Strategier för effektivisering. Från ekonomistyrning till kunskapsstyrning ett arbetsmaterial

Transkript

1 Strategier för effektivisering Från ekonomistyrning till kunskapsstyrning ett arbetsmaterial

2

3 Innehåll Förord 5 Öppna jämförelser skapar förändringstryck 6 Att lära av framgångsrika organisationer Hur skapar vi medvetenhet om behovet av förändring? Vilka resultat förväntar vi oss att förändringsarbetet ska leda till? Vilka resurser behöver vi för att lyckas i förändringsarbetet? Hur och var startar vi förändringsarbetet? Hur arbetar vi med vårdens logistik ur ett patientperspektiv? Hur kan vi höja organisationens lärande? Hur skapar vi långsiktighet och engagemang? Hur designar vi it-system som stödjer nya arbetssätt? Vad är det vi måste sluta göra i vårt arbete? 47 Sammanfattning och diskussion 50 Referenser 52

4 Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Sveriges Kommuner och Landsting av Jesper Olsson, Lena Eckerström och Mikael Bergström Tel Beställning av rapporten Tel , Fax eller från vår hemsida Sveriges Kommuner och Landsting Grafisk form och produktion ETC Foto Björn Abelin, Mika Alanen, Åsa Hafmar, Pontus Charleville/Folio. Magnus Rietz/Johner. Helena Blomqvist, Noel Hendrickson, Bruno Ehrs, Jan Håkan Dahlström, Bill Brooks/Scanpix. Tryck Modintryckoffset 2007 isbn:

5 Förord Att stödja kommuner och landsting i deras arbete att utveckla verksamheterna och förbättra resursutnyttjandet är ett prioriterat uppdrag för Sveriges Kommuner och Landsting. Som ett led i detta arbete publicerar vi rapporter med öppna jämförelser av kvaliteten i kommunernas och landstingens verksamheter. Ett av huvudsyftena med dessa är att ge ett underlag för jämförande analyser, vilket är en viktig del i ett offensivt utvecklingsarbete. Att gå från jämförelser till att använda data för att förbättra resultaten är ett stort steg som kräver ett långsiktigt och strategiskt arbete. I och med den ökade öppenheten om resultat och fokus på kunskapsstyrning blir det allt viktigare för landstingen och kommunerna att skapa förutsättningar för att omsätta kunskap till praktik. Att utforma system för detta är en viktig och samtidigt svår ledningsuppgift. Strategier för effektivisering är en rapport som avser att stödja det fortsatta lärandet och utforskandet om vad som krävs för att förbättra förmågan att omsätta Öppna jämförelser till bättre resultat och ökad effektivitet. En första version av materialet togs fram till en workshop med landstingens ledningar den 30 november Materialet bygger på internationell forskning, egna internationella fallstudier, egna nationella studier samt iakttagelser av utvecklingstrender på nationell nivå i Danmark, Norge och England. De vetenskapliga rönen har, genom ett antal idéseminarier, stämts av och anpassats tillsammans med företrädare från landstingen. I arbetet har följande personer varit delaktiga: Jesper Olsson, Mattias Elg, Lena Eckerström, Roger Molin och Michael Bergström. Min förhoppning är att detta arbetsmaterial kan vara en utgångspunkt i det fortsatta arbetet att utveckla kunskapsstyrda ledningssystem med förmåga att agera på Öppna jämförelser och annan kvalitetssäkrad kunskap. Håkan Sörman VD 5

6 Öppna jämförelser skapar förändringstryck Effektivitet handlar om förhållandet mellan i vilken grad målen nås och de resurser som finns. Utgångspunkten för arbetet med effektiviseringar inom hälso- och sjukvården är att våga se gapet mellan tre saker: Det som presteras i praktiken, exempelvis i form av kliniska resultat, tillgänglighet, patientsäkerhet och trygghet Det som är möjligt att åstadkomma Vilken vård befolkning och patienter förväntar sig att få Man talar ofta om dessa gap som skillnaden mellan de behov och de resurser som finns. Visst kan det på sina håll handla om bristande resurser, men vår utgångspunkt är en annan. Vi menar att det inom hälso- och sjukvården också finns ett gap mellan det som faktiskt presteras och det som är möjligt att åstadkomma med de resurser som är tillgängliga. Detta illustreras bland annat genom att det finns skillnader i effektivitet och kvalitet mellan landstingen. Detta lyfts fram i de öppna jämförelserna. Hälso- och sjukvården befinner sig under ett starkt förändringstryck. Befolkningen blir allt äldre. Den medicinska utvecklingen går snabbt, vilket leder till ökade förväntningar hos medborgarna. Samtidigt är finansieringsmöjligheterna begränsade. Dessutom behöver många nyrekryteras till hälso- och sjukvården, samtidigt som konkurrensen om arbetskraften ökar, både inom hälsovårdssektorn och i förhållande till andra branscher. Ytterst handlar effektivisering om att fortlöpande förändra verksamheten för att möta förändrade förutsättningar. Det handlar alltså om att göra flexibla och successiva anpassningar till förändrade vårdbehov och ny 1 Cederqvist and Hjortendal-Hellman Ds 2005:7 6

7 7

8 teknik och kunskap, samt förändrade värderingar och livsmönster. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. För att bidra till god fysisk, mental och social hälsa krävs samverkan mellan flera av samhällets aktörer. En startpunkt i arbetet är den fråga som alla ledare ständigt lever med: Hur ska jag göra för att min organisation ska nå bättre resultat? Vad som är bättre resultat skiftar mellan olika organisationer, men ledningens uppdrag att leda och skapa system för effektivisering är gemensamt. Långt ifrån alla ledare lyckas åstadkomma bättre resultat och använda resurserna mer effektivt än tidigare. En viktig del av styrningsproblematiken är att få medarbetarna i organisationen med på tåget. De olika medicinska professionerna drivs i hög grad av viljan att förbättra de kliniska resultaten för patienterna. Samtidigt är vårdens högsta ledning mest intresserade av kostnaderna. Men när högsta ledningen börjar intressera sig mer för vad som faktiskt görs och de resultat som uppnås, kommer fler att vilja vara delaktiga i förbättringsarbetet. De som arbetar i vården gör det inte för att spara pengar, det gör det för att skapa bra patientresultat. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet är ett viktigt styrningsredskap, som är avsett att underlätta ledningen av hälso- och sjukvården. Här fokuseras kliniska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet och kostnader i ett gemensamt sammanhang. På så sätt skapas bättre förutsättningar att få vårdens olika professioner engagerade i arbetet med förbättringar. Resultat som redovisas öppet stimulerar och engagerar till lärande och förbättringar. Hur kommer det sig att andra lyckas bättre? Att jämförelserna är öppna även utanför organisationen, för medborgare och patienter, skapar ett ännu starkare tryck på att uppnå bättre resultat. Utmaningen för landstingens ledningar är två: De ska se till att jämförelserna används som underlag för förbättringsarbete. De ska också uppmuntra dem som inte når goda resultat att systematiskt ta till sig kunskap från dem som når bättre resultat med andra arbetssätt. 8

