Vad är malnutrition? Malnutrition & nutritionstatus och parenteral nutrition. Malnutrition - förekomst

Transkript

1 Malnutrition & nutritionstatus och parenteral nutrition Fortbildning för geriatriker VT 2011 Lars Ellegård Överläkare, enheten för klinisk nutrition, SU/S Docent & universitetslektor (adj), avd f klinisk näringslära, SA/GU Tel lasse.ellegard@nutrition.gu.se lars.ellegard@vgregion.se Vad är malnutrition? Malnutrition är ett nutritionstillstånd när en brist eller överskott (eller obalans) på energi, protein, och andra näringsämnen orsakar mätbara negativa effekter på kroppens struktur (form, storlek och sammansättning), funktion, och sjukdomsförlopp. Elia, M. (2000). Guidelines for Detection and Management of Malnutrition. Malnutrition Advisory Group (MAG), Standing Committee of BAPEN, Maidenhead. Malnutrition - förekomst Förekomst av undernäring i svenska riskpopulationer Malnutrition vid sjukdom = vanligt Malnutrition utan sjukdom = ovanligt I Sverige i genomsnitt 28% (23 studier, n=4687), (SoS rapport 11:2000) På svenskt universitetssjukhus 2007: Viktsförlust/ätsvårigheter/BMI<20 resp<22: 36% bland 624patienter (Sjölander et al, Riksstämman 2007 abstract #6, Klinisk Nutrition) Antal totalt Prevalens undernäring +risk för undernäring (%) antal (%) antal Akutsjukhus % ~ % ~ Äldreboende % ~ % ~ Hemtjänst % ~ % ~ Eget boende >70 år % ~ % ~ ~ ~ T Cederholm Undernäring och åldrande Undernäring hos äldre (UK) 1

2 Gradering av malnutrition från BMI BMI Gradering Normal Malnutrition grad I Malnutrition grad II <16.0 Malnutrition grad III <14 Akut åtgärd! <13 Överlevnadsgräns män <11 Överlevnadsgräns kvinnor Malnutritions-utförsbacken Malnutrition Cellmassa Visceral proteinsyntes Organdysfunktion Immunförsvar Infektion MODS + inflammation MORS De två vägarna till viktförlust Malnutrition & sjukdom Lågt intag Anorexi Fettförråd används mer än muskel Lågt intag Sjukdom Katabolism Viktförlust Sjukdom Vid systeminflammation Proteinsyntes Proteinnedbrytning Vävnadsnedbrytning Katabolism Nedbrytning av både muskel och fett Allmänt Vikt & BMI Viktutveckling aptit Nutritionsstatus Nutritionsutredning Kostregistrering Värdering av näringsintag Kroppssammansättning Energiomsättning (BMR) Biokemiska markörer % BW Biokemiska markörer/lab-prover BF BMC TBW Vattnets fördelning i kroppen ICW ECW PV ISW 140g Alb 180g Alb Lab-prover = mängd / L (serum/plasma/blod) Plasmavolym Interstitiellt vatten Intracellulärt vatten Extracellulärt vatten Fett & benmineral Totalt kroppsvatten TBW 2

3 Klinisk kemi & nutritionsstatus I Labprover som sjunker vid malnutrition B-Hemoglobin [t½=120 d] S-albumin [t½=20 d] S-transferrin /TIBC [t½=8 d] S-Haptoglobin [t½=5 d] S-Orosmucoid [t½=5 d] S-Prealbumin/transthyretin [t½=1 d] S-Retinol bindande protein RBP [t½=0.4 d] Klinisk kemi & nutritionsstatus II Labprover som sjunker vid malnutrition S-Kreatinin S-K, Magnesium, Fosfat, (glukos) (Na)(Ca) S-IGF-1 insulinlik tillväxtfaktor 1 LPK (S-kolesterol) (ADEK-vitaminer) (S-folat) (S-vitamin B12) Positiva APR: CRP [t½ 0.8d] Haptoglobin Orosmucoid Fibrinogen Ferritin Klinisk kemi & inflammation Akuta fasreaktanter Negative APR: Albumin Prealbumin/transthyretin RBP Transferrin /TIBC Fe Lågt albumin beror oftare på inflammation än på malnutrition kolla alltid CRP/TPK! Micronutrients and inflammation Galloway & MacMillan ESPEN riktlinjer: översikt SFKN Nutritionsnätet DRF Screening för alla patienter Nutritionsvårdplan för riskpatienter Uppföljning Kommunikation till andra vårdgivare Dokumentation & kvalitetssäkring ESPEN Guidelines for Nutrition Screening Clin Nutr 2003;22(4):

