Patofysiologisk Grund vid behandling av Intracerebral Blödning. Lars-Owe Koskinen Neurokirurgiska kliniken Norrlands Universitetssjukhus

Transkript

1 Patofysiologisk Grund vid behandling av Intracerebral Blödning Lars-Owe Koskinen Neurokirurgiska kliniken Norrlands Universitetssjukhus

2 Intracerebrala hematom ICH-blödning i parenkymet Incidens ca 15-30/100,000 invånare/år Signifikant ökning efter 55-års ålder Oklart om könsskillnad föreligger

3 Intracerebrala hematom Etiologi Primära hematom 80-90% Hypertoni Amyloid angiopati Sekundära hematom AVM Kavernöst angiom Aneurysm Antikoagulantia Trombolys Tumör/metastas Hemorragisk infarkt Venös trombos Koagulationsdefekt Arterit Trauma Amfetamin/Kokain

4 ICH Allmänt C 50% av alla hematom expanderar inom det närmaste dygnet De flesta av dessa inom 6 timmar Efter detta ca 5% Lokalisationen påverkar inte expansionstendensen Morbiditet och Mortalitet hög Ca 50% mortalitet inom 12 månader Ålder, Hematomstorlek, Lokalisation, Medvetandegrad

5 Hematomexpansion Kan vi prediktera risken för hematomexpansion Kontrast läckage = Spot Sign?

6 Spot sign - ICH progress DT vid inläggning DT omedelbart efter iv kontrast DT med 48 sek fördröjning efter iv kontrast DT efter 8 timmar Delgado Almandoz et al. Stroke 2009

7 Kontrastläckage? Vad är Spot sign? Kan spot sign vara något annat? Polning i hematom Kollaberade kärl Miliär aneurysm Annat som kan se ut som spot sign Micro AVM, Aneurysm, Moyamoya Kalcifiering i tumör Plexus choroideus

8 Hematomexpansion-Spot sign Goldstein et al (Neurology 2007, 68) Sensitivitet 93% Specificitet 50% Wada et al (Stroke 2007, 38) Sensitivitet 91% Specificitet 89%

9 Spot Sign Spot Sign karaktäristika Poäng Antal Största axiella diametern 1-4 mm 0 5 mm 1 Maximal attenuering (HU) Poäng Expansionsrisk % Mortalitet % Delgado Almondez et al. Stroke 2009

10 Patofysiologi - ICH progress Ingen vet med säkerhet! Plötslig ICP stegring Lokal vävnadsskada och skjuvningskrafter Blodkärls engagemang med venös stas Tidig ischemi BBB störning Lokal koagulopati

11 ICH Perihematomskada Stigande ICP Ödembildning Masseffekt med herniering Kraftig inflammatorisk process har visats i både djurförsök och hos människa ICH som INTE koagulerat (pga medicinering) ser ut att ge mindre ödem och skada i omkringliggande vävnad Ischemisk penumbra ledande till sekundär skada och cytotoxiskt ödem har varit svårt att visa

12 ICH Patofysiologi

13 Patofysiologi ICH

14 Patofysiologi Ischemi

15 Behandling Spelar det någon roll? Mycket tyckande!!! Amerikanska riktlinjer publicerade 2010 American heart Association/American Stroke Association (Stroke2010:41) Ger allmänna riktlinjer för Blodtryck, Respiration, Glukos, Trombosprofylax, Feber, Vätska Allmänt intensivvård, krampbehandling ICP, CPP

16 AHA BT behandling (American Heart Association 2010) Syst BT (mmhg) MAP (mmhg) Åtgärd >200 >150 Aggressiv sänkning Kommentar >180 >130 Sänk Om susp ICPé ICP monit >180 >130 Moderat sänkning 160/90 Om bed att ICP ej förhöjt

17 EUSI BT behandling European Union Stroke Initiative (2006) Syst/Diast BT (mmhg) MAP (mmhg) Åtgärd >180/105 Sänk <170/100 >160/95 Sänk <150/90 Kommentar Om tidigare hypertoni Ingen tidigare hypertoni Sänk inte BT mera än 20% i akutfasen