9 Det handlar inte bara om att de som presterar sämst ska förbättra sig, utan framförallt om att alla ska sträva efter att bli lika bra som den bästa. I förlängningen måste siktet vara inställt på att bli så bra som det är möjligt att bli, med den kunskap som för tillfället finns. Det sker hela tiden innovationer inom medicin och medicinteknik, vilket gör att resultaten kommer att variera också i framtiden. Nyttja variationerna för att skapa lärande. Alla har inte möjlighet att anamma nyheterna samtidigt. Det får man acceptera. Det viktiga är att de som arbetar på nya sätt och uppnår bättre resultat är föredömen för andra, som efterhand skall ta till sig och anpassa goda förändringsidéer till den egna verksamheten. Man ska inte kunna avstå från att använda arbetssätt som i jämförelser visat sig ge de bästa resultaten! Syftet med det här arbetsmaterialet är att fortsätta utforska och lära mer om vad som krävs för att skapa system med förmågan att omsätta resultaten av de öppna jämförelserna i praktiken, dvs kunskapsstyrda system. Hur ska vi förbättra våra resultat och öka effektiviteten med hjälp av de öppna jämförelserna? En första version av detta material togs fram till en workshop med landstingens ledningar den 30 november Materialet bygger på internationell forskning, egna internationella fallstudier, svenska studier samt iakttagelser av utvecklingstrender på nationell nivå i Danmark, Norge, USA och England. De vetenskapliga rönen har stämts av och anpassats tillsammans med företrädare från landstingen i ett antal idéseminarier. Syftet är att ge stöd till landstingsledningarnas arbete med förbättring och effektivisering. När vi talar om strategier för effektivisering avser vi värderingar, prioriteringar och handlingssätt som gör hälso- och sjukvården säker, kunskapsbaserad och ändamålsenlig, att den når bra resultat, är patientfokuserad, jämlik och att den ges i rimlig tid och med ökad personaltillfredsställelse. I Öppna jämförelser har vi kunnat konstatera att det finns variationer i effektivitet och i resultat. Till det kommer att flera forskningsresultat pekar på att det finns en avsevärd förbättringspotential i vården. Hit hör Berwick 1996; Nolan and Schall 1996; Kohn, Corrigan et al. 2000; IoM 2001; OECD 2004, Schuster, McGlynn et al. 1998; Grol and Grimshaw 2003

10 studier som visar att procent av patienterna inte får bästa möjliga behandling utifrån tillgänglig kunskap. Detta innebär t ex att kvinnornas resultat är sämre än männens procent av vårdens kostnader går att hänföra till sådant som går att undvika, exempelvis infektioner orsakade inom vården. Upp till 40 procent av de förbättringsarbeten som genomförs leder inte till de mål som satts. Dessa exempel på dåligt resursutnyttjande borde utmana landstingens ledningar till förbättringar. Lösningen ligger i att ledningen och styrningen av vårdens olika delar blir bättre. Flera organisationer har många av de viktiga ingredienserna på plats. Men det är en bra bit kvar tills kakan är bakad. Samtidigt är det svårt att hitta avgörande hinder för bättre resursutnyttjande utanför vårdens egna domäner. I framtiden kommer det att vara en omöjlig strategi att försöka dölja eller försvara ineffektivitet. Det beror på den ökande öppenheten som kännetecknar dagens uppföljning av vården och som Öppna jämförelser är ett exempel på. Detta arbetsmaterial, Strategier för effektivisering, är en fortsättning på diskussionsunderlaget Transformera system från öar till helhet. Det är utvecklat i nära samverkan med företrädare för huvudmännen och forskare. Målet är att stödja utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård. Det handlar om att växla upp förbättringsarbetet från att utgöras av enskilda öar till att strategiskt omfatta större system och helheter. Jonsson, Sparring 2006, Socialstyrelsen 2002, SOU 1996:133 4 Sachs 2004; Cederqvist and Hjortendal-Hellman Ds 2005:7, Sörkvist Beer, Eisenstat et al. 1990; Hackman and Wageman 1995; Blumenthal and Kilo 1998; Jarlier and Charvet-Protat 2000 Alemi, Safaie et al. 2001; Berwick, James et al. 2003, Olsson

11 11

12 12

13 Att lära av framgångsrika organisationer När vi fört samman erfarenheter från landstingen och jämfört med aktuell forskning och internationella iakttagelser kan vi se vilka strategier som framgångsrika organisationer använder för att förbättra kvalitet och effektivitet. Vårt syfte är inte att ordinera färdigformulerade riktlinjer för hur förbättringsarbetet bör bedrivas, utan snarare att väcka frågan: Vilken potential har din organisation? Eftersom vårdens organisationer lever och verkar under olika förhållanden, måste strategierna vara flexibla och dess tillämpningar anpassas till den egna organisationens historia och förutsättningar. Därför har vi sammanställt en rad frågor som ledare har nytta av att arbeta med för att finna lösningar som fungerar i den egna organisationen. Det är viktigt att se frågorna som en helhet; tillsammans gör frågorna det möjligt att öka lärandet och skapa system som kan agera kunskapsstyrt. Ledare i framgångsrika organisationer arbetar med samtliga dessa frågor och utmaningen är att inte bara se ingredienserna utan att faktiskt baka kakan. 13

14 Dessa frågor diskuteras utförligt i kommande avsnitt. 1. Hur skapar vi medvetenhet om behovet av förändring? 2. Vilka resultat förväntar vi oss att förändringsarbetet ska leda till? 3. Vilka resurser behöver vi för att lyckas i förändringsarbetet? 4. Hur och var startar vi förändringsarbetet? 14

