Generaliserat ångestsyndrom

Transkript

1 Generaliserat ångestsyndrom 4/4/2013 Björn Paxling KBT och Trauma - Björn Palmqvist 1

2 Dagens upplägg Vad är GAD, diagnoskriterier, symptom Prevalens, etiologi etc Behandling Case-arbete (Internetterapiforskning) Tom Borkovec GAD-farfar Främsta forskaren kring hur GAD fungerar och behandlas effektivt Idag pensionerad från ny forskning Sjunger gärna Don t worry be happy 2

3 Några av dagens GAD-forskare Michelle G. Newman, professor i klinisk psykologi vid Penn State University, arbetat mycket med Borkovec och utvecklar integrativa behandlingsformer Elisabeth Breitholtz, lektor på psykologiska instutionen vid Stockholms Universitet, disputerade på GAD 3

4 perspektiv på oro ångest är inte ett problem att lösas och oro är inte en sjukdom att bota, de är snarare normala reaktioner som fyller viktiga funktioner i våra vardagliga liv, men när de blir överdrivna och börjar kontrollera våra liv så klassificerar vi dem som ångestsyndrom och behandling är motiverad. Varför är GAD viktigt? Hög prevalens och en av de psykiatriska diagnoserna med högst komorbiditet Anges ibland som det grundläggande ångestsyndromet Behandling av GAD ger ofta diagnosfrihet för komorbida tillstånden 4

5 Central aspekt = Oro (kognitiv förväntning om hot) Grundläggande antagande vid GAD Världen är en farlig plats, och jag kommer inte kunna hantera den, så jag måste vara beredd på möjliga hot. 5

6 6

7 Liten glädje och lycka i livet då fokus ligger på den farliga framtiden, avsaknad av positiva upplevelser av här och nu 7

8 GAD Diagnoskriterier DSM-IV A. Överdriven rädsla och oro (förväntansångest) inför ett antal olika händelser eller aktiviteter (t ex skol- eller arbetsprestationer) flertalet dagar under minst sex månader. B. Svårigheter att kontrollera oron. C. Rädslan och oron förknippas med tre eller fler av följande sex symtom (av vilka några funnits med i bilden flertalet dagar de senaste sex månaderna). 1. Rastlös, uppskruvad eller på helspänn 2. Lätt att bli uttröttad 3. Svårt att koncentrera sig eller "tom i huvudet 4. Irritabel 5. Muskelspänning 6. Sömnstörning 8

9 GAD Diagnoskriterier DSM-IV D. Fokus för rädslan och oron är inte enbart begränsat till symtom på någon axel I-störning, t ex rädslan och oron gäller inte panikattacker (som vid paniksyndrom), social genans (som vid social fobi), förorening (som vid tvångssyndrom), viktökning (som vid anorexia), eller allvarlig sjukdom (som vid hypokondri). Rädslan och oron föreligger inte heller uteslutande i samband med posttraumatiskt stressyndrom. GAD Diagnoskriterier DSM-IV E. Rädslan, oron eller de somatiska symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. F. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex hypertyroidism) samt visar sig inte enbart i samband med ett förstämningssyndrom eller en psykos. Den diagnostiseras inte heller vid genomgripande störning i utvecklingen. 9

10 GAD Diagnoskriterier ICD-10 A. Det måste ha funnits en period på minst sex månader med uttalad spänning, oro och känslor av osäkerhet kring vardagliga händelser och problem. B. Minst fyra av de symtom listade nedan måste finnas, och minst ett ska finnas med från (1) till (4): Autonoma (arousal) symtom (1) palpitationer eller hjärtklappning, ökad hjärtfrekvens; (2) svettningar; (3) darrar eller skälver; (4) torr mun (ej beroende på medicinering eller uttorkning); GAD Diagnoskriterier ICD-10 Symtom som involverar bröst eller mage (5) andningssvårigheter; (6 kvävningskänslor; (7) smärtor eller obehagskänslor i bröstet; (8) illamående eller magbesvär (såsom uppkördhet); Symtom som involverar det psykiska tillståndet (9) yrsel, ostadighetskänslor, svimningskänslor; (10) upplever att föremål är overkliga (derealisation); eller att man själv är långt borta eller "inte riktigt med" (depersonalisation); (11) rädsla för att förlora kontrollen, "bli tokig" eller svimma; (12) rädsla för att dö; 10

