Lokalt vårdprogram för vård och omsorg vid minnesproblem/demenssjukdom

Transkript

1 Lokalt vårdprogram för vård och omsorg vid minnesproblem/demenssjukdom Bohus 1658 Ett samarbete mellan Kungälvs kommun och primärvården

2 Fastställare primärvården i Kungälv Dragan Milusic Verksamhetschef Närhälsan, Solgärde och Nordmanna vårdcentral Agneta Hamilton Verksamhetschef Vårdcentral Kusten Steffen Bove Verksamhetschef Vårdcentral Centrumpraktiken Upprättare: Gunilla Lewin Verksamhetsutvecklare Kungälvs kommun Fastställandedatum: Nästa revidering senast: xxxx-xx-xx av närområdesgruppen Det lokala vårdprogrammet för vård och omsorg vid minnesproblem/demenssjukdom har gjorts i samverkan med representanter från Kungälvs kommun och primärvården i Kungälv. Vårdprogrammet och stöddokumenten har reviderats utifrån den utveckling av vård och omsorg för personer med demenssjukdom som pågår i Kungälv såväl som nationellt och regionalt. 2

3 Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Syfte/Mål... 4 Nationella riktlinjer... 5 Planen... 6 Tillvägagångssätt... 6 Genomförande... 7 Åtgärdslista för personer med minnesproblem/demenssjukdom Checklista kontinuerlig uppföljning 1 g/år + vid behov Överrapportering från primärvård till kommun Beskrivning av nyckelpersoner i det multiprofessionella teamet Kontaktlista till nyckelpersoner i det multiprofessionella teamet Stöddokument

4 Bakgrund Kunskapen om demenssjukdomar och komplikationer i samband med dessa ökar. Personerna diagnostiseras tidigare och möjligheter till specifik behandling ökar. De flesta utredningar sker i dag polikliniskt med primärvården som första instans. Flertalet av patienter med framskriden demenssjukdom vårdas i vård- och omsorgsboende med primärvårdsläkare som medicinskt ansvarig. Det finns också rekommendationer angående tidig social utredning bland annat för att förbättra möjligheterna för den demenssjuka att själv kunna påverka kommande insatser. Kungälvs kommun hör till Västra Götalandsregionen och har invånare. Enligt Nationella riktlinjer för demens har 8 % av befolkningen över 65 år en demenssjukdom. Sett till åldersfördelningen innebär detta ca 650 personer i Kungälvs kommun. Projektdirektivet är att utarbeta ett gemensamt vårdprogram baserat på Nationella riktlinjen för vård och omsorg vid demenssjukdom Uppdraget kommer från närområdesgruppen i Kungälv. Syfte/Mål Syftet med vårdprogrammet är att underlätta såväl utredning, behandling och uppföljning av demenssjukdom, var än patienten befinner sig i vårdprocessen. I normalfallet ska all basutredning utgå från primärvården. Genom att använda gemensamma riktlinjer och arbetsinstrument ökar möjligheten att få vård på lika villkor i kommunen. Målet är att arbeta fram ett arbetsinstrument med rutiner och tydlig ansvarsfördelning som utgår från nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. 4

5 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 Socialstyrelsen I Nationella riktlinjer finns rekommendationer om hur en demensutredning bör utföras. Tidig diagnos rekommenderas och att symtomlindrande mediciner bör användas vid Alzheimers sjukdom. Det finns också rekommendationer angående tidig social utredning, bland annat för att förbättra möjligheterna för den demenssjuke att själv kunna påverka kommande insatser. Tidig kontakt möjliggör att insatserna sätts in då behov uppstår och kan förhindra att problem blir onödigt stora. Behovet av funktions- och aktivitetsbedömning, hjälpmedel och fysisk aktivitet tas också upp i riktlinjerna. Nationella riktlinjer framhåller värdet av multiprofessionellt teambaserat arbete. Regionala och lokala riktlinjer Krav- och kvalitetsboken för Västra Götalands Primärvård. Där står bland annat att Samverkan med andra vårdgivare och huvudmän ska bedrivas på ett sådant sätt att patienten upplever vården som en helhet. Vårdenheten ska medverka i utvecklingen av behandlingsrutiner och vårdprogram samt följa de som är beslutade nationellt eller inom Västra Götalandsregionen. Vårdenheten ska aktivt medverka till att skapa en sammanhållen Vårdkedja, med syfte att bidra till en väl fungerande vårdprocess utifrån patientens och dess närståendes perspektiv. Den Nära Vården inom SIMBA-området. Tar också upp behovet av Demensvårdkedja (målområde 4). SIMBA står för Samverkan I Mellersta Bohuslän och Ale. De kommuner som ingår är- Tjörn, Stenungssund, Kungälv och Ale. Läkemedelskommitténs-Medicinska riktlinjer Västra Götalandsregionen Demens och Läkemedel och äldre förtydligar Nationella riktlinjers rekommendationer om hur utredning, diagnostik och behandling skall utföras i regionen. 5