15 5. Hur arbetar vi med vårdens logistik ur ett patientperspektiv? 6. Hur kan vi höja organisationens lärande? 7. Hur skapar vi långsiktighet och engagemang? 8. Hur designar vi it-system som stödjer nya arbetssätt? 9. Vad är det vi måste sluta göra i vårt arbete? 15

16 1. Hur skapar vi medvetenhet om behovet av förändring? Vilka är drivkrafterna bakom förbättringar? Det är ju inget som bara händer. För att komma framåt i arbetet är det viktigt att det finns en medvetenhet om de problem och utmaningar som organisationen ställs inför bland dem som arbetar där. Ledningen har en viktig roll när det gäller att driva förändringsarbetet. Den ska kunna motivera och svara på frågan: Varför ska vi förändra? Kan de göra det är det lättare att lyckas. Vem vill arbeta med att förbättra något som inte uppfattas vara ett viktigt problem som behöver lösas? Mycket mer än ekonomi Yrkesutövarna behöver få insikter om de problem som hälsovården står inför. De bör bli medvetna om att de lever under ett förändringstryck och att det finns ett behov av förbättringar. Det gäller att få med dem på tåget. De är professionella och drivs i hög grad av viljan att förbättra de kliniska resultaten för patienterna. Därför uppskattar de som arbetar i vården ledare som är intresserade av vad som faktiskt görs och de resultat som uppnås, dvs inte bara vad insatserna kostade. Det handlar om att belysa fler dimensioner av data samtidigt; medicinska resultat, patientupplevelser, ekonomi etc. De öppna jämförelserna är ett av få allmängiltiga redskap som gör det möjligt för ledare att uppmärksamma det som händer i hälso- och sjukvårdens dagliga arbete. Berättelsen skapar motivation En återkommande del i att skapa förändringstryck är berättelsen. När man sätter in resultaten och den önskade utvecklingsinriktningen i ett 6 Greenhalgh,

17 17

18 praktiknära fall, i en berättelse eller i en beskrivning som är relevant så fångar det dem som arbetar inom professionerna. Berättelsen är ett sätt att tydligt knyta an till den vardag där vårdens resultat skapas. Öppenhet ökar trycket De organisationer som åstadkommer ett strategiskt förbättringsarbete använder data på ett transparent/öppet sätt. De använder kliniska data i kombination med ekonomiska och tänker alltså mångdimensionellt. Data användes på det sättet för att stimulera diskussionen om vad som kan uppnås, vilken potential den egna organisationen har och för att väcka viktiga drivkrafter hos yrkesutövarna. När man går ett steg vidare och öppet redovisar resultat också utanför organisationen, så att medborgare, politiker och patienter känner till dem, så uppstår ett starkt tryck på förbättrade resultat hos allmänheten. Det förbättrar definitivt användningen av prestationsmått ännu mer. Ledarens personliga beslut I framgångsrika organisationer personifierar ledarna den nya ledningsstrategin. Deras arbete genomsyras av att de aktivt arbetar med alla de nio frågorna vi ställer i det här materialet. De är medvetna om att förändringar behöver ske och försöker hitta sätt, processer, som leder till ett gott resultat. En förutsättning för att detta ska fungera är att du tar ett personligt beslut om hur du som ledare, och alla i ledningsgruppen, vill verka. Det personliga beslutet bildar grunden. Detta är vad jag, som ledare, står för. Sedan kan du förena tanke och handling på ett äkta sätt. Då grundar sig ditt agerande som ledare på en övertygelse om att detta är rätt väg att leda organisationen in i framtiden. Du blir trovärdig när du uppfattas som äkta, både som person och som del av en ledningsgrupp. I framgångsrika organisationer är alla de högsta cheferna med ombord. Det strategiska förbättringsarbetet är deras gemensamma strategi. Tid, fokus och egen utveckling investeras för att åstadkomma bättre resultat. För att skapa denna samsyn krävs en insats från ledningen. 7 Kazandijan et al

19 Viktiga frågor Hur skapar vi förändringstryck baserat på kliniska, ekonomiska och patientupplevda data? Hur gör vi data transparenta/tillgängliga i hela organisationen och för dem vi är till för? Hur kan vi arbeta med patienter (och andra) för att skapa berättelser som synliggör våra problem? Hur arbetar vi som ledare med data om vårdens resultat, till exempel ur de Nationella Kvalitetsregistren? Hur arbetar ledningsgruppen för att skapa trovärdighet och äkthet i sitt arbete? 19

20 20

21 2. Vilka resultat förväntar vi oss att förändringsarbetet ska leda till? Ledningen har en viktig roll när det gäller att skapa strategiska förväntningar. Förväntningar kommer inte till av sig själva. Den forskning vi tagit del av visar ett tydligt mönster: Ledningen får bättre genomslag om den har en klar uppfattning om vilka resultat som kan förväntas, både på lång och på kort sikt. Gemensamt för dem som har framgång är att det finns ett tydligt fokus på förbättring av organisationens samlade prestationer. De vill på en och samma gång förbättra de kliniska och de ekonomiska resultaten, patientupplevelserna och personaltillfredsställelsen inom prioriterade områden. Vikten av vision Det är viktigt att effektiviseringen syftar till något, att det finns en vision. Eftersom hälso- och sjukvårdens organisationer ofta är stora och komplexa finns det ett behov av att samla den kraftigt fragmenterade organisationen kring en vision. Samtidigt vill man undvika att kommendera och kontrollera varje enskild enhet i organisationen. Då kan visionen fungera som ett sammanhållande kitt och som ett viktigt kommunikationsredskap som signalerar organisationens värderingar och anger riktningen. Tänk på att visionens innehåll är slutprodukten av en mellanmänsklig process, det gäller alltså att många är delaktiga när visionen formuleras. Det är denna process som skapar en känsla av att äga och vilja leva för visionen, inte pappret den är skriven på. 8 Collins et al, 2001 Nutt et al,

