Hälso- och sjukvårdnämnden beslutar att lämna följande skrivelse till regionstyrelsen inför budgetavstämningen i oktober 2014.

Transkript

1 Yvonne Skovshoved Ärendenr HSN 2014/10 1 (11) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 16 september 2014 Hälso- och sjukvårdsnämnden Inför budgetavstämning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdnämnden beslutar att lämna följande skrivelse till regionstyrelsen inför budgetavstämningen i oktober Bakgrund Beslut om budget i regionfullmäktige den 16 juni innebär att de ekonomiska förutsättningarna för 2015 i princip är fastlagda. Förändringar i nämndernas skrivelse till budgetavstämningen ska utgå från icke tidigare kända förutsättningar som väsentligt påverkar nämndens möjlighet att utföra sitt uppdrag. Hälso- och sjukvårdsnämndens förutsättningar har ändrats i och med att nämnden i juni 2014 fattade beslut om utvecklingsplanen för hälso- och sjukvården de kommande åren, Struktur Förutom lägesbeskrivning och beskrivning av förutsättningarna för 2015 kopplat till strukturutredningen inkommer nämnden med förtydliganden och prioriteringar av investeringsmedel enligt anvisningar. Lägesbeskrivning av 2014 I delårsrapport 2 redovisar hälso- och sjukvårdsnämnden ett periodiserat resultat på Tkr och ett prognostiserat underskott på Tkr för Ett prognostiserat underskott som beror på det tidigare beskrivna strukturella underskottet som fortfarande föreligger och som det strategiarbete som hälso- och sjukvården arbetar med inte räckt till för att eliminera. Förutsättningarna för att nå full ekonomisk effekt av hälso- och sjukvårdens strategi har hittills under 2014 inte varit gynnsamma. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

2 Ärendenr HSN 2014/10 2 (11) Den negativa helårsprognos som hälso- och sjukvården lämnar i samband med delårsbokslut 2 beror bland annat på; En mycket hård belastning inom den psykiatriska vården samtidigt som flertalet vakanta tjänster uppstått och det ännu ej gått att återrekrytera. Under en period under våren öppnades 8 tillfälliga extraplatser på Visby lasarett för psykiatriska patienter. En mycket hård belastning på hela sjukvården både i början av våren och under sommaren med behov av att öppna extra vårdplatser och öka bemanningen. Ökad kostnad beroende på momskostnader på flygande transporter enligt eu-regler. De åtgärder inom läkemedelsområdet som planerats och budgeterats för har inte ännu fått avsedd effekt och istället har nya mer kostsamma läkemedel införts enligt nationella riktlinjer och rekommendationer. Vissa åtgärder har en successiv ekonomisk effekt exempelvis vid byte av förskrivna läkemedel, till sådana med lägre kostnad. En högre subvention till personer upp till 26 år för preventivmedel enligt modell som SKL tagit fram och där landstingen i stort sett enats om att följa modellen. En allt för hög kostnadsutveckling av arbetskraftskostnader. Efter augusti månad är kostnadsutvecklingen 7,3 procent. Kostnadsutvecklingen är förvisso svagt avtagande jämfört med i början av sommaren, men ändå allt för hög för att nå målet att vara i balans med budget vid 2014 års utgång. För att minska kostnadsutvecklingen inom arbetskraft har Hälso- och sjukvårdsnämnden gett förvaltningen i uppdrag att redovisa vidtagna åtgärder. Denna redovisning presenteras på Hälso- och sjukvårdnämnden i september och läggs som bilaga i delårsrapport 2. Statsbidraget för uppnådda mål inom kömiljarden prognostiseras med 30 miljoner vilket är detsamma som budget för Efter juli månad är beräknat utfall ca 12,8 miljoner. För att de 30 miljonerna ska uppnås krävs att Gotland får ett högt utfall vid mätningarna efter augusti och september.

