Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version [10642] [su/med] [ ] [5] RUTIN Melior Läkemedelsmodul avdelning 18

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version [10642] [su/med] [ ] [5] Innehållsansvarig: Klas Österberg, Sektionschef, Läkare kärlkirurgi (klaos1) Godkänd av: Claes-Olof Jönsson, Verksamhetschef, Verksamhet hybrid och intervention (clajo) Denna rutin gäller för: Verksamhet Hybrid och intervention Revideringar i denna version Ny rutin mall Ändrat innehållsansvarig och godkänd av. Syfte Att ge en enhetlig vård som är baserad på kunskap, erfarenhet och forskningsresultat. Att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet. Att säkerställa patientens vård och omhändertagande på ett optimalt sätt. Att minska risken för att fel och brister uppstår samt att underlätta introduktionen av nyanställda och för att underlätta införandet av ny kunskap på avdelningen. Programmet är en riktlinje för att ge en god vård med hög kvalitet till samtliga patient. Det är viktigt att komma ihåg att alla är enskilda individer som kräver sin egna individuella omvårdnad. Ansvar Utförande och revidering av Rutin ligger på PM ansvariga sjuksköterskor. Övriga omvårdnadspersonal har ett eget ansvar för uppdatering och utförande av Rutin följes. Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Arbetsbeskrivning Allmänna rutiner Utbildning av användare i Melior läkemedelsmodul Utbildning i Meliors läkemedelsmodul görs av verksamhetens handledare för läkemedel. Detta gäller både nya medarbetare och vid förändringar/uppgraderingar i systemet eller förändringar av rutiner. Nya medarbetare bör utbildas strax innan eller precis i anslutning till tjänstgöringens början. Utbildningen skall ske i Meliors skoldatabaser. Före utbildningstillfället är det önskvärt att den nyanställde gått igenom Camtasia (Meliors interaktiva utbildningsmaterial) och detta PM. Support Vid eventuella problem kontaktas i första hand närmaste handledare för läkemedel. Handledare kontaktar vid behov systemadministratör alternativt systemsamordnare för ytterligare support. Vid tekniska problem skall kontakt tas med Service Center, telefon Önskemål om förändring Om önskemål om förändring eller utveckling av läkemedelsmodulen finns kontaktas i Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 10)

2 första hand handledare för läkemedel, som i sin tur tar kontakt med systemadministratör. De önskemål som finns kommer att beredas i första hand av lokala systemförvaltningen där önskemålet sedan förs vidare av systemsamordnare till förvaltningen för EPJ för vidare beredning. Byte av personnummer/flytta information från vårdtillfälle Vid ovanstående finns risk för dubbla ordinationer/utdelningstillfällen i läkemedelsmodulen. Hänsyn till ordinerade/utdelade läkemedel måste tas. Byte av personnummer görs av systemadministratör/systemsamordnare. Sammanslagning av vårdtillfällen samt flytta information från vårdtillfälle görs av utsedda personer i verksamheten. Om läkemedel finns på dessa vårdtillfällen skall detta göras tillsammans med eller av ansvarig läkare. Orginalhandling/Kopior Meliors läkemedelsmodul är originalhandling, utskrivna listor räknas som kopior. Dygnsstart och tider Dygnsstart i Meliors läkemedelsmodul är och sträcker sig till Varuregister Varuregistret i Melior uppdateras ca en gång/månad. Licenspreparat De licenspreparat som används i verksamheten skall anmälas via systemadministratör till systemsamordnare. Blankett för detta finns på Meliors hemsida. Denna skickas av systemsamordnare till Siemens för inmatning i Melior. Då önskat läkemedel inte finns inlagt i varuregistret sök och använd Läkemedel i preparatsökningen, välj aktuell beredningsform samt skriv i Anvisningsrutan: licenspreparat, extemporeberedning eller studiepreparat samt preparatets namn. Överkänslighet/Varning Läkemedelsöverkänslighet skall registreras och signeras av läkare. Läkaren måste manuellt göra registreringen då sekreterare saknar behörighet i läkemedelsmodulen. I undantagsfall där läkare inte finns tillgänglig och där registrering är nödvändig kan sjuksköterska registrera läkemedelsöverkänslighet i ansvarig läkares namn. Ansvarig läkare signerar då via signeringskorgen i så nära anslutning till registreringen som möjligt. Om läkemedelsöverkänslighet anges som orsak till utsättning av läkemedel (i ordinationsdelen) registreras läkemedelsöverkänslighet vid detta tillfälle. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 10)

