LERN kliniskt diskussionsfall VFU. Senast uppdaterat januari Ansvarig prof Jan Marcusson AGGRESSIVITET/AGITATION VID DEMENS

Transkript

1 LERN kliniskt diskussionsfall VFU. Senast uppdaterat januari Ansvarig prof Jan Marcusson AGGRESSIVITET/AGITATION VID DEMENS Patienter som uppvisar aggressivitet och agitation är vanligt förekommande även inom den geriatriska vården. Olika typer av hjärnsjukdomar är ofta bidragande, men inte alltid de enda, orsaker. Detta scenario fokuserar på den praktiska handläggningen av sådana fall. Form: VFU ansvarig läkare har en patientanknuten genomgång av den kliniska situation kring ett fall där agitation/aggressivitet varit ett kliniskt problem som krävt åtgärd. Allra bäst är om patienten finns tillgänglig på avd, alt att man väljer ett historiskt fal. Tid ca 10 min. Därefter bollas fallet/frågan över till studenterna med inriktning på det praktiska handläggandet. Slutligen återkopplar VFU läkaren sin syn på handläggningen. Handläggning. Bifogar ett exempel på hur man kan handlägga aggressivitet. Alt redovisar resp VFU läkare sin egen rutin för detta typfall Tid: min Mål: B: Professionellt förhållningssätt Kompetensmål Nivå 2: Vara införstådd med och kunna tillämpa 5. Behandling och vård av patient med autonomiförlust, bemötande av patient vid tvångsvård Nivå 3: Vara förtrogen med och kunna hantera situationer avseende 21. Integrera samtalsfärdigheter med medicinska kunskaper/färdigheter i patientmöten 26. Värdera psykisk störning enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT), vårdintyg C. Medicinsk vetenskap och klinik Kompetensmål Nivå 3: Kunna handlägga självständigt 68. Desorientering inkl. förvirringstillstånd hos äldre vid akut somatisk sjukdom

2 HANDLEDNINGSSIDA AGGRESSIVITET/AGITATION VID DEMENS Nätadress: rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/beteendemassiga-och-psykiska-symtomvid-demenssjukdom--bpsd/ Möjliga diskussionspunkter: Diff diagnostik? Bakomliggande orsaker och mekanismer? Hur närma sig rent praktiskt en agiterad patient? Hur utreda när patienten inte medverkar? Hur bemöta och behandla? Inslag av tvångsåtgärder? Bälte? Inlåsning? Medicinering utan medverkan? Tvångsvård? Ett exempel på rutiner vid agitation följer nedan.

3 Exempel på Exempel på handläggning av Agitation och fysisk aggressivitet hos personer med organisk hjärnskada (demens) Inledande information och avgränsning Agitation och fysisk aggressivitet förekommer ibland hos personer med nedsatta kognitiva funktioner till följd av demenssjukdom. Detta exempel avgränsas till handläggning av agitation/fysisk aggressivitet endast i samband med demenssjukdom inom sjukvården. Agitation/fysisk aggressivitet måste i första hand ses ur den drabbades perspektiv. Den som utrycker symtomen behärskar inte situationen, är i ett stresstillstånd, och kan ha en störd verklighetsuppfattning så till vida att hans reaktionsmönster blir ett störningsmoment eller hot mot vårdpersonal. Inte sällan är agitationen kopplad till en känsla av frustration och att inte få sin vilja igenom hos den drabbade. Att sätta sig in i den drabbades situation måste därför vara den första åtgärden i den fortsatta handläggningen. Patientperspektivet är viktigt när det gäller den fortsatta utredningen, bedömningen och därefter interventionen av det agiterade beteendet. Symtom vid oro/aggressivitet Tecken på bristande impulskontroll Tecken på bristande insikt och omdöme Verbal aggressivitet, hot om aggressivitet Verbalt störande med ej aggressiv eller hotande Fysiskt hotande, kan skada sig själv Fysiskt hotande, kan skada andra Fysiskt aggressiv, skadar sig själv och eller andra Differentialdiagnostik Agitation/fysisk aggressivitet kan vara en delkomponent vid flera tillstånd: Konfusion, somatogen eller läkemedelsutlöst Primär psykiatrisk störning av psykotisk valör, ibland organiserade paranoida vanföreställningar och/eller hallucinationer Depression Sociala missförhållanden (dåligt bemötande från personal) Somatiska tillstånd med smärta, infektion eller annan allmänpåverkan. Formalia Som regel är den äldre agiterade patienten en demenssjuk individ som har försämrats i sin sjukdom eller som drabbats av associerade somatiska symtom som gör att han ändrar sitt beteende. Bestämmelserna om tvångsvård är inte helt klara för denna patientkategori. Som regel förväntas sjukvården klara denna patientgrupp genom ett adekvat omhändertagande och bemötande utan för tvångsvårdslagstiftningen. Tvångsvård kan bli aktuellt vid akut försämring i demenssjukdomen med risk för allvarlig skada som ej kan förhindras på frivillig väg. T. ex. kan en pålagrad konfusion ibland innebära att vårdintyg måste utfärdas för att kunna ge en adekvat vård. Området mellan frivillig vård och tvångsvård är inte helt klart när det gäller personer med demenssjukdom. Enstaka åtgärder som bedöms nödvändiga att genomföra utan patientens samtycke, kan motiveras om det innebär ett skydd för patienten och kan bygga på ett presumtivt samtycke samt stödjas genom samråd med anhöriga. Kravet på journalföring är stort och det bör tydligt framgå på när och på vilka grunder bedömningen vilar. Det bör framgå om patienten medverkat till åtgärden eller ej. Likaså bör det tydligt framgå att anhöriga medverkar till åtgärden. Under alla omständigheter måste det framgå att man upprättat en särskild vårdplan för den agiterade patienten där samtliga aspekter (somatik, omvårdnadsproblem, miljöfaktorer, psykiatriska symptom) penetrerats och handlagts på ett adekvat

