Transkript

1

2

3

4

5

6

7

8 Vägledning IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning till verksamheterna i vård och omsorg. Detta kommer IVO att göra genom att bland annat sprida erfarenheter och goda exempel, lämna upplysningar om gällande rätt, ge råd med utgångspunkt från tidigare tillsynsinsatser och beslut samt ge återkoppling på genomförda kompletteringar som tillsynen efterfrågat.

9 Om vägledningen IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning till verksamheterna i vård och omsorg. IVO ger vägledning genom att: Sprida erfarenheter och goda exempel Förmedla förslag på kontakter för att kunna ta del av liknande verksamheters erfarenheter Upplysa om gällande rätt och informera om var det finns vägledning i föreskrifter m.m. Ge råd med utgångspunkt från tidigare tillsynsinsatser och beslut Ge återkoppling på genomförda kompletteringar som tillsynen efterfrågat Ge muntlig återföring av genomförd tillsyn till verksamheter och nämnder Ge råd till allmänheten om hur lagar och föreskrifter ska tolkas IVO:s medarbetare kan inte ge råd och vägledning när det gäller ett konkret ärende om hur vård- eller omsorgsgivare ska handla.

10 En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys och utveckling Avdelning nord Avdelning mitt Avdelning öst Avdelning sydöst Avdelning sydväst Avdelning syd

11 Programpunkt: Tillsyn av verksamheter för barn och unga Vad vet vi om HVB och LSSverksamheterna efter fyra års inspekterande?

12 Bestämmelser om regelbunden tillsyn av verksamheter som tar emot barn I socialtjänstförordningen om tillsyn av HVB för barn och unga I förordningen om stöd och service till vissa funktionshindrade om tillsyn i bostäder med särskild service för barn och ungdomar (9 8 LSS) Inspektioner minst två gånger per år Åtminstone en ska vara oanmäld Samtala med de barn och ungdomar som vill

13 Nästan 2000 inspektioner per år Både offentliga och enskilda verksamheter Ca 780 HVB 25 SiS-institutioner Ca 200 boenden för barn enligt 9 8 LSS

14 Följsamheten är god Verksamheterna rättar sig efter tillsynsmyndighetens beslut Tillsyn ett bidrag till kvalitetsutvecklingen Det finns en större medvetenhet om vad som krävs för ett LSS-boende eller ett HVB Det finns en positiv förväntan på inspektionerna

15 Antal verksamheter Antal 1 nov Antal verksamheter totalt Antal HVB (exkl 25 SiS) Antal LSS Andel HVB för ensamkommande 26 % 42 % 45 % 48 %

16 Nationell tillsyn med bestämt tema Anmälda inspektioner enligt en nationell tillsynsplan med bestämt tema (granskningsområde) Oanmäld tillsyn planeras i regionerna Beslut till respektive verksamhet/huvudman för ev. åtgärder/förbättringar Aggregerat resultat för att få en nationell bild

17 Vad har vi sett vid inspektionerna på HVB? Barnen trivs men tveksamt om de får hjälp Hälften av personalen saknar relevant utbildning Kunskapen om metoder är otillräcklig Barnen är delaktiga i sin vård - men inte alltid de ensamkommande barnen Kvaliteten i HVB för ensamkommande har blivit bättre Tvång och begränsningsåtgärder mer sällan

18 Vad har vi sett i barnboenden enligt LSS? De flesta lever upp till kraven Bemanningen är tillräcklig, men kompetensen kan vara låg Vårdnadshavare är nöjda Barn är inte alltid delaktiga Dokumentationsbrister är vanliga Föreståndare i kommunala verksamheter har inte alltid den utbildning som krävs

19 Placerade barn har rätt att komma till tals, få information och kunna påverka Cirka 3500 barnsamtal 2012 Samtalen kompletteras med en enkät Rättighetsfoldrar till barnen och ungdomarna Ungdomar tar kontakt via barntelefonen