3 Ärendenr HSN 2014/10 3 (11) Förutsättningar för en budget i balans 2015 Negativ årsprognos för 2014 påverkar förutsättning för 2015 Den negativa årsprognosen som lämnas i delårsrapport 2 kan delas upp i 3 olika delar, vilket påverkar förutsättningarna för 2015 på olika sätt. Kostnader av tydlig engångskaraktär i förhållande till budget såsom extrakostnader i form av momskostnader för flygande transporter enligt nya regler, 4,2 miljoner. Det sen tidigare strukturella underskottet som inte är bortarbetat eller fullt kompenserat för i budget Bedömningen är att detta egentligen är motsvarar ca 50 miljoner men balanseras till del 2014 av budget och prognos för kömiljarden med 30 miljoner. Den höga kostnadsutveckling som hälso- och sjukvården haft under 2014 inom framförallt arbetskraftskostnader och de inte helt infriade effekter av strategiarbetet inom arbetskraftskostnader, utomlänsvård och läkemedelskostnader gör att kostnadsmassan vid ingången av 2015 är fortsatt för hög jämfört med den tilldelade budgetramen. Fortsatt strukturelle underskott - struktur 2015 Det strukturella underskottet inom hälso- och sjukvården har lett till att Hälsooch sjukvårdsnämnden under hösten 2013 gav förvaltningen i uppdrag att genomföra strukturutredningen Struktur 2015 för att utreda hur den gotländska hälso- och sjukvården ska organiseras och dimensioneras under de närmsta två mandatperioderna. Ett av målen med utredningen var att utreda hur en balans mellan verksamhet och ekonomi för hälso- och sjukvården skulle uppnås. Grunden i Strukturutredningen är att gotlänningar ska ha tillgång till vård med samma kvalitet som resten av landets befolkning. Hälso- och sjukvårdslagen säger att Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården på Gotland har en extra utmaning att uppfylla kravet på god vård enligt lagen med det i förhållande lilla befolkningsunderlaget. Detta betyder att Gotlands hälso- och sjukvård har ett än högre krav att bedriva vården effektivt. Effektivt både i meningen en kostnadseffektiv vård när patienten väl uppsöker vården, men också effektiv i meningen att ett mer rätt omhändertagande av patienterna ska minska behovet av kontakt med vården. Den strukturutredning som Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutat om, fokuserar just på båda dessa aspekter.

4 Ärendenr HSN 2014/10 4 (11) Den ekonomiska bedömningen, som hälso- och sjukvårdsnämnden ställde sig bakom, av beslutet är beräknat till minst 20 miljoner i fasta priser under en treårsperiod. Förvaltningens bedömning är att hälften av effekten kan nås i samband med årsbokslut Hälso- och sjukvårdsnämnden gav, i beslutet om strukturutredningen, förvaltningen i uppdrag återkomma till nämnden med en sammanlagd genomförandeplan senast oktober 2014 och då också en beräkning av eventuella uppstartskostnader. Då denna genomförandeplan och beräkning i dagsläget inte är genomförd utan precis pågår är de ekonomiska effekterna för 2015 osäkra. I samma beslutspunkt gav nämnden förvaltningen i uppdrag att i årsbokslut och delårsrapporter redovisa vilka punkter i strukturutredningen som är genomförda med beräknad ekonomisk effekt och andra effektmått. Samt att i varje beslut om förändring enligt strukturutredningen, i underlaget till beslut, redovisa kostnadsberäkning och uppföljningsmått varav minst ett ska vara ett ekonomiskt mått och minst ett ska vara övrigt effektivitetsmått. Beslut med beräknad effekt 2015 är: Minskad konsumtion av både öppenvårdsbesök och slutenvårdstillfällen genom ett bättre omhändertagande ska ge ekonomiska effekter på en något längre sikt och kommer sannolikt att förknippas med initiala merkostnader i form av kompetensutveckling, investeringar och ökade satsningar på rekrytering bland annat. De ekonomiska effekterna av detta kommer troligtvis inte att uppstå förrän senare delen av 2015 och är svåra att beräkna innan genomförandeplanen och utredningarna kopplat till detta är genomförda. Utvecklande av vård på distans. Ett minskat antal resor till och från fastlandet, främst Stockholm, för besök gjorda före och efter behandling som istället kan ske på Gotland via länk med specialistläkaren på fastlandet. Även vård på distans som kan ske genom att specialistläkare tar emot patienter på vårdcentralerna för exempelvis remissbesök, eller vård via länk mellan vårdcentral och Visby lasarett bör ha en positiv påverkan av sjukresor som idag finansieras av Samhällsbyggnadsförvaltningen, detta är dock svårt att göra en ekonomisk utvärdering av. Stängning av Roma vårdcentral, beräknad effekt inklusive lokalhyra 2,5 miljon kronor. Enligt avtal löper hälso- och sjukvårdens kostnad för lokalen under hela 2015 om Tekniska nämnden inte finner någon annan hyresgäst. Uppsägning av lokalen i Fårösund, beräknad effekt är 300 Tkr och på samma sätt som för Roma vårdcentral beror den ekonomiska effekten för hälso- och sjukvården på vid vilken tidpunkt annan hyresgäst övertar lokalen.

