efter operation. Nitton av patienterna var icke-rökare, fyra mellan-rökare (1-2 cigg/dag) och tre stor-rökare (>2 cigg/dag). Antalet patienter som behandlades med konventionell parodontalkirurgi var 2 stycken. Utöver dessa behandlades sex patienter varav åtta operationer med Emdogain. Fickorna klassificerades som grunda (4-6mm), måttliga (7-9mm) och djupa (>9mm). De kirurgiska åtgärder som genomfördes var sulcussnitt med avlastningssnitt vid behov av aktuella tänder. På så sätt erhölls en mucoperiostlambå som fälldes upp med Norbergs raspartorium. Vidare utfördes en hygienbehandling där aktuella tänder depurerades, rotplanades och granulationsvävnad avlägsnades. I de fall där Emdogain användes så applicerades proteinet i samband med detta behandlingssteg. Operationen slutfördes med suturering av lambå. Slutligen fick patienten postoperativ information och rekommendationer om att skölja med klorhexidinlösning under kommande vecka och undvika tandborstning av det opererade området tills suturtagning samt kontroll skulle ske en vecka senare. Den statistiska metod som användes för att jämföra resultat och beräkna signifikans mellan de olika patientgrupperna var oparad Student t-test och Chi-square test (Statistica). Resultat De observationer som gjordes visade att första och fjärde kvadranten hade en signifikant högre frekvens vad gäller parodontalt opererade tänder (p<,1). Operationsintervallet låg mellan noll till sju operationer där tanden 17 hade högst frekvens (bild 1, 2). Uppföljningsfrekvensen av respektive operation varierade från noll till sex kontrollundersökningar med ett medeltal på 2,22 tillfällen. Den första fickregistreringen efter operation gjordes i genomsnitt efter 9,81 månader med ett intervall som sträckte sig mellan tre till 23 månader. Registreringen före och efter ingreppet gjordes huvudsakligen av samma operatör (47%) som utförde operationen Bild 1, 2: Antalet operationer av varje tand i respektive kvadrant. 155

4 Fickdjupet minskade hos icke-rökare med 1,6 mm, hos mellan-rökare 1, 62mm. Storrökare hade en minskning på 1,69. Resultatet visade ingen statistisk signifikans i jämförelse med grupperna emellan (bild 3). Resultatet för Emdogainbehandlade patienter med grunda fickor var en minskning med,89 mm. Måttliga fickor hade en minskning på 3, mm. Störst minskning hade djupa fickor där den uppmättes till 4,8 mm. Fickförändringen mellan dessa grupper hade en signifikant skillnad. Vid jämförelse av både grunda gentemot måttliga fickor samt grunda i förhållande till djupa fickor var p<, 1. Måttliga i jämförelse med djupa fickor visade en lägre dock signifikant skillnad med p<,3 (bild 4). Konventionell parodontalkirurgi resulterade hos grunda fickor till en minskning av fickan med,93 mm. Måttliga fickor hade en reducering på 3, mm. Störst förändring hade djupa fickor med en minskning på 5, mm. Vid jämförelse av både grunda gentemot måttliga fickor samt grunda i förhållande till djupa fickor var p<,1. Måttliga i jämförelse med djupa fickor visade en lägre dock signifikant skillnad med p<,2 (bild 5). Effekten av konventionell kirurgi och kirurgi med Emdogain skiljde sig inte (bild 6). Diskussion Resultatet i vår studie visar att parodontal kirurgi utförd på tandläkarhögskolan inte skiljer sig nämnvärt ifrån behandling genomförd av legitimerade tandläkare där man vid jämförelse med andra studier fått en skillnad på fickreduktionen mellan till 1 millimeter (12-14). Uppföljningen jämfört med andra studier har skiljt sig då många utav dessa har en uppföljning på minst två år. Tidigare forskning har visat att scaling och rotplaning är en effektiv metod vid behandling av parodontit M ellan rö k Stor Icke rök Bild 3: Jämförelse icke rökare (n=19) mellan-rökare (n=4) och storrökare (n=3). 4-6 mm 7-9 mm >9 mm Bild 4: Emdogain. Resultatet visar större reduktion vid djupare fickor >9mm Bild 5: Konventionell parodontalkirurgi visar ett likartat resultat som behandling med Emdogain. M ean M ean ±SD M ean ±1, 96* SD Mean Mean±SD Mean±1,96*SD Mean Mean±SD Mean±1,96*SD 156