20 Frågor Barnenkäten Ringa in ditt svar. 1. Hur trygg känner du dig här tillsammans med övriga barn/ungdomar? Mycket otrygg Ganska otrygg Varken trygg eller otrygg Ganska trygg Mycket trygg 2.Hur trygg känner du dig här med personalen? Mycket otrygg Ganska otrygg Varken trygg eller otrygg Ganska trygg Mycket trygg 3. Tycker du att du får vara delaktig här, det vill säga vara med och påverka och bestämma? Nej, Sällan Ibland Oftast Ja, aldrig alltid

21 Samtal med barn och ungdomar Barnsamtalen har dubbla syften; - barn har rätt att komma till tals med tillsynsmyndigheten - barnen blir informanter och bidrar i tillsynen Barn och ungdomar behöver få syftet förklarat för sig: vilken uppgift har IVO, vad händer med det som sägs Samtal inte intervju Helst enskilda samtal Barn med stora funktionshinder kommer inte till tals

22 Vad säger barnen? Är trygga och trivs Personalen lyssnar och finns till hands Har inflytande över vården Är nöjda med skola och fritidsaktiviteter Känner inte till planeringen av vården Saknar förtroende för personalen. Personalen tar sig inte tid att prata Får inte hjälp och får inte lära nytt Känner sig otrygga med de andra ungdomarna Får inte gehör för sina synpunkter

23 Jag ska starta ett likadant HVB i Spanien för där finns det inte sådana här ställen pojke 18 år (HVB) Det var bättre förr när vi inte var så många här pojke 16 år (HVB) Om jag fick bestämma så skulle det vara mindre vuxenprat pojke 15 år (LSS) Trivs toppen. I stort är personalen bra och gör sitt bästa men en del personal bryr sig inte riktigt om på rätt sätt. flicka 18 år (LSS) Personalen är här för att de tycker om oss, inte för att det är ett jobb flicka 17 år (HVB)

24 Programpunkt: Återföring av regionala iakttagelser gällande HVB för ensamkommande flyktingbarn

25 Ensamkommande barn på HVB i Kalmar län 12 HVB i 10 kommuner

26 Ensamkommande barn på HVB i Jönköping län 10 HVB i 10 kommuner

27 Ensamkommande barn på HVB i Östergötlands län 17 HVB i 13 kommuner

28 Tillsyn - hur gör vi anmälda? Två inspektörer Nationellt tema - styr metoderna Olika perspektiv - ledning, personal, dokument Alltid barnsamtal Hålltider för dagen : Intervju med ledningen Intervju med två till tre personal (var och en för sig) Samtal med barn/ungdomar (var och en för sig) Återföring

29 Tillsyn - hur gör vi anmälda? (forts.) Inspektionsprotokoll - faktagranskas av informanter Kommunicering med huvudmannen Beslut

30 Tillsyn- hur gör vi oanmälda? Varje region bestämmer innehåll i inspektionen - Säkerhet, registerutdrag, vårdens innehåll Ögonblicksbild- personalintervju Barnsamtal Kommunicering med huvudmannen Beslut

31 Vad har vi sett? Lokaler och bemanning Rättssäkerhet Delaktighet Aktiviteter

32 Lokaler och bemanning SOSFS 2003:20 2 kap. 3 : Vid ett HVB som tar emot barn och vid ett hem som tar emot personer med psykiska funktionshinder ska det finnas personal tillgänglig dygnet runt i verksamhetens lokaler. SOSFS 2003:20 3 kap. 1 : Ett HVB ska ha de lokaler och den utrustning som behövs för att tillförsäkra den enskilde boende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet.

33 Lokaler och bemanning Kammarrätten i Stockholm målnummer

34 Rättssäkerhet Ansökningar Utredningar Kontakt med socialsekreterare

35 Delaktighet Genomförandeplan Vårdens innehåll Tolk Ungdomarnas synpunkter

36 Aktiviteter för ungdomarna

37 Att tänka på vid start av HVB för ensamkommande barn Föreståndarens och personalens utbildning, erfarenhet och personliga lämplighet Lokaler Anmäl verksamheten till IVO

