Uppföljning av förskrivningsrätten för sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården

Transkript

1 Uppföljning av förskrivningsrätten för sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Uppföljning och utvärdering. Det innebär att den innehåller uppföljningar och utvärderingar av reformer, lagstiftning, och/eller verksamheter som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den innehåller analys av insamlade data och i förekommande fall forskning som man kan dra generella slutsatser av och som kan användas för att förändra eller utveckla verksamheten. Kraven på vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN Artikelnr Publicerad september

3 Förord Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera effekterna av att rätten att förskriva läkemedel utvidgats till att omfatta andra sjuksköterskor än distriktssköterskor. Den nya förskrivarkategorin är sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården för äldre och funktionshindrade eller i hemsjukvården. Denna rapport presenterar först en översiktlig bakgrundsbeskrivning för att placera in förskrivningsrätten för sjuksköterskor i ett vidare perspektiv. Därefter följer en redovisning av en empirisk enkätundersökning som belyser hur förskrivningsrätten används av sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården. Rapporten har utarbetats av en arbetsgrupp bestående av Helén Lieberman-Ram (projektledare), Helena Petersson och Ann Bonair. Fram till den 1 mars 2004 var Inga-Lisa Johansson projektledare. Under arbetets gång har sammanträffanden vid två tillfällen ägt rum med en referensgrupp bestående av representanter från Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Vårdförbundet och Svensk Sjuksköterskeförening. Svenska Läkarsällskapet har inbjudits att medverka men har inte haft möjlighet att närvara vid referensgruppsmötena. Kerstin Westergren och Björn Emanuelsson har medverkat i genomförandet av enkätundersökningen. Maud Lindeberg har svarat för det redaktionella arbetet. Kjell Asplund Generaldirektör 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning och bakgrund 10 Uppdrag 10 Rapportens uppläggning 10 Bakgrunden till förskrivningsrätt för sjuksköterskor 10 Förskrivningsrätten i ett vidare perspektiv 12 Undersökning av sjuksköterskornas förskrivningsrätt 17 Metod 17 Resultat 20 Diskussion och överväganden 25 Önskade effekter av att utöka förskrivargruppen 25 Effekter av utvidgningen 25 Kompetens och förskrivningsrätt 26 Socialstyrelsens överväganden 29 Referenser 30 Bilagor 31 5

6 6

7 Sammanfattning Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag följt upp effekterna av att ytterligare en sjuksköterskekategori sjuksköterskor med en annan specialistutbildning än distriktssköterskeutbildning och med anställning i den kommunala hälso- och sjukvården för äldre och funktionshindrade fått rätt att skriva ut läkemedel på recept (förskrivningsrätt). Förskrivningsrätten är liksom tidigare begränsad till en fastställd lista på läkemedel, varav två tredjedelar är receptfria. För att få förskrivningsrätt krävs en kompletterande utbildning i farmakologi och sjukdomslära (10 poäng). Målgruppen för sjuksköterskornas förskrivning är i huvudsak äldre personer som vårdas på ett särskilt boende eller får hemsjukvård i sin egen bostad. Fördjupad kunskap om läkemedelsbehandling av äldre människor har visat på vikten av stor försiktighet. Två problemområden som uppmärksammats är att äldre människor är känsligare för läkemedel och ofta använder många läkemedel samtidigt (polyfarmaci). De äldre människor som får hemsjukvård eller som bor i särskilda boendeformer kan få sitt behov av läkemedel tillgodosett på flera sätt, beroende på vilken eller vilka lösningar kommun och landsting valt. Läkare eller sjuksköterska kan förskriva läkemedel på recept som hämtas av patienten själv eller av personal, alternativt kan medicinen levereras till den aktuella verksamheten, läkemedlen kan ges via individuell och/eller generell ordination med uttag ur det läkemedelsförråd som finns på verksamheten, och patienten kan köpa receptfria läkemedel på apoteket. Sjuksköterskors förskrivningsrätt är således ett av flera sätt att tillgodose äldre människors behov av läkemedel. Enligt Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal hade endast 75 sjuksköterskor i den nya förskrivarkategorin utnyttjat möjligheten att skaffa sig förskrivningsrätt i februari Sett mot bakgrunden av att det finns mer än sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården är andelen marginell. Enligt Socialstyrelsens tolkning av tillgängliga data finns det flera tusen sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården som uppfyller de formella kraven för att söka till den kompletterande utbildningen i farmakologi och sjukdomslära, men som av olika skäl inte använt sig av den möjligheten. Sjuksköterskorna i den nya förskrivarkategorin är inte de enda i den kommunala hälso- och sjukvården som har förskrivningsrätt. I november 2001 fanns det sjuksköterskor med distriktssköterskeutbildning som fått förskrivningsrätt. För att få en samlad bild av hur förskrivningsrätten praktiseras av sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården oavsett specialistutbildning gjorde Socialstyrelsen en enkätundersökning till samtliga 75 sjuksköterskor i den nya förskrivarkategorin och till ett urval av de distriktssköterskorna. Enkäten besvarades av 159 sjuksköterskor från 60 kommuner som valts genom ett slumpmässigt förfaringssätt. Åttio kommuner saknar helt sjuksköterskor med förskrivningsrätt. Antalet sjuk- 7