22 Vägledande begrepp Av forskningen framgår att ledningsgrupper i framgångsrika organisationer har utvecklat sina egna kärnidéer som vägleder det dagliga handlandet och de strategiska besluten. Följande vägledande begrepp lyfts om och om igen fram som särskilt viktiga: Patienterna är hälso- och sjukvårdens viktigaste kunder och målsättningen för vår organisation är att skapa värde för dem likväl som att sträva efter en god hälsa på jämlika villkor i befolkningen. Vi måste också möta behov hos patienternas närstående, hos medborgare och hos yrkesutövare. Hälso- och sjukvården är en kunskapsbaserad serviceverksamhet och dess resultat skapas i samarbete med patienten. Hälso- och sjukvårdens framgång är på lång sikt beroende av systemens förmåga att fånga upp behoven både hos varje enskild patient och hos hela befolkningen. Följaktligen är det viktigt och en grundsats i fråga om effektivisering att utveckla hälso- och sjukvården i nära samarbete med patienterna och försöka förstå deras krav, behov och tankar. Alla våra resultat och värdet av vår organisation skapas i den dagliga verksamheten där patienter, professionella och stödsystem möts. Fokus ligger på att använda återkopplingssystem och prestationsmått, som är attraktiva för de professionella och till hjälp för ledningen, i diskussion och förståelse för i vilken utsträckning organisationen skapar bättre värde. För denna diskussion behöver ledningen skapa arenor. Dessa idéer är inte nya. Det nya ligger i att ledningen kan genomföra en process där professionerna är delaktiga i att tillsammans komma fram till sina vägledande principer. Dessa hålls levande och är i praktiken grunden för ledarskapet 10. Utmaningen ligger i att gå från ord till handling, vilket är en viktig skillnad mellan de ledningsgrupper som bedriver handlingsinriktat förbättringsarbete och de som ägnar sig åt bekväm narccisistik verksamhetsutveckling National Strategi i Danmark Olsson, J, Kammerlind, P, Thor, J. and Elg, M. (2003) Quality Management in Health Care, 12,

23 Viktiga frågor För vem/vilka finns verksamheten till? Vilket är verksamhetens uppdrag/åtagande? Länkar organisationens vision och uppföljningssystem i verksamhetsidén? Ligger fokus på dem som vi finns till för? Vilka kliniska resultat behöver förbättras? Vilka är målnivåerna? 23

24 3. Vilka resurser behöver vi för att lyckas i förändringsarbetet? Även effektiviseringsarbete förutsätter resurser. Ledningen har en viktig roll för att ta fram de resurser som krävs för att driva ett långsiktigt utvecklingsarbete. Studier av framgångsrika organisationer visar att deras ledning ställer nödvändiga resurser till förfogande. Det behöver avsättas tid, pengar och stöd till kompetensutveckling för förbättringsarbetet. För att resultaten ska bli bättre, så behöver de system eller den organisation som skapar resultaten bli bättre. Chansen att lyckas blir större när de som arbetar i de systemen själva göra förbättringsarbetet. För att de ska kunna göra det behöver de lära sig att driva förbättringsarbete, dvs verka för kunskapsstyrning. Den kompetensen behöver både nuvarande och blivande medarbetare ha 12. En konsekvens är t ex att vi behöver stärka utbildning/kompetensutveckling i förbättringskunskap på alla utbildningsnivåer 13. Utöver detta stöd har de framgångsrika organisationerna även investerat i en infrastruktur som ökar sannolikheten för nå långsiktigt hållbara resultat 14. I infrastrukturen ingår, förutom utbildningsmöjligheter i kvalitetsförbättring på grundläggande och specialiserad nivå, att det finns en miljö för ledarnas ständiga lärande, inklusive stöd för ledningsgruppens lärande. Inte minst handlar det om att skapa en kritisk massa med människor som arbetar med frågorna. Att detta behov finns visas i studier från ett antal europeiska länder Batalden, USF, Beer et al Marquis,

25 25

26 26 Satsa på forskning Framgångsrika organisationer samarbetar också med forskningen. De kopplar forskningsresurser i olika kunskapscentra till det strategiska förbättringsarbetet. I det här sammanhanget handlar det om forskning som fokuserar på kvalitetsutveckling, ledning/styrning osv. Detta görs för att skapa underlag för kunskapsbaserad ledning av organisationen på samma sätt som diagnostik, behandling och omvårdnad ska vara kunskapsbaserad. Ett aktuellt exempel är de arbeten som planeras inom ramen för VINNVÅRD där landsting och kommuner uppvisar en stor vilja att skapa arenor för att driva offensiva samarbeten mellan forskare, ledningsfunktioner och praktiker. Detta är en positiv utveckling och mer resurser krävs för att svara mot behoven av forskning på området det handlar om att skapa ett strategiskt stöd i ledningens arbete att öka organisationens förmåga till kunskapsstyrning.

27 Viktiga frågor Vilken kompetens behöver vi på ledningsnivå, bland mellanchefer och bland medarbetare för att driva förbättringsarbete i alla delar av organisationen? Hur kan vi säkerställa att vårt ledningsarbete bygger på aktuell forskning? Hur mycket tid behöver frigöras för att säkerställa att arbetet kan genomföras? Vilken infrastruktur är viktig att skapa för att åstadkomma långsiktighet i arbetet? Hur stödjer vi forskning om vårt egna utvecklingsarbete? Hur mycket pengar behövs? 27

28 4. Hur och var startar vi förändringsarbetet? Ledningen har en viktig roll när det gäller att skapa en strategisk inriktning på arbetet. Blotta tanken på att förbättra en så komplex organisation som ett hälso- och sjukvårdssystem i grunden gör de flesta människor skräckslagna. Visionen om vilka förändringsstrategier som ska användas kan vara mycket vittgående. Men förr eller senare måste konkreta beslut tas för att arbetet med att förflytta sig i riktning mot visionen ska kunna påbörjas. Det är viktigt att ledningen har en preciserad strategisk avsikt kring var fokus för förbättringsarbetet ska ligga. Det är en slutsats som går att dra från erfarenheter av lokalt förbättringsarbete 16. I ett uppbyggnadsskede är det inte möjligt att arbeta på alla plan samtidigt. Risken är att allt blir för ytligt och att de underliggande strukturerna därmed inte förändras. Det är en fördel att börja arbeta på djupet inom ett strategiskt och avgränsat område. Ett fördjupat arbete inom ett område kommer att få positiva effekter inom andra arbetsområden (även om det inte är den viktigaste avsikten). Det beror på att de underliggande strukturerna påverkas när ett fokuserat och fördjupat arbete drivs. Ha en strategisk avsikt Men vilket område är det vettigt att börja med? Ett sätt att välja strategiska områden är att utgå från var största nyttan för kunderna kan uppnås i förhållande till organisationens uppdrag och mål. På lokal nivå är det vanligt att ett litet antal personer sätter igång en effektiviseringsprocess för att de själva är intresserade av att lösa ett specifikt problem. Problemet med den typen av mindre förbättringsinsatser på lokal nivå är att de brister i strategisk avsikt. Risken är att det är svårt att se effekterna av de här projekten på systemnivå. Det kan i förlängningen 16 Øvretveit