38 If'\ inspektionen för vård och omsorg JBb x n Anmäl offentlig t driven verksamhet ~~i:c r» "'!.a-.:-:. rr; &Q;'~ fi-a,.~~~.a v ts.. c j'~~ :-at ~ S. ;t e::-=.a.t:~» 1i.-4 ;c n.. S:l.. ~.. c.:t;<1c-n st: ~e:,e:;:-, ~ tl't ~~ f\; tt~ ~ -.:>:0:.!.SS ~>< i 'l.-"~<ch'<"w'r">ili<o ti\l!:<'hi~<o fen~o :.c~ o~~ (IV C ). ~... ~.. a.--uo !d.... = od\ 1"7n~ l'aa "A7Cah~crnct: l._t;i:!~ l~~ ~ ~ J..'O'ftib~tNa::~l"'t"'""dcr-tå'~o=r~ K.I:ITift.n:ncdi~~I$A::r~~~~mm bnn.n::r~~:r.~ h:r ~ 01 ~d:.~.; (~ kalad ~ cm lk:n~~~ono'i~~bc::!:h,r.ftrs -= a-(bo. ~ ~r.dcr111'1ti&t:rd~qo'iiii ~l der-pop.~~ L:. gll r:d rir:g:n i LSS BDD tlll ~ li i b:.ft l juli 2013:..., _...-:..._..., I.SS...~.."-*' bii iyo.... _,._;.. rwo.-cr u.-. u.. ti1111;; ,._... a...&am:t. Wau..._~ ~"1 :uiu.:a., All~ l ~ i :. w&bbbl:.o ll:att ~~ch-~;r::n:mdl. l\&; l~q-~~ 1 ~ I'Gr pca_"'=:r;r~-,~&~di~~oui'i~d::: Sl Dl t\ F C::!J-1A TI O~ CD Ji:.tlb_~... p.,... -~ -1:"'1 1~~...,... ~ :::., ~G..-c :fll.n.n-~ tu :.~tl.e,e-j Jit -:..ab.!',::l.~.,.rt;a~:t.:~.-.. t.n"'a:b:j.u.~6r.ic ~og..-rq iol'~"' (.;:L rr::~ ~ :u~ e'1': e>jia "ll:l ~,~r.ji' ~"h~:-d\io.fkt~ ,g~..,~ IM..I!ot... :. 1 1~.~ ,..-::; *ttli":w l ila i lligii lvarii:u: O. e a.. to: J!A tfl U m ' 1! 21 M ~ =<. HDS OSS

39 Programpunkt: Somatisk specialistsjukvård/primärvård beskrivning och analys av anmälningar enligt lex Maria och enskilda klagomål

40 Pilotstudie av beslut i fyra län i Norrland A) Vårdgivarnas hantering av lex Maria Utredningar B) Iakttagelser i klagomål och lex Maria Somatisk specialistsjukvård Primärvård och äldrevård

41 A) Vårdgivarnas hantering av lex Maria

42 Forts. A) Vårdgivarnas hantering av lex Maria Resultat: Vårdgivares lex Maria-utredningar bristfälliga Fem av tio ärenden är inte utredda i nödvändig omfattning Vårdgivare missar framför allt riskbedömning och riskförebyggande åtgärder Vårdgivare får inte ihop helheten vid vårdens övergångar

43 Vilka konsekvenser får bristfälliga utredningar? Risk för osäker vård för patienterna Onödig administration stjäl tid för patientsäkerhetsarbete IVO ställer åtgärdskrav IVO öppnar egna ärenden

44 B) Iakttagelser i klagomål och lex Maria

45 Resultat: Kommunikationsbrister ett förbättringsområde inom primärvård, äldrevård och somatisk specialistsjukvård anledningen till att patienter och närstående klagar till IVO är antagligen brister i kommunikationen

46 Dialogen med patienten och närstående behöver bli bättre

47 Forts. B) Iakttagelser i klagomål och lex Maria Resultat: Vanligt med kontinuitetsoch kompetensproblem t.ex: Problem med bemanning av läkare i primärvården Sjuksköterskor får ta större ansvar än de har kompetens för

48 Hur ser förutsättningarna ut för den som kommer som vikarie i hälsooch sjukvården?

49 Vårdgivaren har ett ansvar för att det finns den personal och de rutiner som verksamheten kräver

50 och att rutinerna följs upp.