11 GAD Diagnoskriterier ICD-10 Generella symtom (13) heta blodvallningar eller kalla kårar; (14) domningar eller klåda. Symtom på spänning (15) muskulär spänning, värk eller smärtor; (16) rastlöshet och oförmåga att slappna av; (17) känsla av psykisk spänning, "på gränsen"; (18) klumpkänsla i halsen eller sväljningssvårigheter; Andra icke-specifika symtom (19) överdrivet svar på små överraskningar, förstärkt orienteringsreflex; (20) koncentrationssvårigheter eller tanketomhet pga oro eller ångest; (21) ihållande irritabilitet; (22) svårt att falla i sömn pga oro. GAD Diagnoskriterier ICD-10 C. Syndromet uppfyller inte kriterierna för paniksyndrom, fobiskt syndrom, tvångssyndrom eller hypokondriskt syndrom. D. De vanligaste exklusionskriterierna är att ångestsyndromet beror på somatisk sjukdom såsom hyperthyroidism, eller syndrom beroende på bruk av psykoaktiva droger såsom överdriven konsumtion av amfetaminliknande substanser, eller bensodiazepinabstinens. 11

12 Jämförelse DSM-IV och ICD-10 DSM-IV diagnos, ej ICD-10 diagnos: Ej har kroppslig uppvarvning Samtidig panikångest/agorafobi, social fobi eller OCD ICD-10 diagnos, ej DSM-IV diagnos Oron ej överdriven Oron orsakar ej kliniskt signifikant lidande DSM-IV diagnosticerade har större negativ livsimpact av sin GAD Slade & Andrews. (2001). Riskfaktorer och orsaker Genetisk faktor 27%, individuella miljöfaktorer 72% Kvinna 2x män Nikotin, alkohol, cannabis och kokain Somatiska tillstånd: IBS, migrän, kronisk smärta Fattiga minoritetsgrupper Stressfulla livshändelser (dödsfall, separation, uppsägning, brottsoffer) 12

13 Prevalens Troligtvis underdiagnosticerad. Svensk tvillingregisterstudie, år, livstidsrisk: Kvinnor 3.95% Män 1.74% Nordisk primärvårdsstudie 2001, punktprevalens: Kvinnor % Män % Brittisk populationsstudie fann 3% prevalens, endast 8% av dessa fick behandling! Komorbiditet 90% av GAD-patienter uppfyller någon gång under livet annan psykiatrisk diagnos 66% har annan axel I-störning samtidigt som GAD Dystymi 50% Depression 42% Social fobi 23-59% Paniksyndrom 11-27% OCD 1-11% Närmare hälften har axel II-diagnos, vanligast är fobisk och osjälvständig personlighetsstörning 13

14 Förklaringsmodeller Oro som undvikande/problemlösning Låg tolerans för osäkerhet Bias i informationsprocessande Positiva tankar om oron, metakognitioner Förhöjd amygdala-aktivitet, förhöjd reaktivitet för stimuli Positiva tankar om oro Om jag oroar mig över någonting så kommer jag vara bättre förberedd ifall det sker Om jag oroar mig över någonting så är det troligt att jag kommer på ett sätt att undvika eller förhindra att det sker Även om det inte är sant så känns det som att oron för något gör det mindre troligt att det sker 14

15 Positiva tankar om oro, forts Oron motiverar mig att få saker gjort som jag behöver göra Oro är ett effektivt sätt att problemlösa Att oroa sig för småsaker är ett sätt att slippa tänka på jobbigare tankar Yerkes-Dodson Human Performance Curve 15

16 Meta-oro Adrian Wells, metakognitiv terapi Skiljer två sorters oro: Typ 1 oro coping/undvikande av ångestfyllda mentala bilder genom repetitivt Tänk om -funderande Typ 2 oro negativa tankar om vad den frekventa oron kan leda till Tankeinnehåll språkligt snarare än bildligt i större utsträckning hos GAD-patienter än personer som inte har GAD tänk om mitt barn skulle råka ut för en bilolycka det hade varit så fruktansvärt, jag tror inte jag skulle kunna hantera något så hemskt, jag måste påminna om att alltid ha på sig hjälm och att se sig om noga åt båda hållen när det ska cyklas över en väg men det kan ju ändå hända när man minst anar det så kanske det vore bättre att jag skjutsade istället men det kan ju hända olyckor ändå och då skulle vi dö allihopa och... 16