4 sätt. Även behovet av konsultinsatser skall tydligt framgå. En löpande utvärdering av resultaten samt omprövning av vårdplanen är obligatorisk. Utredning/Handläggning Ofta är aggressivitet vid demens multifaktoriell. Det är därför viktigt att överväga alla tänkbara orsaker till symtomen. (Se figur nedan). Omgivningsförhållanden. Brister i miljön? Möjligheter till fysisk aktivitet, utomhusvistelse? Tillräckligt med personal? Lämplig personal? Psyke. Uppenbar psykos? Konfusionstillstånd? Konfusion är en mycket vanlig orsak till aggressivitet vid demens. Konfusion vid demens kan ha olika orsaker (läkemedel, somatisk sjukdom, miljöfaktorer). Diagnosen fås ofta genom förloppet, den växlande symtombilden med stunder av såväl aggressivitet och andra psykiska symtom samtidigt med ökad kognitiv oförmåga. Somatiskt. Bakomliggande kroppslig orsak (Smärta? Infektion? Förstoppning? Urinstämma? Etc) Läkemedel. Interaktioner? Biverkningar? Överdos? Abstinens? En analys av bakomliggande faktorer enligt principskissen är nödvändig innan intervention sker. Handläggningsprinciper Problem för patienten? Problem för omgivningen? Symtom Agitation Analys Bakomliggande faktorer Diagnos? Vårdmiljö Känsla av instängdhet? Utomhusvistelse Vårdgivare Bemanning Bemötande Patient Somatiskt Psykiskt Intervetion Utvärdering Utvärdering Utvärdering Allmänna råd om bemötande inför en bedömning. Se alltid till att vara två personer då du skall undersöka patienten. Din medarbetare skall vara i bakgrunden.