51 Forts. B) Iakttagelser i klagomål och lex Maria Resultat: Uppföljning av rutiner fungerar inte Det saknas rutinbeskrivningar Rutinbeskrivningar är inte uppdaterade Personalen känner inte till gällande rutiner Följsamheten till rutiner brister

52 Forts. B) Iakttagelser i klagomål och lex Maria Resultat: Hela landet har liknande brister

53 Att fundera på Finns det en underrapportering av lex Maria? Varför är hälften av lex Maria-utredningar bristfälliga? Hur kan kommunikationen förbättras med patienter och närstående?

54 Klagomål och lex Maria delar av det systematiska patientsäkerhetsarbetet

55 Programpunkt: Resultat av granskning av primärvård i region sydöst

56 Återföring primärvård hösten 2013 Tillsyn av vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete Vårdgivarens ansvar för uppföljning av patienter

57 Tillsyn av vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete Nationell tillsyn av vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, 2009/2010 Resultat - bristande vårdgivaransvar avseende kvalitet och patientsäkerhet

58 Tillsyn av vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete Syfte Granska det systematiska patientsäkerhetsarbetet Tydliggöra vårdgivarens ansvar Metod Två vårdcentraler per län (1privat/1 offentlig) Kalmar län, Jönköpings län och Östergötlands län Inspektion med gruppintervju Vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse 2012

59 Systematiskt patientsäkerhetsarbete - ett vårdgivaransvar Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL - hög patientsäkerhet Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL - planera, leda, kontrollera Ledningsföreskriften (SOSFS 2011:9) - följa upp, utvärdera och förbättra - riskanalyser, egenkontroll, utredning avvikelser - sammanställa

60 Resultat Egenkontroll 5 kap. 2 SOSFS (2011:9) Mer flexibel egenkontroll Kalmar jämfört Jönköping/Östergötland Uppföljning åtgärder

61 Resultat Avvikelsehantering 5 kap. 6-8 SOSFS (2011:9) Svårigheter med flera avvikelsehanteringssystem Bristande återkoppling

62 Resultat Samverkan 4 kap. 6 SOSFS (2011:9) Jönköping och Östergötland - samverkan upplevdes fungera Samverkansbrister i Kalmar - otydligt beslutsmandat - saknas rutiner kring patientsamverkan - svårtillgängliga - ej uppdaterade - oklara samverkansrutiner

63 Resultat Patientsäkerhetsberättelsen 3 kap PSL Av patientsäkerhetsberättelsen ska framgå 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. Vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. Vilka resultat som uppnåtts Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den.

64 Vårdgivarens ansvar för uppföljning av patienter 2a HSL Hälso- och sjukvården överlämnar uppföljningsansvaret till patienterna

65 Beslut Enligt 2a HSL ska bland annat hälso- och sjukvården bedrivas så den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. IVO vill förtydliga att detta innebär att ansvaret för att patienters behov av kontinuitet och säkerhet ligger på vårdgivaren och kan aldrig överlåtas till patienter helt utan som mest kan det vara ett ömsesidigt ansvar. Hur stort egenansvar man som vårdgivare kan lägga på patienterna själva är en individuell bedömning där både de medicinska och individuella förutsättningarna måste sammanvägas för att säkerställa en hög patientsäkerhet. Detta gäller oavsett typ av uppföljning som till exempel en telefontid, ett återbesök eller en provtagning och även oavsett om behovet är till t.ex. nästkommande dag eller om ett år. Att som vårdgivare överlåta hela ansvaret för kontinuitet och säkerhet till patienter är alltså inte förenligt med gällande lag.

66 Vad innebär detta? Ansvaret för uppföljning är vårdgivarens Man kan dela ansvaret med patienten men aldrig överlåta det helt. - individuella förutsättningar - medicinska förutsättningar Med uppföljning menas ALL typ av uppföljning Ansvaret kvarstår oavsett tidsaspekten (2 timmar eller 2 år)

67 Sammanfattning Vårdgivarna bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete - riskanalys, egenkontroll, avvikelsehantering Vårdgivarna har upprättat en patientsäkerhetsberättelse - röda tråden

68 Sammanfattning Brister i avvikelsehantering - svårigheter med flera avvikelsehanteringssystem - återkoppling Brister i samverkan - kvalitativa brister Uppföljning av patienter är vårdgivarens ansvar - bristande ansvar