8 sköterskor med förskrivningsrätt varierar stort 103 som högst och 1 som lägst i de övriga kommunerna. Sjuksköterskorna i undersökningen ansåg att den kompletterande utbildningen i farmakologi och sjukdomslära kommit till stor nytta i det dagliga arbetet, genom att de blivit säkrare i sina bedömningar och fått en större eftertänksamhet och medvetenhet om läkemedelsrelaterade problem. Den utökade kompetensen har också kommit till användning vid undervisning av såväl patienter som personal. Sjuksköterskorna i undersökningen hade i liten utsträckning använt sig av möjligheten att utfärda recept. Cirka 45 procent angav att de använde förskrivningsrätten några gånger i veckan, och cirka 40 procent angav att de gjorde det några gånger i månaden. Hälften angav att de skrev mellan två och fem recipe i månaden, och det handlade till största delen om receptfria läkemedel: läkemedel mot torr hud, förstoppning och tillfällig smärta. Endast en av de fyra oftast förskrivna läkemedelsgrupperna var receptbelagd (medel mot ögoninfektioner). Sjuksköterskorna efterfrågade i liten utsträckning möjligheten att skriva ut andra receptbelagda läkemedel än dem som för närvarande finns på listan. Undersökningsgruppens förskrivningsmönster ligger helt i linje med de uppgifter som finns i Socialstyrelsens läkemedelsregister om samtliga sjuksköterskors förskrivning, både vad gäller antal recipe per månad (2,8 i medeltal) och typ av preparat. Av sjuksköterskorna i undersökningsgruppen rapporterade hälften att förskrivningsrätten hade bidragit till en tidsvinst och större effektivitet i arbetet. Den låga förskrivningsfrekvensen talar för tolkningen att den upplevda tidsvinsten och effektiviteten också är kopplad till att sjuksköterskorna fått en bättre förmåga att göra egna bedömningar i olika vårdsituationer. Tillfällen då förskrivningsrätten bidrar till en reell tidvinst kan t.ex. vara när en patient får dosdispenserade läkemedel (Apodos) eller när patienten inte själv har ansvaret för sin egenvård. Socialstyrelsen anser mot bakgrund av undersökningen och kunskaperna om äldre människors läkemedelsbehandling och läkemedelsrelaterade problem, att den forsatta diskussionen om sjuksköterskors förskrivningsrätt inte ensidigt bör fokusera på rätten att utfärda recept. Förskrivningsrätten innehåller två komponenter, dels en utbildning som ger kompletterande kunskaper i farmakologi och sjukdomslära, och dels rätten att utfärda recept. Undersökningen ger stöd för att de kompletterande kunskaperna kan ge positiva följdeffekter som gynnar de patienter som vårdas i den kommunala hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen ser mycket positivt på en sådan utveckling. Socialstyrelsens överväganden vad gäller rätten att förskriva recept och vad som får förskrivas framgår nedan. Socialstyrelsens överväganden Socialstyrelsen vill framhålla behovet av att sjuksköterskor får goda kunskaper i farmakologi och sjukdomslära genom sin grund- och specialistutbildning, samt lyfta fram vårdgivarens ansvar för kontinuerlig fortbildning på området. 8

9 Socialstyrelsen avser att i samråd med Läkemedelsverket pröva alternativa former för hur receptfria läkemedel ska hanteras i förhållande till förskrivningsrätten. Effekter på läkemedelsförmånssystemet ska beaktas i det arbetet. Mot bakgrund av äldre människors komplexa problem och känslighet för läkemedelsbehandling, har Socialstyrelsen inte för avsikt att för närvarande utöka antalet receptbelagda läkemedel som sjuksköterskor får förskriva till denna grupp. Socialstyrelsen anser att man, utifrån olika patientgruppers behov, bör överväga möjligheten att låta sjuksköterskor med lämplig utbildning förskriva vissa receptbelagda läkemedel inom ramen för ett specifikt behandlings- eller vårdprogram, enligt lokala rutiner som upprättas av verksamhetschefen. 9

10 Inledning och bakgrund Uppdrag Socialstyrelsen fick i regleringsbrevet för 2003 regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera effekterna av att rätten att förskriva läkemedel utvidgats till att omfatta även andra sjuksköterskor med annan specialistutbildning än distriktssköterskeutbildning. Den nya förskrivarkategorin var sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården för äldre och funktionshindrade eller i hemsjukvården. På grund av att antalet sjuksköterskor i den nya förskrivarkategorin var mycket begränsat 2003 fick Socialstyrelsens anstånd med att göra uppföljningen. Uppdraget ska rapporteras till regeringen den 30 september Rapportens uppläggning Inom ramen för uppdraget presenteras i denna rapport dels en översiktlig bakgrundsbeskrivning med syftet att placera in förskrivningsrätten för sjuksköterskor i ett vidare perspektiv, dels en beskrivning av en genomförd empirisk enkätundersökning för att belysa hur förskrivningsrätten används av sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården. Bakgrunden till förskrivningsrätt för sjuksköterskor Införandet av förskrivningsrätt för distriktssköterskor Rätten att förskriva läkemedel på recept i hälso- och sjukvården var fram till 1994 förbehållen läkare. 1 Efter utredning och försöksverksamhet infördes förskrivningsrätt för distriktssköterskor samma år. Syftet med att utöka förskrivargruppen var att hälso- och sjukvården skulle förenklas och effektiviseras, särskilt i glesbygd med låg läkartäthet. Förskrivningsrätten begränsades till ett visst antal läkemedel med angivna indikationer. Läkemedelsverket hade ansvaret för att utforma såväl läkemedelslista som indikationer och läkemedelsgrupper. Majoriteten av de listade läkemedlen var receptfria eller receptbelagda i mindre förpackningar. För att få förskrivningsrätt måste sjuksköterskan ha 8 10 poängs utbildning i farmakologi och sjukdomslära samt tjänst som distriktssköterska. Förskrivningsreformen följdes upp under senare hälften av 1996 [1,2]. Antalet förskrivande distriktssköterskor var vid denna tidpunkt Den totala förskrivningen var mycket blygsam. Antal recipe (antal läkemedelsposter) per månad och distriktssköterska var 1,69. Förskrivning av hudläkemedel och medel mot ögoninfektion var vanligast. Recepten förskrevs huvudsakligen till barn, samt till personer över 75 år. 1 I tandvården har tandläkare och tandhygienister förskrivningsrätt. Barnmorskor har förskrivningsrätt för preventivmedel. 10

