Behandling av djup karies

Transkript

1 Behandling av djup karies Gitte Bruun afdelingstandlæge, Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark Lars Bjørndal lektor, PhD, dr odont, Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark E-post: Artikeln är tidigare publicerad i Tandlægebladet 2013; 117: SAMMANFATTAT Debatten om exkavering av djup karies har länge baserats på en låg grad av evidens, eftersom det har saknats randomiserade undersökningar som underlag för att framhålla en behandling framför någon annan. I den här artikeln tar vi upp nya studier som undersöker dessa behandlingsproblem. Godkänd för publicering 10 mars 2013 D jup karies har en tydlig koppling till inflammation i pulpan, men det har länge varit oklart vilken betydelse detta har för långtidsprognosen av en kariesbehandling, där man antingen försöker att undvika en perforation eller där man gör en direkt överkappning av pulpan. I praktiken har detta medfört att många tandläkare internationellt använder en invasiv behandlingsstrategi som antingen innebär en fullständig exkavering med eller utan perforation eller ett endodontiskt ingrepp direkt [1]. I Skandinavien har det däremot varit stort fokus på mindre invasiva exkaveringsprinciper, som stegvis exkavering. Detta förfarande definieras av att man gör en inledande exkavering i en omfattning som gör det möjligt att lägga en temporär fyllning, det vill säga inte fokus på pulpanära exkavering. Efter en expektansperiod görs en slutlig exkavering och därefter en permanent fyllning. En annan skonsam exkaveringsvariant som omnämns i denna artikel är partiell exkavering, där man omedelbart utför en permanent fyllning. Man vänder alltså inte tillbaka för att fullgöra en exkavering. Om det är svårt att få konsensus om en behandlings strategi beror det ofta på att yrkestermerna i kliniska undersökningar inte är tillräckligt definierade, som djupet på kariesangreppet eller hur mycket karies man avlägsnar vid varje enskild exkaveringsprocedur. Dessutom är det svårt att bedöma inflammation i pulpan, ef- baserad på evidens från nya kliniska studier tersom vi ännu inte har någon apparat som noninvasivt kan mäta graden av inflammation [2]. Behandlarvariationen kan också bero på att de kliniska studier som undersöker djup karies är få. Det saknas därför systematisk dokumentation i form av randomiserade kliniska försök [3, 4]. Exempelvis är det avgörande när man jämför två operativa behandlingar av karies att man ser till att karieslesionerna i båda behandlingsgrupperna har någorlunda samma djup och omfattning [5, 6]. När en tidigare översiktsartikel [3] framhäver att man förmodligen inte behöver gå tillbaka och göra färdigt en partiell exkavering, är det viktigt att veta att den konklusionen baserar sig på kariesangrepp som omfattar högst hälften av dentinet. Rekommendationen kan vara korrekt, men ger ingen information om hur det skulle gå vid djupare karies, inklusive betydelsen av inflammation i pulpan. Längre fram i artikeln behandlas kort patologin för det djupa kariesangreppet i syfte att försöka ge en mer precis definition utifrån en röntgenbild. Därefter går vi igenom ett par av de senaste kliniska undersökningarna, och exkaveringsprinciper diskuteras med utgångspunkt i kliniska exempel. Vad är status och kan man göra direkt överkappning på djup karies om behandlingen slutar med perforation till pulpan? Med utgångspunkt i de behandlingar som i dag har den högsta graden av evidens redogörs punktvis för de specifika behandlingsprocedurerna. inflammation i pulpan och karies Vid en extern irritation av pulpan aktiveras en rad biologiska system [7], som berörs mycket kort här. Redan vid påverkan av det yttre dentinet kan det uppstå en neurogent inducerad kärldilatation som leder till de första vaskulära reaktionerna vid 66

