Avledning vid procedursmärta hos barn och ungdom

Transkript

1 Institutionen för kvinnor och barns hälsa Avledning vid procedursmärta hos barn och ungdom Sjuksköterskors kunskap, användning och inställning till metoden Författare Jasmin Baldesten Examensarbete i Vårdvetenskap Inriktning: Hälso- och sjukvård för barn och ungdom Avancerad nivå, 15 hp Vårterminen 2011 Handledare Gunn Engvall Examinator Kerstin Hedberg Nyqvist

2 SAMMANFATTNING Syfte: Att beskriva och analysera sjuksköterskors kunskap, användning av och inställning till avledning som en smärtlindrande omvårdnadsmetod vid procedursmärta hos barn. Metod: Fyrtioen sjuksköterskor, varav sexton specialistutbildade, från tre olika pediatriska slutenvårdsavdelningar besvarade en enkät som sedan analyserades med hjälp av innehållsanalys samt i statistikprogrammet SPSS där t-tester och Spearman s rangkorrelationskoefficient beräknats. Resultat: En stor andel utav sjuksköterskorna hade hört talas om avledning och använde sig regelbundet av metoden. Två tredjedelar, främst specialistutbildade, hade hög kunskap kring avledning och ansåg sig använda metoden i hög utsträckning. Flertalet, främst specialistutbildade, var positivt inställda till metoden. Specialistutbildade sjuksköterskor hade högre kännedom och kunskap än grundutbildade sjuksköterskor. Ett samband fanns mellan positiv inställning till avledning och hög användning av metoden. Slutsats: De flesta sjuksköterskorna kände till avledning, men kunskapsnivån var dock inte lika hög. Deltagarnas självrapporterade användning utav avledning var hög, men fler observationsstudier behövs kring ämnet. Trots att flertalet var positiva till avledning fanns ett antal sjuksköterskor som var negativa till metoden och för att höja sjuksköterskors kunskapsnivå och inställning till avledning bör man belysa och implementera de forskningsresultat som finns till klinisk verksamhet. Nyckelord: Pain, pediatric nursing, attitude of health personnel, knowledge, distraction therapy

3 ABSTRACT Aim: To describe and analyze nurses knowledge, use of and attitudes towards distraction therapy as an analgesic nursing method during procedural pain in children. Method: Forty-one nurses, including sixteen pediatric nurse specialists, from three different pediatric wards completed a questionnaire which was analyzed using content analysis and the statistical program SPSS where t-tests and Spearman's rank correlation coefficient was calculated. Results: A large proportion of the nurses had heard of distraction therapy and used it regularly in their practice. Two thirds of the participants, mostly pediatric nurse specialists, had a high level of knowledge about the distraction therapy and reported that they used the method to a large extent. The majority, primarily pediatric specialists, had a positive attitude toward the method. Pediatric nurse specialists had higher awareness and knowledge than regular nurses. A correlation was found between positive attitude to distraction therapy and high use of the method. Conclusion: Most nurses had a high awareness about distraction therapy, but the level of knowledge was not as high. The participants self-reported use of distraction therapy was high, but there is a need of further observational studies regarding the subject. Although a majority were positive toward distraction therapy, a number of nurses had a negative attitude toward the method and to increase nurses knowledge and attitudes current research results should be emphasized and implemented into clinical practice. Key words: Pain, pediatric nursing, attitude of health personnel, knowledge, distraction therapy.

4 1. Bakgrund Procedursmärta Behandling utav procedursmärta Avledning Effekter och fördelar med avledning Avledning på spädbarn Avledning på småbarn Avledning på skolbarn Avledning på tonåringar Attityder till avledning och förekomst av metoden inom sjukvården Syfte Frågeställningar Metod Design Urval Datainsamlingsmetod Tillvägagångssätt Etiska överväganden Dataanalys Resultat Sjuksköterskors kunskap om avledning Sjuksköterskors kännedom om avledning Gradering utav sjuksköterskornas kunskap Sjuksköterskors beskrivning av vad avledning innebär Sjuksköterskors uppfattning om metoder för avledning Sjuksköterskors kännedom om procedurer att tillämpa avledning vid Sjuksköterskors uppfattning om i vilken utsträckning avledning används Sjuksköterskors inställning till avledning Sjuksköterskors inställning till att använda sig utav avledning Sjuksköterskors inställning till avledningens smärtlindrande effekt...16

5 3. 4. Faktorer som påverkar sjuksköterskors kunskap och inställning till avledning samt sjuksköterskors användande av metoden Diskussion Sammanfattning Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats Referenser...21 Bilaga 1. Följebrev...25 Bilaga 2. Enkät...26

6 1. 1. BAKGRUND Procedursmärta Inom sjukvården utsätts barn för en mängd behandlingar som de upplever som obehagliga och smärtsamma (Jylli, 2008), och med procedursmärta menas således de procedurer som är mer eller mindre smärtsamma för barn och som upplevs annorlunda av dem jämfört med vuxna (Olsson, 2001). Procedurerna rör sig om framförallt nålrelaterade sådana - såsom blodprovtagning, vaccinationer och införande utav perifer venkateter (PVK), men även injektioner, sårvård och behandling utav skador i rörelseorganen (Olsson, 2001; Tanabe et al., 2002). Dessa procedurer uppfattas i många fall som de mest skrämmande och smärtsamma momenten under ett vårdmöte, och kan för många barn innebära en traumatisk upplevelse (Sparks, 2001). Vuxna har förmågan att tolerera smärtsamma procedurer som en del av sin medicinska behandling, men barn befinner sig däremot på en utvecklingsnivå där de inte kan förstå att den smärtsamma proceduren har en betydelse för deras hälsa (Olsson, 2001). Då barn inte kan sätta en procedursmärta i ett logiskt sammanhang och därmed inte heller förstå att smärtan inte är farlig menar Olsson att procedursmärta är skadligt för barnets smärtsystem och även skadligt psykosocialt. Att exponeras för smärta i mycket låg ålder, vilket även innefattar spädbarnsåldern, påverkar barnet på lång sikt genom genom att barnet blir mer känsligt för smärtstimuli (Cohen, 2002) Behandling utav procedursmärta I dagens läge är lokalbedövning i form utav EMLA-salva den mest utbredda metoden för att lindra procedursmärta, och används i upp till % av alla smärtsamma procedurer. Enbart lokalbedövning har dock visat sig ha en dålig smärtlindrande effekt om den inte används tillsammans med en psykologisk intervention (Gilboy & Hollywood, 2009). När EMLA-salva har jämförts med placebo har man i flertalet studier dessutom inte funnit någon skillnad i smärtuttryck, rättare sagt - EMLA har haft en viss effekt, men så har även placebo (Cohen et al., 2006a; Lal, McLelland, Phillips, Taub & Beattie, 2001; Tak & van Bon, 2006). Med anledning av EMLA-salvans tveksamma effekt menar Lal et al. (2001) att det är de psykologiska interventionerna som har den avgörande effekten på ett barns smärta, och att lokalbedövning spelar mindre roll. En hög andel barn uppvisar som mest ångest under just 1