11 Av uppföljningen framgick att effekterna av förskrivningsreformen var av två slag. För det första ansåg distriktssköterskorna att de fått en kompetenshöjning som lett till större medvetenhet om de problem som hänger ihop med läkemedelsbehandling; de hade även fått en förbättrad dialog med läkarna om patienternas vårdbehov. För det andra ansåg distriktssköterskorna att alternativet läkemedelsbehandling hade blivit mer tillgängligt för äldre och funktionshindrade genom att förskrivningen kunde ske i hemmiljö. Baserat på uppföljningen föreslog Socialstyrelsen en översyn av indikationsområdena och de listade läkemedlen, inklusive ansvarsfördelningen mellan Socialstyrelsen och Läkemedelsverket, samt att flergångsrecept vid vissa stabila sjukdomstillstånd borde analyseras. Därutöver ansåg Socialstyrelsen att man borde överväga att låta förskrivningsrätten omfatta även andra kategorier av sjuksköterskor. Utvidgning av förskrivargruppen I januari 1998 fick Socialstyrelsen regeringens uppdrag att göra en översyn av förskrivningsrätten i enlighet med förslaget ovan. Uppdraget avrapporterades i juli 1999 och innehöll bland annat förslag om att andra sjuksköterskekategorier skulle få förskrivningsrätt om de hade en viss utbildning. Regeringen föreslog sedan i en proposition [3] år 2000 att förskrivningsrätten skulle utvidgas i enlighet med Socialstyrelsens förslag. Även sjuksköterskor med en annan specialistutbildning än distriktssköterskeutbildning och med tjänstgöring i den kommunala hälso- och sjukvården eller hemsjukvården skulle få förskrivningsrätt efter kompletterande utbildning i farmakologi och sjukdomslära. Enligt propositionen borde dessutom Socialstyrelsen dels få ansvaret för att i samråd med Läkemedelsverket besluta om de indikationer och läkemedel som skulle omfattas av sjuksköterskornas förskrivningsrätt, dels få ansvaret för förteckningen över godkända indikationer och läkemedel. Årliga statistiska sammanställningar över alla förskrivningar skulle ingå i uppföljningen. Riksdagen antog propositionen enligt regeringens förslag. Förskrivningsrätten för sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården trädde i kraft juli Socialstyrelsen utarbetade föreskrifter om kompetenskrav för sjuksköterskorna [4] som trädde i kraft den 1 december Av föreskrifterna framgår det att distriktssköterskor måste ha 10 poäng i farmakologi och sjukdomslära för att kunna ansöka om förskrivningsrätt. Kursen ingår numera i specialistutbildningen för distriktssköterskor, men övriga sjuksköterskor läser denna kurs utanför ordinarie specialistutbildning. Dessutom krävs tjänstgöring som distriktssköterska i landstingets eller kommunens primärvård eller hemsjukvård eller i kommunens hälsooch sjukvård enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen. Övriga sjuksköterskekategorier måste tjänstgöra i kommunens hälso- och sjukvård enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen. Förskrivningsrätten gäller endast den tid sjuksköterskan tjänstgör vid någon av de angivna verksamheterna. 11

12 Läkemedel som sjuksköterskor får förskriva I samband med att förskrivningsrätten för distriktssköterskor trädde i kraft 1994, fick Läkemedelsverket ansvaret för att fastställa en förteckning över de läkemedel som sköterskorna fick förskriva. Förteckningen baserades på ett antal principer för vilka indikationer och läkemedel som skulle kunna ingå. Indikationerna skulle röra omvårdnadsuppgifter och avse 1) läkemedel för symtomatisk behandling av olika slag av ospecifika symtom av lätt till måttlig grad, 2) vissa läkemedel avsedda att bidra till läkning samt 3) vissa medel för behandling av allergi, ögoninfektion, masksjukdom, karies i samband med muntorrhet och medel för att förebygga vitaminbrist. Diagnoserna skulle kunna ställas av en distriktssköterska i primärvården och skulle inte förutsätta laboratorieundersökning eller dylikt. Vid val av läkemedel skulle hänsyn tas till effekter och säkerhet samt risker för interaktioner (samverkan mellan olika läkemedel) och beroendeutveckling. Läkemedlen skulle vara godkända för försäljning och ha funnits på marknaden i minst två år. I vissa fall begränsades läkemedlens användningsområde och beredningsformer. Samma regler skulle gälla för sjuksköterskor som för läkare beträffande förnyelse av recept, telefonrecept, förmånsregler samt krav på journalföring. Sedan riksdagen antog regeringens proposition [3] har Socialstyrelsen övertagit ansvaret för att i samråd med Läkemedelsverket besluta om och upprätta förteckning över de indikationer och läkemedel som får ingå i sjuksköterskornas förskrivningsrätt. Läkemedelslistan ska utgå från sjuksköterskans kompetensområde och patienternas behov. Den senaste översynen av läkemedelslistan gjordes 2003 genom att man inhämtade synpunkter från olika intresseorganisationer. Listan utgör nu en bilaga till Socialstyrelsens föreskrifter [5]. Den aktuella listan upptar drygt 60 olika indikationsområden med över 100 olika ATC-koder 2. Cirka två tredjedelar av alla ATC-koder på listan är receptfria läkemedel. Förskrivningsrätten i ett vidare perspektiv Sjuksköterskors förskrivningsrätt kan inte analyseras för sig utan måste sättas in i ett större sammanhang: den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar för äldre och funktionshindrade. Utgångspunkten i avsnitten nedan är patientens behov och nyttan med sjuksköterskornas förskrivningsrätt. De patienter som berörs av sjuksköterskornas förskrivningsrätt är huvudsakligen äldre personer som har en komplex sjukdomsbild och som behandlas i den kommunala hälso- och sjukvården. När eventuella effekter av förskrivningsrätten ska analyseras bör detta beaktas. Det första avsnittet inleds med en beskrivning av äldre människor och deras läkemedelsanvändning. I påföljande avsnitt beskrivs olika sätt för hälsooch sjukvården att tillgodose patienternas behov av läkemedel. Att sjuksköterskorna har förskrivningsrätt är ett sätt att ombesörja att patienter får till- 2 ATC-systemet (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) är ett internationellt system för att gruppera läkemedel och utgår från 14 anatomiska huvudgrupper med ett antal undernivåer, som delar in läkemedlen mer detaljerat utifrån terapeutiska, farmakologiska och kemiska egenskaper. 12

