Nationell informationsstruktur 2015:1 Bilaga 2: Modeller för vård och omsorg

Transkript

1 Nationell informationsstruktur 2015:1 Bilaga 2: Modeller för vård och omsorg

2 2

3 Innehåll Processmodell för vård och omsorg... 4 Begreppsmodell för vård och omsorg... 6 Informationsmodell för vård och omsorg Aktivitet Deltagande Individanpassad process Observation Organisation Person Roll Samband Uppgift i patientjournal eller personakt Vård- och omsorgsinitiering Vård- och omsorgstagare

4 Processmodell för vård och omsorg Initiera vård och omsorg Utreda Ta ställning Genomföra Följa upp Processmodellen beskriver den process som alla som får hälso- och sjukvård eller socialtjänst genomgår. Processmodellen är oberoende av organisatoriska gränser och visar därmed den process som individen genomgår. Denna innefattar hela processen från vård- och omsorgsinitiering till uppföljning. Syftet med processen är att identifiera och hantera problem samt att följa upp effekten av detta. Den faktiska process som individen genomgår kallas för en individanpassad process. Processmodellen är en enhetlig beskrivning av processerna inom vård och omsorg. När verksamheterna beskriver sina egna processer och arbetsflöden ska de relatera dessa till den process som individen genomgår. Processmodellen beskriver och avgränsar den verksamhet som sedan beskrivs ytterligare med hjälp av begrepps- och informationsmodellerna. Processmodellen för vård och omsorg är en generell beskrivning och ska fungera som en sammanhållande länk mellan de två verksamhetsområdena hälsooch sjukvård och socialtjänst. 4

5 Processteg för vård och omsorg Namn Beskrivning Objekt in Objekt ut Initiera vård och omsorg Aktivitet som startar den individanpassade processen genom att en vård- och omsorgstagare kontaktar eller blir kontaktad av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Vård- och omsorgsinitiering Alternativ Mottagen vård- och omsorgsinitiering samt beslut att utreda Vård- och omsorgsinitiering avslagen och avslut Utreda Aktivitet där en professionell aktör startar och genomför en utredning. Mottagen vård och omsorgsinitiering samt beslut att utreda Resultat av utredning Ta ställning Aktivitet där en professionell aktör tar ställning till vilka åtgärder eller insatser som är lämpliga att genomföra för att åtgärda problemet och uppnå måltillstånd. Resultat av utredning Alternativ Beslut om att åtgärda eller bevilja insatser Beslut att inte åtgärda eller bevilja insatser och avslut Genomföra Aktivitet där beslutade åtgärder eller beviljade insatser genomförs. Beslut om att åtgärda eller bevilja insatser Resultat av genomförda åtgärder eller uppdrag gentemot ett givet måltillstånd Följa upp Aktivitet där en professionell aktör genomför en uppföljning av hela processens resultat gentemot ett givet måltillstånd. Resultat av genomförda åtgärder eller beviljade insatser gentemot ett givet måltillstånd Bedömd effekt av genomförda aktiviteter 5