3 Då registrering av läkemedelsöverkänslighet är gjord skapas en gul varningstriangel i journalen som är tillgänglig i samtliga moduler i Melior per databas. Dokumenteras varning och /eller överkänslighet i en databas överförs inte registreringen till annan databas. Denna registrering ger en varning då ett läkemedel som patienten är registrerad för ordineras. OBS! Det finns i journalen idag registrerad läkemedelsöverkänslighet under varningstecknet (utropstecken). Om sådan finns skall registrering av läkemedelsöverkänslighet göras enligt ovananstående. Alla är skyldiga att läsa informationen under båda varningssymbolerna vid ordination/utdelning av läkemedel. Patienter med s k lånad sängplats För patienter som vårdas på s k lånad vårdplats ordineras läkemedel av ansvarig läkare från hemavdelningen i hemavdelningens läkemedelsmodul. Konsulter Konsulter skall inte ordinera i läkemedelsmodulen utan rekommendera behandling i remissvar. Ansvarig läkare ordinerar i läkemedelsmodulen efter att ha tagit ställning till rekommendationen. Vid akuta situationer förs ordinerade och givna läkemedel in i efterhand av ansvarig läkare och sjuksköterska. Registrering av mätvärden Mätvärden registreras av alla personalkategorier. Med mätvärden avses de värden som tidigare dokumenterades på temp-kurva och finns under mätvärden i Melior. Angiografikontroller dokumenteras, som tidigare, på därför avsedd lista. Neurologkontroller i samband med carotisoperationer dokumenteras, som tidigare, på därför avsedd lista. Uppgifter som inte längre kan dokumenteras på temp-kurvan Ej-HLR Dokumenteras i journaltext av läkare. PVK/CVK Dokumenteras i lämplig mall där sökord för detta finns i Melior. Övriga uppgifter Dränage, kost, uppgifter om avföring dokumenteras i lämplig mall i Melior. Signering Läkare signerar ej i ordinationsdelen. Ordinationer införda av sjuksköterska signeras Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 10)

4 via signeringskorgen av ansvarig/vald läkare dagligen eller i så nära anslutning till ordinationen som möjligt. Signering av utdelade läkemedel sker i anslutning till eller så snart som möjligt i anslutning till utdelningstillfället. Vid arbetspassets slut skall sjuksköterskan kontrollera att givna läkemedel är signerade. Genom att i utdelningslistan välja nu filtreras alla osignerade läkemedel fram. Sjuksköterskestudenter som är under verksamhetsförlagd utbildning (VFU) skriver namn och signatur i rutan för kommentar, varefter ansvarig sjuksköterska (handledare) signerar på vanligt sätt. Läkemedel som är ordinerade i pappersjournal och som inte är införda i läkemedelsmodulen signeras i pappersjournal (läkemedelslista). Spädning/blandning av läkemedel För alla läkemedel där spädning behövs finns instruktioner i FASS. Dessa instruktioner skall användas, då annat spädningsschema krävs skall detta tydligt anges i anvisningsrutan i samband med att läkemedlet ordineras. Operation/IVA/postop Preoperativa ordinationer som görs av anestesiläkare skrivs i anestesijournalen (ej i Melior). För de läkemedel som ej skall ges vid/inför operation enligt anestesiläkare, sätts given dos till 0 (noll) i utdelningsdelen. I kommentarsrutan skrivs patient till operation. Sjuksköterska på vårdavdelning signerar i anestesijournalen att de preoperativa läkemedlen som anestesiläkaren ordinerat är givna. Antibiotika som skall ges i samband med operation ordineras som morgondos i läkemedelsmodulen. Läkemedel givna på operation/ IVA/postop signeras på patientens observationskurva. När patienten kommer från operation/iva/postop skall ansvarig läkare på avdelningen ta ställning till och ansvara för att ordinationerna förs över till läkemedelsmodulen. När patienten återkommer till vårdavdelning signeras de på operation/iva/postop givna läkemedlen. I kommentarsrutan skrivs givet på operation/iva/postop samt klockslag för utdelning. Denna signatur innebär då att sjuksköterskan inte ansvarar för att de aktuella läkemedlen är givna. Signaturen görs för att dessa läkemedel inte skall finnas kvar i utdelningsdelen. För de läkemedel patienten ej fått på operation/iva/postop sätts given dos till 0 (noll) i utdelningsdelen. I kommentarsrutan skrivs patient vårdad på operation/iva/postop. Denna signatur innebär att sjuksköterskan inte ansvarar för Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 10)