13 gång till läkemedel när läkare inte är tillgänglig. Även andra möjliga tillvägagångssätt beskrivs. Äldre och läkemedel 3 I den äldre befolkningen finns patienter som har många olika diagnoser och symtom och som behandlas med ett flertal läkemedel. Många klarar dessutom inte av att hantera läkemedel på egen hand utan kan behöva hjälp av personal. På senare år har mycket ny kunskap tagits fram genom forskning om äldre och läkemedel. Här framhålls vikten av försiktighet vid insättning/utsättning av läkemedel och ändring av ordinationer. Äldre människors läkemedelsanvändning är omfattande och har dessutom ökat på senare år. Personer över 75 år utgör cirka 9 procent av befolkningen i Sverige men konsumerar mer än en fjärdedel av alla läkemedel. På 90-talet ökade läkemedelsanvändningen i denna grupp, i synnerhet bland dem som bor i särskilda boendeformer, som idag använder i genomsnitt 8 10 preparat per person. En orsak till denna ökning är att nya läkemedel introducerats och därmed nya behandlingsmöjligheter. Det finns dock andra, oönskade faktorer som bidrar till en stor användning av läkemedel, exempelvis bristande läkarkontinuitet, avsaknad av en gemensam läkemedelslista, bristande dokumentering av läkemedelsordinationerna samt brist på rutiner för uppföljning och omprövning. Det föreligger också brister när det gäller vilka läkemedel som används, och hur de används, doseras och kombineras. Förändrad känslighet för läkemedel Många av de förändringar som sker i kroppen med stigande ålder, påverkar hur läkemedlen tas upp, fördelas, omvandlas och utsöndras från kroppen. Ofta blir resultatet att läkemedlen dröjer kvar längre i kroppen. Detta kan i sin tur medföra att de får en förlängd verkningstid, men också att halten av dem byggs upp till alltför höga nivåer, med risk för biverkningar. Polyfarmaci (samtidig användning av flera läkemedel) Läkemedelsbehandling av äldre människor kompliceras ytterligare av det faktum att äldre ofta använder många olika preparat samtidigt, både receptbelagda och receptfria. Utvecklingen av nya läkemedel leder till att allt fler tillstånd blir behandlingsbara. Samtidig användning av många läkemedel brukar benämnas polyfarmaci och är ofta olämplig på flera sätt exempelvis kan preparat användas trots att indikationen är felaktig eller saknas; olämpliga eller kontraindicerade läkemedel kan också användas. Risken för biverkningar ökar: ju fler läkemedel som används desto större risk för biverkningar. Också risken för att olika läkemedel ska påverka varandra (interagera) ökar, och följden av det kan bli ökad, minskad eller utebliven effekt. Effekterna av läkemedelsbehandling kan bli svåra att förutsäga och utvärdera vid polyfarmaci. Eventuella biverkningar blir svåra att identifiera och 3 Innehållet i avsnittet är hämtat ur Socialstyrelsens rapport om indikationer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi [6]. 13

14 kan t o m misstolkas som ett symtom som kan föranleda ytterligare läkemedelsordinationer. Många gånger får patienterna sina mediciner av flera olika läkare som inte känner till varandras ordinationer. Det förekommer även att dokumentationen och informationen om ordinationerna är bristfällig, t.ex. mellan personalen i olika vårdformer. Dessutom omprövas inte alltid läkemedelsordinationer utan de förnyas slentrianmässigt. Allt detta ökar risken för polyfarmaci. Kvalitetssäkring av äldre människors läkemedelsanvändning Kunskaperna om äldre människors läkemedelsanvändning har riktat uppmärksamheten mot behovet av regelbundna, systematiska läkemedelsgenomgångar. Avsikten är att göra en total översyn av varje patients ordinerade läkemedel utifrån hans eller hennes aktuella hälsotillstånd. Ordinationerna diskuteras och ifrågasätts och behoven omprövas. Sådana genomgångar görs med fördel av flera yrkesgrupper gemensamt, t.ex. läkare, sjuksköterska, undersköterska och farmaceut. Även behovet av konkret stöd till förskrivarna har ökat. Som ett led i kvalitetsarbetet, har Socialstyrelsen nyligen tagit fram indikatorer för utvärdering av äldre människors läkemedelsbehandling. De kan användas både som instrument för att mäta och följa upp kvaliteten och för att ge stöd för att förbättra den, t.ex. i samband med olika typer av läkemedelsgenomgångar. Dessutom fungerar indikatorerna som hjälp åt förskrivaren i valet av lämplig läkemedelsbehandling. Samarbete mellan olika yrkesgrupper och överföring av information I och med att läkemedel är den helt dominerande sjukvårdande behandlingen i äldrevården är goda kunskaper i farmakologi och sjukdomslära en viktig förutsättning för att personalen ska kunna förbättra äldre människors läkemedelsanvändning. En annan förutsättning är ett väl fungerande samarbete mellan olika inblandade yrkesgrupper som läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden och farmaceuter. Yrkesgrupperna har olika ansvarsområden, men alla har betydelse för att patienten ska få en god och säker vård. Studier har visat att det är angeläget att de får ökad förståelse för varandras funktioner och nyttjar varandras kompetens när det gäller läkemedel för att i möjligaste mån stärka patientens aktiva del i behandlingen [7]. Ett område som är lämpligt för samarbete är läkemedelsgenomgångar och användning av kvalitetsindikatorer vid utvärdering av äldres läkemedelsbehandling. Ett annat viktigt område som kräver samarbete är överföring av information om patienternas aktuella läkemedelsbehandling, både i samband med in- och utskrivning från sluten till öppen vård och omvänt, och inom enheter på samma vårdnivå [8]. Ordination, rekommendation och tillhandahållande av läkemedel Läkemedel är den allra vanligaste behandlingsformen i hälso- och sjukvården. Majoriteten av alla läkemedel är receptbelagda. I den slutna hälso- och sjukvården får patienterna läkemedel genom skriftlig ordination från en läkare; i den öppna hälso- och sjukvården ordineras vanligtvis läkemedel ge- 14

15 nom recept från en behörig förskrivare. I den kommunala hälso- och sjukvården kan båda dessa alternativ förekomma. Det finns olika slag av ordinationer. En stående ordination kan vara kontinuerlig eller ges vid behov. Om läkaren ordinerar ett läkemedel som ska tas vid behov, kan patienten själv avgöra om och när medlet ska användas utan att kontakta läkaren vid varje enskilt tillfälle. Om patienten inte kan hantera sina läkemedel själv, kan ansvaret övergå till hälso- och sjukvårdspersonal. En sjuksköterska kan då ge patienten läkemedel utan att kontakta läkare. Det finns ingen begränsning när det gäller vilka eller hur många läkemedel som kan ordineras vid behov, utan läkaren gör individuella bedömningar. Ordinationen ska följa Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvård [9]. En tillfällig ordination avser läkemedel som ges vid ett enstaka tillfälle. I akuta behandlingssituationer kan den tillfälliga ordinationen ges muntligt av läkaren till en sjuksköterska eller till apoteket via telefonrecept. En speciell typ av ordination är den generella ordinationen, se nedan. Ordination genom recept, inklusive dosrecept Både receptbelagda och receptfria läkemedel kan ordineras på recept. Recept är en individuell ordination utfärdad av en behörig förskrivare. I Läkemedelsverkets receptföreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel, beskrivs hur ett recept ska utformas, vilka uppgifter om läkemedlet som måste anges och hur de ska anges [10]. Anvisningar beträffande dosering, användning, ändamål och behandlingstid ska lämnas på receptet så att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt. Vid förordnande av läkemedel med dosdispensering, så kallad Apodos, sker förskrivningen på dosrecept 4. Dosdispensering innebär att apoteket förpackar läkemedlen i de ordinerade doserna. Apodos används i stor utsträckning för patienter som bor i särskilda boendeformer och som av olika anledningar inte klarar sin medicinering själva. I undersökningar har det påvisats att Apodossystemet kan bidra till att säkerheten vid läkemedelshanteringen förbättras och att patienterna följer ordinationerna bättre. Samtidigt kan det vara arbetsbesparande för vårdpersonalen [8,11]. Apodos fungerar bäst för patienter med stabil medicinering. När ett läkemedel ordineras på recept får patienten en subvention på sina läkemedelsinköp, förutsatt att läkemedlet ingår i förmånssystemet. Merparten av de läkemedel som finns på den svenska marknaden är prisförhandlade och ingår därmed i läkemedelsförmånssystemet. Ordination enligt generella direktiv Med generell ordination avses ordination av läkemedel som gäller patienter på en viss enhet vid vissa angivna symtom, utan att en särskild individuell ordination behöver ges [9]. Endast läkare får ordinera läkemedel enligt generella direktiv. I direktiven ska läkaren ange indikationer och kontraindikationer samt dosering och antalet tillfällen som läkemedlet får ges till en patient utan att en läkare kontaktas. Läkemedel som ordinerats enligt gene- 4 Kallades tidigare ordinationskort; se LVFS 2002:6. 15