6 Begreppsmodell för vård och omsorg 6

7 Begreppsmodellen kartlägger vilken information man behöver hålla om centrala begrepp i ett visst sammanhang och förklarar begreppens inbördes relation. Begreppsmodellerna i NI visar vilka begrepp som hanteras inom det område som processmodellen beskriver. När begrepp i begreppsmodellen motsvarar begrepp i Socialstyrelsens termbank används term och definition från termbanken i begreppsmodellen. Detta dokumenteras nedan i begreppsmodellens kolumn Definition enligt Socialstyrelsens termbank. De begrepp i begreppsmodellen som inte motsvarar begrepp i termbanken har fått egen benämning och beskrivning. Dessa beskrivningar dokumenteras i kolumnen Beskrivning och kommentar enligt NI. Kolumnen används också när förtydliganden och ytterligare exempel avseende en termbanksdefinition behövs. Vid begreppsanalysen har Socialstyrelsen också uppmärksammat att vissa begrepp i termbanken kommer att behöva ses över och eventuellt revideras. De begrepp som förekommer i begreppsmodellen för vård och omsorg används inte i de faktiska verksamheterna och är heller inte avsedda att göra det. Modellens funktion är istället att säkerställa spårbarhet mellan de specialiserade modellerna för hälso- och sjukvård och för socialtjänst. Ett exempel är begreppet vård- och omsorgstagare som återfinns på den generella nivån för vård och omsorg, och som representeras av patient respektive brukare i de specialiserade nivåerna för respektive domän. Det är begreppen i de specialiserade begreppsmodellerna som är möjliga att härleda till den faktiska verksamhetens fackspråk. Begrepp Definition enligt Socialstyrelsens termbank Beskrivning och kommentar enligt NI Aktivitet (inom vård och omsorg) Avsett tillstånd (inom vård och omsorg) Individanpassad process (inom vård och omsorg) Måltillstånd (inom vård och omsorg) Observerat tillstånd (inom vård och omsorg) Något som kan utföras av någon eller något inom vård och omsorg. Aktiviteter inom vård och omsorg syftar till att identifiera och hantera tillstånd, problem eller behov hos vård- och omsorgstagaren och utgörs av t.ex. utredning, ställningstagande, genomförande och uppföljning. Det måltillstånd som hälso- och sjukvårdspersonal respektive socialtjänstpersonal inom vård och omsorg, oftast i samråd med vård- och omsorgstagaren, har beslutat att försöka uppnå. Den individuellt anpassade process inom vård och omsorg som en vård- och omsorgstagare genomgår med syfte att identifiera och hantera problem, tillstånd och behov. Processen innefattar hela processen från vård- och omsorgsinitiering till uppföljning av genomförandet av aktiviteter. Uppföljningen kan ske både när aktiviteterna har avslutats och kontinuerligt under pågående aktivitet. Tillstånd som inte har observerats men som vård- och omsorgstagare eller professionell aktör önskar uppnå. Måltillståndet kan delas upp i avsett tillstånd och önskat tillstånd. Exempel på måltillstånd är att vård- och omsorgstagaren ska bli fri från sjukdom och att kunna bo kvar hemma. Tillstånd hos en vård- och omsorgstagare som observerats exempelvis av vård- och omsorgstagaren själv eller professionell aktör Relation till andra modeller Aktivitet Observation med attributet status Individanpassad process Observation med attributet status 7

8 Begrepp Definition enligt Socialstyrelsens termbank Beskrivning och kommentar enligt NI Omgivningsfaktorer Organisation (inom vård och omsorg) inom vård och omsorg. Exempel på observerat tillstånd är smärta och svårighet att klä sig själv. Den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar. Detta är beskrivningen av omgivningsfaktorer som ges i Klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Omgivningsfaktorerna kan påverka vård- och omsorgstagarens tillstånd. I termbanken finns begreppet levnadsförhållanden som till viss del motsvaras av omgivningsfaktorerna i ICF. Här ges definitionen för att ytterligare exemplifiera: Term: levnadsförhållanden Definition: den miljö i vilken människor lever och verkar Anmärkning: Levnadsförhållanden avser mikronivå (individens specifika förhållanden), medan livsvillkor avser makronivån. Levnadsförhållandena påverkas av livsvillkoren. Exempel på komponenter i levnadsförhållandena är boendemiljö, arbetsmiljö, psykosocial miljö och materiell standard. Komponenterna motsvaras till viss del av omgivningsfaktorerna i Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Begreppet levnadsnivå används ibland vid gradering av individers levnadsförhållanden. Organisation som beslutar om, har ansvar för och/eller utför aktiviteter inom vård och omsorg. Relation till andra modeller Observation med attributet status Observation Organisation Person Mänsklig individ. Person Problem (inom vård och omsorg) Tillstånd (inom vård och omsorg) Uppgift i patientjournal eller personakt Problem hos en vård- och omsorgstagare som hanteras inom vård och omsorg. Tillstånd som en vård- och omsorgstagare har behöver nödvändigtvis inte uppfattas som ett problem. Exempel är ledbesvär och svårighet att försörja sig. Tillstånd hos en vård- och omsorgstagare som hanteras inom vård och omsorg. Tillstånd (inom vård och omsorg) kan specialiseras i observerat tillstånd och måltillstånd. Här avses exempelvis funktionsnedsättning. Uppgift som dokumenteras om en vård- och omsorgstagare i en patientjournal eller i en personakt. Exempel är olika observerade tillstånd, uppfattade problem eller planerade eller utförda aktiviteter. Observation Observation Uppgift i patientjournal eller personakt 8