7 smärtsamma procedurer, och Landier och Tse (2010) spekulerar därför i om det är korrelationen mellan procedursmärta och ångest som möjliggör för de psykologiska metodernas goda smärtlindrande effekt. Jeffs (2007) menar att man som vårdpersonal har lika mycket att vinna på att behandla ångest under en vårdprocedur som att behandla smärta, då den ångest som uppstår kan förstärka ett smärtstimuli samt även försvåra framtida behandlingar. Enligt Schechter et al. (2007) finns det en arsenal utav psykologiska metoder att använda sig utav vid smärtbehandling. Flertalet författare står fast vid att avledning utan tvekan är den bästa metoden för att förebygga och behandla procedursmärta (Schechter et al., 2007; Tanabe et al., 2002; Vagnoli, Caprilli, Robiglio & Messeri, 2005) Avledning Avledning som metod innebär att en annan person än den som utför det smärtsamma momentet fångar barnets uppmärksamhet genom att sensoriskt stimulera barnet. Det kan till exempel röra sig om att sjunga sånger, läsa sagor, blåsa såpbubblor eller bara tala lugnt med barnet, så att dennes uppmärksamhet riktas på något annat än den förestående proceduren (Olsson, 2001). Landier och Tse (2010) nämner dessutom att räkna siffror och tal tillsammans med barnet, titta på film eller spela data- eller TV-spel, leka lekar eller att blåsa ballonger. Även andra uttrycksmedel för avledning nämns, såsom att använda leksaker (Manimala, Blount & Cohen, 2000), att se i ett kalejdoskop (Tüfekci, Celebioğlu & Küçükoğlu, 2009) eller att använda sig av humoristiska clowner (Vagnoli et al., 2005). Det finns inget optimalt sätt att avleda ett barn, utan hur avledningen ter sig i form ska avgöras av barnets ålder, mognadsnivå och personliga intressen (Cohen, 2008; James & Ashwill, 2007). Yngre barn behöver avledas via fysiska föremål och aktiviteter, medan interaktiva medel kan vara att föredra hos äldre barn (McGrath & Miller, 2001; Schechter et al., 2007). Enligt Cohen et al. (2006b) och Sparks (2001) kan även föräldrar utbildas i att avleda sina barn. Chambers, Taddio, Uman och McMurtry (2009) drar dock slutsatsen att de former utav avledning som aktiverar barnet samt den avledning som är sjuksköterskeledd ter sig som de mest effektiva formerna, men författarna understryker då vikten av att sjuksköterskorna får erhålla utbildning i metoden. Nilsson (2010) tillägger att avledning förmodligen är något situationsbundet, det vill säga att metoden fungerar olika beroende på vilken typ utav undersökning eller behandling som barnet genomgår. Enligt Murphy (2009) och Schechter et al. (2007) varierar avledningens effekter 2

8 dessutom beroende på barnets förmåga att engagera sig åt den avledande manövern. Dataspel har till exempel endast en distraherande och därmed smärtlindrande effekt om barnet får spela ett spel som han eller hon behärskar. Vilken typ utav avledande manöver man väljer ska därför beaktas med omsorg (Nilsson, 2010). Om barnet inte tycker om eller förstår sig på ett spel kan de istället uppleva en situation som negativ, och så enkla spel som möjligt bör därför väljas - alternativt en passiv metod, som att titta på film. Avledningen har också sämre effekt om ett barn har tidigare erfarenheter utav procedursmärta (Tüfekci et al., 2009) Effekter och fördelar med avledning Avledning är en omvårdnadsmetod som med eller utan kombination till lokalbedövning kan reducera smärtupplevelsen vid procedursmärta (Olsson, 2001). Goymour, Stephenson, Goodenough och Boulton (2000) kallar den för rent utav nödvändig vid vårdprocedurer hos barn. Det är en metod som har få, eller rent utav inga kända biverkningar, och är samtidigt en av de enklaste att utföra (Cohen et al., 2006b; James & Ashwill, 2007). Enligt Landier & Tse (2010) är avledning särskilt effektiv hos yngre barn eller i situationer där man har ont om tid för förberedelse, och en av fördelarna med metoden är att den varken är kostsam eller tidskrävande att genomföra (Gilboy & Hollywood, 2009). Genom att fokusera på en positiv händelse ignorerar barnet därmed samtidiga obehagliga upplevelser (Goymour et al., 2000). En bakomliggande teori utgår ifrån att hjärnan endast har en begränsad kapacitet för att fokusera på diverse stimuli, och att om barnet således fokuserar på en avledande manöver finns det därmed ett mindre utrymme kvar för att fokusera på smärtintryck (Cohen, 2008). Efter en meta-analys av studier kring icke farmakologiska smärtlindrande omvårdnadsåtgärder anser Stinson, Yamada, Dickson, Lamba och Stevens (2008) att det finns ett otvivelaktigt, empiriskt stöd för att avledning reducerar procedursmärta och framförallt nålrelaterad smärta Avledning på spädbarn Den ringa forskning som finns kring avledning på spädbarn tyder på att metoden kan vara en effektiv smärtlindrande metod. De få studier som utförts handlar dock enbart om tecknad film för äldre spädbarn (6-18 månader) under vaccination (Cohen, 2002; Cohen, 2008). Cohen (2006b) spekulerar i om detta kan ha att göra med att metoder som oral glukostillförsel och icke nutritivt 3

