Evidenskriterier i forebyggelsen svenska erfaringer. Måns Rosén Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU)

Transkript

1 Evidenskriterier i forebyggelsen svenska erfaringer Måns Rosén Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU)

2 Ringhörna A: Health Technology Assessment (HTA) RCT Välavgränsade metoder Hårda endpoints som mortalitet/morbiditet Kritiseras för: Fundamentalism Inget duger -attityd Påverkar inte folkhälsan Vem vinner? Ringhörna B: Public Health Observationsstudier Folkhälsoproblem Samhällsinsatser Livsstilsinterventioner Ofta endpoints som förändring av riskfaktorer(surrogatmått) och processmått Kritiseras för: Flum/Ideologi

3 Evidence-based public health Att utvärdera och granska den egna verksamheten är en överlevnadsfråga för det förebyggande arbetet Utvärderingen måste vara systematisk, oberoende och transparant. Kvalitetskriterierna måste anpassas efter förutsättningarna. Risken med mycket strikta kriterier är att man försenar utvecklingen. Risken med lösa kriterier, dvs beslut utan evidens, är att man satsar på fel häst.

4 Ingen evidens, men insiktsfullt att göra med en för folkhälsan i hög grad undergrävande faktor, kanske långt mera ödesdiger än kaffebruket.. En vetenskaplig bearbetning av dessa under årens lopp anhopade, relativt talrika iakttagelser, tror jag skulle ådagalägga nikotinets deletära inverkan särskilt på det livsviktiga organet hjärtat Och den särskilt skadliga förbrukningsformen av tobak härvid lag har jag tyckt mig finna vara cigarettrökning med inhalation. Provinsialläkaren i Slite, 1915

5 SBU:s granskningsprocess Formulera frågeställningen Söka litteratur Välja ut studier Värdera studiernas metodologiska kvalitet Tabellera resultat från inkluderade studier och gradera studiernas kvalitet och relevans Evidensgradera slutsatser och sammanställa rapport

6 SBU: s gradering av evidensstyrka för slutsatser Starkt vetenskapligt underlag Måttligt starkt vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst 2 studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt 1 studie med högt bevisvärde + minst 2 studier med medelhögt bevisvärde Minst 2 studier med medelhögt bevisvärde Annat underlag: Vad?

7 Typ av studie: Randomiserade försök Observationsstudier Longitudinella kohortstudier Longitudinella fall-kontrollstudier Tvärsnittsundersökningar Fallstudier

8 Kan man lita på observationsstudier? Östrogenbehandling och risk för CHD Antioxidanter och hjärt-kärlsjukdom Betakaroten och lungcancer

9 RCT and observational studies In most cases, the estimates of the treatment effects from observational studies and RCT were similar. Benson & Hartz, NEJM 2000;342: Good correlation for ORs, r= 0.75;p<0.001, between RCT and observational studies Ioannidis, JAMA 2001 The results of well-designed observational studies do not systematically overestimate the magnitude of the effects of treatment as compared with those in RCT. Concato et al (NEJM 2000;342: )

10 Varför gick det snett? Östrogenbehandling och risk för CHD Antioxidanter och hjärt-kärlsjukdom Betakaroten och lungcancer

11 Vilka faktorer har störst betydelse för hälsan? Uppväxtvillkor Utbildning Yrke Ekonomi Social position Levnadsvanor Dvs. socio-ekonomiska förhållanden

12 Risk för CHD efter östrogenbehandling (HRT) före och efter kontroll för socio-ekonomiska faktorer Källa: Humphrey LL et al Ann Intern Med 2002;137:273-84

13 Sociala skillnader i läkemedelsanvändning Lågutbildade får dubbelt så ofta antipsykotiska läkemedel som högutbildade Lågutbildade får oftare betablockerare (OR=1.2) än högutbildade Men, högutbildade kvinnor får oftare östrogen än lågutbildade (OR=0.64) Högutbildade män får oftare Viagra än lågutbildade (OR=0.64) Källa: Läkemedelsregistret, EpC och utbildningsregistret, SCB

14 Slutsatser randomiserade studier versus observationsstudier Randomiserade studier är generellt bäst på att visa effekter av behandling Ofta visar bra observationsstudier och randomiserade studier likartade resultat Riskerna för felslut vid observationsstudier är mindre när utfallet är oväntat (biverkningar) Riskerna för felslut vid observationsstudier verkar vara störst när det gäller icke-akuta åtgärder som kan efterfrågas av välinformerade patienter

15 Vad har SBU sagt om förebyggande arbete? Flera metoder för rökavvänjning (enkla frågor, nikotinersättningsmedel m.m.) har hög evidens för att de är kostnadseffektiva. Olika rådgivningsinsatser, handledd träning och åtgärder som inkluderar hela livsstilen ökar den fysiska aktiviteten under kortare tid, 6 månader (Begränsad evidensstyrka) Vissa skolbaserade interventioner ökar den fysiska aktiviteten (Hög/måttlig/begränsad evidensstyrka)