5 I kombination med kirurgi har man sett en större reduktion av fickdjup och gingival inflammation (3, 5, 15). På grund av brist på lämpliga tänder kan resultaten i vissa fall ha gett en felaktig bild än den som hade erhållits i verkligheten. Man kan spekulera om bristen på tänder kan ha lett till att man opererat på tänder med dålig prognos och på så sätt även påverkat resultatet. Något annat som kan diskuteras är operatörernas brist på erfarenhet som därmed även påverkade operatörernas uppföljning utav patienterna. Avsaknad av rutin, brist på parodontologer på sal samt ordentligt arbetskort vad gäller uppföljning av opererade tänder rådde Dagens arbetskort har ändrats och innefattar nya rutiner för parodontalkirurgi konv >9 konv 7-9 konv 4-6 Bild 6: Jämförelse konventionell kirurgi mot kirurgi med Emdogain. 7-9 >9 Mean Mean±SD Mean±1,96*SD I kursinformationen som erhålls termin sex står det att operationen kontrolleras efter 1, 2 och 6 veckor om inte annat avtalas. Detta är något som inte görs och ett noggrannare kontrollschema borde införas. Ett annat förslag till förbättring är att man vid operationstillfället bör göra en fickdjupsmätning och därmed underlätta uppföljningen. Erfoderliga kontroller bör utföras av samma operatör som utför kirurgin då detta troligtvis skulle minska förekomsten av slarv och därmed även förbättra patientuppföljningen och samtidigt minska risken för operatörsskillnader vid fickdjupsmätning. Emellertid finns det nackdelar med att uppföljningen utförs av samma operatör som utfört kirurgin då man inte är lika objektiv och på så sätt även försiktigare vid sondering av de opererade fickorna. En observation är att olika operatörer har en tendens att mäta olika vid fickdjupsmätning och i vissa fall har uppföljningen gjorts av olika operatörer. Detta i sig kan ha påverkat registreringen vid kontrollundersökningarna och därmed även resultatet. Vid notering av frekvensen av opererade tänder märktes en avsevärd skillnad kvadranterna emellan. Kvadrant 2 och 3 visade sig vara opererade färre gånger vilket kan förklaras med att majoriteten av patienterna kan ha varit högerhänta. Detta är en observation som vi får lära oss på tandläkarhögskolan och som kan vara en bidragande orsak till noggrannare plackkontroll av munhålans vänstra sida. Bättre plackkontroll leder till en mindre grad av inflammation i parodontiet vilket hämmar fickbildning. Rökande patienter uppmanades i samband med parodontaloperation och efterföljande läkningstid göra ett rökstopp. Resultatet visade att rökande patienter jämfört med icke-rökare inte hade någon statistisk signifikant skillnad. Detta motsägs dock av andra studier (6, 9, 1, 16) men kan i detta fall bero på att man inte hade en långtidsuppföljning. Kanske hade resultatet varit annorlunda om man kallat in dessa patienter och kontrollerat de opererade tänderna idag. Konventionell behandling jämfört med Emdogain visade sig i vår studie ha en likartad effekt på grunda, måttliga samt djupa fickor och skillnaden grupperna emellan var inte signifikant. Tidigare publicerad data uppvisar att behandlig av parodontala intraosseösa defekter med Emdogain är bättre än behandling utan Emdogain (1). Resultatet visade dock att i bägge grupper var effekten på fickförändringen bättre ju djupare fickan var. Antalet djupa 157