29 29

30 ställa till med problem för ledare högre upp i organisationen och kan därmed hota det långsiktiga arbetet. När man prioriterar strategiska områden behöver man balansera mellan idéer som baseras på professionella drivkrafter respektive organisationens strategiska behov. Paretoprincipen För att hantera dessa avväganden har framgångsrika organisationer sett nyttan av att göra en organisatorisk prioritering. En strategi som hjälper till att avgöra var man ska börja är Paretoprincipen; 80/ Enkelt uttryckt är det så att 20 procent av patienterna förbrukar 80 procent av resurserna. Det gäller att identifiera de stora patientströmmarna, de stora kostnaderna och/eller kostnader för kvalitetsbrister och göra en bedömning av var merparten av förbättringspotentialerna finns. Genom diskussioner baserade på data kan ledningsgruppen avgöra var det är lämpligt att börja med förbättringsarbetet. När prioriteringen är gjord har ledningsgruppen en fast grund att stå på. De har en underbyggd plan för var arbetet startar och hur det ska gå vidare. Då blir det lättare att hantera externa, tillfälliga, propåer om insatser. De tre organisationer som vi har studerat beskriver hur de arbetar aktivt med de 20 procent av patienterna som förbrukar 80 procent av resurserna. För dessa patientgrupper är det viktigt att skapa smidiga, standardiserade processer som fungerar oklanderligt. Genom att hantera volymer på ett effektivt sätt frigörs resurser för fall som är mer komplexa. Ett tydligt fokus ökar möjligheterna att uppnå och påvisa faktiska systemresultat. Prioriteringen nyttjas sedan för flera av de initiativ som ledningen tar. Volym och komplexitet En annan sorteringsprincip med koppling till Paretoprincipen är uppdelningen mellan volym och komplexitet. Volym Fokus i volymkategorin innebär att man hanterar sjukdomar som hälso- och sjukvården redan vet mycket om. Här finns ofta föreskrifter och riktlinjer. Det finns ersättningssystem som kan utformas enligt principer som används för att hantera storskaliga flöden. Organisatoriska principer 17 Deming,

31 för volympatienter fokuserar på standardisering. Grovt räknat är detta tillämpligt på stora delar av hälso- och sjukvården. Komplexitet För de patienter som representerar hög komplexitet gäller delvis andra referensramar. Det handlar om att identifiera vad i de standardiserade processerna som kan passa patienten och vilka individuella lösningar patienten har behov av bortom denna punkt. Lösningar brukar man finna inom ramen för professionellt teamarbete, som har som syfte att bredda kompetensen och skräddarsy hela vårdsituationen för en specifik patient. I höggradigt komplexa lösningar, som involverar ett stort antal professionella med djupa och smala kunskaper, ligger den största utmaningen i samordningsfunktionen. Det betyder att det behövs mer resurser för samordning än i en traditionell linjeorganisation 18. När en faktabaserad startpunkt identifierats visar sig många frågor vara lättare att lösa. Till exempel: Hur lyfter vi fram vår it-strategi? Vilka mätetal är viktigast att få tag på? Var börjar vi intensifiera vårt förbättringsarbete? Vilka termer är viktigast att utveckla med tanke på datasystemet? Vilka personer behöver vi för att kunna börja utbilda i förbättringsarbete? Vilka mål behöver vi sätta främst? I vilken utsträckning har vi tillgång till de största förbättringsvinsterna? Ledningen har en strategisk prioritet börja där. 18 Bar-Yam 1997; Bar-Yam 2006) 31

32 Viktiga frågor Vilka processer konsumerar huvuddelen av våra resurser och vilka är viktigast för våra största patientgrupper? Var finns våra största kvalitetsbrister? Var kan vi standardisera och var behöver vi skräddarsy lösningar för patienter? Hur kopplar vi detta initiala arbete till våra långsiktiga strategier? 32

33 5. Hur arbetar vi med vårdens logistik ur ett patientperspektiv? Effektiviseringsarbete tar i allt större utsträckning patienten och patientprocessen som utgångspunkt. Varje verksamhet verkar genom processer som skapar värde för kunderna, alltså för patienter, anhöriga och deras närstående. I många fall korsar dessa processer organisationsgränser. När man bedriver förbättringsarbete med fokus på vårdens logistik kan det handla om att: minska förseningar och väntetider ta bort resursslöseri från processerna upprätta kontinuerliga flöden söka efter flaskhalsar automatisera där så är möjligt hitta former som förskjuter resurssättning, uppdrag och ansvar från linjen mot patientens process genom vården De aktiviteter som utförs av medarbetarna med stöd av deras ledningar behöver samordnas och vid behov arrangeras om och förändras. Grunden till vilka processer som ska vara i fokus läggs genom Paretoprincipen (80/20). Mätetal och patientinformation om medicinska beslut, aktiviteter och resultat är alltså grundläggande information i arbetet. Uppgiftsorientering Vi vet av erfarenhet att det finns en stor variation i hur hälso- och sjukvård utförs. Det kan handla om olika grader av standardisering, 33

34 beroende på omfattningen av riktlinjer för diagnostiska och terapeutiska procedurer, oväntade problem med patienter eller problem som orsakas av faktorer som är relaterade till organisationen och de tillgängliga personalresurserna. Det finns många sätt att utföra hälso- och sjukvård på. En identifiering av återkommande mönster som representerar patientens väg genom vården ger ändå en bra grund att stå på när man arbetar på ett patientorienterat och uppdragsinriktat arbetssätt 19. Att arbeta uppdragsinriktat innebär att sätta verksamheten och dess sysslor i förgrunden. Genom att göra förändringar i vardagen åstadkoms förändringar i värderingar och synsätt. Det omvända är att avsiktligt skapa förändringsprogram som ska påverka synsätt och värderingar och i nästa led åstadkomma förändrade beteenden och därmed förbättrade resultat. Forskning om framgångsrika organisationer tyder på att det uppgiftsorienterade angreppssättet är effektivast både vad gäller att åstadkomma faktiska resultat och att agera sig in i ett nytt tänkande. 19 se t.ex. Horbrook et al 1985; Wingert 1995; Olsson et al, 2004; Lindmark et al