5 Ärendenr HSN 2014/10 5 (11) Minskade intäkter i form av statsbidrag för bland annat kömiljarden De stora utfall av olika typer av statliga satsningar som hälso- och sjukvården erhållit de senaste åren, speciellt 2013, är mycket osäkra poster. Satsningen för projektet mest sjuka äldre utgår från och med 2015 och i regeringens budgetproposition syns tydligt minskad budget för statliga satsningar inom hälso- och sjukvård. I skrivande stund finns ännu inget besked om kömiljarden, som är den satsning där Gotlands hälso- och sjukvård tilldelats de största beloppen i förhållande till folkmängd. Det finns dock i dagsläget inga signaler på att kömiljarden helt kommer att tas bort under 2015 men både ändrade kriterier och ändrade beräkningsgrunder diskuteras. Av det som diskuteras och tillsammans med utvecklingen av resultat i andra landsting kan slutsatsen dras att Gotland kommer att erhålla betydligt lägre intäkter för kömiljarden 2015 än tidigare. Dessa intäkter har i viss mån under åren balanserat upp det strukturella underskottet inom hälso- och sjukvården och 2012 erhöll Gotland ca 30 miljoner per år, miljoner och prognosen för 2014 är 30 miljoner. För 2015 är en rimlig bedömning ca 10 miljoner. Ökade kostnader 2015 delvis kompensation i budget Under 2015 tillkommer för hälso- och sjukvården ökade kostnader. För delar av de ökade kostnaderna har kompensation utgått från Regionfullmäktige. Kostnadsökningar som kompenseras för är: Nya momsregler för flygande transporter Ökade kostnader pga ny upphandling av ambulanser Avtal om strålning på Skandionkliniken. Utöver detta kompenseras hälso- och sjukvården liksom andra verksamheter för ökade kostnader för externa avtal och personalkostnadsutveckling enligt regionens centrala bedömningar. Hälso- och sjukvården är en verksamhet i ständig utveckling genom medicinskteknisk utveckling, utveckling av nya behandlingsmetoder, utveckling av nya och bättre läkemedel. Enligt den resursfördelningsmodell som Region Gotland har för kompensation för detta erhåller Hälso- och sjukvårdsnämnden ett resurstillskott med 16 miljoner årligen. Då hälso- och sjukvården har och har haft en stor obalans mellan verksamhet och tilldelad budgetram råder svårigheter att budgetera dessa 16 miljoner för just den utveckling de är till för att kompensera. Hälso- och sjukvården har på Gotland inte råd med denna utveckling förrän det råder en balans mellan verksamhet och tilldelad ram.