6 fickor behandlade med kirurgi var tio stycken (konventionell beh=4, emdogain=6). Detta var lågt men ändå representativt för verkligheten där antalet djupa fickor är begränsat. Även om resultatet grupperna emellan inte var signifikant finns det studier som visar att Emdogain har en gynnande effekt (17-19). Frågan är om det då är nödvändigt att använda Emdogain i tandläkarhögskolan då resultatet kan ha påverkats av operatörens brist på rutin. Slutsats Resultaten från de parodontaloperationer vi registrerade visar att det inte skiljer sig från studier där legitimerade tandläkare utfört behandlingen. Detta visar att parodontaloperation kan genomföras av tandläkarstudenter då brist på rutin och erfarenhet inte verkar ha effekt på resultatet om operationen utförs på korrekt sätt. Emdogain visade sig i denna studie inte ha någon ytterligare effekt på fickförändringen. Inte heller rökning påverkade slutresultatet av parodontal kirurgi. Acknowledgement Vi vill tacka Elisabeth Degerstedt Jakobsson från Straumann, tandsköterska Helén Uddman, professor Jan Bergström, Gunilla Bratthall (MAH), Ingemar Abrahamsson (GUS), Tomas Lindh (UMU). Vi vill slutligen tacka vår handledare professor Anders Gustafsson för hans goda råd och ohämmade entusiasm. Referenser 1. Froum SJ, Weinberg AM, Rosenberg E, Tarnow D. A comparative study utilizing open flap debridement with and without enamel matrix derivate in the treatment of periodontal intrabony defects: A 12-month re-entry study. J Periodontol 21;1: Lindhe J. Textbook of clinical periodontology nd edn. Copenhagen: Munksgard. 3. Seriono G, Rosling B, Ramberg P, Socransky SS, Lindhe J. Initial outcome and longterm effect of surgical and non-surgical treatment of advanced periodontal disease. J Clin Periodontol. 21;28:1: Flores-De Jacoby L, Mengel R. Conventional surgical procedures. Periodontol :9: Lindhe J, Westfeldt E, Nyman S, Socransky SS, Heijl L, Bratthall G. Healing following surgical/ non-surgical treatment of periodontal disease. A clinical study. J Periodontol. 1982;9: Kronisk parodontit prevention, diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Oktober Cochran D, Wennström J, Funakoshi E, Heiji I. Biomimetics in Periodontal Regeneration Boström L. Tobacco smoking and periodontal disease. Some clinical, microbiological and immunological aspects. 2:

7 9. Trombelli L, Cho KS, Kim CK, Scapoli S, Scabbia A. Impaired healing of periodontal furcation defects following flap debridement surgery in smokers. J Clin Periodontol 23;3: Scabbia A, Cho KS, Sigurdsson TJ, Kim CK, Trombelli L. Cigarette smoking negatively affects healing response following flap debridement surgery. J Periodontol. 21;72(1): Wang HL, Greenwell H. Surgical periodontal therapy. Periodontology 2. 21;25: Pihlstrom BL, McHugh RB, Oliphant TH, Ortiz Campos C. Comparison of surgical and non-surgical treatment of periodontal disease. A review of current studies and additional results after 6½ years. J Clin Periodontol. 1983;1: Kaldahl WB, Kalkwarf KL, Patil KD, Dyer JK, Bates RE Jr. Evaluation of four modalities of periodontal therapy. Mean probing depht, probing attachment level and recession changes. J Periodontol 1988;59: Hill RW, Ramfjord SP, Morrison EC, Appelberry EA, Caffesse RG, Kerry GJ et al. Fourtypes of periodontal treatment compared over 2 years. J Periodontol. 1981;52: Preber H, Bergström J. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following surgical therapy. J Clin Periodontol. 199;17:5: Gestrelius S, Lyngstadaas SP, Hammarström L. Emdogain- periodontal regeneration based on biomimicry. Clin Oral Investig 2;4: Heijl L, Heden G, Svärdström G, Östgren A. Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol 1997;24: Heitz-Maffield LJ, Trombelli L, Heitz F, Needleman I, Moles D. A systemic review of the effect of surgical debridement vs non-surgical debridement for the treatment of cronic periodontitis. J Clin Periodontol. 22;29 Suppl ; disscusion Heden G. A case report study of 72 Consecutive Emdogain-treated intrabony periodontal defects: Clinical and Radiographic findings after 1 year. Int J Periodontics Restorative Dent. 2;2(2):

8 16