35 Viktiga frågor Hur skapar vi ett patientorienterat och uppdragsinriktat arbetssätt? Hur kopplar vår organisations processer in i andra organisationer ur ett patientperspektiv? Hur förstår och hanterar vi variationer i våra flöden? Vilka gör detta arbete? Hur stödjer vi dem? 35

36 6. Hur kan vi höja organisationens lärande? Sannolikheten för att ett effektiviseringsarbete ska misslyckas är stor procent av traditionella förbättringsinsatser som syftar till att förändra det praktiska arbetet misslyckas. Detta säger något om hur starka krafterna är i att bevara något i status quo. Det säger också något om att det behövs särskild kompetens för att genomföra förändring. Misslyckade förbättringsarbeten får minst två negativa konsekvenser, dels handlar det om bortkastade ekonomiska investeringar och dels men allvarligare är, särskilt på längre sikt, att medarbetarnas tilltro till förbättringsarbetet och ledningens nya strategi minskar. Detta minskar i sin tur människors villighet att ansluta sig till kommande förändringsarbete. Testa i liten skala Framgångsrika organisationer har hittat strategier som minimerar effekterna av misstag och gör det lättare att lyckas. De börjar med att i begränsad omfattning testa hur idéer kan anpassas till ett lokalt sammanhang. Detta sätt att testa och anpassa sina idéer till lokala situationer ger en möjlighet att upptäcka och lära hur hälso- och sjukvårdens system svarar på förändring. Denna strategi ger även ledare möjlighet att ändra lite på ledningskontrollen, eftersom risktagandet är mindre. Arbetssättet ger personalen egenmakt och stimulerar dem att förstå och glädjas åt att förbättra den egna situationen. Medan testning pågår i lokala sammanhang får man tillgång till förbättrade resultat och ny kunskap. I något skede av processen måste ledningen öka omfattningen för att förbättra prestationerna på systemnivå. När man når denna punkt är det av betydelse att de ansträngningar som gjorts verkligen har inriktats på organisationens strategiska processer, till 36

37 37

38 38 exempel att valet av förbättringsområden i organisationerna baseras på ett strategiskt tänkande om var potentialen finns. Framgångsrika organisationer har utvecklat miljöer för de personer som bär den kunskapsmassa som krävs för att genomföra den nya ledningsstrategin. Det kan handla om centrumbildningar eller nya enheter i linjeorganisationen. Det viktiga är att ge mandat samt att skapa en kritisk massa med människor att arbeta med det strategiska utvecklingsarbetet. Många länkar även strategisk forskning om verksamhetens utveckling till dessa organisatoriska arrangemang. Syftet är att stödja ledningen med väl underbyggda beslutsunderlag. På så sätt har de skapat stimulerande och kreativa miljöer till stöd för ledningens arbete.

39 Viktiga frågor Hur kan vi stödja drivkrafterna hos professionerna för att nå de förbättringar och den förnyelse som systemen behöver? Hur arbetar vi för att uppmuntra småskaligt förändringsarbete där vår roll är att skapa strukturer för spridning av framgångsrika tester? Hur skapar vi feedbackmekanismer som underlättar ett ökat lärande av de småskaliga testerna? Har vi kreativa och kunskapsgenererande miljöer av tillräcklig storlek för dem som stödjer ledningen i genomförandet av den nya strategin? 39

40 7. Hur skapar vi långsiktighet och engagemang? Att gå in i ett strategiskt förbättringsarbete är ett långsiktigt åtagande. Högsta ledningsgruppen bör fråga sig hur målmedvetenheten kan hållas uppe. Ganska ofta tar genomgripande förändringar många år att genomföra. Omsättning av medlemmar och förändrade strategiska direktiv skapar problem för den ledare som vill ha ett långsiktigt engagemang i arbetet. Ledare som har lyckats med att uppnå denna målmedvetenhet arbetar aktivt gentemot den politiska ledningen för att jämka samman tidigare definierade mål och syften med det nya. Mikrosystemens roll Professionerna är mycket viktiga när man ska åstadkomma förändringar av de aktiviteter som bidrar till resultaten för patienterna. Då utgår man från mikrosystemet, som består av den arbetsgrupp som arbetar närmast patienten tillsammans med patienten själv, den teknik man använder, exempelvis IT, samt de mål man har för vården. Ledarnas beslut och den strategiska orientering som genomförs måste vara förankrade i mikrosystemen eftersom det är där som vården faktiskt skapas. I mikrosystemen möts patienter, professioner, familjer och IKT-system 20. Mikrosystemen omfattar dessutom processer, återkommande beteenden, information och resultat. Syftet med mikrosystem är att skapa värde tillsammans med patienten ( Ledningen behöver hitta sätt att stödja mikrosystemen i deras utvecklingsarbete. 20 IKT, Informations och Kommunikations Teknik 40

41 41

42 Det handlar om att arrangera arenor där man kan skapa förståelse för vad som är viktigt att genomföra att förstå vilka behov av nya stödstrukturer som mikrosystemen har att stötta ett utvecklingsorienterat arbete Ett av de viktiga styrinstrumenten är analyser och dialog. De är baserade på data som beskriver resultaten och vad som ingår i mikrosystemets dagliga arbete. Det är av avgörande betydelse att man involverar både mikrosystemens och andra omgivande systems nivåer vid förberedelse och analys. Det är viktigt att diskutera var en organisation befinner sig, vilket håll den bör gå åt och hur väl målen uppnås. Förbättringsarbetet bygger på viljan hos dem som arbetar i flöden. Tvärprofessionell delaktighet är en grundläggande idé. Detta innebär att man skapar arenor för organisationsövergripande strategiska dialoger och överenskommelser även mellan professioner. För att det ska uppstå tvärprofessionell delaktighet krävs reellt stöd. Det är ledningens uppgift att skapa dessa arenor och ange ramarna och inriktningen för dem. Ramarna handlar om vilka människor som ska ingå och vilken tid som ska avsättas. Inriktningen handlar om att nyttja de strategiskt prioriterade utvecklingsområdena. Att skapa en struktur handlar om systematik och förekomst i tiden likväl som att skapa en process som tydligt anger tidsramar för när olika faser börjar och slutar. En samordningsfunktion kan stödja personalen och ledningen i arbetet. Det handlar om ledningsgruppens arbete, arbetet i organisationen och hur arbetet i organisationen länkas till ledningens arbete. 42