6 Planen Att arbeta fram en vårdkedja med rutiner och tydlig ansvarsfördelning som utgår ifrån Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Primärvården ska påbörja en utveckling av ett enhetligt synsätt för utredning, diagnostisering, funktions- och aktivitetsbedömning, behandling och uppföljning. Oavsett till vilken vårdcentral personen vänder sig skall utredning, funktionsbedömning och behandling göras på likvärdigt sätt. Kommunen ska påbörja en utveckling av rutiner kring social utredning och kontinuerlig uppföljning av individuellt anpassade stödinsatser. Gemensamt ska primärvården och kommunen utveckla en strukturerad överrapportering och utveckla ett multiprofessionellt teamarbete. För att underlätta för den enskilda människan och dess anhöriga behöver ett system byggas upp med få kontakter och nära samarbete över huvudmannagränserna. En stödfunktion som kan bistå med råd och stöd kan vara till stor hjälp i de olika faserna av sjukdomen. Tillvägagångssätt En tidsplan gjordes upp. Våren 2013 träffades arbetsgruppen som består av representanter från berörda verksamheter. Projektgruppen: Gunilla Lewin Projektledare Kungälvs kommun Helen Dahlstrand Sjuksköterska hemsjukvård Margareta Kron Sjuksköterska hemsjukvård Maria Palm Enhetschef demenscentrum och demensteam Karin Eldén Arbetsterapeut Ulrika Ericsson Veronika Jakobsson Enhetschef hemtjänst(from 22 okt 2013) Åsa Dure Kopp Biståndshandläggare Yvonne Ålöw Anhörigkonsulent Mari-Anne Selander Distriktsköterska Vårdcentral Kusten Helena Bjerstaf Distriktsköterska Centrumpraktiken Regina Lindeman Distriktsköterska Närhälsan Solgärde och Nordmanna vårdcentral Enhetschef hemtjänst(föräldraledig from 1 nov2013) 6

7 Genomförande Kommunen ska påbörja en utveckling av rutiner kring social utredning och kontinuerlig uppföljning av individuellt anpassade stödinsatser. Primärvården ska påbörja en utveckling av ett enhetligt synsätt för utredning, diagnostisering, funktions och aktivitetsbedömning, behandling och uppföljning. Detta oavsett vilken vårdcentral personen vänder sig till ska ovanstående ske på ett likvärdigt sätt. Kartlägga vilka insatser olika yrkesgrupper och verksamheter har idag för att få kännedom om varandra (påbörjas över sommaren) Noggrann analys av vad som fungerar bra och mindre bra i samverkan mellan huvudmän (SWOT analys) Vad är applicerbart av Ale kommuns Lokalt vårdprogram för vård och omsorg vid minnesproblem/demenssjukdom i Kungälv Bilda förutsättningar för ett multiprofessionellt teamarbete Strukturerad överrapportering mellan huvudmännen Stödfunktion som kan bistå med råd och stöd i de olika faserna av sjukdomen Enligt tidsplanen ska fastställande av vårdprogrammet ske november 2013 Mottagare/användare Läkare och sjuksköterskor inom Primärvården Hemsjukvårdens sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt omsorgspersonal och övriga verksamheter inom Vård och äldreomsorg som möter personer med demenssjukdom. Effektansvaret ligger hos respektive chefs ansvar. 7