69 Programpunkt: Resultat av granskning av den prehospitala vården (punkten indelad i tre delområden nedan: Kalmar län, Jönköpings län och Östergötlands län)

70 Prehospital akutsjukvård Granskning har genomförts i regionen Anmälningar av allvarlig karaktär Inspektioner ej genomförda tidigare

71 Grunden till verksamhetstillsynen 23 st. inkomna anmälningar enligt lex Maria och enskilda klagomål Ärenden med dnr 2011-dags dato

72 Exkluderade ärenden i verksamhetstillsynen Ärenden enbart rörande SOS Alarm AB Ärenden enbart rörande intrahospital vård

73 Vårdgivarnas identifierade orsaker till händelserna Bristande rutiner Otillräckliga resurser Personalens följsamhet till rutiner Bristfällig dokumentation Bristande kompetens Samverkans problem

74 En av de orsaker IVO fann vid sin granskning Bristande följsamhet till rutiner orsakade av: Resursbrist Kultur Kompetensbrist Informationsöverföring Individ Avsaknad av rutin Samverkansproblem

75 Inspektioner i regionen Möte med chefer Möte med ambulanssjuksköterskor Möte med ambulanssjukvårdare

76 Vad har IVO sett i regionen IVO ser att samma brister återkommer i alla tre länen Kompetens Rutiner Dokumentation Resurser

77 Kalmar läns landsting

78 Ambulansverksamheten i Kalmar län Inspektion den 2-4 september 2013

79 Ambulansstationer Vi inspekterade : Nybro Kalmar Oskarhamn Västervik

80 Patientsäkerhetsrisker som påtalades av personalen Resursbrist Kompetensbrist Felbedömningar Fel prioriteringar Överrapporteringar Tunga lyft i svåra miljöer Språkförbistringar Viltfara Ny personal Dokumentation Lokala skillnader i behandlingsriktlinjer

81 Av IVO konstaterade bristområden som framkom vid inspektion Resurser Dokumentation Kompetens Läkemedelshantering

82 Resurser Personalens påtalade brister avseende resurser: Uppdragsbeläggning Resurser lika året om Fel uppdrag /prioriteringar Tillgängligheten Avsaknad av alternativa transportmöjligeter Målbeskrivningen uppnås inte

83 Kommentarer från personalen avseende resurser Vid vissa situationer då belastningen är hög räcker inte resurserna till och det beror oftast på att länets geografi är avlångt. Uppdragen har ökat vilket leder till att tillgängligheten finns inte för de som behöver. Det har varit ett större antal patienter som inte nåtts inom utsatt tid enligt verksamhetens målbeskrivning. Det händer att när de är på väg till sjukhus med patient får uppdrag av SOS att göra ett stopp hos annan patient med livshotande tillstånd. Resurser finns men används på fel sätt.

84 Dokumentation Personalens påtalade brister avseende dokumentation: Dålig kvalité i dokumentationen Dokumentationen tryggas med muntlig rapport

85 Kommentarer från personalen avseende dokumentation Det sker ingen kvalitetskontroll av journaler, det förekommer att innehållet i texten är av svagare karaktär. Ibland ges inte tid för att upprätta journaler vilket ger en sämre kvalité.

86 Kompetens Personalens påtalade brister avseende kompetens Utbildningstopp Saknar hospitering Saknar fortbildningsutbildningar

87 Kommentarer från personalen avseende kompetens Det har varit ett längre utbildningsstopp och vi har inte den utbildning som vi anser oss behöva för att upprätthålla vår kompetens. Det finns inget tidsutrymme för att studera bland annat de behandlingsdirektiv som ges enligt generella ordinationer

88 Dessa krav har IVO ställt på vårdgivaren Landstinget i Kalmar län ska säkerställa att: en uppgift förs in i en patientjournal så snart som möjligt efter att en patient avlämnats av ambulans på en vårdinrättning iordningställande och administrering av läkemedel enbart görs av läkare eller sjuksköterska, undantaget av vad som framgår av 4 kap. 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården personalen inom ambulansverksamheten arbetar i enlighet med de processer och rutiner som gäller för rapportering av risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada.