4 Screening En snabb och enkel procedur som kan utföras vid inskrivningssamtal Alla patienter bör genomgå screening vid intagning på sjukhus eller andra institutioner Screening kan inte användas isolerat resultatet måste kopplas till nästa steg i en definierad vårdkedja t ex upprättande av vårdplan Screening enkel version Har du (ofrivilligt) gått ned i vikt? Ja/Nej/Vet inte Ja + Vet inte = Risk Kan Du äta som vanligt? Ja/Nej/Vet inte Nej + Vet inte = Risk Längd och vikt BMI BMI<20 (<70 år) eller BMI<22 (>70 år) =Risk ESPEN Guidelines for Nutrition Screening Clin Nutr 2003;22(4): Nutritionsbedömning Längd-vikt/BMI = hur långt har det gått? Viktförlust = hur fort går det? Mat och dryck = Har födointaget minskat? Utredning -vad är problemet? Finns funktionella hinder att äta? Kan läkemedelsbiverkan föreligga? Hur mycket får patienten i sig? Mat-vätskeregistrering för bedömning av energi- och näringsintag, livsmedelsval Hur mycket behöver patienten? Bedömning av energibehov Behöver patienten specialkost? Behandling - vad ska göras? Vad är målsättningen? Nutritionell rehabilitering Understödjande behandling När och hur ska behandlingen följas upp och omprövas? Vilken behandling är bäst? Typ av kost och konsistens, kosttillägg? Artificiell nutrition (enteral, parenteral) Samordning med övrig behandling 4

5 Kostbehandling Oral nutrition Livsmedelsval Måltidsordning Matlagningsmetoder Ätstöd Nutritionsterapi Näringsdryck Berikningspreparat Energimoduler Vitamin- & mineralsupplement Specialkost Kostanpassning Kost som är berikad Konsistensanpassning osv Artificiell nutrition Sondnäring Enteral nutrition DRF Term.grupp 0909 Parenteral nutrition Mat och näring för sjuka Artificiell nutrition Flödesschema Nutritionsbehandling Parenteral nutrition Tillräckligt intag? NEJ JA Energi & proteinrik kost Anpassad konsistens + ev. kosttillägg Tillräckligt intag? NEJ JA Artificiell nutrition Fungerar mag-tarmkanalen? NEJ DELVIS JA Kombination parenteral + oral/enteral Allmän kost / SNR följ upp regelbundet Fortsätt behandlingen, följ upp regelbundet Enteral nutrition, kombination oral/enteral Artificiell nutrition (artificiellt tillförd näring) enteral & parenteral nutrition Artificiell nutrition är indicerad till patienter som inte kan inta tillräckligt med näring under en vecka eller längre och där nutritionsbehandlingen kan förväntas påverka tillståndet. När mag-tarmkanalen fungerar, bör i första hand enteral nutrition användas. Parenteral nutrition PN Livräddande då tarmen inte fungerar Väl utprövade standardiserade TPNsystem Fungerar under lång tid Vattenretention vid hyperton tillförsel Risk för kateterkomplikationer om CVK Dyr jmf med EN eller kost Svälter tarmslemhinnan? Leverpåverkan? Klassiska indikationer för PN Pre + postoperativt Trauma/brännskador Medvetslöshet, då EN ej lyckas Då mag-tarmkanalen inte fungerar: ileus, fistlar, malabsorption (SBS), tarmvila ÖNH-cancer Strålning & cytostatikaterapi Lever & njurinsufficiens TPN: kontraindikationer Instabil cirkulation Över/undervätskning Hyponatremi Hypokalemi Ökad serumosmolalitet 5