16 rella direktiv får endast ges till en patient om en sjuksköterska gjort en behovsbedömning, vilket förutsätts ingå i sjuksköterskans kompetensområde. Ordinationer enligt generella direktiv ska utfärdas restriktivt och omprövas regelbundet. Anvisningar för ordinationer enligt generella direktiv ska finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Hur utbrett det är med generella direktiv och hur omfattande de är har veterligen inte kartlagts på nationell nivå. Rekommendation egenvårdsrådgivning Till de patienter som själva ansvarar för sin egenvård kan både läkare och sjuksköterskor rekommendera receptfria läkemedel. Patienten får då varken recept eller någon annan ordinationshandling utan en rekommendation om vad han eller hon kan köpa på apoteket. Det krävs alltså ingen förskrivningsrätt för sjuksköterskor för att rekommendera receptfria läkemedel. Den som rekommenderar bör givetvis ta ställning till om läkemedlet är lämpligt för patienten. Rekommendationerna bör dokumenteras i patientjournalen. För patienter som inte har ansvaret för sin egenvård gäller att även receptfria läkemedel måste ordineras, enligt Socialstyrelsens tolkning. Tillhandahållande av läkemedel Patienter som klarar av att hantera sina läkemedel själva, kan naturligtvis hämta läkemedlen på apoteket. För patienter som behöver hjälp finns flera olika lösningar, t.ex. leverans av Apodos eller att personalen hämtar ut läkemedlen på apoteket eller i ett läkemedelsförråd. Läkemedel som ordinerats enligt generella direktiv kan ges till patienter ur ett läkemedelsförråd. Möjligheten att inrätta läkemedelsförråd i de särskilda boendeformerna infördes 2001 genom ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen [12]. En kommun kan också efter överenskommelse med landstinget inrätta läkemedelsförråd för patienter i kommunens hemsjukvård. Läkemedelsförråd kan antingen vara förråd som innehåller flertalet av de läkemedel som de boende behöver (fullständigt förråd), eller förråd enbart för vissa basläkemedel (akutförråd). Läkemedlen ska vara kostnadsfria för patienterna. Landstinget svarar för kostnaderna för de läkemedel som rekvireras till förråden. En av anledningarna till att införa läkemedelsförråd var att personalen skulle kunna spara tid genom att direkt lämna ut läkemedel i samband med hembesök, utan att behöva skriva recept och hämta läkemedlen på apotek [13]. Läkemedelsförråden beskrivs också i en gemensam rapport från Landstingsförbundet, Kommunförbundet och Apoteket [11]. I rapporten föreslås utökad användning av basläkemedelsförråd i de särskilda boendeformerna och eventuellt dessutom vid jourmottagningar i primärvården. Vilka läkemedel som förråden skulle innehålla, skulle fastställas av den berörda läkemedelskommittén. 16

17 Undersökning av sjuksköterskornas förskrivningsrätt I detta avsnitt beskrivs den empiriska undersökning som gjordes för att klarlägga i vilken omfattning sjuksköterskorna i den kommunala hälso- och sjukvården använder sin förskrivningsrätt, samt hur deras nya kunskaper i farmakologi och sjukdomslära används i arbetet. Enligt uppdraget skulle målgruppen för utredningen begränsas till sjuksköterskor som fått förskrivningsrätt efter 2001, dvs. sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården som hade en annan specialistutbildning än distriktssköterskeutbildning. Då denna grupp är mycket liten, valde Socialstyrelsen att utöka målgruppen till att omfatta samtliga sjuksköterskor med förskrivningsrätt som var anställda i den kommunala hälso- och sjukvården. De övergripande frågor som skulle belysas i undersökningen var: Hur ser gruppen sjuksköterskor med förskrivningsrätt i den kommunala hälso- och sjukvården ut, t.ex. vad gäller ålder och utbildning? Vilka är de vanligaste läkemedelsgrupperna som förskrivs? Hur ofta och i vilken mängd skrivs läkemedel ut? Vilken nytta har sjuksköterskorna av den nya kompetensen och förskrivningsrätten? Finns det problem med förskrivningsrätten eller begränsningar i den? Kommer den nya kompetensen till användning i andra sammanhang än förskrivning? Metod Population / urval Det totala antalet sjuksköterskor med förskrivningsrätt var år och i september Populationen som ingår i undersökningen består av två kategorier av sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården: Den första kategorin omfattar samtliga sjuksköterskor med en annan specialistutbildning än distriktssköterskeutbildning. Den andra kategorin består av ett urval av sjuksköterskor med distriktssköterskeutbildning. Den första kategorin bestod i februari 2004 av 75 sjuksköterskor; antal och uppgifter om dem kommer från Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal. Dessa sjuksköterskors bostadsadress är känd. Den andra kategorin omfattar sjuksköterskor. Uppgifterna om dem är baserade på Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal och Statistiska Centralbyråns (SCB) register LOUISE. (Uppgifterna avser 2001 eftersom nyare data inte är tillgängliga i SCB:s register.) En sambearbetning av registren har gjort det möjligt att identifiera antalet sjuksköterskor med distriktssköterskeutbildning och förskrivningsrätt i respektive kommun. Dessa 17