43 Viktiga frågor Hur arbetar vi med politiken för att skapa långsiktighet i förbättringsarbetet/effektiviseringsarbetet? Hur arbetar vi för att skapa gemensamma arenor för professionerna och den strategiska ledningsnivån? Vilka ramar finns för arenorna? Hur ser stödet ut för arenornas genomförande? Hur kopplar arbetet i ledningsgruppen till arbetet i organisationen? Hur länkar vi samman vårt måttarbete med utvecklingsarbetet och medarbetarnas kompetensutveckling i förbättringsarbete för att nå uthållighet i vårt arbete? Hur tar vi ställning till nya satsningar utifrån våra långsiktiga mål och visioner? 43

44 44

45 8. Hur designar vi IT-system som stödjer nya arbetssätt? Informationsteknologins potential sätts in i sitt rätta sammanhang när utgångspunkten är att organisationens värde skapas i mikrosystemen. IT kan i bästa fall vara ett integrerat stöd för professionernas arbete med patienterna. Ur detta perspektiv är utvecklingen av systemen en verksamhetsfråga snarare än en IT-fråga. Att utveckla IT system som inte är kopplade till medarbetarnas lärande, leder ganska ofta både till nya problem och till merarbete. Framgångsrika organisationer designar sina IT-system för datafångst, analys, återföring av data och adekvata beslutsstöd. IT-systemen ska stödja patienternas processer. Därför ska systemen kunna kommunicera med varandra. Samtidigt ska de vara onlineverktyg både för den dagliga och för den strategiska styrningen av och lärandet i vården. Nu kommer system som är en integrerad del av vården allt oftare att finnas i patienternas hem. Där verkar de både som en länk in i vården och som aktiva verktyg för att stödja, genomföra och följa egenvård. Ett, bland några, exempel på detta är det nationella reumaregistret 21. Att börja skapa ITsystem som svarar mot behoven av beslutsstöd, datafångst och patientstöd är en del av förändringsstrategin. 21 Stenberg och Olsson

46 Viktiga frågor Tar designen av IT-system sin utgångspunkt i behoven i det dagliga arbetet med patienter? Fångar systemen data som hjälper ledningen och praktiker att svara på hur det går för organisationen avseende verksamhetsidén (att minska och förebygga sjukdomsbördan)? Finns arenor för professionell medverkan och utveckling av IT-stöden? Utformas IT-stöden med sikte på hur organisationen vill fungera i framtiden? 46

47 9. Vad är det vi måste sluta göra i vårt arbete? En sista fråga handlar om vilka aktiviteter som inte längre skapar värde och som organisationen bör sluta göra. Ofta fortsätter vi göra saker på det gamla sättet, samtidigt som vi har hittat ett nytt sätt som är effektivare. Då uteblir den tänkta effektiviseringen i praktiken. När det sker förbättringar i vården beror det till stor del på att man gör på ett nytt sätt. Om man gör det svårare att återgå till ett gammalt handlingssätt blir det lättare att fortsätta med det nya effektiva sättet. Man kan länka nya strukturer till nya beteendet för att upprätthålla det nya. Det vore ett stöd för de inblandade. Det är också viktigt att utrangera utrustningar, metoder, arenor, policies, anvisningar, utbildningar och andra strukturer som stödjer ett oönskat beteende. En annan aspekt på detta är av intern resurskaraktär. Här handlar det om att, ur ett förbättringsperspektiv, nyttja den preciserade strategiska avsikten från ledningen i fråga om var fokus ska ligga. Detta gör det möjligt att kommunicera vilka andra arbeten som måste läggas åt sidan tillfälligtvis eller på längre sikt. Är det strategiskt viktigt att förbättra balanserade resultat, så är sådant arbete prioriterat. Att sluta göra något syftar alltså på att se vilka utvecklingsinitiativ, administrativa rutiner och annat inre arbete som istället behöver prioriteras. Genom att sluta med vissa aktiviteter tydliggörs fokuseringen internt för ledningsgruppen och för andra. 47

48 Viktiga frågor Vilka aktiviteter kan vi prioritera ned för att öka tydligheten och få tid till det som är strategiskt prioriterat? Hur kan vi stödja långsiktig förändring genom att ta bort strukturer som stödjer att gammalt beteende? 48

49 49

50 Sammanfattning och diskussion Resultat från de framgångsrika organisationerna pekar entydigt på en rad frågor som fokuseras och där lösningar växer fram som är anpassade till den aktuella kontexten. Kärnan är att allt effektiviseringsarbete måste utgå från patienten. Målet är att förbättra de kliniska resultaten samtidigt som patienter och medborgare upplever att vården blir bättre. Lyckas inte detta är nyttan diskutabel. Utifrån ledningsperspektivet är därför mätningar och uppföljning en grund för goda resultat. Ledningen skapar genom mät- och stödsystemen ett fundament för åtgärder som gör det möjligt att få med sig professionerna och knyta samman de olika delarna i systemen. Genom att medarbetarna tränas i och genomför förbättringsarbete så utvecklas de värdeskapande processerna och systemen. Utgångspunkten för att nå detta är en ökad tydlighet i vad vårdens verksamhetsidé egentligen handlar om, det vill säga svaret på frågan varför vi har en hälso- och sjukvård. Vårdens värde skapas i det vardagliga mötet mellan patienter, professioner och informationsteknologi. För ett givet hälsoproblem har patienten kontakt med en eller flera värdeskapande enheter som behöver samordnas för att få en effektiv helhet som ger god vård. Att tydliggöra processer, resurssättning, uppdrag och ansvar är viktigt. 22 Ledarskapet har till uppgift att skapa arenor för dialog, där kunskapsunderlag, data från verksamheterna och förbättringsarbetet kan länkas samman med ledningens intentioner och patienternas behov. Syftet är att få professionerna med på tåget, vilket i sig innebär en delvis ny filosofi. För att tydliggöra vilket arbete som är strategiskt att genomföra och inom vilka områden behövs det data och kunskap som pekar på potentialerna och därigenom hjälper till att argumentera för de strategiska 22 se även Beer,