89 Diskussion Vilka slutsatser har vårdgivaren centralt dragit efter inkomna enskilda klagomål, lex Maria anmälningar och IVO:s beslut?

90 Landstinget i Jönköpings län

91 Ambulansverksamheten i landstinget i Jönköpings län Inspektion den mars 2013

92 Ambulansstationer Vi inspekterade : Tranås Jönköping Värnamo

93 Patientsäkerhetsrisker som påtalades av personalen Resursbrist Kompetensbrist Felbedömningar Fel prioriteringar Tunga lyft Farliga miljöer/hot och våld Trafik och väglag Långa arbetstider

94 Resurser Personalens påtalade risker avseende resurser: Uppdragsbeläggning Fel uppdrag/prioriteringar Tillgängligheten Målbeskrivningen uppnås inte

95 Kommentarer från personalen avseende resurser Högre frekvens av prio 1 leder till att vi tappar resursreserv Samma antal resurser i dag som för 20 år sedan Då sista ambulans är ute på uppdrag finns ingen reservlösning Kraftig ökning av uppdrag vilket leder till misstag Det är en momentan resursbrist Patienter ringer 112 på grund av att andra alternativ inte full ut fungerar ex. telefonrådgivning Vid passningsuppdrag för att täcka Jönköping blir landsorten lidande med långa framkörningstider

96 Resurser Vårdgivaren uppger att : Kraftigt ökat antal ambulansuppdrag leder till att måluppfyllelse inte kan nås

97 Kommentarer från personalen angående Dokumentation Det händer att journalen skrivs i efterhand vilket kan bli en fördröjning uppemot tre dagar Journaler bör skrivas med lagom mycket innehåll och mer noggrant på de patienter som lämnas hemma

98 Dokumentation Vårdgivaren uppger att : Ambulansjournal upprättas som regel i direkt anslutning till uppdraget, eller vid avbrutet arbete på grund av nytt larm, snarast därefter Ambulansinstruktionerna är inte tydliga i länet på denna punkt. Texten ska revideras till att journalen ska skrivas innan arbetspassets slut

99 Läkemedel Personalen uppgav att: Ambulanssjukvårdare iordningställer och administrerar läkemedel

100 Kommentarer från personal angående läkemedel Sjuksköterskan har ansvaret för administrering och iordningställande av läkemedel men ibland kan ambulanssjukvårdaren hjälpa till under uppsikt med dessa uppgifter Kommentar från chefsgrupp: Iordningställande och administrering av läkemedel är en sjuksköterskeuppgift och något annat förekomer inte

101 Läkemedel Vårdgivaren uppger att : Den enda läkemedelsdelegering som föreligger till ambulanssjukvårdare är att administrera syrgas. I övriga fall handlar det om handräckning. I nödsituation handräcka läkemedel, och i undantagsfall, tex under pågående HLR, administrera läkemedel under direkt överinseende av ansvarig sjuksköterska

102 Av IVO konstaterade riskområden som framkom vid inspektion Resurser Dokumentation Läkemedelshantering

103 Dessa krav har IVO ställt på vårdgivaren Landstinget i Jönköpings län ska : upprätta en tidsplan för när utredningen om måluppfyllelse ska vara klar samt redovisa vem som är ansvarig för utredningen säkerställa att iordningställande och administrering av läkemedel inom ambulanssjukvården enbart görs av läkare eller sjuksköterska, med undantag för medicinsk oxygen enligt 4 kap. 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården säkerställa att en uppgift förs in i en patientjournal så snart som möjligt efter att en patient avlämnats av ambulans på en vårdinrättning.

104 Diskussion Vilka slutsatser har vårdgivaren centralt dragit efter inkomna enskilda klagomål, lex Maria anmälningar och IVO:s beslut?