9 sugande (på t ex napp eller amning) är vedertagna metoder för de minsta spädbarnen (yngre än sex månader). Avledning via filmtittande har studerats både i sjuksköterske- samt föräldraledd form, med fyndet att barn som avleds av en sjuksköterska uppvisar lägre nivåer utav smärta (Cohen, 2002; Cohen et al., 2006b). I uppföljningsstudier har man även sett att barn som avleds vid flera tillfällen uttrycker mindre smärta vid procedur nummer två än vid nummer ett (Cohen et al., 2006a) Avledning på småbarn Även hos småbarn är forskningen mycket skral och har endast studerats i samband med vaccination, men samtliga resultat tyder på att avledning har en god smärtlindrande effekt vid procedursmärta hos småbarn. Berberich och Landman (2009) sett att avledning i form av beröring och prat har haft en god effekt på 4-6-åringar. Sparks (2001) har funnit att det haft en god smärtlindrande effekt att blåsa såpbubblor med ett barn, även dessa 4-6 år, under vaccination, och Manimala et al. (2000) har jämfört avledning med föräldratröst, med fyndet att småbarn (3-5 år) som avletts uppvisat mindre nivåer utav stress och smärta än barn som enbart fått tröstas av sina föräldrar Avledning på skolbarn En övervägande stor del av den forskning som står att finna kring avledning har utförts på skolbarn. De flesta har utförts i samband med nålrelaterade procedurer - men dock har formen utav avledningen tett sig olika. Tüfekci et al. (2009) har till exempel låtit barn mellan sju och elva års ålder se in i ett kalejdoskop, Bellieni et al. (2006) och även Wang, Sun och Chen (2008) använde sig utav tecknad film för 7-12 respektive 8-9-åringar, och Gupta et al. (2006) lät 6-12-åringar blåsa ballonger. Gemensamt för alla studierna var att de i resultatet funnit signifikant lägre nivåer utav smärta i avledningsgrupperna än kontrollgrupperna, vilket talar för att avledning är en effektiv metod för att lindra procedursmärta hos skolbarn Avledning på tonåringar När det gäller avledning på äldre barn och tonåringar är forskningen mycket sparsam, och det råder delade meningar kring om metoden ens ska erbjudas denna åldersgrupp - enligt Jeffs (2007) vill inte alla ungdomar nödvändigtvis bli avledda samtidigt som Schneider och Workman (2000) funnit att en hög andel (82 %) av kroniskt sjuka barn mellan 10 och 17 år uppskattar metoden. I en studie av Jeffs (2007) hade avledning i form musik och tv-tittande en liten effekt på åringars 4

10 smärtupplevelse under allergitestning, men i en studie utav Sinha, Christopher, Fehn och Reeves från 2006 visade sig avledning ha god effekt under sårsuturering på barn mellan 13 och 18 år. Innan några slutsatser kan dras kring metodens verkan hos äldre barn anser Schneider och Workman (2000) att det utan tvekan behövs fler studier Attityder till avledning och förekomst av metoden inom sjukvården Ett fåtal studier har undersökt sjuksköterskors attityder till avledning som smärtlindrande metod vid procedursmärta hos barn. Tanaka et al. (2010) har funnit att intresset för avledning ökar och att många yrkeskategorier anser att sjuksköterskor är lämpligast att avleda barn, före kategorier som t ex lekterapeuter. Enligt Goymour et al. (2000) är en stor andel sjuksköterskor positiva till metoden och upplever att den möjliggör för en snabbare och smidigare procedur, och många sjuksköterskor upplever att barn som avleds är mer samarbetsvilliga och mindre stressade (Dahlquist et al., 2002; Wang, Sun & Chen, 2008). Robertson (2007) anser att det inte bör råda någon tvekan för vårdpersonal om att avledning reducerar smärta och ångest, och enligt Schechter et al. (2007) bör vårdpersonal regelbundet och rutinmässigt använda sig av metoden. Trots detta har Gilboy och Hollywood (2009) samt Murphy (2009) funnit att metoden endast används i en femtedel av alla smärtsamma procedurer. Spekulationerna kring varför fallet är så handlar främst om svårigheterna i att implementera metoden till den kliniska verksamheten då den kräver kunskap och engagemang av vårdpersonalen (Robertson, 2007). Tanaka et al. (2010) tillägger även att utbildningsmöjligheter kan påverka den låga förekomsten. Murphy (2009) menar att det råder ett gap mellan kunskap och förekomst, och hävdar att sjuksköterskor känner till metoden men inte använder den i den utsträckning de kan och bör då de inte inser de psykologiska fördelarna som metoden innebär för barnen. Gilboy och Hollywood (2009) menar att frågan kring varför psykologiska metoder överlag används så sällan vid smärtsamma procedurer är obesvarad och efterlyser därför studier kring varför så är fallet. Denna studie ämnar att undersöka sjuksköterskors kunskap och inställning till avledning samt till vilken utsträckning de använder sig utav metoden, kunskap som skulle kunna besvara Gilboy och Hollywoods fråga. 5

11 1. 3. Syfte Syftet var att beskriva och analysera sjuksköterskors kunskap, användning av och inställning till avledning som en smärtlindrande omvårdnadsmetod vid procedursmärta hos barn Frågeställningar 1. Hur ser sjuksköterskors kunskap kring avledning ut? 2. I vilken utsträckning förekommer det att sjuksköterskor använder sig utav avledning? 3. Vad har sjuksköterskor för inställning till avledning som smärtlindrande omvårdnadsmetod? 4. Påverkar ålder och utbildning sjuksköterskors kunskap och inställning till avledning samt till vilken utsträckning de använder sig utav metoden? 5. Påverkar kunskap sjuksköterskors inställning till avledning, och påverkar kunskap och inställning till vilken utsträckning de använder sig utav metoden? 2. METOD Design Studien är en deskriptiv och jämförande tvärsnittsstudie. En tvärsnittsstudie är en form utav observationsstudie vilket innebär att man undersöker något utan att själv påverka det. I tvärsnittsstudien undersöker man data som den var vid en given tidpunkt, utan någon relation framåt eller bakåt i tiden (Ejlertsson, 2003) Urval Deltagare i studien är sjuksköterskor, med eller utan specialistutbildning, som arbetar inom olika slutenvårdsavdelningar på ett universitetssjukhus i ett storstadsområde i Sverige. Mottagnings- och intensivvårdsverksamheter valdes bort med anledning av arbetets och patientgruppernas karaktär, där avledning inte alltid är tillämplig. Chefssjuksköterskor på fem olika slutenvårdsavdelningar kontaktades för deltagande i studien, och tre stycken tackade ja till att medverka. De tre avdelningarna benämns i denna studie som avdelning A, B och C. Samtliga avdelningar tar emot barn mellan 0-18 år, men en utav dem vårdar främst spädbarn. Avdelningarnas inriktningar omfattar barnmedicin-, kirurgi och neurologi. Under datainsamlingsperioden tjänstgjorde sammanlagt 67 sjuksköterskor på de olika avdelningarna; 22 sjuksköterskor på avdelning A, 25 på avdelning B samt 25 på avdelning C. 6