6 Ärendenr HSN 2014/10 6 (11) Trots detta så sker denna utveckling även på Gotland, vilket förstås bidrar till att den högt uppsatta målsättningen med en verksamhet i balans med budget inte ännu har uppnåtts. En utveckling som är bekymmersam ekonomiskt men önskvärd ur ett patientperspektiv och enligt hälso- och sjukvårdslagens krav på lika vård. En modell för ordnat införande av både nya läkemedel och andra behandlingsmetoder har tagits fram för att tydligt synliggöra, uppnå en bättre kontroll och, då det är möjligt, förbättrad styrning över utvecklingen. Kostnadsökningar som hälso- och sjukvården beräknas få under 2015 är bland annat: Nya, ofta dyra, läkemedel som just nu finns i processen för ordnat införande. I skrivande stund finns flera nya läkemedel för behandling av bland annat cancersjukdomar och hepatit C i processen för ordnat införande. Enbart behandling av hepatit C har en beräknad kostnad på ca 2,5 miljon. Detta tillsammans med förmodade fler som ännu inte kommit in i processen förmodas ge en kostnadsökning med ca 5 miljoner kronor Ökade kostnader för strategisk rekrytering som är en av hälso- och sjukvårdens viktigaste strategiska frågor. Satsningarna ska ge lägre överkostnader för arbetskraft men ger initiala kostnadsökningar. Satsning på vidareutbildning av sjuksköterskor, utlandsrekryteringar, fler antal ST-tjänster beräknas till en kostnad som är ca 4 miljoner högre 2015 än Införande av MiniMaria tillsammans med Socialförvaltningen för ett bättre omhändertagande av ungdomar med beroendeproblematik, ca 1 miljon. Införande av ett projekt med socialpsykiatriskt team tillsammans med Socialförvaltningen för ett bättre omhändertagande av ungdomar med olika typer av problematik vilket bland annat ska leda till lägre kostnader för utplacerade barn och ungdomar inom Socialförvaltningen. Projektet delfinansieras genom Prio-medel men en tjänst ska tas från Hälso- och sjukvårdsnämndens befintliga budget, ca 500 tkr. Ett eventuellt kraftigt ökat flyktingmottagande på Gotland kan initialt medföra ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Utöver ovan beskrivna resursfördelningsmodell har hälso- och sjukvården i Regionfullmäktiges beslut om budget 2015 tilldelats en ramförstärkning med 10 miljoner.

7 Ärendenr HSN 2014/10 7 (11) Sammanfattning av utgångsläge inför 2015 Hälso- och sjukvården har ett fortsatt strukturellt underskott med in i 2015 på ca 50 miljoner. Detta kompenseras i viss mån med ett extra ramtillskott från Regionfullmäkte på 10 miljoner. Effekt av struktur 2015 beräknas till ca 5 miljoner lägre kostnader vilket ger en summering av det strukturella underskottet för 2015 på ca 35 miljoner. Utöver detta görs bedömningen att en minskning av utfall av kömiljarden kommer att ske med ca 20 miljoner. Stimulansbidragen för projektet Mest sjuka äldre tas bort Detta gör att utgångsläget för 2015 med bortfallet av intäkter inkluderat är underskottet tillbaka på dryga 50 miljoner. De tillkommande kostnaderna för medicinsktekniska utvecklingen och behandlingsmetoder är svåra att beräkna för ett års plan men en riktlinje som kan användas är att den resursfördelningsmodell som Regionfullmäktige antagit för hälso- och sjukvården och som bygger på en rapport om kostnadsutveckling inom sjukvården kan stämma överens med den faktiska kostnadsutvecklingen för hälso- och sjukvården. Tillkommande uppdrag såsom exempelvis MiniMaria och Socialpsykiatriskt team ger en kostnadsökning för Hälso- och sjukvården på ca Tkr. Hälso- och sjukvårdens fortsatta strategi att fokusera på kostnadsutveckling och kostnadsminskningar inom de tre områdena arbetskraftskostnader, kostnader för utomlänsvården och läkemedelskostnader tillsammans med genomförandet av Struktur 2015 är det som på sikt ska ge hälso- och sjukvården en minskad kostnad för att minska gapet mellan verksamhet och ekonomi. Den ekonomiska effekten av det fortsatta strategiarbetet är svårberäknelig men har ändå beräknats till ca 5 miljoner. Investeringar Perioden Övrig medicinteknisk utrustning, pott Hälso- och sjukvården kommer inte att utnyttja hela potten för medicinskteknisk utrustning fullt ut år Detta beror bland annat på att uppgradering av datatomografen (1,8 mkr) flyttas till 2015 års pott då ny datatomograf ska införskaffas. På det viset undviks driftstörningar i form av produktionsbortfall och patientsäkerhetsrisker. Utrustning av den nya ambulanshelikoptern är endast till viss del inköpt under Vissa inköp måste avvaktas till dess att den slutgiltiga lösningen för vilken helikopter som ska trafikera Gotland är fastställd. Flera större system är i behov av utbyte, vilka kommer att påbörjas under 2014 och slutföras 2015.