18 sjuksköterskors identitet är inte känd, och ett urval ingår i undersökningen. Urvalsprocessen beskrivs nedan. Urval av kommuner och sjuksköterskor med distriktssköterskeutbildning Det är stora skillnader mellan landets kommuner vad avser antalet sjuksköterskor med förskrivningsrätt. Enligt sambearbetningen av de register som nämns ovan saknade drygt 80 kommuner sjuksköterskor med förskrivningsrätt år Antalet sjuksköterskor med förskrivningsrätt varierade stort 103 som högst och 1 som lägst i de övriga kommunerna. Det finns inte något proportionellt samband mellan kommunstorleken och antalet sjuksköterskor med förskrivningsrätt. I de kommuner som hade hemsjukvård fanns dock generellt sett fler sjuksköterskor med förskrivningsrätt än i kommuner utan hemsjukvård. Som exempel kan nämnas att Göteborgs kommun som har ansvar för hemsjukvården hade 103 sjuksköterskor med förskrivningsrätt, medan Stockholms kommun som inte har detta ansvar endast hade 39 sjuksköterskor med förskrivningsrätt. Även i mellanstora kommuner fanns det markanta skillnader: Växjö med hemsjukvårdsansvar hade 43 förskrivande sjuksköterskor medan Karlskrona utan hemsjukvårdsansvar endast hade två. Kommunerna togs fram genom ett slumpmässigt urval där hänsyn togs till storlek, geografisk belägenhet samt ansvar för hemsjukvård eller inte. Trettio kommuner med och trettio kommuner utan ansvar för hemsjukvård valdes ut (bilaga 1). Därefter gjordes ett urval bland de sjuksköterskor som identifierats i dessa kommuner. Urvalsprocessen ledde till att 183 sjuksköterskor fördelade på 60 kommuner kom att ingå i undersökningen. Totalt omfattar således undersökningen 75 sjuksköterskor i den första och 183 sjuksköterskor i den andra kategorin. Datainsamling En enkät utarbetades och testades på fem sjuksköterskor i målgruppen innan den fastställdes. Enkäten innehöll utöver bakgrundsfrågor om ålder, kön och utbildning frågor om förskrivningsmönster, användning av den nya kompetensen samt för- och nackdelar med att ha förskrivningsrätt (se bilaga 2). Ett följebrev med anvisningar medföljde enkäten. De 75 sjuksköterskorna med känd identitet fick enkäten sänd till sin bostadsadress. De ombads returnera enkäten om de inte längre var anställda i den kommunala hälso- och sjukvården. Utskicket till de 183 sjuksköterskorna med okänd identitet men med känd kommun förmedlades via den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) i respektive kommun. MAS ombads i ett följebrev att fördela det angivna antalet enkäter bland sjuksköterskorna med förskrivningsrätt. I de fall antalet sjuksköterskor med förskrivningsrätt översteg antalet enkäter fick MAS välja vilka som skulle få enkäten. En påminnelse skickades också ut till respektive MAS och de sjuksköterskor med känd bostadsadress som inte besvarat enkäten. 18

19 Svarsfrekvens och bortfall Av de 75 sjuksköterskor som fått enkäten hemsänd meddelade 26 att de inte var anställda i kommunen. Av de kvarvarande 49 sjuksköterskorna besvarade 26 enkäten, vilket skulle motsvara en svarsfrekvens på 53 procent. Endast 176 av de 183 enkäter som skulle förmedlas av MAS kunde förmedlas, dvs. det angivna antalet sjuksköterskor med förskrivningsrätt i kommunen avvek från de uppgifter urvalet var baserat på. Diskrepansen hänger samman med att urvalet är baserat på uppgifter från Av de 176 sjuksköterskorna besvarade 133 enkäten, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 76 procent. Totalt svarade därmed 159 sjuksköterskor på undersökningen, vilket inkluderar de 26 sjuksköterskorna som hade en annan specialistutbildning än distriktssköterskeutbildning. Övrig datainsamling: läkemedelsstatistik från läkemedelsregister Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister på Socialstyrelsen innehåller nationell statistik som kan användas för att analysera hur mycket läkemedel olika förskrivargrupper skriver ut under en given tidsperiod, samt vilka läkemedelsgrupper som förskrivs. För att kunna jämföra undersökningsgruppens förskrivningsmönster med sjuksköterskors förskrivning nationellt sett, har Socialstyrelsen tagit fram statistik som visar vilka läkemedel som vanligen skrivs ut av de sjuksköterskor som har förskrivningsrätt. Det mått på förskrivningen som har använts i undersökningen är antalet recipe, vilket betyder antalet poster på ett recept. Metoddiskussion Valet av metod innehåller några svagheter som kan ha påverkat resultaten. Eftersom gruppen av sjuksköterskor med annan specialistutbildning än distriktssköterskeutbildning endast bestod av 26 personer, har den inte särredovisats. Istället har deras enkätsvar slagits ihop med svaren från de 133 övriga sjuksköterskorna med distriktssköterskeutbildning. När det gäller enkätutskicket till sjuksköterskorna fick det göras via de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna (MAS), som i vissa fall var tvungna att själva göra ett urval. Detta urval hade Socialstyrelsen inte kontroll över och det är ovisst om det gjordes med någon slumpmässighet. En annan svaghet är att de uppgifter som kom fram genom sambearbetningen av SCB:s och Socialstyrelsens register inte stämde överens med det verkliga antalet sjuksköterskor i de valda kommunerna. Senare statistik än från 2001 fanns inte tillgänglig vid undersökningstillfället. Någon viktning av de enskilda sjuksköterskornas svar i förhållande till det totala antalet förskrivande sjuksköterskor per kommun har inte heller gjorts i bearbetningen. Mot bakgrund av dessa svagheter i metoddelen kan resultaten från undersökningen inte direkt generaliseras till att gälla hela gruppen sjuksköterskor med förskrivningsrätt. För att få en bild av verksamhetschefernas och MAS:arnas uppfattning om sjuksköterskors förskrivningsrätt gjordes en pilotstudie med telefonintervjuer. Resultaten visade mycket stor spridning på svaren, och för att få ett 19