8 Vårdkedja demensvård i Kungälv Individ Behov av demensutredning uppmärksammas - kontakt tas med vårdcentral för läkarbesök. Hemsjukvårdens sjuksköterska eller biståndshandläggare kan kontakta vårdcentralen vid behov Primärvårdsbesök Utförs av sjuksköterska och/eller läkare Demensutredning i samråd med patient och anhörig. Provtagning Om möjligt hembesök av sjuksköterska Arbetsterapeut Efter remiss (vid behov) Funktionsbedömning och/eller utprovning av hjälpmedel Läkarbesök Genomgång av den utredning som är utförd före läkarbesöket Eventuellt ordineras kompletterande undersökningar Diagnos och behandling 8

9 Läkarbesök Sammanfattning/bedömning Diagnos och behandling Information om kommunens verksamheter. Registrerar i SveDem Vid behov Godkännande av informationsöverföring mellan verksamheter Läkarintyg vid behov Primärvårdsbesök utvärdering Utvärdering av läkemedelsbehandling (om patienten inte har hemsjukvård) Uppföljning av patienten sker kontinuerligt Boka alltid en ny tid för återbesök. Multiprofessionellt team: Här arbetar olika yrkesgrupper. Teamets sammansättning kan variera över tid och förändras kontinuerligt efter behoven. Se beskrivning av nyckelpersoner i det multiprofessionella teamet. Den person i teamet som känner den enskildas situation och behov bäst samman- kallar lämpliga professioner till teammöte. Nyckelpersoner se sidan 20 Biståndshandläggare Tar emot överrapportering från läkare Kontakt tas med person med demenssjukdom och anhörig. Hembesök; etablera kontakt, bedöma behov, informera om kommunen samt Godkännande av informationsöverföringsblankett. Utreder, bedömer behov, beviljar insatser. Årlig uppföljning+ vid behov 9

10 Sjuksköterska hemsjukvård Ansvarar för uppföljning av demenssjukdomens utveckling och behandling efter ordination av läkare Varje person har en Patientansvarig sjuksköterska (PAS) Anhörigkonsulent Råd, stöd, hjälp och utbildning, individuellt/i grupp till anhöriga Tillhandahålla information för anhöriga Demensteam Råd, stöd, hjälp och utbildning till personer med minnesproblem/demenssjukdom Handleder personal Rehabteam Ansvarar för funktionell bedömning, behandling och träning. Rådgivning och utprovning av hjälpmedel vid minnesproblem och övriga tekniska hjälpmedel Råd, stöd och utbildning till personal gällande kostfrågor Dietist 10

11 Boendegruppen Fördelar, efter beviljad ansökan, platser till särskilt boende Enhetschef hemtjänst Ansvarar för verkställighet av beviljade insatser, hemstjänst. Arbetsleder vård- och omsorgspersonal Ansvarar för god och säker vård och omsorg Utvecklar verksamheten Enhetschef boende Ansvarar för verkställighet av beviljade insatser, särskilt boende, korttidsvistelse och dagverksamhet Ansvarar för god och säker vård och omsorg. Arbetsleder vård- och omsorgspersonal Vård-och omsorgspersonal Utför beviljade insatser utifrån sitt uppdrag som kontaktman och övriga uppdrag i hemtjänstgruppen, boendet, dagverksamheten, korttidsvistelse Uppmärksammar och rapporterar förändringar 11