5 att de aktuella läkemedlen inte är givna. Signaturen görs för att dessa läkemedel inte skall finnas kvar i utdelningsdelen. Kontroller och ändringar av EDA/TEDA/PCA-pump dokumenteras på därför avsedd lista. Vid de tillfällen då patienter ligger länge (>1 dygn) på CIVA/postop skall läkare kryssa läkemedel i läkemedelsmodulen för att utdelningstillfällen som ej används skall undvikas. Ordination av läkemedel Ansvarig läkare skriver snarast in läkemedelsordination i läkemedelsmodulen i Melior. Dygnsstart Dygnsstart i Melior är kl Detta innebär att följande dag/helg måste pilas för att nästa dygns ordinationer skall finnas i utdelningsdelen för sjuksköterskan. Om detta inte görs finns inga utdelningstillfällen för natten och morgonen. Detta gäller även vid behovs -ordinationer. Pilning Läkare skall dagligen ta ställning till ordinarie läkemedel, det vill säga, pilas. Pilning av ordinationer görs i förväg, åtminstone till dagen efter. Inför helg minst till och med påföljande vardag så att ordinationerna syns i sjuksköterskans utdelningslista. Ordinationen är bekräftad i och med pilning eftersom ansvarig läkares signatur kan återfinnas i journalens historik. Läkaren ansvarar för att läkemedlen pilas och därmed blir synliga i utdelningslistan. Pilning kan göras maximalt 28 dagar framåt. Om pilning saknas för aktuellt utdelningstillfälle skall sjuksköterskan kontakta ansvarig läkare eller jourläkare. Ordinationsmallar Ordinationsmallar kan skapas på tre olika nivåer; klinik, avdelning och personlig. Varje verksamhet har av verksamhetschef utsedda personer som ansvariga för varje verksamhets ordinationsmall på klinik och avdelningsnivå, och uppdatering och införande av dessa. Ordinationsmallar gällande på klinik respektive avdelningsnivå beslutas av verksamhetschef. Finns behov av ny/förändring av ordinationsmall skall kontakt med ansvariga tas. Telefonordination Telefonordination skall snarast föras in i Meliors läkemedelsmodul för att sjuksköterska skall kunna ge och signera utdelat läkemedel. Om läkaren saknar Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 10)

6 tillgång till Melior kan sjuksköterskan i undantagsfall föra in ordinationen i Meliors ordinationsdel i ordinerande läkares namn. Sjuksköterskan skriver då i ordinationsdelens kommentarsruta att det är en telefonordination och av vilken läkare. De interaktioner som kan komma upp skall diskuteras med den läkare som ger ordinationen, varför det är att rekommendera att sjuksköterskan redan från början är inloggad och kan utföra ordinationen medan läkaren finns kvar i telefon. Det är att föredra att läkaren själv gör ordinationen från tillgänglig dator för att undvika detta problem. Om sjuksköterska skriver in telefonordination skall ordinerande läkare signera ordinationen via sin signeringskorg så snart som möjligt. Telefonordination skall pilas till nästkommande dag. Telefonordination är endast giltig ett dygn, då ordinerande/ansvarig läkare tar ställning till ordinationen genom att pila läkemedlet skall ändring av noteringen i kommentarsrutan göras. Muntlig ordination Muntlig ordination kan i akuta situationer göras av läkare till sjuksköterska. Läkaren skall då snarast skriva in ordinationen i Meliors läkemedelsmodul så att sjuksköterskan kan signera givna läkemedel. Kan inte läkaren skriva in läkemedlen i Meliors läkemedelsmodul kan sjuksköterska i undantagsfall skriva in dessa i ordinationsdelen i ansvarig läkares namn som en tf ordination. I anvisningsrutan skrivs att det är en muntlig ordination enligt NN. Ansvarig läkare signerar ordinationen via signeringskorgen i så nära anslutning till händelsen som möjligt. Ofullständiga ordinationer Läkemedel som man inte kan ta ställning till t ex aktuell dos, används ordinationen lika med (=) som blir ett frågetecken (?) i ordinationsdelen. I utdelningsdelen visas en ruta med de ordinationer som är ofullständiga. Nya eller ändrade ordinationer Vid nya eller ändrade ordinationer som sker utanför rond skall läkaren även muntligen meddela ansvarig sjuksköterska. Waran Waran ordineras dagligen (antal tabletter), skall ej pilas. När Waran ordineras innan PK-värdet erhållits görs detta med lika med (=). I datumcellen kommer det upp ett frågetecken (?). Detta syns som ofullständig ordination i utdelningsdelen. När PKvärdet anländer skall läkaren ordinera rätt dos i dagens datumcell. Samtidigt görs ordinationen för kommande dag med lika med (=). Vid hemgång avsluta med lika med (=). Då kommer ingen dos ordination på eventuellt recept. Notera i anvisning Enligt särskild ordination från t ex AK-mottagningen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 10)