12 Totalt deltog 41 sjuksköterskor i studien varför den totala svarsfrekvensen således utföll 61.2 %. Från avdelning A deltog 17 sjuksköterskor (77.3 %), från avdelning B 20 stycken (80.0 %) samt från avdelning C fyra stycken (20.0 %). Samtliga deltagare var kvinnor och 16 av dem (39.1 %) var specialistsjuksköterskor; 15 med barnoch ungdomsinriktning och en med både operations- och intensivsjukvårdsinriktning. Fyra respondenter (9.8 %), samtliga specialistsjuksköterskor, hade även genomgått kurser inom smärta för barn- och ungdom. Kvinnornas genomsnittliga ålder var 36.7 år (SD 8.7 år). Den yngsta deltagaren var 23 år och den äldsta var 56 år Datainsamlingsmetod Data har samlats in genom ett frågeformulär (se bilaga 2) som är konstruerad av uppsatsens författare. För att ta reda på om frågorna var formulerade på ett förståeligt sätt förtestades de på två barnsjuksköterskestuderande med erfarenhet från barnsjukvård samt granskades av den doktorand som handleder denna uppsats. Enkäten inleds med bakgrundsuppgifter där deltagarna får ange kön, ålder och utbildningsnivå. Formuläret innehåller därefter både öppna och slutna frågor. Flera av de slutna frågorna upprepar sig fyra gånger, men varje gång gällande olika ålderskategorier. Åldersgrupperna benämndes: spädbarn (0-1 år), småbarn (ca 1-5 år), skolbarn (ca 6-12 år) samt tonåringar (13-18 år). I slutet av formuläret fanns även ett fält för respondenterna att lämna övriga kommentarer om de så önskade. För att ta reda på vad deltagarna har för kunskaper kring avledning inleds enkäten med en sluten fråga som berör om deltagarna ens känner till avledning, och de som inte kände till metoden behövde inte fortsätta med formuläret. De sjuksköterskor som hört talas om avledning ombads därefter att formulera sin uppfattning om vad avledning innebär. Enkäten innehåller även öppna frågor beträffande vid vilka procedurer och under vilka former deltagarna tror att avledning kan tillämpas samt slutna frågor som berör till vilken utsträckning de använder sig utav avledning, deras inställning till metodens smärtlindrande effekt och deras inställning till att använda sig utav metoden. 7

13 2. 4. Tillvägagångssätt Sjuksköterskorna på de avdelningar som tackat ja till att medverka i studien erhöll muntlig information av chefssjuksköterskorna under personalmöten en till två veckor innan enkäten delades ut. Arbetsplatserna besöktes sedan av undertecknad och chefssjuksköterskorna tilldelades ansvaret att distribuera ett skriftligt följebrev (se bilaga 1) samt enkät i sjuksköterskornas personliga postfack. Genom att använda sig utav ett väl utformat följebrev som introducerar enkäten minskar, enligt Ejlertsson (2003), risken för bortfall. Varje arbetsplats blev tilldelad svarslådor för respondenterna att lämna sina ifyllda enkäter i. Svarslådorna markerades Avledningsstudie och placerades på överenskommen plats med chefssjuksköterskan vilket angavs i ett följebrevet. Avdelningarna fick fyra veckor på sig att besvara enkäten, och ett slutdatum angavs i följebrevet. Då påminnelser kan höja svarsprocenten betydligt (Ejlertsson, 2003) skedde telefonkontakt med chefssjuksköterskorna när halva tiden förlöpt, och chefssjuksköterskorna uppmanades att påminna sjuksköterskorna muntligt Etiska överväganden Deltagarnas integritet har säkerställts genom att konfidentialitet, frivillighet och informerat samtycke har efterföljts. Tillstånd att genomföra undersökningen inhämtades från respektive avdelnings chefssjuksköterska och verksamhetschef. Under alla faser av forskningsprocessen har gällande etiska riktlinjer följts och studien bygger på de grundläggande etiska principerna. Studiens resultat bidrar med ny kunskap om hur lidande kan lindras och är därmed till potentiell nytta för barnsjukvården Dataanalys De öppna frågorna har analyserats genom en innehållsanalys. Tillvägagångssättet vid en innehållsanalys kan se ut på olika sätt, men i detta fall följer processen till stora delar den metod som beskrivs av Graneheim och Lundman (2004), vilket går ut på att en text studeras upprepade gånger för att författaren ska få en känsla för helheten och därefter kunna identifiera meningsbärande enheter - meningar eller fraser med information som besvarar frågeställningarna. Enligt Graneheim och Lundman (2004) skall de meningsbärande enheterna därefter kondenseras i syfte att korta ned texten men ändå behålla innehållet. Då deltagarnas svar var så pass kortfattade men ändå koncisa hoppades detta steg över och författaren började istället att direkt gruppera in i meningsbärande enheterna i kategorier och teman. Resultatet från innehållsanalyserna presenteras 8

14 deskriptivt i löpande text samt i tabeller som är sammanställda i ordbehandlingsprogrammet iwork Pages. Enkätens slutna frågor har analyserats med hjälp av statistikprogrammet IBM SPSS Statistics (SPSS) och presenteras deskriptivt i löpande text samt i diagram som är sammanställda i iwork Pages. I SPSS har oberoende t-test använts för att beskriva skillnader mellan grundutbildade och specialistutbildade sjuksköterskors användning av avledning, deras kunskap och inställning till metoden samt för att beskriva skillnader mellan åldersgrupper. De åldersgrupper som jämfördes var <29 år (n = 11), år (n = 14), år (n = 12) samt >50 år (n = 4). T-test är en form utav parametrisk statistik som jämför medelvärden mellan grupper (Ejlertsson, 2003) För att analysera om något samband rådde mellan variablerna användning, kunskap och inställning beräknades Spearman s rangkorrelationskoefficient med hjälp utav SPSS, en bivariat analys som är föredra om man är osäker på om villkoret med tvådimensionell normalfördelning är uppfyllt eller har enstaka extremvärden (Ejlertsson, 2003). Användning och inställning graderades mellan 1 (mycket låg), 2 (låg), 3 (hög) och 4 (mycket hög). För att gradera deltagarnas kunskap analyserades fråga 2 genom en innehållsanalys, och deltagarnas kunskaper graderades mellan 1 (låg) till 4 (hög) utifrån deras svar. Kriterier för de olika graderingarna var: 1 - uteblivet svar/felaktigt svar (mycket låg kunskap) 2 - definition på avledning eller exempel på former och/eller procedurer (låg kunskap) 3 - definition på avledning och exempel på former och/eller procedurer (hög kunskap) 4 - definition på avledning, exempel på former och/eller procedurer samt motivation till varför metoden utförs och/eller dess effekt (mycket hög kunskap) 3. RESULTAT Sjuksköterskors kunskap om avledning Sjuksköterskors kännedom om avledning Tjugofyra sjuksköterskor (58.5 %) uppgav att de hört talas om avledning och att de regelbundet använder sig utav metoden (se figur 1). Inom denna grupp återfanns 14 av de 16 9