6 Typer av PN Kompletta flerkammarpåsar (fett, KH+a.s) Tillsatser av vitaminer & spårämnen Kolhydratlösningar (glukos) Fettemulsioner Inkompletta tvåkammarpåsar (KH+as) PN typer & fabrikat Fettemulsioner Soja Intralipid Soja/MCT/oliv: Clinoleic Soja/MCT Vasolipid Soja/LCT+MCT Structolipid Soja/MCT/oliv/fisk SMOF-lipid Soja/MCT/fisk Lipoplus Omega-3-tillskott Omegaven Tillsatser Vattenlösliga vitaminer Soluvit Fettlösliga vitaminer Vitalipid Spårämnen Tracel Elektrolyter ex Addex- Cernevit (utan K) PN typer & fabrikat Kompletta flerkammarpåsar Kabiven /Perifer/Kabiven EF OliClinomel Nutriflex Lipid /Peri/Plus/Special StructoKabiven SMOF-Kabiven Inkompletta tvåkammarpåsar (KH+as) Nutriflex /Peri/Plus/Special Clinimix Teknik för PN 1 Via perifer ven ej för koncentrerade lösningar (tromboflebit) helst <1000 mosmol/kg om ej fettemulsion byt kanyl (1,0 mm) dagligen dagar-veckors varaktighet inga allvarliga biverkningar Perifert insatt central kateter (PICC) halvvägs katetrar v. basilica-axillaris OK för fullnutrition under kort tid <3v Stör mer, större infektionsrisk än i lokal kateter Teknik för PN 2 Via central ven (CVK) tål alla lösningar risk för punktion/trombos/emboli/sepsis bör inläggas med sterilteknik på OP kan fungera i månader & år Via venport (Port-a-cath) subkutan dosa punkteras+kort CVK risk för trombos/ocklusion bekväm, fungerar bra vid HPN PN :tillförsel PN ges först vid stabil cirkulation & diures PN ges om intag<behov under 5-7dygn PN preop vid grav malnutrition PN postop som ovan, om preop:fortsätt Dosera efter kroppsvikt och behov Vid malnutrition starta lågt, öka gradvis Komplettera med elektrolyter, spårämnen och vitaminer från första dagen 6

7 ESPEN guidelines for parenteral nutrition: Geriatrics Energi kcal /kg/dag Aminosyror 1-1,2 g /kg/dag All (daglig) PN ska inkludera vitaminer, mineraler och spårämnen Observanda: Mn, Cu överskott hos kritiskt sjuka & HPN Vit A, vit C mfl överskott vid njursvikt Se, Zn ofta låga Tumregler för nutritionsterapi Ge per kg per dygn: 25 kcal (0,1MJ) 0,15 g N (1 g protein/ as) 2g kolhydrater/glukos (max 0,5g/t) 1g fett 30 ml vätska Ge varje dygn: 10g EFA 80 mmol Na, K, 20 PO 4, 10 Ca, 10 Mg Soluvit Vitalipid Tracel Men tänk på att tumregler är till för att tummas på! TPN: kontroller Dagligen (vid start) Vikt/temp/ödem/cirkulation/BT/glukos U/B 1-2 dygn efter insättning+ upprepat vb Elstatus: Na, K, Ca, Mg, PO 4, kreatinin Leverstatus inkl urea, albumin, PK/INR Triglycerider (<4mmol/l 4 tim efter infusion) TPK Varje vecka - månad vid stabilt tillstånd som ovan + U-Na, CRP, PK, Hb,LPK, Glesare: Vit AED, Zn/Se/CU, Fe/TIBC eller ferritin 7