12 Åtgärdslista för personer med minnesproblem/demenssjukdom De stöddokument som finns i Vårdprogrammet är understrukna. Åtgärdslistan utgår från Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 och från Medicinska riktlinjer Demens 2011 och Läkemedel och Äldre 2010, Västra Götalansregionen Innan utredning Vid misstanke om minnesproblem/demenssjukdom rekommenderas personen själv och/eller anhörig att kontakta vårdcentralen för utredning. Kontakt med vårdcentralen kan också göras av kommunens personal i samråd med personen själv och/eller anhörig. Kontakt kan också tas med demensteamet. Blanketten Har du fått ett sämre minne kan vara till hjälp vid en första bedömning. Basal utredning sker på vårdcentral. Läkaren gör en bedömning om vad, när och vem som utför åtgärderna och vem som är ansvarig för uppföljning av eventuella behandlingar och behov. Journalanteckningarna görs i ordinarie journaler. o Datum för demensutrednings påbörjan o Patienten informerad om att utredning påbörjats o Anhöriga informerade om att utredning påbörjats Primärvårdsbesök 1( kan utföras av sjuksköterska och/eller läkare) o Social anamnes (utbildning, yrke/pensionär, civilstånd, fritidsintressen, socialt nätverk, bostad, bil, vapen, alkohol, tobak) o Medicinsk anamnes (t.ex. skalltrauma, stroke, infektioner hjärna, huvudvärk, borrelia, depression) o Aktuella somatiska besvär, o Hereditet demenssjukdom o Överkänslighet/allergi o Aktuell läkemedelsbehandling (obs. ev. biverkningar) o Andra vårdgivare (t.ex. hemsjukvård, hemtjänst, specialistkliniker) o Somatisk status inkl. neurologstatus o Körkort, färdtjänst, vapen, god man eller förvaltare o Informera om nationella kvalitetsregister(svedem) o Hur länge har minnessvårigheterna uppmärksammats Provtagning/undersökningar o Elektrolytstatus (Na K alb Ca kreatinin) o S-TSH o S-Folat, S-Kobalamin o Hb, P-Glukos, SR o Eventuell leverstatus, urinprov o Eventuella prover för neuroborrelios, hiv eller neurosyfilis o Viktkontroll/ BMI o EKG o Remiss CT-hjärna o Kompletterande undersökning o Eventuellt ortostatiskt prov 12

13 Om möjligt hembesök. o MMSE-SR (Mini Mental State Examination- svensk revidering) och klocktest o Symtomenkät (R Åstrand) besvaras av patient o anhörig. o Anhörigintervju o Inkontinensproblematik o Kostvanor, risk för trycksår, fallrisk och munhälsobedömning(senior alert) o Annat Eventuell remiss till arbetsterapeut hembesök o Funktionsbedömning o Kognitiva hjälpmedel o Övriga hjälpmedel o Bostadsanpassning Läkarbesök 1 o Psykisk status (utgår från symtomenkät) ev. depressionsskala Geriatric Depression Scale(GDS) o Läkemedelsgenomgång o Vid behov utvidgad utredning; telefonkontakt eller remiss till geriatrik- och rehabiliteringsmott. Kungälvs sjukhus Läkarbesök 2 Sammanfattning/bedömning Ej demensdiagnos: o Tydlig dokumentation om planerad uppföljning resp. ingen uppföljning Vid demensdiagnos: o Information till patient och närstående både muntligt och skriftligt beträffande sjukdomen o Ev. behandling med symptomlindrande läkemedel o Ansvarig för uppföljning utses. o Uppföljning och utvärdering av demensläkemedel o Utvärdering av demenssymtom o Planeringsunderlag till biståndshandläggare i samråd med patient/anhörig. o Om aktuellt Godkännande av informationsöverföring till annan vårdgivare o Funktionsnivå ofta beskriven av närstående samt diagnos o Broschyr kommunens verksamheter o Registrera i SveDem (Svenska Demensregistret) o Kontaktperson utses vid behov och kontaktuppgifter lämnas i folder Hjälp och stöd vid glömska och demenssjukdom Primärvårdsbesök utvärdering o Uppföljning av patienten och utvärdering av läkemedelsbehandling sker kontinuerligt o Boka alltid tid för återbesök Fortlöpande läkarbedömningar o Körkort o Färdtjänst o Vapen o God man o Förvaltare o Kontinuerlig uppföljning 1 gång/år + vid behov 13

14 14

15 Checklista kontinuerlig uppföljning 1 g/år + vid behov o Funktionsnivå Utvärdering av demenssymtom o MMSE-SR, klocktest o Kroppslig hälsa o Viktkontroller o Sömn patient o Ev. Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom (BPSD) o Läkemedel o Hjälpmedel o Biståndsbedömda hjälpinsatser o Sömn anhörig o Anhörigs situation enligt VAS-skala (visuell analog skala) 15