105 Östergötlands län

106 Ambulansverksamheten i Östergötlands län Tre vårdgivare - Landstinget i Östergötland - Falck Ambulans AB - Ambulanssjukvården i Östergötland AB (tid. Sirius Humanum AB) Inspektion den 27 november 2012 Dialogmöte med vårdgivarna den 15 januari 2013

107 Ambulansstationer Vi inspekterade : Norrköping Linköping

108 Patientsäkerhetsrisker som påtalades av personalen hos Falck samt AMBiÖ Resursbrist Bristande hygien Bristande dokumentation Kompetensbrist Felbedömningar Fel prioriteringar Bristande bemötande Bryter mot gällande bestämmelser Övertid

109 Resurser Personalens påtalade risker avseende resurser: Uppdragsbeläggning Fel uppdrag/prioriteringar Tillgängligheten Ökad trötthet relaterat till resurser Övertid Inga måltidsuppehåll Ingen tid för dokumentation

110 Kommentarer från personalen avseende resurser De senaste åren har det skett en ökning av antalet vårdsökande som i sin tur leder till att resurserna inte räcker till Uppdragen tar längre tid då sjuksköterskan gör djupare intervjuer av patienten och behandling ges innan transport in till sjukhus Resursbrister orsakar en försvårad arbetssituation som ex dagar utan måltidsuppehåll samt övertid i samband med personalskiften Då vi dirigeras till andra orter finns det inte några ambulanser kvar i upptagningsområdet Det blir längre utryckningstider då lediga ambulanser befinner sig på längre avstånd Vi larmas ut ofta på felaktiga prioriteringar vilket leder till minskade resurser

111 Resurser Vårdgivaren Falck ambulans AB uppger att de säkerställer att det finns nödvändiga ambulansresurser under dygnets alla timmar genom att de följer upp ambulansenheters insatstider. Målet för insatstiderna är satta av LiÖ och uppfylls av Falck Ambulans AB. Vårdgivaren AMBiÖ uppger att de avtalsmässigt har ansvaret för att upprätthålla rätt ambulansresurser. Dimensionering/tillgänglighet följs dels löpande och även över tidsperioder. AMBiÖ har sedan februari tillfört verksamheten ytterligare en ambulans.

112 I IVO:s utredning avseende resurser framkom Vårdgivarna LiÖ, Falck och AMBiÖ har ledningssystem där det systematiskt genomförs riskanalyser och åtgärder avseende behovet av resurser

113 Dokumentation Personalens påtalade risker avseende dokumentation: Uppdragsbeläggning Nya uppdrag innan journal hunnit skrivas SOS Alarms givna uppdrag ger misstolkningar och felaktiga bedömningar

114 Kommentarer från personalen angående dokumentation Vi har ofta svårt att få tid till journalskrivning då SOS Alarm dirigerar ut nya uppdrag Vi hinner inte slutföra journalskrivningen då nytt uppdrag dirigeras ut Som ett sätt att försöka säkra informationen ges muntlig rapport innan det nya uppdraget påbörjas En patientjournal ska upprättas och signeras senast inom 7 dagar vilket är landstingets krav

115 Dokumentation Vårdgivaren AMBiÖ uppger att : samtliga journaler ska vara skrivna under det tjänstgöringsplats som journalen avser. Det finns avsatt tid för avlämnandet där denna tid kan förlängas vid behov. Vårdgivaren Falck uppger att : Paratus ambulansjournal ska upprättas vid avlämnandet

116 Detta krav har IVO ställt avseende dokumentation Säkerställa att en uppgift förs in i en patientjournal så snart som möjligt efter att en patient avlämnats av ambulans på en vårdinrättning.

117 Läkemedel Personalen uppgav att: Ambulanssjukvårdare iordningställer och administrerar läkemedel

118 Kommentarer från personal angående läkemedel Läkemedel får iordningställas och administreras av ambulanssjukvårdaren på hämtplatsen under uppsikt av sjuksköterska Iordningställande och administrering utförs av ambulanssjukvårdare under överinseende av sjuksköterskan på hämtplats dock inte under transporten till sjukhus

119 Läkemedel Vårdgivaren Falck uppger att: Det finns inte någon process/rutin för ambulanssjukvårdare avseende iordningsställande och administrering av läkemedel då de inte får utföra dessa uppgifter I vårdgivaren AMBiÖ:s arbetsbeskrivning för ambulanssjukvårdare framgår att: De kan enligt SOSFS 4 kap :1 under överinseende och på uppdrag från sjuksköterskan iordningsställa och administrera läkemedel till patient. Ambulanssjukvårdaren ska ge sjuksköterskan möjlighet att kontrollera läkemedel, mängd samt styrka innan påbörjad behandling.