15 specialistutbildade sjuksköterskorna. Fyra deltagare (9.8 %), varav två specialistutbildade, kände till metoden men uppgav att de sällan eller aldrig använder sig utav den, nio sjuksköterskor (22 %, inga specialistutbildade) hade hört talas om avledning men var osäkra på vad den innebar och fyra sjuksköterskor (9.8 %, inga specialistutbildade) kände inte till metoden. Dessa fyra sjuksköterskor besvarade således inte resten utav enkäten. Känner till metoden och använder den regelbundet Känner till metoden men använder den sällan eller aldrig Har hört talas om metoden men är osäker på var den innebär Känner inte till metoden 0 % 15 % 30 % 45 % 60 % Grundutbildade sjuksköterskor (n = 25) Specialistutbildade sjuksköterskor (n = 16) Figur 1. Grund- och specialistutbildade sjuksköterskors kännedom kring avledning Gradering utav sjuksköterskornas kunskap Åtta (21.6 %) av de tillfrågade sjuksköterskorna hade mycket hög kunskap om avledning (se figur 2). Till dessa åtta hörde sju av de 16 specialistutbildade sjuksköterskorna. Sexton respondenter (43.2 %) hade hög kunskap om avledning. I denna grupp återfanns sex specialistutbildade sjuksköterskor. Nio deltagare (24.3 %), varav tre stycken specialistutbildade, hade medelhög kunskap och fyra stycken (10.8 %), vilka var enbart grundutbildade, hade låg kunskap kring metoden. 10

16 Mycket hög kunskap Hög kunskap Låg kunskap Mycket låg kunskap 0 % 12,5 % 25 % 37,5 % 50 % Grundutbildad sjuksköterska (n = 21) Specialistsjuksköterska (n = 16) Figur 2. Grund- och specialistutbildade sjuksköterskors kunskapsnivå kring avledning Sjuksköterskors beskrivning av vad avledning innebär En stor andel av de sjuksköterskor som uppgett att de hört talas om avledning benämnde metoden som en åtgärd för att rikta barns uppmärksamhet från en procedur. Denna grupp bestod till stor del utav de specialistutbildade sjuksköterskorna. Ordvalen varierade från att rikta, avleda, distrahera eller byta barns fokus, uppmärksamhet eller tankar under procedurer. Även de deltagare som uppgivit att de var osäkra på vad avledning innebar uppgav sådana svar. Flertalet respondenter beskrev även att avledning är en metod som utförs i samband med smärtsamma, jobbiga och obehagliga procedurer och att åtgärderna utförs för att minimera känslor som smärta, rädsla och oro. En respondent uppgav att avledning innebär att både barnen och föräldrarna känner trygghet, och en annan deltagare svarade att metoden innebär att en undersökning blir mindre farlig. Hos två respondenter saknades svar Sjuksköterskors uppfattning om metoder för avledning De olika metoderna som respondenterna uppgivit och de antal gånger de förekom hos varje åldersgrupp presenteras i tabell 1. För samtliga åldersgrupper var avledning i form utav sång och musik den vanligaste metoden som deltagarna uppgav, vilket en mycket hög andel sjuksköterskor 11

17 angav för en eller flera åldersgrupper. Många deltagare beskrev att personalen eller föräldrarna kan sjunga med eller för barnet, eller att spela musik via musikspelare - med fördel sådan musik som barnet tycker om. Ett par respondenter lade även till att spela instrument En sjuksköterska tillade att tonåringar gärna kan lyssna på egen musik i sina mobiltelefoner eller MP3-spelare. Efter musik var prat/samtal vanligt förekommande, vilket drygt hälften utav deltagarna angav för en eller flera åldersgrupper. Ett par respondenter beskrev att samtalet kan inledas med frågor från sjuksköterskans sida för att hitta ett intresse hos barnet, för att barnet sedan alltmer ska ta över och stå för pratet. Hos spädbarn specificerades pratet till joller. Ett fåtal respondenter lade fokus på att samtalet till stor del ska bestå av förberedande information om den förestående proceduren, särskilt hos tonåringarna. För spädbarn var den i särklass vanligaste angivna metoden leksaker. Flera respondenter tillade att leksakerna skulle vara färgglada och avge ljud. En deltagare kommenterade att leksaker gällde för större spädbarn och att matning eller glukos användes hos yngre spädbarn. Något färgglatt som rör sig och låter t ex en jokerhatt med pinglor. (Sjuksköterska, 37 år). För åldersgrupperna spädbarn och småbarn kommenterade ett flertal sjuksköterskor att de olika metoderna för avledning användes för att kunna fånga deras intresse och avleda dem genom att barnen följer det avledande föremålet eller manövern med blicken och sträcker sig efter dem. Ett par sjuksköterskor framhävde vikten av att avledningen ska vara åldersanpassad och fantasifull. Man kan t ex säga Nu ska du få ett flygplan vid PVK-sättning. (Sjuksköterska, 24 år). En sjuksköterska belyste vikten av att förbereda barnen men hjälp av förberedelsedocka-, film- eller bilder innan proceduren samt att barnets får hjälp att bearbeta proceduren efter att den är genomförd, och en annan respondent kommenterade att barnet gärna får undersöka materialet som kommer att användas och bekanta sig med det. Ett fåtal deltagare tillade att avledningen kan ske via föräldrarna och lyfte fram vikten av att föräldrar är närvarande och att barnen med fördel har kroppskontakt med dem. Vad gäller tonåringarna hade flertalet sjuksköterskor svårt att ange lika många alternativ som för de övriga åldersgrupperna och många undvek att besvara frågan alls. 12