16 16

17 Överrapportering från primärvård till kommun Överrapportering sker från primärvården till biståndshandläggare, via planeringsunderlag. Vid behov av stöd av kommunen i samråd med individ och anhörig Biståndshandläggare tar därefter kontakt med person med demenssjukdom och eventuellt anhöriga. Om möjligt görs hembesök för att: o Etablera kontakt o Bedöma behov o Informera om kommunen o Blankett Godkännande av informationsöverföring mellan verksamheter För kommunens olika verksamheter är det viktigt att få kännedom om personer med demenssjukdom och dess anhöriga för att tidig kunna erbjuda stöd, råd och hjälp. Biståndshandläggaren kan sammankalla aktuella personer från det multiprofessionella teamet för en tidig gemensam bedömning, planering och/eller för att insatser från andra funktioner som bedöms vara lämpliga. Detta sker i de mer komplexa situationerna Hos vissa personer föreligger ännu inte behov av insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL), och vissa personer vill inte, trots ett synligt behov, tacka ja till det stöd som erbjuds. Den funktion som bäst känner till presonens situation håller kontakt i form av telefonsamtal och/eller hembesök. Målsättningen med kontakten är att etablera ett förtroende, där insatser blir möjliga att verkställa. Multiprofessionellt teamarbete Primärvård kommun samarbetar genom multiprofessionellt teamarbete. Enligt nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten säkerställa ett multiprofessionellt teambaserat arbete inom vården och omsorgen av personer med demenssjukdom Vid utredning, bedömning och utformning av olika vård- och omsorgsinsatser för personer med demenssjukdom behövs ofta bedömningar och insatser ifrån flera olika yrkesgrupper. Att arbeta multiprofessionellt innebär att olika yrkesprofessioner samarbetar i team. Teamens sammansättning kan variera över tid och förändras kontinuerligt utifrån behoven. Allt eftersom personens behov av vård och omsorg ökar, blir det aktuellt med åtgärder från andra professioner. Det kan vara sjuksköterskor, arbetsterapeuter, biståndshandläggare, demensteam, enhetschef och anhörigkonsulent Teamarbetet ställer också krav på samverkan både inom den egna verksamheten och över huvudmannagränserna. Detta för att få ett helhetsperspektiv så att personens unika behov kan tillvaratas och lyftas fram och för att säkerställa vårdkedjan. Teamarbetet förutsätter anhörigas delaktighet och det multiprofessionella arbetet kan bidra till trygghet och god livskvalitet både för personen med demenssjukdom och för de anhöriga. 17

18 Beskrivning av nyckelpersoner i det multiprofessionella teamet Enhetschef boende (demens): Arbetsleda personal och utveckla verksamheter- demensboende, demensteam och dagverksamhet Kontinuerligt se till att tillräcklig kompetens finns för att möta demenssjuka samt att genomförande planer är uppdaterade Upprätta handlingsplaner Kontakter med sjukhuset Enhetschef hemtjänst: Arbetsleda personal och utveckla verksamheten Kontinuerligt se till att tillräcklig kompetens finns för att möta demenssjuka samt att genomförande planer är uppdaterade Upprätta handlingsplaner Kontakter med sjukhuset Biståndshandläggare Hembesök för att utreda och besluta om rätten till bistånd i form av insatser som sociala myndighetsnämnden ansvarar för Har kontakt med hemtjänst, hemsjukvård, demensteamet, grannar, bostadsbolag, polis Arbetar med vårdplaneringar på sjukhuset i vårdplaneringsteam Anhöriga får själva begära in läkarintyg från primärvården efter ansökan Kontakter med sjukhuset Anhörigstöd: Enskilda samtal med anhöriga till demenssjuka, skapa och driva samtalsgrupper. Ordna föreläsningar av specialister, studiegrupper, öppna träffpunkter för anhöriga. Finnas som stöd när kontakt ska tas med t.ex. vårdcentral, biståndsenhet även vid samtal inom familjen Informera andra organisationer Lämna informationsmaterial till vårdcentralerna om verksamheten Demensteam (undersköterskor): Kontakter med personer som har minnesstörning Arbetar med enskilda individer med symtom Handleder vårdpersonal Utför hembesök tillsammans med biståndshandläggare Sjuksköterska från primärvården har möjlighet att kontakta demensteamet 18