7 Ordination av infusioner, injektioner, mixturer och tillsatser Injektioner och mixturer skall ordineras i milliliter, inte i milligram. Tillsatser skall ordineras i milliliter, inte i millimol. Infusioner skall ordineras i milliliter, inte i liter. Insulin ordineras i internationella enheter E. Antibiotika ordineras i gram eller milligram utefter den dosform som anges på förpackningen (i varuregistret). Ordination eller ändring av tillsatser görs alltid av läkare. Utdelning av läkemedel Signering av utdelade läkemedel Signering av utdelade läkemedel skall göras i anslutning till utdelning eller så snart som möjligt efter utdelning. När sjuksköterskan avslutar ett arbetspass skall kontroll ske att samtliga givna läkemedel är signerade. Genom att välja NU i listboken för filter, får man fram de läkemedel som skulle ha varit utdelade och signerade. Infusioner Infusionsstart skall anges samt signeras av den sjuksköterska som påbörjat infusionen. Infusionsslut anges av sjuksköterska som avslutar infusionen. Infusionsslut signeras ej. Uppgifter om vem som dokumenterat infusionsslut återfinns i Historiken. Tillsatser på redan påbörjad infusion Vid ordination av tillsatser på redan påbörjad infusion anges klockslag i Utdelningsdelen i fältet insättningstid. Tillsatsen går inte att signera, men återfinns i Historiken. Permission/ sköter själv Vid permission markerar sjuksköterskan sköter själv -rutan för ett eller flera utdelningstillfällen. Signaturen innebär i detta fall att läkemedlen är överlämnade till patienten, dock utan att sjuksköterskan kan ansvara för att läkemedlen intagits. Då patienten återkommer från permission skall om så behövs en kommentar skrivas i utdelningsdelens utvärdering. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 10)

8 Sköter själv -rutan kan också användas då patienten använder egna läkemedel från dosett eller liknande. Skriv då en förklarande kommentar. Utvärdering av givet läkemedel Utvärdering av givet läkemedel dokumenteras i utvärdering i utdelningsdelen i Meliors läkemedelsmodul. Utvärdering av läkemedel skall inte dokumenteras i journaltext för ökad säkerhet och för att undvika dubbeldokumentation. Generella ordinationer De av verksamheten beslutade generella ordinationer finns inlagda i Melior av systemadministratör. När förändring/uppdatering sker skall detta meddelas till systemadministratör för respektive verksamhet alternativt systemsamordnare. Originalhandling är dokument signerat av verksamhetschef, detta förvaras på respektive verksamhet. Generica Vid val av läkemedel vid ordination skall ansvarig läkare i möjligaste mån ordinera det läkemedel som är rekommenderade och som finns på respektive enhet. Vid de tillfällen då ansvarig läkare ordinerat ett läkemedel som ej finns på enheten kan vid undantagsfall ett generiskt preparat användas för utdelning. Ansvarig sjuksköterska skriver då i kommentarsrutan: Genericabyte gjort på grund av XXXX. Namn på preparat, styrka, generiskt namn på läkemedlet som är givet. Ansvarig läkare skall snarast ändra ordinationen till det läkemedel som finns på enheten. Apodos/E-dos Melior har ingen koppling till Apodos/E-dos utan vid hemgång ordineras läkemedel enligt tidigare rutiner. Utskrivning av patient till hemmet eller till annan enhet/verksamhet I samband med utskrivning skall ordinationerna i läkemedelsmodulen uppdateras. De läkemedel som patienten inte skall ha efter hemgång skall sättas ut (nollas), OBS Nollas dagen efter utskrivning. Dygnets kvarvarande utdelningstillfällen nollas i utdelningsdelen av ansvarig sjuksköterska. I utdelningskommentaren skrivs: Patienten gått hem/till annan enhet och klockslag då patienten lämnade enheten. Recept skrivs innan vårdtillfället avslutas i Melior. I version 212 kan detta komma att Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 10)