8 Utveckling av Uppstartsyndromet Stanga et al EJCN 2008;62:687 Behandling av grav malnutrition Långsam upptrappning! Ge initialt max 15 kcal/kg aktuell kroppsvikt! E-kost>EN>PN MEN ALDRIG BARA GLUKOSDROPP Öka gradvis (1v) efter kliniskt svar till >> 35 kcal/kg Sparsamt med Na Rikligt med K, Mg, PO 4, vitaminer, B1(tiamin) Snabb viktuppgång indikerar ofta ödem! Följ puls, temp, vikt, ödem, Na, K, Mg, PO 4, glukos, TG Riskgrupper för uppstartsyndromet I Ofrivillig viktnedgång: Svält >1 v, >5%/m, <7,5%/3m, >10%/6m Frivillig viktnedgång långvarig bantning/ fasta, obesitas med snabb viktnedgång Anorexia nervosa Dåligt näringsintag: Alkoholism, social utslagning, hemlösa Udda kostregimer/psykisk sjukdom Äldre med depression Dysfagi Cancer Ändrad metabolism utan svältadaptation Kronisk infektion eller inflammation, tex TBC, RA Under konvalescens efter katabola tillstånd / post op Riskgrupper för uppstartsyndromet II Malabsorption & maldigestion Kräkningar & diarré Tarmsvikt, IBD-Inflammatorisk tarmsjukdom, SBS-korttarmsyndrom, pseudoobstruktion, gastrektomi mm Kronisk pankreatit Patienter på antacida (mineralbindare) Patienter med högdos diuretika (ökar mineralförluster) K912 Post op malabs, tex efter bariatrisk kirurgi vid obesitas Serumprotein Albumin (40-51g/L <50år, 37-48>50år) Plasmas viktigaste protein för att upprätthålla kolloidosmotiskt tryck Multitransportör, t ex fettsyror, bilirubin, Ca, Mg, Zn Vid inflammation läcker albumin ut ur blodbanan, vilket kan mätas indirekt som ökande SR. T½=21 dagar, okänslig indikator på proteinbrist, men god markör för operationsrisk. Albuminhalten sjunker måttligt (25-35g/l) vid malnutrition, övervätskning inflammation Mycket låga albuminvärden (10-20g/l) vid leversvikt (nedsatt syntes) brännskador njurskador /nefrotiskt syndrom (urinprotein 5g/d) proteinförlorande enteropati (fecesprotein 20g/d) Saltbalans S-Na ( mmol/l) Kroppens viktigaste extracellulära katjon. Strikt reglerad koncentration via osmoreceptorer & RAAS oftast normal S-Na! Udda Na-värden ska alltid betraktas som allvarliga tillstånd. Högt S-Na ses vid uttorkning/dehydrering Lågt S-Na (utan tarmförluster!) speglar sällan Na-brist, utan oftare vattenöverskott (SIADH) SIADH ses bla av många läkemedel + alkohol Brist på Na fastställs bäst med dygnsutsöndring i urin, där tu-na < 10 mmol. fastställs enklast med enstaka urinprov, där U-Na < 10mmol/l Vanligen är tu-na mmol/d 8

9 Elektrolytbalans S-K (3,5-5,0 mmol/l) (plasma 3,2-4,2mmol/l) 99% av kroppens kalium finns inne i cellerna Serumhalterna regleras via njurutsöndring Höga serumhalter vid provtagningsstas (svårstucken patient!) och vid nedsatt njurfunktion. Låga halter ses vid diuretikabehandling, kräkning & diarré, TPN med för liten K-substitution S-K är okänsligt mått på kaliumbrist, bättre mått är tu-k<(30) 10mmol/d Elektrolytbalans S-Ca ( mmol/l) Strikt reglerad via parathormon och vitamin D 50% bundet till plasmaproteiner, främst albumin. Fritt / joniserat Ca fysiologiskt aktivt ( mmol/l) Höga värden endokrina sjukdomar; primär hyperparatyroidism PHPT Malignitet & systemsjukdomar Intorkning med lite vatten i serum ger falskt förhöjt S-Ca Låga värden Inflammation med låga albuminnivåer Underfunktion i paratyroidea / post op körtelkirurgi Elektrolytbalans S-Mg ( mmol/l) Ca 1000 mmol i kroppen, varav 50% skelettet, 49% i cellerna, < 1% i serum, 1/3 bundet till protein. Koncentrationen regleras via njurutsöndring+pth Serumhalterna speglar Mg-status/symtom dåligt! Höga halter vid njurinsufficiens Låga halter (kan ge kramper i ben & fingrar, trötthet) vid malnutrition malabsorption alkoholism obalanserad TPN diuretika diarré Mg-brist: mäts via dygnsutsöndring i urin, tu-mg<1 mmol/d Elektrolytbalans S-fosfat, S-PO 4 ( mmol/l) 4/5 i skelettet,1/5 i cellerna 1% i serum; 2/3 lipoproteinbundet (mäts ej) 1/3 fritt/oorganiskt S-PO4 Låga halter stora njurförluster/brännskador Alkoholism D-vitaminbrist (pga sekundär hyperparatyroidism) obalanserad TPN insulin/glukosinfusion (fosfat + K dras med in i cellerna i anabola processer) Höga halter vid njursvikt (upp till 7mmol/l) eller hypoparatyroidism Immobilisering 9