18 Tabell 1. Antal redovisade metoder som sjuksköterskor (n = 37) uppfattar att avledning kan tillämpas för spädbarn, småbarn, skolbarn och tonåringar Metod Spädbarn Småbarn Skolbarn Tonåringar Totalt Sång och musik Prat/samtal TV och film Leksaker Berätta/läsa sagor och böcker Närhet till förälder Såpbubblor Ljus, ljus, färg, rörelser TV- och dataspel samt mobiltelefon Bus/skoj/lek/clowner % glukos via napp, finger eller spruta Beröring/massage/smek Matas eller vara nymatad Lugn miljö Trygga föräldrar/anhöriga Lugnt bemötande Andningstekniker Sjuksköterskors uppfattning om procedurer att tillämpa avledning vid De olika procedurer som respondenterna uppgivit samt de antal gånger de förekommit hos varje åldersgrupp presenteras i tabell 2. Samtliga respondenter uppgav att avledning är lämpligt att använda sig av vid nålrelaterade procedurer för en eller flera åldersgrupper, men framförallt hos spädbarn. En stor andel sjuksköterskor preciserade dessa procedurer till PVK-sättningar, venösaoch kapillära blodprover samt införande av kanyl i subcutan venport (SVP). Flertalet sjuksköterskor beskrev för en eller flera åldersgrupper endast procedurerna som sådana som utgör smärta och obehag för barnen, och två deltagare kommenterade att det särskilt under procedurer hos skolbarn och tonåringar inte är proceduren i sig som spelar roll, utan om barnet uppvisar tecken på att behöva avledas. Omläggningar var även en vanligt förekommande procedur och ett par deltagare preciserade omläggningarna till såromläggningar samt omläggningar av centrala och perifera kanyler. Ett par deltagare angav undersökningar och kontroller till procedurer, och dessa specificerades till bukpalpation samt mätning av blodtryck-, temperatur-, längd- och vikt. 13

19 Tabell 2. Antal procedurer under vilka sjuksköterskor (n = 37) uppfattar att avledning är kan tillämpas för spädbarn, småbarn, skolbarn och tonåringar Procedur Spädbarn Småbarn Skolbarn Tonåringar Totalt Nålrelaterade procedurer Alla typer utav skrämmande och obehagliga procedurer Omläggningar, ospecificerat Undersökningar och kontroller Införande av sonder Urinvägskatetrisering Vaccinationer Tarmsköljning Injektioner och infusioner Lumbalpunktion Gipsning Inhalationer Procedurer som kräver att barnet är stilla Preoperativ dusch Sjuksköterskors uppfattning om i vilken utsträckning avledning används För samtliga åldersgrupper uppgav 11 sjuksköterskor (29.7 %), varav fem specialistutbildade, att de använder sig utav avledning i mycket hög utsträckning (se figur 3). Tre av dessa (8.1 %, samtliga specialistutbildade) uppgav att de alltid använder sig utav avledning genom samtliga åldersgrupper. Att alltid använda sig utav avledning var högst för åldersgruppen småbarn, där 15 sjuksköterskor (40.5 %), varav sju specialistutbildade, uppgav att de alltid använder metoden. En specialistsjuksköterska kommenterade att hon alltid använder sig utav avledning - men alltid i kombination med annan smärtlindring, såsom EMLA-salva. Tjugoen sjuksköterskor (56 %), varav 11 specialistutbildade, uppgav att de använde avledning i hög utsträckning. Att oftast använda sig utav avledning var det vanligaste svarsalternativet bland samtliga åldersgrupper. Totalt angav 27 deltagare (73.0 %) att de för en eller flera åldersgrupper oftast avleder barn, och sju stycken av dessa (18.9 %) angav detta svar för samtliga åldersgrupper. Tre sjuksköterskor (8.1 %, ingen specialistutbildad) angav att de använde avledning i låg utsträckning. Att sällan avleda barn var vanligast bland tonåringar där 13 (35.1 %) av respondenterna, varav fyra specialistutbildade, uppgav detta svar för åldersgruppen tonåringar. Tio deltagare (27.0 %), varav två specialistutbildade, uppgav detta svar för åldersgruppen spädbarn. 14

20 Två sjuksköterskor (5.4 %, ingen specialistutbildad) svarade att de använde avledning i mycket låg utsträckning. Att aldrig använda sig utav avledning var vanligast bland tonåringar, där fyra sjuksköterskor (10.8 %, ingen specialistutbildad) uppgav detta svar för denna åldersgrupp. Två utav dessa sjuksköterskor hade angivit att de aldrig använder sig utav avledning hos någon åldersgrupp. Mycket hög förekomst Hög förekomst Låg förekomst Mycket låg förekomst 0 % 15 % 30 % 45 % 60 % Grundutbildad sjuksköterska (n = 21) Specialistutbildad sjuksköterska (n = 16) Figur 3. Grund- och specialistutbildade sjuksköterskors användning utav avledning Sjuksköterskors inställning till avledning Mycket positiv Positiv Varken positiv eller negativ Mycket negativ 0 % 22,5 % 45 % 67,5 % 90 % Grundutbildad sjuksköterska (n = 21) Specialistutbildad sjuksköterska (n = 16) Figur 4. Grund- och specialistutbildade sjuksköterskors inställning till att använda sig utav avledning 15

21 Sjuksköterskors inställning till att använda sig utav avledning Utav de tillfrågade sjuksköterskorna angav 32 stycken (86.5 %), varav 15 av de 16 specialistutbildade sjuksköterskorna, att de kände sig mycket positiva till att använda avledning som en omvårdnadsmetod (se figur 4). Tre stycken (8.1 %), varav en specialistutbildad, kände sig lite positiv till att använda sig utav metoden. En sjuksköterska (2.7 %) var varken positiv eller negativ till att använda sig utav avledning och en sjuksköterska (2.7 %) uppgav att hon var mycket negativ till att använda metoden. Denna sjuksköterska kommenterade att hon inte bemästrade de kreativa förmågor som är nödvändiga för att kunna avleda ett barn optimalt, t ex att kunna sjunga för ett barn eller att läsa en saga med inlevelse, och att hon därför kände sig mycket osäker i situationer där avledning krävdes av henne Sjuksköterskors inställning till avledningens smärtlindrande effekt Vad gäller avledning i sig uppgav nio av de tillfrågade sjuksköterskorna (24.3 %), varav sex specialistutbildade, att de trodde att metoden har en stor smärtlindrande effekt (se figur 5). Tjugo deltagare (54.1 %), varav sju specialistutbildade, trodde att avledning i sig har en måttlig smärtlindrande effekt. Fyra sjuksköterskor (10.8 %), varav två specialistutbildade, upplevde att metoden har en liten effekt och lika många, varav en specialistutbildad, trodde att avledning i sig inte har någon effekt. Ja, stor effekt Ja, måttlig effekt Ja, liten effekt Nej, ingen effekt 0 % 15 % 30 % 45 % 60 % Grundutbildad sjuksköterska (n = 21) Specialistutbildad sjuksköterska (n = 16) 16