19 Sjuksköterska hemsjukvård Täta kontakter med vårdplaneringsteamet, korttidsplatser, vårdpersonal, biståndsenhet och annan huvudman Ger information, råd och stöd till personer med minnesproblem och dess anhöriga ur ett vårdperspektiv Handleder och stöttar vårdpersonal Samarbete med vårdcentralernas äldresköterskor Ständiga kontakter med vårdcentralsläkarna läkemedelsordinationer och uppföljning Arbetsterapeut: Ordinärt boende Regelbunden kontakt med demensteamet. Bedömning av behov av kognitiva hjälpmedel, därefter utprovning och uppföljning av dessa. Info till anhöriga och hemtjänstpersonal om vad det finns för hjälpmedel på öppna marknaden och var man kan köpa dessa. Info om möjlighet att ansöka om bostadsanpassningsbidrag för installation av spisvakt. Vård- och omsorgsboenden: Tät kontakt med vårdpersonal, SSK och enhetschefer. Även kontakt med biståndshandläggare när personen befinner sig på Fridhemskullen. Bedömning av behov av förflyttningshjälpmedel (rullstolar, dynor, lyftselar mm). Utprovning och uppföljning av dessa. Genomgång av förflyttningsteknik med vårdpersonal vid förflyttningsproblematik med en viss person. Träning av arm-hand efter en stroke eller handledsfraktur. Sjuksköterska primärvård: Får ofta första kontakten genom oroliga anhöriga eller med individen Bokar läkarbesök Kontaktar de verksamheter som är aktuella (ex. demensteam, biståndshandläggare ) Läkare primärvård: Basal utredning (processbeskrivning) Läkemedelsordinationer Uppföljningsansvar Undersköterska boende och hemtjänst (ingår inte i teamet) Utifrån sitt uppdrag bedriva en god vård och omsorg Uppmärksamma och rapportera nya omsorgsbehov eller förändringar Stödfunktion Hålla kontinuerlig kontakt och vägleda person med demenssjukdom och dennes anhöriga genom sjukdomens olika faser. 19

20 Kontaktlista till nyckelpersoner i det multiprofessionella teamet *Planeringsansvarig sjuksköterska-kommunen *Enhetschef demensboende och demensteam Demensteamet Arbetsterapeut *Enhetschef hemtjänst *Biståndshandläggare Anhörigkonsulent Distriktsköterska Vårdcentral Kusten Distriktsköterska När hälsan Solgärde vårdcentral Distriktsköterska Centrumpraktiken Distriktsköterska Nordmanna vårdcentral Patientansvarig läkare tillfrågas av sjuksköterska vid behov * Observera att dessa funktioner är samordnande för sin yrkesgrupp Enhetschef är samordnande för kollegor samt vårdpersonal 20

21 Stöddokument Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Medicinska riktlinjer Västra Götalandsregionen Demens Medicinska riktlinjer Västra Götalandsregionen Läkemedel och Äldre Har Du fått sämre minne? okument/har%20du%20f%c3%a5tt%20s%c3%a4mre%20minne.pdf Ortostatiskt prov dtrycksserie.pdf Mini Mental State Examination-Svensk Revidering/MMSE-SR MSE-SR_protokoll_farg.pdf Klocktest st.pdf Symtomenkät (Ragnar Åstrand) Symptomenkat_RagnarAstrand.pdf Anhörigintervju origintervjun.pdf Utvärdering av demenssymtom (Jan Marcusson) ardering_demens.pdf Planeringsunderlag till biståndshandläggare (Svenskt Demenscentrum) ngsunderlag_exempel.pdf Godkännande informationsöverföring mellan verksamheter kommun %20och%20ledningssystem/Blanketter/Samtycke/Samtycke_info_overforing.pdf 21