20 statistiskt underlag skulle man ha behövt göra en omfattande studie. Detta kunde inte inrymmas inom ramen för detta projekt. Det har inte heller varit möjligt att göra någon nationell kartläggning i detta projekt för att förklara varför endast 75 sjuksköterskor fått förskrivningsrätt. En sådan kartläggning skulle kräva att man undersökte ett flertal faktorer, t.ex. den ojämna fördelningen bland kommunerna av sjuksköterskor med förskrivningsrätt, tillgången till läkare, användningen av generella direktiv och läkemedelsförråd samt lokala fortbildningsplaner. Skulle resultaten även innehålla beskrivningar av den faktiska patientnyttan, skulle man också behöva inhämta information från berörda patientgrupper. Resultat Bakgrundsfrågor Cirka 40 procent av de 159 svarande uppgav att de arbetade i särskilda boendeformer, drygt en femtedel i ordinärt boende och drygt en tredjedel i båda boendeformerna. Endast fem män ingick i undersökningen. Drygt 60 procent av de svarande var mellan 45 och 60 år gamla, medan en fjärdedel var yngre, mellan 30 och 44 år, och drygt 10 procent var över 60 år. Mer än 60 procent av de svarande hade en grundutbildning som sjuksköterska som var mer än 20 år gammal, cirka 30 procent en mer än tio år gammal utbildning och endast cirka 6 procent hade en utbildning som var mindre än tio år gammal. En övervägande del av de svarande hade specialistutbildning som distriktssköterska (cirka 60 procent) och drygt en femtedel hade ytterligare en specialistutbildning. Knappt 10 procent av de svarande hade specialistutbildning i geriatrik (tabell 1). Tabell 1. Sjuksköterskornas specialistutbildning (n = 159) Specialistutbildning Frekvens Distriktssköterska 95 Distriktssköterska a) 35 Geriatrik 8 Geriatrik b) 5 Intensivvård 4 Medicin och kirurgi 4 Onkologi och palliativ vård 3 Psykiatri 3 Uppgift saknas 2 Totalt 159 a) Distriktssköterska med ytterligare en specialistutbildning. b) Sjuksköterska med specialistutbildning i geriatrik med ytterligare en specialistutbildning. Hälften av de svarande hade genomgått sin specialistutbildning de senaste tio åren. Knappt två tredjedelar av de svarande (n = 100) angav att farmakologikursen inte ingick som en del i specialistutbildningen. I tabell 2 anges vilket år de sjuksköterskor, vars farmakologikurs inte ingick i specialistutbildningen, fick förskrivningsrätt. 20

21 Tabell 2. Examensår för förskrivningsrätt (n = 100) År Frekvens Procent Uppgift saknas 6 Totalt Närmare 70 procent av sjuksköterskorna hade kommunen som arbetsgivare under studietiden och de övriga hade anställning i landstinget. Cirka hälften av de svarande hade gått utbildningen på arbetstid med löneförmåner, medan en femtedel haft tjänstledighet utan lön. Några av de svarande angav att de gått utbildningen utanför arbetstiden, andra var delvis tjänstlediga utan lön eller hade delvis studerat på fritiden. Drygt 10 procent av de medverkande sjuksköterskorna angav att arbetsgivaren hade köpt utbildningsplatser på en vårdhögskola för att möjliggöra för de anställda att gå utbildningen. Närmare 30 procent av sjuksköterskorna angav att de inte visste om utbildningen var en uppdragsutbildning eller ej. Användning av förskrivningsrätten Resultaten visade att cirka 45 procent av sjuksköterskorna i undersökningen använde sin förskrivningsrätt några gånger i veckan och drygt 40 procent några gånger i månaden, se tabell 3. Tio sjuksköterskor angav att de aldrig använde förskrivningsrätten. Hälften av de svarande angav att de förskrev mellan två och fem recipe (= läkemedelsposter) i månaden, och drygt en tredjedel uppgav att de förskrev mer än fem recipe i månaden. Närmare 20 procent av de svarande uppskattade att de förskrev högst ett recipe i månaden. Tabell 3. Hur ofta används förskrivningsrätten? (n = 159) Hur ofta? Antal Dagligen 3 Några gånger i veckan 72 Några gånger i månaden 66 Några gånger om året 8 Aldrig 10 Totalt 159 Vilka läkemedel förskrivs? Indikationer och förskrivna läkemedel i undersökningsgruppen Sjuksköterskorna ombads rangordna de vanligaste indikationerna och läkemedlen i sin förskrivning. De två vanligaste indikationsområdena var torr hud och förstoppning, följda av lätt till måttlig smärta och ögoninfektion. De vanligaste läkemedlen var: läkemedel mot torr hud, t.ex. karbamidpreparat, övriga hudskyddande och uppmjukande medel, medel mot förstoppning, t.ex. bulkmedel, laktulos, mineralsalter, tarmirriterande medel, medel mot 21

22 tillfällig lätt till måttlig smärta, t.ex. paracetamol, samt medel mot ögoninfektioner, t.ex. kloramfenikol. Jämförelse mellan nationell nivå och undersökningsgruppen avseende indikationer och förskrivna läkemedel De läkemedel som samtliga sjuksköterskor med förskrivningsrätt skrev ut mest av 2002 respektive 2003 redovisas i tabell 4. Mängden läkemedel uttrycks som antalet expedierade recipe, dvs. antalet läkemedelsposter som hämtats ut från apoteket under hela den aktuella tidsperioden. Redovisningen avser endast förskrivning till patienter över 65 år. Statistik över alla läkemedel som förskrevs av sjuksköterskor 2003 visade att varje sjuksköterska förskrev cirka 2,8 recipe i månaden. I detta mått ingick inte ordination på Apodos. Med uppgifter från läkemedelsregistret uppskattas att cirka recipe på Apodos expedierades i december månad 2003, vilket skulle motsvara cirka 0,5 recipe/sjuksköterska i månaden. De läkemedel som de 159 sjuksköterskorna i undersökningen angav att de vanligen skrev ut stämmer väl överens med vad den totala gruppen sjuksköterskor förskriver. Även i denna grupp är skillnaden i volym mellan de tre vanligaste läkemedlen (laxantia, hudskyddande och uppmjukande medel, övriga analgetika och antipyretika) och de påföljande läkemedelsgrupperna påtaglig. Tabell 4. De läkemedel som skrevs ut mest av sjuksköterskor under andra kvartalet 2002 första kvartalet 2003 respektive andra kvartalet 2003 första kvartalet (Källa: Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister.) Läkemedelsgrupper ATC-kod Antal recipe (2002) Antal recipe (2003) Laxantia A06A Hudskyddande och uppmjukande medel D02A Övriga analgetika och antipyretika N02B Utvärtes medel mot hudmykoser D01A Glukokortikoider D07A Antiinfektiva S01A Övriga medel mot ögonsjukdomar S01X Glukokortikoider i kombination med antiinfektiva S03C Antihistaminer för systemiskt bruk R06A Medicinska förband D09A Sjuksköterskornas erfarenheter av förskrivningsrätten Fördelar med förskrivningsrätt Nästan samtliga svarande angav att det finns klara fördelar med att ha förskrivningsrätt. Svaren fördelar sig i princip på fem områden. Det vanligaste området innebar att förskrivningsrätten förenklar vardagen för sjuksköterskan genom att göra arbetet smidigare och mer effektivt, sparar tid och minskar arbetet med att kontakta läkare i onödan (n = 73). Andra tog upp fördelarna för patienten, t.ex. att han eller hon kan få snabbare behandling och 22