17 Vad oroar sig GAD-patienter för? (Dugas et al., 1998) Mest oro kring familj/socialt (Sanderson & Barlow, 1990) Blandade/mindre händelser skiljer bäst ut GAD-patienters oro från icke-klinisk population (Roemer et al., 1997) GAD vs paniksyndrom Breitholtz, E., Westling, B., & Öst L-G. (1998) 17

18 Hur konstanta är orosområdena? Joseph Constans med kollegor följde 27 personer med GAD under 1 års tid Gamla orosområden glömdes ofta bort, därför cued recall Inledningsvis 3,67 orosområden i snitt 24/27 hade minst ett nytt orosområde under perioden (m=2.56) Constans, J. et al. (2001) 18

19 Constans, J. et al. (2001) Forskningsläget för GAD Sämre utfall än andra ångestsyndrom Färre publikationer än alla ångestsyndrom med undantag för specifik fobi Överrepresentation av behandlingsstudier jämfört med annan forskning 19

20 Dugas, M.J. et al. (2010) Behandling av GAD Interpersonell: Supportive-Expressive Ursprungligen Luborsky GAD-fokus av Crits-Cristoph Core Conflict Relationship Theme Anknytningsfokuserad Begränsad evidens, RCT gott utfall men sämre än KBT Farmaka: SSRI, SNRI, benzodiazepin, Pregabalin (Lyrica) 20

21 Zoloft Buspar Effexor Sertralin Seroxat Paroxetin Citalopram Cipraler Fluoxetin Klomipramin Anafranil Oxascand Sobril Xanor Stesolid Atarax Propavan Stilnoct Imovane KBT-behandling 21

22 Målsättning/behandlingskontrakt Fler positiva bilder av problematiken än många andra ångeststörningar Vad är motivationen för behandling? Funktion av storytelling Monitorering av responser hos patienten Visa på fördelar med tidig upptäckt av oro Öva under sessionerna! Praktisera i vardagslivet 22

23 Särskilt fokus på oroandet Orosdagbok, skapar nyinlärning kring sannolikhet att oron har ett prediktivt värde Orosdagbok 1.Varje gång du märker att du oroar dig, skriv ner vad oron handlar om och vad du är rädd ska hända. 2.Gå varje kväll igenom de senaste dagarnas anteckningar i orosdagboken och se om de inträffat 3.Skatta resultatet på en 5-poängsskala utifrån hur det blev: 1. Mycket bättre än väntat, 2. Bättre än väntat, 3. Så dåligt som väntat, 4. Värre än väntat, och 5. Mycket värre än väntat. 23

24 Logisk analys För- och nackdelar med olika perspektiv Sannolikhet och bevis Känslor som bevis Kognitiva interventioner Demonstrera att tankar påverkar känslor Identifiera automatiska tankar och underliggande antaganden Ifrågasättande av validiteteten hos tankarna och trosföreställningarna, tankar som hypoteser 24

25 Avslappning Lär klienten skilja mellan spänning och avslappning På sikt ge klienten kontroll över eget spänningsläge Finns många varianter, däribland Tillämpad Avslappning Uppmuntra gärna andra former av avslappning/konditionsträning patienten själv redan uppskattar 25

26 26

27 Beteendeexperiment För att testa hypoteser Ger utsläckning samt möjligheter att träna copingstrategier Stimuluskontroll för oron Etablera en 30 minuters orostid var dag Sök upp tidiga tecken på oron Skjut upp oron till orostiden, använd tekniker för att släppa oron och perspektivskifte, och fokusera uppmärksamheten på nuet eller tidsmässigt nära kommande uppgift Alternativ/komplement: orosfria zoner 27

28 Schemalagd orostid Intensivt oroande Skilja oron som du har någon kontroll/inverkan över mot oro som du inte kan kontrollera Problemlösa eller skapa adaptiva perspektiv med kognitiva/acceptansbaserade metoder Integration, vidmakthållande Summering av behandlingen Identifiera risksituationer Vidmakthållandeprogram Åtgärdsplan Boostersessioner 28

29 Behandlingsmanualer, exempel Mastery of your anxiety and worry innehåll (1/2) The nature of Generalized Anxiety Learning to recognize your own anxiety The purpose and function of anxiety A closer look at GAD Learning to relax Controlling thoughts that cause anxiety: 1. Overestimating the risk 29

30 Mastery of your anxiety and worry innehåll (2/2) Controlling thoughts that cause anxiety: 2. Thinking the worst Getting to the heart of worrying: Facing your fears From fears to behaviors Dealing with real problems: Time management, goalsetting, and problem-solving Drugs for anxiety and their relation to this problem Your accomplishments and your future 30