18 Specifik behandling Reversering av Farmaka Stort problem med ALLA typer av farmaka som påverkar Koagulation Trombocytfunktion Fibrinolys Reversering oberoende av indikationen för medicineringen Skall ske på effektivaste sätt omgående

19 Specifik behandling Reversering av Farmaka Ray and Keyrouz Critical Care 2014, 18:223 REVIEW Management of anticoagulant-related intracranial hemorrhage: an evidence-based review Bappaditya Ray 1* and Salah G Keyrouz 2 Abstract The increased use of anticoagulants for the prevention and treatment of thromboembolic diseases has led to a rising incidence of anticoagulant-related intracranial hemorrhage (AICH) in the aging western population. High mortality accompanies this form of hemorrhagic stroke, and significant and debilitating long-term consequences plague survivors. Although management guidelines for such hemorrhages are available for the older generation anticoagulants, they are still lacking for newer agents, which are becoming popular among physicians. Supportive care, including blood pressure control, and reversal of anticoagulation remain the cornerstone of acute management of AICH. Prothrombin complex concentrates are gaining popularity over subarachnoid hemorrhage, or intracerebral hemorrhage (ICH)). Most clinical data on AICH are related to ICH, while extraparenchymal hemorrhages are reported but data on these are sparse. In the absence of clinical evidence, definitive guidelines, and proven therapies, clinicians are left scrambling for rapid correction of the coagulopathy and maintaining homeostasis to prevent secondary brain injury. The basic pharmacological properties of commonly used anticoagulants, their mechanism of action, and their indications are presented in Table 1 and Figure 1. Interested readers are referred to recently published articles for in-depth reviews of these agents [2,3]. The present review will primarily focus on the importance and impact of AICH, and, where available, the evidence-based management of this mostly iatrogenic disease.

20 Specifik behandling Reversering av Farmaka 2014, 18:223 Ray and Keyrouz Critical Care Page 3 of 13 Figure 1 Clinically available anticoagulants and their sites of action. Dashed red arrows, sites of action. Italicized drugs are for parenteral use. F, factor; LMWH, low molecular weight heparin; TF, tissue factor; UFH, unfractionated heparin. initiation [9,13,19], supratherapeutic levels of anticoagulation [9,14,17,20-23] and associated leukoaraiosis [21,23]. Similarly, unfractionated heparin (UFH) a parenteral Pulmonary Embolism) trial a study that compared the efficacy of rivaroxaban with that of enoxaparin followed by warfarin in patients with pulmonary embolism the inci-

21 Retrospektiva studier- Metaanalys Outcome data calculated from a meta-analysis of published retrospective trials Dålig Bra

22 The Effect of GCS and ICH Volume on 30-day Mortality Graphic representation of outcome data from Broderick and colleagues105 showing how admission Glasgow Coma Scale score and intracerebral hematoma volume combine independently to influence the 30-day mortality rate.

23 Prospektiva studier- Metaanalys Outcome data pooled from prospective published reports. At best, there is a weak trend in favor of surgical evacuation in patients with Glasgow Coma Scale scores less than 11, and no advantage for better-grade patients. Very few patients, however, underwent "hyperacute" evacuation.

24 STICH-Studien

25 STICH II-Studien

26 STICH II-Studien Inklusion Hematom subcortikalt ml Inom 48 timmar GOS-motor score som bäst 5-6 (lokaliserar smärta eller lyder uppmaning)

27 STICH II-Studien 3984 patienter 307 till tidig op 297 initial konservativ beh Utvärdering GOSE vid 6 mån 288 op 291 initial konservativ beh (av dessa blev 62 op senare)

28 STICH II-Studien

29 STICH II-Studien

30 STICH II-Studien Tidig operation ökar inte dödlighet eller handikapp vid 6 månader Operation kan möjligen öka överlevnaden hos patienter med ytliga ICH (utan IVH)

31