22 Figur 5. Grund- och specialistutbildade sjuksköterskors inställning till avledningens smärtlindrande effekt I kombination med en annan smärtlindrande metod trodde 29 av respondenterna (78.4 %), varav 12 specialistutbildade, att avledning har en stor smärtlindrande effekt (se diagram 6). Fyra sjuksköterskor (10.8 %), varav tre specialistutbildade, uppgav att de trodde att avledning i kombination med en annan smärtlindrande metod har en måttlig effekt, två stycken (5.4 %) trodde att metoden har en liten effekt och en sjuksköterska (2.7 %) trodde inte att avledning tillsammans med en annan smärtlindrande metod har någon effekt. För en respondent (specialistutbildad) saknades svar. Ja, stor effekt Ja, måttlig effekt Ja, liten effekt Nej, ingen effekt 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % Grundutbildad sjuksköterska (n = 21) Specialistutbildad sjuksköterska (n = 15) Diagram 5. Grund- och specialistutbildade sjuksköterskors inställning till avledningens smärtlindrande effekt i kombination med en annan smärtlindrande metod Faktorer som påverkar sjuksköterskors kunskap och inställning till avledning samt sjuksköterskors användande av metoden Sett till utbildning hade de specialistutbildade sjuksköterskorna högre kännedom (p<0,001) och kunskap (p<0,01) än grundutbildade sjuksköterskor. Inga skillnader sågs dock mellan utbildningsnivå och inställning till metoden. Åldersgrupperna år och >50 år hade en högre kännedom än gruppen <29 år (p<0,05 respektive 0,05), men gällande kunskap fanns endast skillnader mellan mellan grupperna år 17

23 och år (p<0,05), där den yngre åldersgruppen hade högre kunskap. Inga signifikanta skillnader sågs mellan åldersgrupperna och användning av avledning eller inställning till metoden. Mellan inställning och användning fanns ett signifikant samband (p<0,005), vilket innebar att de som var mer positivt inställda till avledning använde metoden i högre utsträckning. Korrelationskoefficienten mellan inställning och användning var Mellan kunskap och användning samt kunskap och inställning fanns inga signifikanta samband. 4. DISKUSSION Sammanfattning En hög andel utav sjuksköterskorna hade hört talas om avledning och använde sig regelbundet av metoden. Två tredjedelar utav dem, främst specialistutbildade, hade hög kunskap kring avledning och kunde ange en korrekt definition och exempel på former och procedurer där avledning är tillämpligt. En faktor som talade för hög kännedom och kunskap var specialistutbildning. Flertalet utav deltagarna ansåg sig använda metoden i hög utsträckning. En stor andel, framförallt specialistutbildade, var även positivt inställda till avledning, och framförallt ansåg många att metoden har en hög smärtlindrande effekt om den används ihop med en annan smärtlindrande metod. Specialistutbildade sjuksköterskor hade en högre kännedom och kunskap än grundutbildade sjuksköterskor och ett samband fanns mellan positiv inställning till avledning och hög användning av metoden. Kunskapsnivå påverkade dock inte sjuksköterskornas användning utav avledning eller inställning till metoden Resultatdiskussion De allra flesta sjuksköterskorna hade hört talas om avledning, men trots detta var en dryg femtedel osäkra på vad metoden innebar - och fyra av de 41 deltagande sjuksköterskorna hade aldrig hört talas om avledning. Detta resultat är givetvis beaktansvärt då så många författare, såsom Schechter et al. (2007), Tanabe et al. (2002) och Vagnoli et al. (2005) anser att avledning är den bästa metoden att använda sig utav vid procedursmärta hos barn, samt att flertalet experimentella studier talar för metodens goda smärtlindrande effekt. En intressant aspekt är även att en tredjedel av deltagarna hade medelhöga eller låga kunskaper beträffande avledning, och att flertalet deltagare angav felaktiga svar (såsom 30 % glukos, massage och trygga föräldrar) som en avledningsmetod. 18

24 Att sjuksköterskorna använde sig utav avledning i hög utsträckning skiljer sig från tidigare forskningsresultat som Gilboy och Hollywood (2009) samt Murphy (2009) funnit. Intressant var dock att knappt hälften utav deltagarna uppgav att de sällan eller aldrig använde avledning hos tonåringar. Tänkbara förklaringar skulle kunna vara att sjuksköterskorna inte är medvetna om att de avleder tonåringar i form av till exempel lugnande prat, eller att sjuksköterskor upplever att många tonåringar inte vill bli avledda. Ett beaktansvärt fynd var även att ett par deltagare upplevde att avledningen med fördel kan ske via föräldrarna, trots att Chambers et al. (2009) och Manimala et al. (2000) hävdar att sjuksköterskeledd avledning har en bättre smärtlindrande effekt. Att flertalet utav sjuksköterskorna var positivt inställda till avledning överensstämmer med de fynd som Goymour et al. (2000) och Tanaka et al. (2010) kommit fram till. Dock kvarstår att två av de 37 deltagarna inte var positiva till metoden, samt att en handfull ansåg att avledning har en liten smärtlindrande effekt med eller utan kombination med andra smärtlindrande metoder. Andelen specialistutbildade sjuksköterskor var i denna studie låg (39.1 %), men ett intressant fynd är ändå att denna grupp hade högre kännedom och kunskap om avledning samt använde sig utav metoden i högre utsträckning och var mer positivt inställda till den - resultat som talar för att specialistutbildning är till en stor fördel. Att signifikanta skillnader fanns mellan åldersgrupper, där grupperna år samt >50 år hade högre kunskap och gruppen år även högre kännedom, kan förklaras av att en stor andel av sjuksköterskorna i dessa åldrar var specialistutbildade i denna studie Metoddiskussion Trots att åtgärder vidtogs för att höja svarsfrekvensen uppgick bortfallet ändå till 38.8 %. Bortfallet var lågt från avdelning A och B men avsevärt mycket högre hos avdelning C. Den låga svarsfrekvensen från avdelning C kan förklaras av att enkäten delades ut under en period då en hög arbetsbelastning rådde för denna avdelning. De fyra sjuksköterskorna som deltog från avdelning C skiljde sig inte nämnvärt i ålder eller utbildningsnivå än sjuksköterskorna från avdelning A och B, men hade ändå en lägre kunskapsnivå än de övriga deltagarna. Om denna kunskapsnivå gäller generellt för hela avdelning C kan detta ha påverkat kunskapsresultatet. Karaktären på de olika avdelningarna kan dessutom ha påverkat sjuksköterskornas svar beträffande under vilka metoder och procedurer de tror att avledning är tillämpligt. En avdelning vårdar till 19