120 Detta krav har IVO ställt avseende läkemedel Säkerställa att iordningställande och administrering av läkemedel inom ambulanssjukvården enbart görs av läkare eller sjuksköterska, med undantag för medicinsk oxygen enligt 4 kap. 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården

121 Anmälningsplikt IVO fann vid utredningen att: LiÖ i avtal med vårdgivarna Falck och AMBiÖ ställt krav på att de ska fortsatt kvarstå som anmälningsansvarig Vårdgivarna Falck och AMBiÖ inte anmält ny eller förändrad verksamhet till myndighetens vårdgivarregister

122 Detta krav har IVO ställt avseende anmälningsplikt Vårdgivarna ska säkerställa att: anmälningar enligt 3 kap. 5 PSL görs av företaget när förutsättningar för detta är uppfyllda företagets ambulansverksamhet i Östergötlands län anmäls enligt 2 kap. 2 PSL

123 Plan för ambulanssjukvården IVO fann vid utredningen att: Vårdgivaren LiÖ inte upprättat någon plan för ambulanssjukvården enligt 2 kap. SOSFS 2009:10

124 Detta krav har IVO ställt avseende plan för ambulanssjukvården Vårdgivaren LiÖ ska upprätta en plan för ambulanssjukvården inom sitt geografiska område.

125 Sammanfattningsvis IVO konstaterade följande riskområden: Resurser Dokumentation Läkemedelshantering Anmälningsplikt Avsaknad av plan för ambulanssjukvården

126 Diskussion Vilka slutsatser har vårdgivarna efter inkomna enskilda klagomål, lex Maria anmälningar och IVO:s beslut?

127 Programpunkt: Läget kring enskilda klagomål enligt patientsäkerhetslagen

128 PSL 1 jan 2011 Syfte att främja hög patientsäkerhet Vårdgivarens ansvar bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete Särskilda regler kring IVO:s handläggning av enskildas klagomål

129 Vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete enligt PSL Planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls Vidta åtgärder för att förebygga vårdskador Utreda händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada Ge patienter och närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet

130 IVO:s tillsynsuppdrag enligt PSL Tillsynen ska främst inriktas på att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL Skyldig att pröva alla klagomål av betydelse för patientsäkerheten

131 Vad handlar klagomålen om? Klagomål till IVO många gånger ett resultat av att vårdgivaren i olika avseenden brustit i att omhänderta synpunkter från patienter och anhöriga. I en del fall hänvisar t.o.m. vårdgivaren patient/anhörig att anmäla till IVO

132 Klagomål i siffror Stadig ökning av klagomål - inkom 3772 ärenden jan-juni öppna klagomålsärenden 30 juni beslut under jan-jun varav drygt 10 procent föranledde kritik Av klagomål 2012 hade 215 händelser även anmälts av vårdgivare enligt lex Maria

133 Läget vid IVO:s bildande 1 juni Situationen bekymmersam - fler ärenden än förväntat (+67%) - medfört brister i analys av klagomålen och förmedling av kunskap/erfarenheter till vårdgivare - undanträngningseffekter på övriga tillsynsuppgifter Slutsats: - syftet att främja en hög patientsäkerhet har inte uppnåtts

134 IVO:s förslag om lagändring IVO föreslagit förändringar i PSL. Vårdgivarna i ett tidigt stadium får vetskap om klagomål i vården för att koppla dessa till sitt systematiska patientsäkerhetsarbete. Möjliggöra en effektivare hantering av den information IVO erhåller via klagomål. Syfte: positiv effekt på patientsäkerheten.

135 IVO:s förslag i korthet IVO ska ta emot klagomål och systematiskt analysera dem Analysen ska utgöra grund för IVO:s planerade tillsynsinsatser Klagomålen överlämnas till vårdgivarna för hantering inom ramen för det systematiska patientsäkerhetsarbetet Statskontorets rapport den 19 december!

136 Tack!