51 val som görs. Att det finns ny kunskap från forskning och utvärderingar innebär inte automatiskt att det omsätts i praktiken. För det arbetet behövs kompetens i förbättringsarbete och stöd från ledningen i det faktiska förändringsarbetet. 23 Väl genomtänkta strategier gör det möjligt att veta när en lagd utvecklingsplan ska ändras eller vara orörd. Detta är en nyckel för att skapa långsiktighet. Inom lednings- och ledarskapsområdet finns många exempel, verktyg och tankesätt som är viktiga hjälpmedel. Denna kunskapsbas är inte tydligt känd och tränad av ledare och praktiker på olika nivåer i organisationerna, vilket även visas i internationella studier. Kompetensbasen för att leda och genomföra strategierna för effektivisering behöver därmed stärkas, både genom traditionella utbildningar likväl som genom aktionslärande och nya innovativa samarbetsarenor mellan landsting, universitet och högskolor. Att arbeta med en sammanhållen strategi är ett långsiktigt åtagande som kräver resurssättning i form av tid, pengar och kompetensutveckling. Det finns inga genvägar, det är varken en dagslända eller en övergående idé. Det är en strategi för att möta framtiden. 23 Grol,

52 Referenser Alemi, F., Safaie, F. and Neuhauser, D. (2001) Jt Comm J Qual Improve, 27, Bar-Yam, Y. (1997). Dynamics of Complex Systems. Reading Massachusetts, Perseus Books Bar-Yam, Y. (2006). Improving the Effectiveness of Health Care and Public Health: A Multiscale Complex Systems Analysis. American Journal of Public Health 96(3): Batalden P, Davidoff F: Whats is quality improvement and how can it transform healthcare? Qual. and Saf. Health Care 2007;16:2-3 Beer, M., & Nohria M., (2000) Breaking the Code of Change, Harvard Business School Press Beer, M., R. Eisenstat, et al. (1990). Why Change Programs Don t Produce Change. Harvard Business Review(nov-dec): Berwick, D. M. (1996). «A Primer on Leading the Improvement of Systems.» British Medical Journal 312(7031): Berwick, D., James, B. and Coye, M. (2003) Med Care, 41, Blumenthal, D. and Kilo, C. M. (1998) Milbank Quarterly, 4, Cederqvist, J. and E. Hjortendal-Hellman (Ds 2005:7). Iakttagelser om landsting. Finansdepartementet Collins, J. C., and Collins J. (2001) Good to Great: Why Some Companies Make the Leap...and Others Don t, Harper Business Deming, E. (1986). Out of the crisis. Boston, Massachusetts Institute of Technology Greenhalgh, T., R. Glenn, et al. (2004). Diffusion of Innovations in Service Organizations: Systematic Review and Recommendations. The Milbank Quarterly 82(4):

53 Grol R, Wensing M, Eccles M; Improving Patient Care. The implementation of change in clinical practice..elsevier 2005 Grol, R. and J. Grimshaw (2003). «From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients care.» The Lancet 362(October 11): Hackman, J. R. and Wageman, R. (1995) Administrative Science Quarterly, 40, Horbrook, M., Hurtardo, A., & Johnson, R. (1985). Health care episodes: definition, measurement and use. Medical care review, 42(2), IoM, C. o. Q. H. C. i. A. (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. A. Press Jarlier, A. and Charvet-Protat, S. (2000) International Journal of Quality in Health Care, 12, Jonsson, Sparring 2006 Kazandijan, V. A., & Lied, T. (1999). Healthcare Performance Measurement: Systems Design and Evaluation. Milwaukee: ASQ Kohn, L., J. Corrigan, et al. (2000). To err is human - building a safer health system. Washinton D.C, National Academy Press Lindmark, J., & Elg, M. (2005). Den medicinska beslutsprocessen som grund för beskrivning och analys av hälso- och sjukvård - Flödesmodellen som verktyg. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting Luthans, F. (2003). Positive organizational behavior (POB): Implications for leadership and HR development and motivation. In R.M. Steers, L.W. Porter, & G.A. Bigley (Eds.), Motivation and leadership at work (pp ). New York: McGraw-Hill/Irwin MARQuIS Methods of Assessing Response to Health Care Quality Strategies in Europe P. C., and Backoff R. W., Crafting Vision, Journal of Management Inquiry, Vol. 6, No. 4, McGlynn, E., Asch, S., Adams, J., Keesey, J., Hicks, J., DeCristofaro, A. and Kerr, E. (2003) N Engl J Med, 348, NATIONAL STRATEGI for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Danmark (2002) Nolan, T. and M. Schall (1996). Reducing Delays and Waiting Times Throughout the Healthcare System. Boston, MA, Institute for Healthcare Improvement OECD (2004). Towards high-performing health systems. T. O. H. Project 53

54 Olsson, J. (2002). Factors of Importance for Understanding Successful Improvement Initiatives in Swedish Health Care. Chalmers University of Technology, Göteborg Olsson, J. (2005). Factors for Successful Improvement of Swedish Healthcare. Medical Management Centre. Stockholm, Karolinska Institutet: 150 Olsson, J., Kammerlind, P., Thor, J., & Elg, M. (2003). Surveying Improvement Activities in Health Care on a National Level - The Swedish Internal Collaborative Strategy and its Challenges. Quality Management in Health Care, 12(4), Reinertsen, J. and W. Schellekens (2005). 10 Powerful Ideas for Improving Patient Care - What every healthcare executive should know, Institute for Healthcare Improvement. Literature/10PowerfulIdeasforImprovingPatientCareWhatEveryHealthcareExecutiveShould- Know.htm Sachs, M. A. (2004). Fokusrapport Kvalitetskostnader. S. l. landsting Schuster, M., E. McGlynn, et al. (1998). «How good is the quality of healthcare in the United States?» Milbank Quarterly 76: Social styrelsen 2002, SOU 1996:133 Sorian, R. (2006). Measuring, Reporting, and Rewarding Performance in Healthcare. Comission on a high performance health system, The Commonwealthfound Sörkvist, L. (1998) In Dept of Materials ProcessingRoyal Institute of Technology, Stockholm Universitetssamverkan för Förbättringskunskap, Sveriges Kommuner och Landsting, Wingert, T. (1995/96). Constructing episodes of care from encounter and claims data: some methodological issues. Inquiry, 32, Øvretveit, J. (2006). Ledarens roll i kvalitetsförbättrings och säkerhetsarbetet, Sveriges Kommuner och Landsting. bedre skal det bli! Norska strategin for kvalitetsforbedring i sosial og helsetjenesten shdir.no/publikasjoner/veiledere/nasjonal_strategi_for_kvalitetsforbedring_i_sosial og_ helsetjenesten og_bedre_skal_det_bli 2005_