9 Begrepp Definition enligt Socialstyrelsens termbank Beskrivning och kommentar enligt NI Vård- och omsorgsinitiering Vård- och omsorgstagare Önskat tillstånd (inom vård och omsorg) Aktivitet som startar den individanpassade processen genom att en vård- och omsorgstagare tar kontakt med eller blir kontaktad av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Inom hälso- och sjukvård initieras processen genom en vårdbegäran för egen räkning och inom socialtjänsten initieras processen av aktualisering. Person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård (patient) och/eller som får, eller som är föremål för en utredning om att få, individuellt behovsprövade insatser från socialtjänsten (brukare). Det måltillstånd som vård- och omsorgstagaren själv önskar uppnå. Relation till andra modeller Vård- och omsorgsinitiering Vård- och omsorgstagare Observation med attributet status 9

10 Informationsmodell för vård och omsorg 10

11 Informationsmodellerna i NI visar hur man ska dokumentera den information som skapas eller används i den individanpassade processen. De visar också hur man ska dokumentera information om de begrepp som finns i begreppsmodellen. Dokumentationskraven åskådliggörs genom klasser och attribut i informationsmodellen.. Vilken information som omfattas av informationsmodellerna i NI styrs av angelägenheter inom dessa perspektiv: Dokumentationskrav enligt författning. Statistikuppföljning. Verksamhetens gemensamma behov. För en fullständig lista på refererade angelägenheter i kolumnen Dokumentationskrav återfinns i, se bilaga 6. För förklaring av datatyps- och multiplicitetskolumnerna, se läsanvisningen bilaga 1. De grå klasserna i modellen illustrerar begreppsområden som ännu inte har utretts och beskrivits, men som kommer att ingå i kommande versioner av NI. Genom att säkerställa spårbarheten mellan de olika modellerna och nivåerna blir det möjligt att utbyta information inom processen och mellan olika aktörer. Modellerna talar dock inte om vilken information som kan eller får utbytas. Det är alltid lagar och föreskrifter inom respektive verksamhetsdomän som styr hur informationen får utbytas i praktiken. Aktivitet Klassen aktivitet håller information om något som kan utföras av någon eller något inom vård och omsorg. Aktiviteterna inom vård och omsorg syftar till att identifiera och hantera tillstånd, problem eller behov hos vård- och omsorgstagaren och utgörs av t.ex. utredning, ställningstagande, genomförande och uppföljning. Relation till begreppsmodell: Aktivitet (inom vård och omsorg) kod Kod för den typ av aktivitet som avses, exempelvis genom användande av en kod från en klassifikation för åtgärder. Notera att antingen attributet kod eller beskrivning måste finnas. CV 0..1 status Kod för aktivitetens status som anger om en aktivitet exempelvis är planerad eller utförd. En instans av klassen aktivitet CV 1 kan inte byta status. Om man exempelvis vill dokumentera en planerad utredning och som senare utförs så do- kumenteras detta som två instanser av klassen aktivitet, en med status planerad och en med status utförd. metod Kod för den typ av metod för genomförandet av aktiviteten som avses. CV 0..1 beskrivning Textuell beskrivning av den aktivitet som avses. Används antingen som komplement till eller istället för attributet kod. ST 0..1 Notera att antingen attributet kod eller beskrivning måste finnas. tid Angivelse av vilken tid en aktivitet startat, utförts eller är planerad att utföras. Om aktiviteten är planerad att ske återkommande kan även frekvens och omfattning anges. QSET<TS>

12 negation Flagga som negerar betydelsen av aktiviteten. Det kan användas för att explicit beskriva att en aktivitet inte utförts (trots att den exempelvis var planerad). Om flaggan är satt till sant innebär det att betydelsen av instansen som helhet är negerad. BN 1 Deltagande Klassen deltagande håller information om på vilket sätt en viss aktör deltar i ett visst givet sammanhang. Exempel på deltagande är en patient eller brukare, som deltar i en utredning i egenskap av den som aktiviteten riktas mot. Den professionella aktören kan delta i egenskap av utförare av aktiviteten. Relation till begreppsmodell: Saknas typ Kod för hur en aktör deltar i ett visst sammanhang. CV 1 tid Angivelse av tid då en aktör deltar i ett visst sammanhang. IVL<TS> 0..1 Individanpassad process Klassen individanpassad process håller information om den individuellt anpassade process inom vård och omsorg som en vård- och omsorgstagare genomgår med syfte att identifiera och hantera problem, tillstånd och behov. Processen innefattar hela processen från vård- och omsorgsinitiering till uppföljning av genomförandet av aktiviteter. Uppföljningen kan ske både när aktiviteterna har avslutats och kontinuerligt under pågående aktivitet. Relation till begreppsmodell: Individanpassad process (inom vård och omsorg) id Angivelse av en identitetsbeteckning för en specifik individanpassad process. Identitetsbeteckningen används för att dokumentation ska kunna hållas samman när en vård- och omsorgstagare erhåller vård och omsorg från flera professionella aktörer inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst. II 1 12