8 Ärendenr HSN 2014/10 8 (11) Definierade större projekt Under perioden har Hälso- och sjukvården tre definierade projekt förutom potten för medicinskteknisk utrustning. Dessa tre projekt är: Intensivvårdsrespiratorer som pågår under 2014 och beräknas vara klart under hösten. Datortomografi, CT som påbörjas under 2014 och beräknas bli klar under Magnetröntgenkamera vilken är planerad till Lokalförsörjningsplan Åtgärder pga arbetsmiljöverkets föreläggande inom slutenvården Åtgärderna som sker enligt arbetsmiljöverkets föreläggande inom slutenvården på Visby lasarett utförs i etapper. Under 2014 beräknas bland annat upphandling av åtgärder gällande vårdavdelning C3 och C4 bli klar. Det upphandlade arbetet kan genomföras under vår och sommar Det är idag osäkert hur mycket åtgärder enligt föreläggandet från arbetsmiljöverket kommer att kosta totalt. I budget finns idag totalt 25 miljoner avsatta, 15 miljoner 2014 och 10 miljoner För de åtgärder som idag är planerade är prognosen cirka15 miljoner. De avdelningar där någon konkret plan för åtgärderna ännu inte är framtagna är infektionsavdelningen och Gyn/BB avdelningen. Antal vårdplatser på infektionsavdelningen är ännu inte fastställt och måste samordnas med struktur 2015 som underlag för lokalanpassningar. Gyn/BB avdelning behöver fortsätta att genomlysa verksamheten och arbetssätt som ett underlag för anpassningen. Då det inte finns en framtagen plan för dessa två avdelningar är det inte heller möjligt att göra en kostnadsberäkning. Ett antagande är dock att de10 miljoner som är kvar efter ombyggnationen på avdelningarna C3 och C4 inte kommer att räcka. Någon begäran om ytterligare medel är däremot inte möjlig utan plan för vilka åtgärder som ska vidtas. Ombyggnad av psykiatrins slutenvård Projektet följer tidsplaneringen. Projektet är nu i projekteringsfasen och ett säkerhetsdokument är framtaget av verksamheten för att säkerställa de särskilda säkerhetsaspekter för både patienter och personal som vård inom psykiatrin kräver. Det har inneburit att våningsplanet delas in i tre geografiska enheter vilket i sin tur får effekter om exempelvis att det behövs fler läkemedelsrum än funktionslayouten i förstudien visade. Signaler finns i dagsläget om att projektet kommer att bli mer kostsamt än den tidigare beräkning som Teknikförvaltningen gjort och som till stor del bygger på schabloner per kvadratmeter ombyggnation.

9 Ärendenr HSN 2014/10 9 (11) Den första oktober är projekteringen klar och en mer detaljerad och därmed också säkrare ekonomisk beräkning av projektet kommer att finnas och presenteras för hälso- och sjukvårdsnämnden. Då signaler redan idag finns om att beräkningen innebär högre kostnader än tidigare beräknat, kommer dessa att skickas som kompletteringar inför budgetavstämningen i november och därmed också begäras som ett äskande i investeringsramen för Övriga investeringsprojekt inom lokalförsörjningsplanen Utredning av ny reservkraft pågår och investeringsmedlen är överflyttade till Teknikförvaltningen. Slite vårdcentral har behov av lokalanpassningar. Ett projekt som tidigare har budgeterats med 3 miljoner. Projektet har avvaktat till utredningen Struktur 2015 färdigställdes. Fastigheten som Slite vårdcentral befinner sig i har sålts vilket innebär att diskussion måste föras med ägaren av fastigheten, som behöver göra själva investeringen. För innebär det en hyreshöjning istället för en investering. Investeringsbudgeten kommer således inte att kompletteras över till Mindre ombyggnad, pott (lokalförsörjningplan) 2014 kommer potten helt att användas. Största delen av potten kommer att användas till ombyggnationen för MiniMaria och Socialpsykiatriskt team där Socialförvaltningen överfört Tkr för att de två nämnderna ska dela på investeringen för att iordningställa lokalen. Då beslutet i Regionfullmäktige i juni innebär att hälso- och sjukvården inte budgeteras någon pott för mindre ombyggnader inom lokalförsörjningsplanen, för varken 2015 eller 2016 kommer det att leda till stora problem med att göra mindre lokalanpassningar för bland annat det som ingår i Struktur 2015, eller handläggning av andra mindre behov av förändringar exempelvis pga verksamhetsförändringar eller förelägganden. I samband med att psykiatrins öppenvård måste evakueras för att undvika kraftiga störningar under ombyggnationen gällande heldygnsvården så förordas att vissa lokalanpassningar görs även inom öppenvården. Det gäller framförallt att flytta på personalrum och expeditioner från en central placering till förmån för patientverksamhet centralt. Utan pott för mindre ombyggnationer är detta inte möjligt att samordna. Därav begär hälso- och sjukvårdsnämnden att potten för mindre ombyggnationer återinförs till hälso- och sjukvårdsnämnden med 2 miljoner 2015 och 2 miljoner 2016.