16 Vad har SBU sagt om förebyggande arbete? Det går att förebygga fetma hos vuxna med insatser för att förbättra kost och fysisk aktivitet (måttlig evidensstyrka). Skolbaserade insatser kan minska viktökning och fetmautveckling bland barn och ungdomar (Hög evidensstyrka) Effekterna av livsstilsinterventioner hos såväl barn som vuxna är blygsamma (Hög/Måttlig evidensstyrka)

17 Vad har SBU sagt om förebyggande arbete? Berikning av mjöl med folsyra kan förebygga neuralrörsdefekter (måttlig evidensstyrka), men ökad cancerrisk kan inte uteslutas. SBU ha sällan utvärderat samhällsinriktade insatser

18 Individnivå, t ex kostråd Preventionsstrategier Gruppnivå, t ex föräldrautbildning på BVC Mass-strategi, t ex livsmedelsmärkning, reklamförbud mot tobak etc. Befolkningsnivå, t ex insatser som riktar sig mot hela befolkningen. Ofta en kombination av insatser på såväl individ- och gruppnivå som mass-strategi.

19 Möjlighet/Problem i prevention Möjlighet: Stora potentiella hälsovinster Problem 1: Icke-händelse, svårt att peka ut vilka personer som vinner något Problem 2: Inställning att prevention inte behöver utvärderas. Att förebygga måste vara bättre Problem 3: Små resurser för utvärdering. Industrin ointresserad. Problem 4: Inga stora och fokuserade satsningar, lite resurser till många projekt. Snuttifiering Problem 5: Svårt att utvärdera

20 Utvärderingsproblem Effekterna syns oftast först efter lång tid Effekterna av livsstilsinterventioner underskattas i RCT på grund av social spridning Går ej alltid att genomföra RCT eller kontrollerade studier Svårigheter att få jämförbara försöks- och kontrollgrupper Andra ej kontrollerbara händelser påverkar resultaten

21 Norsjöprojektet Livsmedelsmärkning. Från rött hjärta till grönt nyckelhål Aktiviteter i skola/förskola (utbildning av lärare, ändrad serveringsordning, attraktivare grönsaker, lyssna på eleverna) Studiecirkelverksamhet Massmedia+info på apotek, företag, tandvård Hälsokontroll/screening

22 The population of Norsjö values CHD prevention: 85 % of the population of Norsjö is willing to continue the preventive programme rather than having a tax reduction of 900 SEK per year. The total project costs are estimated to around 300 SEK per year and tax payer.

23 Norsjöprojektet Resultat: Kolesterol: Norsjö Män 7,0 6,0 Kvinnor 7,2 5,8 MONICA Män 6,4 6,3 Kvinnor 6,3 6,1 Förväntad nedgång efter 10 år i hjärt-kärldödlighet: Norsjö: - 36 % MONICA: -1 %

24 Why measure risk factors instead of morbidity/mortality in community-based primary interventions? Interventions A Smoking Risk factors Smoking Morbidity CHD CHD Mortality Total B Smoking C Diet Cholesterol BP Medical Care Cancer D Diet?....?? Accidents....

25 Social diffusion: People are not unaffected by his/hers environment, i.e. parents, siblings, relatives, friends or work colleques influence our lifestyles. Estimation: If 10 people quit smoking there will be 2 others who do not start smoking or quit smoking.(rosén, IntJEpid,1989) A person s chances of being obese increased by 57% if he/she had a friend who became obese (Christakis, NEJM, 2007)

26 Folkhälsoarbetets fördelar är utvärderarnas dilemma! The advantage of public health interventions is the dilemma for the evaluator

27 Hur hantera utvärderingsproblem kring prevention? Mät förändring av etablerade riskfaktorer istället för mortalitet/morbiditet Kontrollera för viktiga bakgrundsfaktorer i observationsstudier, främst socio-ekonomiska förhållanden

28 Nya former för evidensgradering av prevention? TREND (Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized designs), a 22-item checklist. Cochrane Non-randomised Studies Methods Groups GRADE (Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines)

29 Kriterier för orsakssamband: Sambandets styrka Tidsföljden (före-efter, latenstid) Konsistens Specificitet Dos-respons Rimlighet

30 GRADE systemet ger en möjlighet att.. Nedgradera evidensen om allvarliga begränsningar i studierna, om relevansen är osäker, om data är osäkra eller det finns hög sannolikhet för bias Uppgradera evidensen om effektstorleken (relativ risk) är stark, om det finns dos-responsförhållande etc.

31 Slutsatser: Jag har en dröm.. Mer resurser till utvärdering av prevention Fokusera på färre preventionsåtgärder som utvärderas mer kraftfullt Gör fler RCT studier inom det förebyggande området. Det går ofta, men inte alltid.

32 Slutsatser: Jag har en dröm.. Ökad insikt om att förebyggande arbete har specifika metodologiska problem som man måste ta hänsyn till Social spridning underskattar effekterna Att det bästa utfallsmåttet för att utvärdera prevention ibland är att följa riskfaktorer istället för mortalitet/morbiditet Nyansera evidensgraderingen så att den tydligare beaktar orsakskriterier som effektstorlek, konsistens, dos-respons m.m. TREND, GRADE