5 En person (den mest erfarne) tar kommandot. Tydliggör vem du är, din roll (klädsel!) och var alltid tydlig med att presentera dig som doktor som vill se hur det står till, om han har ont etc. Givetvis gäller motsvarande för sköterskan eller undersköterskan som ju oftast är först på plats. Viktigt att omgående försöka att etablera en för patienten (och för dig själv) trygg kontakt. Kan du bli patientens förtrogne? Beroende på vem du har framför dig, försök nå den agiterade bakom hans agitation. De flesta lyssnar bäst till sitt förnamn, inte efternamnet (som kan kännas avståndstagande). Att fråga Hur mår du? är en väg till öppning, och ger som regel möjlighet till lämpliga följdfrågor. Du befinner dig i en sjukhusmiljö. Patienten kanske inte har det klart för sig, så påminn honom om det. Närma dig alltid framifrån. Tag av glasögonen! Om patienten sitter eller ligger, kom ned till samma nivå innan du närmar dig. Sträck fram din hand eller tag försiktigt patientens hand som om du vill hälsa eller bara söka kontakt. Försök att hålla ditt ansikte/huvud utanför patientens slagradie. Agera hela tiden så att patienten ser vad du gör. Om den aggressive försöker krama/vrida din hand för att göra dig illa, försök (om du inte är i ett uppenbart underläge) att hålla kvar din hand och tala lugnande, patienten slappnar för det mesta av efter en kort stund. Om du skall undersöka patienten, fråga först om symtom INNAN du undersöker resp. kroppsdel: t. ex. har du haft ont i bröstet? Nej. OK. Det är nog bäst jag lyssnar på hjärtat också. Varefter du kan auskultera hjärtat. Likadant om du skall lossa förband el. dyl. Om du inte kommer i närheten av patienten. Låt patienten vara ifred och pröva vid ett senare tillfälle. Observera istället honom. Går han utan problem? Tecken på smärta? Ge inte upp, många gånger för du komma tillbaka flera gånger för delmoment i status. Det kan ibland ta någon dag att få komplett status. Om ni på avdelningen, efter att ha tillkallat all möjlig personalförstärkning, hamnar i ett sådant läge att ni inte behärskar situationen och en agiterad patient risker att allvarligt skada annan person skall polis tillkallas. 1. Omgivningsförhållanden. Har den uppkomna agitationen uppkommit eller förvärrats av felaktigt bemötande? Kan byte av personal minska det agiterade beteendet. Ibland uppstår irritation eller låsningar mellan personal och patient, då ett nytt ansikte kan stilla en uppblåsande konflikt. Är patienten orolig därför att han inte fått röra sig tillräckligt? Kan man på ett tryggt sätt låta patienten få tillräcklig fysisk aktivitet? Beledsagad promenad? Finns det störande medpatienter som är orsaken till agitationen och kan man i så fall göra något åt det? Och, tyvärr vanligt, patienten uttråkad och understimulerad i en monoton och trist miljö där ingen verkar bry sig om honom. Vad kan man göra åt det? 2. Psykiska och kognitiva funktioner. Kopplingar till uppenbara hallucinationer eller vanföreställningar. Viktigt att särskilja dessa från perceptionsstörning som hänger samman med samtidig demenssjukdom. Ibland är hallucinationer ett symtom vid konfusion. Hallucinationer och vanföreställningar kan svara positivt på lågdosneuroleptika. Ibland är irritation och lättare aggressivitet en komponent i en depressiv bild. Finns sänkt stämningsläge, ångest eller andra tecken på depressivitet? Symtomen kan vika på antidepressiv behandling. Andra gånger är oro och aggressivitet ett uttryck för en progredierande demenssjukdom där den drabbade får allt svårare att klara av och förstå sin situation. I de fallen finns inget annat än ett bra bemötande från den personal som vårdar den sjuke. 3. Somatiskt. Somatiska tillstånd är vanliga orsaker till oro/aggressivitet. Om en tidigare lugn person plötsligt börjar att uppvisa ett aggressivt beteende och man har avfärdat förhållandena under punkterna 1 + 2, skall en bred somatiskt bedömning göras. Ibland kan detta vara svårt då den aggressive helt enkelt inte låter någon annan komma nära. Istället får expektans och observation användas. Om patienten inte låter sig undersökas: Observera och notera gången. Går utan hälta, utan smärta? Ter han sig svettig och kladdig som vid smärtpåverkan? Varm,

6 feber? Kan han kasta vatten? Har han haft avföring? Försörjer sig per os? Se till att patienten för bestämma så långt som möjligt. Ta det varligt. Med rätt förhållning kommer en läkare för eller senare närmare patienten. När patienten låter sig undersökas: AT: Yttre inspektion, skador? Gång? Feber? Snabb genomgång av skelett för att utesluta skelettskada. Pulm: infiltrat? Cor: rytm, biljud Buk: ömhet, överfull blåsa? Förstoppning? PR: förstoppning? Neurol: nytillkommen fokalitet? Blodprover: Blodstatus inkl. poly-mono, CRP, B-glukos, lever-, gallhjärtskademarkörer EKG Rtg Pulm om kliniskt motiverat Ev bladderscan 1. I första hand åtgärda de bakomliggande orsakerna till aggressiviteten. Omgivningsfaktorer: åtgärda de uppenbara bristtillstånden. Miljö? Personal? Somatiskt. Åtgärda de associerade symtom eller sjukdomar som kan förklara beteendet. Gör en genomgång av all läkemedelsbehandling och försök att ta bort all icke önskvärd läkemedelsbehandling. 2. Psyke, kognition. Symtomatisk behandling. Hållpunkter för agitation som en delkomponent i en depressiv symtomatologi? Patienten bör bedömas av psykiatriker för ställningstagande till behandling (kraftfull antidepressiv behandling som Remeron, ev. ECT). Hållpunkter för hallucinationer/vanföreställningar: Risperdal, mixtur (1 mg/ml) eller tablett, 0,5 mg 1 x 2 Hållpunkter för agitation som ett led i en degenerativ demenssjukdom: Om mild agitation, ex-vis lätt rastlöshet och oro kan SSRI prövas. Annars pröva T. Risperdal 0.5 mg ½ x 2 i en vecka, sedan max 1 x 2. Om inte patienten står på acetylkolinesterashämmare redan, kan ibland patienten svara på sådan behandling (se demenssjukdomar, behandling) Alternativ vid behov av snar sedation: Mixt. Hemineurin 50 mg/ml 5-10 ml vid behov Dementa patienter med svår ångest tar ofta handgripligen tag i vårdpersonal, dock utan att skada. Om övervägande ångest/oro mer än aggressivitet: T. Sobril 10 mg 1 x 4. Alt. T. Sobril 10 mg 1 x 1-3 vid behov. OBS vid all sedation måste övervakning av patientens vitala funktioner relateras till graden av sedation En tydlig vårdplan som löpande utvärderas måste dokumenteras i journalen.