23 bättre tillgång till läkemedel, behöver färre besök på vårdcentral och också kan få billigare läkemedel, i och med att läkemedel på recept kan ingå i förmånssystemet (n = 60). En mindre andel av de svarande angav att förskrivningsrätten underlättade för läkaren i form av tidsbesparing och avlastning (n = 25). Flera sjuksköterskor angav att patienternas tillstånd kan följas upp på ett bättre sätt, och att de kan få en säkrare och mer kontrollerad behandling (n = 22). Det sista området som togs upp var vikten av att ha fått uppdatering av sina kunskaper, känslan av ett större ansvar och en ökad säkerhet när det gäller att göra egna bedömningar som de största fördelarna med att ha förskrivningsrätt (n = 22). Nackdelar med förskrivningsrätt Närmare 30 procent upplevde att det också finns vissa nackdelar med förskrivningsrätten som den ser ut idag. De gav uttryck för att det var svårt att få kontinuerlig fortbildning i farmakologi från arbetsgivarens sida och att hålla sig à jour med kunskaper om nya läkemedelsprodukter och behandlingsalternativ (n = 15). En del upplevde också att rätten att förskriva läkemedel skapade osäkerhet och för stort ansvar (n = 10). Rutiner för och begränsningar av Apodosordinationerna har några pekat på som ett praktiskt problem (n = 7), likaså att förskrivningsrätten är alltför begränsad med för få läkemedel att förskriva (n = 6). Önskemål om förskrivning av läkemedel som inte finns på listan Cirka 40 procent av de svarande angav att de skulle vilja förskriva andra läkemedel än dem som finns med i den nu aktuella läkemedslistan. De vanligaste läkemedlen som angavs var sterilt vatten och natriumklorid för spolning av katetrar etc., antibiotika som furadantin eller trimetoprim vid urinvägsinfektion, fler sorters salvor med kortison, samt även antibiotika och hostmediciner. Några få angav att det vore önskvärt att kunna förlänga recept till patienter med stabila tillstånd, t.ex. diabetes (antidiabetika och insulin), högt blodtryck (exempelvis diuretika) och folsyrabrist (vitamin B12- tabletter och injektionsläkemedel). Användning av utbildningen till annat än förskrivning Frågan om hur utbildningen i farmakologi och sjukdomslära kommit till användning förutom vid förskrivning av läkemedel har besvarats av i stort sett samtliga. Många tyckte att den kompetenshöjning de fått, med repetition och fördjupade kunskaper i farmakologi, har blivit en stor hjälp i det dagliga arbetet (n = 83). Många sjuksköterskor kände sig säkrare i sin bedömning av patienternas hälsotillstånd, det hade blivit lättare att känna igen olika symtom och också att kunna föreslå lämpliga läkemedel. Dessutom ansåg sjuksköterskorna att de var mer observanta, att de hade en större medvetenhet om läkemedelsrelaterade problem, att de såg sammanhang på ett bättre sätt och också var mer eftertänksamma innan de gav råd eller förskrev läkemedel till sina patienter (n = 62). Det kunde till och med kännas lättare att besluta sig för att inte förskriva läkemedel. En del hade använt sina kunskaper till att ha utbildningar för annan vårdpersonal, patienter och anhöriga eller 23

24 använde dem i sina kontakter med läkare (n = 27). Även möjligheten att söka kunskap på egen hand, att läsa och förstå innehållet i FASS och Läkemedelsboken, hade ökat efter utbildningen (n =12). Utbildningens betydelse vid rådgivning och information Många av de 159 sjuksköterskorna ansåg att utbildningen haft stor betydelse för hur de gav råd och information till patienterna (n = 140). Den allmänna kompetenshöjningen hade medfört en större lyhördhet gentemot patienten. Frågor om hur de följde sina ordinationer, om att läkemedel skulle tas på rätt tid och på rätt sätt kunde diskuteras lättare. Konkreta frågor som vikten av att avsluta en antibiotikakur, att vissa sömnmediciner måste tas en timme före sängdags och att kortisonsalvor måste smörjas in ordentligt på kroppen var också lättare att besvara. Många samtal om läkemedlens verkningar, biverkningar och eventuella interaktioner hade förbättrats efter utbildningen och sjuksköterskorna var mer försiktiga i sina uttalanden. De kunde även ge bättre tips om alternativ till läkemedel. Förbättrad möjlighet att upptäcka problem Drygt hälften av de svarande beskrev på olika sätt att den ökade kunskapen bidragit till att upptäcka läkemedelsrelaterade problem. Kunskap om åldersrelaterade förändringar hade lett till mer korrekta tolkningar av patienternas besvär, t.ex. att se sambanden mellan patienternas problem med biverkningar och deras läkemedel på ett annat sätt. Många beskrev att de fått ett annat synsätt där man ser sammanhang och samband på ett mer heltäckande sätt. Sjuksköterskorna vågade oftare ifrågasätta och granska läkemedelsordinationer på ett mer kritiskt sätt än förut. De kunde observera interaktioner i större utsträckning och de hade kunskap och möjlighet att följa upp och utvärdera läkemedelsbehandlingarna bättre inom sitt ansvarsområde. Läkemedelsgenomgångar Drygt 60 procent av de svarande angav att det förekom någon form av regelbundna genomgångar av patienternas läkemedelsbehandling, men stora variationer verkade råda när det gäller deltagare, ambitionsnivå och regelbundenhet. Av de sjuksköterskor som angav att det förekom läkemedelsgenomgångar, deltog de allra flesta. Flera uppgav att de själva var initiativtagare till genomgångarna. Det vanligaste var att gå igenom patienternas läkemedel i samband med årsförnyelse av deras Apodosordinationer. Några hade gemensamma ronder med uppföljningar och revideringar, medan andra arbetade i projekt med kontinuerliga uppföljningar. På flera håll hade man planer på att göra uppföljningar men hade inte startat än. Kvalitetsindikatorer för äldre människors läkemedelsbehandling Närmare hälften av de svarande kände till att Socialstyrelsen nyligen tagit fram kvalitetsindikatorer för äldre människors läkemedelsbehandling. Drygt en femtedel menade att det fanns planer på att arbeta med indikatorerna i kommande verksamhet. 24