13 Observation Klassen observation håller information om olika tillstånd, problem, behov och omgivningsfaktorer som observeras om en vård- och omsorgstagare. Exempelvis kan ett blodtryck eller en funktionsnedsättning vara något som observeras. Relation till begreppsmodell: Avsett tillstånd (inom vård och omsorg), Måltillstånd (inom vård och omsorg), Observerat tillstånd (inom vård och omsorg), Omgivningsfaktorer, Problem (inom vård och omsorg), Tillstånd (inom vård och omsorg) och Önskat tillstånd (inom vård och omsorg) typ Kod för den typ av observation som avses. Det som faktiskt är avsett, önskat eller observerat tillstånd dokumenteras i CV 0..1 attributet värde. Notera att antingen attributet typ eller beskrivning måste finnas. status Kod för observationens status, exempelvis för att dokumentera om det tillstånd som beskrivs fanns vid den angivna CV 1 tiden eller är ett potentiellt tillstånd. En instans av klassen observation kan inte byta status. Om man exempelvis vill dokumentera ett måltillstånd och som senare uppfylls så dokumenteras detta som två instanser av klassen observation, en med status måltillstånd och en med status observerat. beskrivning Textuell beskrivning för den observation som avses. Används antingen som komplement till eller istället för attributet ST 0..1 typ. Notera att antingen attributet typ eller beskrivning måste finnas. tid Angivelse av den tid då det som observerats faktiskt förekom eller förväntas förekomma. Exempelvis så kan tidsattributet IVL<TS> 0..1 ange att vård- och omsorgstagaren hade huvudvärk igår kväll mellan kl och även om detta be- rättades på morgonen efter och det dokumenterades först då. Om observationen är ett måltillstånd anger tidsattributet den tidpunkt då detta tillstånd önskas vara uppnått. Observationens tid skiljer sig vanligtvis från dokumentationstidpunkt i klassen uppgift i personakt eller patientjournal som beskriver när tillståndet dokumenterades, vilket alltid sker i efterhand. värde Angivelse av värde som innehåller resultat av observationen. Exempelvis så skulle observationens typ kunna motsvara "längd mätt utan skor" och då innehåller värde-attributet resultatet av mätningen, exempelvis 187 cm. Om observationen avser ett måltillstånd motsvarar värde det resultat man önskar observera för att målet ska uppfyllas. ANY