10 Ärendenr HSN 2014/10 10 (11) Pott för inventarier i samband med ombyggnationer Pott för inventarier i samband med ombyggnationer kommer under 2015 och 2016 till stor del användas till inredning av psykiatrins nya lokaler. Plan för Pott för övrig medicinskteknisk utrustning Pott för övrig medicinskteknisk utrustning fortlöper med 15 miljoner årligen vilket är en bra nivå för pott då vissa större projekt kommer utanför potten. Definierade större projekt Röntgenutrustning för skelettundersökningar har en utbytesplan på 10 år, därav finns utrustningen upptagen enligt plan Under 2015 kommer arbete att påbörjas för att utreda närmare när återanskaffningen bör ske utifrån skick mm på befintlig utrustning. I planen är en Datortomografi upptagen för år Även detta är en återinvesteringsplan som löper med 10 års intervaller, vilket är brukligt för denna typ av utrustning. Denna post är i dagsläget mycket osäker. En eventuell uppgradering av datortomografen är planerad till En utredning pågår kring vilket som är mest ekonomiskt fördelaktigt, att uppgradera utrustningen 2015 och därmed skjuta på återinvesteringen eller alternativet att tidigarelägga återinvesteringen och helt avvara uppgraderingen. Detta är dock inte klarlagt i dagsläget. På grund av nya regler gällande strålskydd from 1/ är det absolut nödvändigt att göra uppgraderingen om inte valet istället faller på att investera i en ny apparat. Lokalförsörjningsplan Centralkassa och entré Korpen har funnits i lokalförsörjningsplan i flertalet år och behöver genomföras. Totalt 8 mkr (beräknat 2011) som kan delas upp på flera år. För att skapa samordningsvinster och minskade lokalytor för HabRehab har en plan för ombyggnation funnits i lokalförsörjningsplanen sedan en tid tillbaka. Förändringen delats in i tre områden; träningskök/patientundervisningsrum, behandlingsrum/expeditioner och badområdet. Förändringen i träningskök/patientundervisningsrum pågår och de övriga två läggs i planen för Arbetet med kommande två delar behöver fortsätta med en beräknad kostnad på ca 4 mkr som kan delas upp på flera år. Under hösten 2014 konkretiseras arbetet med struktur 2015 vilket kan påverka förvaltningens behov under tidsperioden.

11 Ärendenr HSN 2014/10 11 (11) Mindre ombyggnad, pott (lokalförsörjningsplan) Potten för mindre ombyggnader är helt nödvändigt för att hälso- och sjukvården ska kunna göra mindre anpassningar av lokaler vid behov av antingen arbetsmiljöskäl eller andra skäl. Pott för inventarier i samband med ombyggnationer Potten för inventarier i samband med ombyggnationer är nödvändig för att utrusta lokaler som byggs om. Beroende på vilka ombyggnationer som är aktuella definieras potten för inventarier till de olika projekten. Nivån på potten om 3 miljoner enligt plan är en lagom nivå för verksamheten.

12 Hälso- och sjukvårdsnämnden Investeringar enligt lokalförsörjningsplanen Budget 2015 Budget 2016 justering 2016 Plan 2017 justering 2017 Plan 2018 justering 2018 Plan 2019 Mindre ombyggnader (pott) Arbetsmiljöverket, slutenvård Psykiatri slutenvård Kommer kompl. Lokalförsörjningsplan 2015 Centralkassa och entré, Korpen Rehabenheten Korpen Summa lokalförsörjningsplan justering 2019 Mindre ombyggnader/ lokalanpassningar IT-investeringar 500 Investeringar i maskiner, inventarier Övrig medicinteknisk utrustning (pott) Datortomografi utrustning MRT-Kamera, rtg Skelett undersökningsutrust, rtg Summa hsn