9 förändras. Då patienten skrivs ut till hemmet medskickas utskrift av Medicinlista (från ordinationsdelen) om patienten har önskemål om detta. Vi utskrivning till annan enhet/verksamhet (ej den egna verksamheten) medskickas utskrift av Arkivlista och /eller Medicinlista. Kringenheter såsom anestesi/iva/uva/operation mm Utskrift ur läkemedelsmodulen skall ej ske. Personalen AnOpIVA skall läsa i Melior. De rutiner som idag används för att ordinera och signera läkemedel i anestesijournalen (pappersdokument) förändras inte. När patienten återkommer till vårdavdelning skall ansvarig läkare ta ställning till och ansvara för att ordinationerna för över till läkemedelsmodulen. Ordinationer gjorda av exempelvis operatör eller annan ansvarig läkare från egen verksamhet skall föras in i läkemedelsmodulen av densamme i samband med att ordinationen ges. Ordination på patienter som skrivs in från Akuten/Kärlmottagningen Då patient skrivs in från Akuten ordineras läkemedel i läkemedelsmodulen av Akutens kirurgjour. Då patient skrivs in från Kärlmottagningen ordineras läkemedel i läkemedelsmodulen av inskrivande läkare (vårdtillfälle öppnas på Kärlmottagningen) alternativt av avdelningsläkaren. Radio-LAN (trådlöst nätverk) Då trådlöst nätverk är ur funktion ansvarar sjuksköterskan som delar ut läkemedel för att aktuell läkemedelslista finns tillgänglig då läkemedel överlämnas till patienten. Ny utskrift av läkemdelslista görs, alternativt kan utskrift för säkerhetskopia användas. OBS ordination av läkemedel och signering av utdelat läkemedel görs i läkemedelsmodulen vid stationär dator, ej på utskrift av läkemedelslista. Planerade driftstopp Vid planerade driftsopp skall utskrift av läkemedelslista göras innan systemet stängs. Ordinationer och utdelningar under driftstopp förs in på pappersutskriften. Då systemet är åter i drift skall samtliga ordinationer och givna utdelningar samt eventuella kommentarer snarast föras in i systemet. Oplanerade driftstopp Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 10)

10 Utskrift av läkemedelslista enligt säkerhetsrutin skall användas. Ordinationer och utdelningar under driftstoppet förs in på pappersutskriften. Då systemet är åter i drift skall samtliga ordinationer och givna utdelningar samt eventuella kommentarer snarast föras in i systemet. Säkerhetsrutiner Utskrifter av läkemedelslista görs en gång per dygn, strax efter kl av ansvarig sjuksköterska. Signerade utdelningstillfällen måste bockas i vid utskrift. Förra dygnets utskrifter kasseras då aktuell utskrift är gjord. Utskriften förvaras alltid på ett av enheten bestämt ställe, på avdelning 18 i pärm på sjuksköterskeexpeditionen. OBS! Detta är en temporär lösning och denna rutin skall revideras så snart andra alternativ finns. Uppföljning och utvärdering Uppföljning och utvärdering av Rutin innehåll ligger på PM ansvariga sjuksköterskor. Övriga omvårdnadspersonal har ett eget ansvar för uppföljning och utvärdering av Rutin följes. Avvikelse från rutin hanteras i MedControl Pro, yttersta ansvarat för detta är VEC. Relaterad information Här noteras redovisande dokument, hänvisningar, checklistor, mallar, arbetsblad, m.m. som utgör arbetsverktyg och hjälpmedel för att följa vårdprogram, rutiner och vårdplaner. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/Arbetsgrupp Klas Österberg Tillförordnad sektionschef Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 10)