14 Organisation Klassen organisation håller information om organisationer som beslutar om, har ansvar för och/eller utför aktiviteter inom vård och omsorg. Relation till begreppsmodell: Organisation (inom vård och omsorg) id Identitetsbeteckning för organisationen. II 0..1 Typ Kod för den organisationstyp som avses. CV 0..1 namn Angivelse av organisationens namn. ST 0..1 adress Angivelse av kontakuppgift till organisation som avser adressuppgifter (exempelvis besöksadress eller fakturaadress). AD 0..* elektroniskadress Angivelse av kontakuppgift till organisation och som är elektronisk (exempelvis telefon eller e-postadress). Exempelvis telefonnummer till växel, e-postadress eller webbplats. TEL 0..* Person Klassen person håller information om den mänskliga individen oavsett vilka roller den personen antar. De attribut som klassen innehåller beskriver egenskaper som personen har oavsett om personen har antagit rollen som vård- och omsorgstagare eller inte. Relation till begreppsmodell: Person person-id Angivelse av en identitetsbeteckning som personen har oavsett om personen får, utreds inom eller är registrerad för II 0..1 att få vård och omsorg (vanligtvis: personnummer, samordningsnummer). Notera att antingen person-id på person eller id på vård- och omsorgstagare måste finnas. förnamn Angivelse av förnamn, som är en persons givna namn och inkluderar tilltalsnamn. ST 0..* efternamn Angivelse av efternamn, som är en persons familjenamn eller släktnamn. ST 0..1 mellannamn Angivelse av mellannamn, som är ett namn som kan bäras för att visa gemenskap med en förälder eller en make ST 0..1 som bär detta namn som efternamn. Man kan också bära ett eget tidigare efternamn som mellannamn om man bytt till makes eller registrerad partners efternamn. tilltalsnamnsmarkering Angivelse av tilltalsnamnsmarkering, som används för att markera vilket av de angivna förnamnen som är personens INT 0..1 tilltalsnamn. Giltiga värden är där den första siffran anger vilket av de angivna förnamnen som är tilltalsnamnet (1 motsvarar första namnet osv.) och den andra siffran anger det eventuella andra tilltalsnamnet om dubbelnamn är aktuellt. Om inte är den andra siffran 0. kön Angivelse av vilket kön personen har enligt folkbokföringen. CV 0..1 födelsetidpunkt Angivelse av vilken dag och tid personen är född. Precision som födelsetidpunkt anges med kan variera från precision TS 0..1 med klockslag till att det endast är möjligt att ange födelseår. sekretessmarkering Angivelse av sekretessmarkering enligt Skatteverket. BL

15 adress Angivelse av kontakuppgift till person som avser adressuppgifter (exempelvis bostadsadress eller tillfällig adress). AD 0..* elektroniskadress Angivelse av kontakuppgift till person och som är elektronisk. Exempelvis ett telefonnummer eller en e-postadress. TEL 0..* Roll Klassen roll håller information om i vilken funktion eller uppdrag ett deltagande sker. En roll kan innehas av en person, exempelvis en professionell aktör eller en organisation. Relation till begreppsmodell: Saknas Samband Klassen samband beskriver hur två dokumenterade företeelser är relaterade till varandra. Relation till begreppsmodell: Saknas typ Kod för på vilket sätt två dokumenterade företeelser är relaterade till varandra. Exempelvis kan en aktivitet ha en relation till en observation där typen är "orsak", dvs. orsaken till att aktiviteten utförs är något som tidigare observerats. CV 1 Uppgift i patientjournal eller personakt Klassen uppgift i patientjournal eller personakt håller uppgifter som dokumenteras om en vård- och omsorgstagare i en patientjournal eller i en personakt. Exempel är olika observerade tillstånd, uppfattade problem eller planerade eller utförda aktiviteter. Relation till begreppsmodell: Uppgift i patientjournal eller personakt dokumentationstidpunkt Angivelse av den tidpunkt vid vilken uppgiften lagrats. TS 1 15

16 Vård- och omsorgsinitiering Klassen vård- och omsorgsinitiering håller information om aktiviteten som startar den individanpassade processen genom att en vård- och omsorgstagare tar kontakt med eller blir kontaktad av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Inom hälso- och sjukvård initieras processen genom en vårdbegäran för egen räkning och inom socialtjänsten initieras processen av aktualisering. Relation till begreppsmodell: Vård- och omsorgsinitiering tidpunkt Angivelse av tidpunkt då en vård- eller omsorgsinitiering skedde. TS 1 Vård- och omsorgstagare Klassen vård- och omsorgstagare håller information om den roll en person innehar som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård (patient) och/eller som får, eller som är föremål för en utredning om att få, individuellt behovsprövade insatser från socialtjänsten (brukare). Relation till begreppsmodell: Vård- och omsorgstagare id Angivelse av identitetsbeteckning för vård- och omsorgstagare. Används endast då identitetsbeteckning för person II 0..1 är okänd. Id är en identitetsbeteckning som personen endast har i sin roll som vård- och omsorgstagare. Notera att antingen person-id på person eller id på vård- och omsorgstgare måste finnas. adress Angivelse av kontakuppgift som en person endast har i sin roll som vård- och omsorgstagare som avser adressuppgifter AD 0..* (exempelvis särskild kallelseadress). elektroniskadress Angivelse av kontaktuppgift som en person endast har i sin roll som vård- och omsorgstagare och som är elektronisk (exempelvis telefon eller e-postadress). TEL 0..* 16