25 exempel främst spädbarn vilket naturligtvis influerar deras svar beträffande vilka metoder för avledning de uppfattar som lämpliga. Det bör tilläggas att deltagarnas svar kring metoder och procedurer för avledning inte skildrar hur de själva använder sig utav avledning, utan endast hur de uppfattar att metoden kan tillämpas. Studien har dessutom endast undersökt om faktorerna ålder och specialistutbildning påverkar sjuksköterskornas kunskap, användning utav och inställning till avledning, men givetvis finns det även andra faktorer som påverkar variablerna Slutsats De flesta sjuksköterskor känner till avledning, men kunskapsnivån är dock inte lika hög. Då avledning är en så pass enkel metod att genomföra samt då det finns flertalet studier som tyder på metodens goda smärtlindrande effekt, är resultaten anmärkningsvärda och det förefaller som att det råder svårigheter att implementera de forskningsresultat som finns till klinisk verksamhet. De högra siffrorna beträffande till vilken utsträckning sjuksköterskor använder sig utav avledning kan förklaras av att denna studie endast mätt sjuksköterskornas uppfattning av hur mycket de använder sig utav avledning, samtidigt som tidigare forskning om avledningens förekomst utförts genom observationsstudier. Forskningen kring ämnet är dock mycket ringa och innan några slutsatser kan dras bör fler observationsstudier utföras. Det vore även intressant att då studera under vilka former och procedurer sjuksköterskor använder sig utav avledning då den forskning som finns idag nästan uteslutande består utav experimentella studier där en specifik avledningsmetod studerats under en specifik procedur. Att studera sjuksköterskors uppfattning om tonåringars behov av att bli avledda skulle dessutom bidra med värdefull information om varför tonåringar så sällan avleds. Flertalet sjuksköterskor hade en positiv inställning till avledning, men ändå fanns ett fåtal sjuksköterskor som var negativa till metoden. Då resultatet visar att ens inställning till avledning påverkar till vilken utsträckning man använder sig utav metoden dras slutsatsen att man bör arbeta med att förändra sjuksköterskors attityder till avledning genom att belysa de goda forskningsresultat som finns om man vill motivera en ökad användning utav den. 20

26 5. REFERENSER Bellieni, C. V., Cordelli, D. M., Raffaelli, M., Ricci, B., Morgese, G. & Buonocore, G. (2006). Analgesic effekt of watching TV during venipuncture. Archives of Disease in Childhood, 91(12): Berberich, R. F. & Landman, Z. (2009). Reducing immunization discomfort in 4- to 6-year-old children: a randomized clinical trial. Pediatrics, 124(2): Chambers, C. T., Taddio, A., Uman, L. S. & McMurtry, C. (2009). Psychological interventions for reducing pain and distress during routine childhood immunizations: a systematic review. Clinical Therapeutics, 31: Cohen, L. L. (2002). Reducing infant immunization distress through distraction. Health Psychology, 21(2): Cohen, L. L. (2008). Behavioral approaches to anxiety and pain management for pediatric venous access. Pediatrics, 122(3): Cohen, L. L., Bernard, R. S., McClellan, C. B., Piazza-Waggoner, C., Taylor, B. K. & MacLaren, J. E. (2006a). Topical anasthesia versus distraction for infants immunization distress: evaluation with 6-month follow-up. Children s Health Care, 25(2): Cohen, L. L., MacLaren, J. E., Fortson, B. L., Friedman, A., DeMore, M., Lim, C. S,...Gangaram, B. (2006b). Randomized clinical trial of distraction for infant immunization pain. Pain, 125(1-2): Dahlquist, L. M., Busby, S. M., Slifer, K. J., Tucker, C. L., Eischen, S., Hilley, L. & Sulc, W. (2002). Distraction for children of different ages who undergo repeated needle sticks. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 19(1): Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. (ss , , ). 21

27 Gilboy, S. & Hollywood, E. (2009). Helping to alleviate pain for children having venepuncture. Paedatric Nursing, 21(8): Goymour, K-L., Stephenson, C., Goodenough, B. & Boulton, C. (2000). Evaluating the role of play therapy in the paediatric emergency department. Australasian Emergency Nursing Journal, 3(2): Anesthesia & Analgesia, 102: Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2): Gupta, D., Agarwal, A., Dhiraaj, S. Tandon, M., Kumar, M., Singh, S,...Singh, U. (2006). An evaluation of efficacy of balloon inflation on venous cannulation pain in children: a prospective, randomized, controlled study. James, S. R. & Ashwill, J. W. (2007). Nursing care of children: Principles and practicles. Edinburgh: Elsevier - Health Sciences Division. (pp ). Jeffs, D. A. (2007). A pilot study of distraction for adolescents during allergy testing. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 12(3): Jylli, L. (2008). Smärta. I M. Edwinson Månsson, M. & Enskär, K (Red.). Pediatrisk vård och specifik omvårdnad (ss ). Lund: Studentlitteratur. Lal, M. K., McClelland, J., Phillips, J., Taub, N. A. & Beattie, R. M. (2001). Comparison of EMLA cream versus placebo in children receiving distraction therapy for venepuncture. Acta Paediatrica, 90(2): Landier, W. & Tse, A. M. (2010). Use of complementary and alternative medical interventions for the management of procedure-related pain, anxiety, and distress in pediatric oncology: An integrative review. Journal of Pediatric Nursing, 25(6):