2 Bruun & Bjørndal: Evidens och behandling av djup karies inflammation i pulpan. Vid denna tidiga stimulering kan det vidare uppstå en förgrening av de sensoriska nervfibrerna, inklusive produktion av neuropeptider, som förutom att verka vasoaktivt kan stimulera växt av flera celltyper, till exempel hårdvävnadsproducerande celler, fibroblaster samt immunokompetenta celler [8 10]. Vid den egentliga bakteriella överföringen av avfallsprodukter genom dentinkanalerna aktiveras det innata immunsystemet där antigenpresenterande celler, som den dendritformade cellen, mognar och transporteras via lymfkärl till de regionala lymfknutorna där de aktiverar de antigenspecifika T-lymfocyterna. Man talar ofta om detta som den primära immunresponsen. Via blodet kan de aktiverade T-cellerna återvända till pulpan där de kan delta i en sekundär immunrespons, återigen aktiverad av antigenpresenterande celler. Denna del av immunresponsen utgör den adaptiva och patogenspecifika immuniteten [8 10]. Flera typer av inflammationsceller medverkar till att bekämpa bakterierna och deras avfallsprodukter. Ett av de kritiska irreversibla elementen i inflammationsprocessen uppstår när inflammationscellerna hopar sig och därefter medverkar till degradering av pulpavävnaden [8]. De lokala områdena av nekros kan nu ge möjlighet för invasiv bakteriell växt i pulparummet och vägen mot apikal inflammation och synliga periapikala förändringar på röntgenbilden är lagd. Sedan Brännströms och Linds undersökning på 60-talet [11] har man varit klar över att pulpan kan reagera tidigt vid karies. Även under en kliniskt synlig emaljlesion kan cellulära förändringar och pulpala hårdvävnadsbildningar registreras som tecken på tidig inflammation och odontoblaststimulering [12]. Härav följer att ju djupare ett kariesangrepp är, desto kraftigare är den pulpala reaktionen. Ofta upplever inte patienten smärta vid djupa stadier av karies och problemet blir nu att en klinisk pulpadiagnos, som bland annat ställs utifrån närvaro eller frånvaro av smärta, inte alltid sammanfaller med den pulpala histologiska diagnosen. Exempelvis vid den kliniska diagnosen pulpitis irreversibilis kan man observera flera olika histologiska bilder, allt ifrån mycket få inflammationsceller till uttalad inflammation och egentlig nekros [13, 14]. Det kan bland annat bero på att karies kan utvecklas med olika progressionshastigheter och inte minst ska progressionen bedömas efter personens ålder. Många av de första histopatologiska studierna som omfattade karies och pulpan går inte närmare in på denna aspekt [13]. Det vill säga: ju mer man vet om den kliniska situationen om kariesangreppet, desto mer kvalificerat kan en tentativ pulpadiagnos ställas. Men det är fortfarande endast ett kliniskt antagande och vad»om det är svårt att få konsensus om en behandlings strategi beror det ofta på att yrkestermerna i kliniska undersökningar inte är tillräckligt definierade «illustration: colourbox 67

3 radiologiska riktlinjer för djup karies I den kliniska världen är diagnos och klassifikation av pulpans tillstånd baserade på subjektiva och objektiva fynd i kliniken och av parakliniska hjälpmedel som röntgen. Mot denna bakgrund klassificeras de pulpala tillstånden i stora drag som sund pulpa, reversibel och irreversibel pulpit samt hyperplastisk pulpit, nekros och tidigare behandlad pulpa. Hårdvävnadsreaktionerna kan indelas i resorptioner, tertiärt dentin eller andra intrapulpala kalcifikationer [7]. Nedan föreslås radiologiska riktlinjer för djup karies. Om karies fortsätter att progrediera är hårdvävnadsbildning i sig inte ett tecken på framgång. En klassisk studie har visat att vid bakteriepenetration in i det tertiära dentinet är pulpan histologiskt irreversibelt inflammerad [15]. En klinisk tolkning av detta är att den radiolucenta zonen (demineraliserat dentin) på en röntgenbild måste vara mycket nära pulparummet innan man med rimlig säkerhet kan säga att pulpan är svår att bevara. En radiologisk gräns för det djupa kariesangreppet, där man samtidigt kan förvänta att pulpan kan läka, bör därför som minimum ha en synlig radiopak zon mellan pulpan och det demineraliserade dentinet. Ytterligare en praktisk definition av det djupa karies angreppet är styrd av risken med att göra en perforation till pulpan genom en enda avslutad exkaveringsprocedur. Baserat på majoriteten av en grupp tandläkares bedömning av denna gräns ligger den i den innersta fjärdedelen av dentinet [16]. För att undvika risk för irreversibel inflammation ska det samtidigt kunna ses en radiopak hårdvävnadszon mellan pulpan och det kariösa, deminera li serade dentinet. Ett exempel på ett kariesangrepp där sannolikheten för irreversibel inflammation är hög återges i figur i a, samt ett exempel på hur man kan förvänta att pulpan kan läka ses i figur i b. Figur i a) Röntgen av 37 med djup karies motsvarande hela dentinets tjocklek. b) Röntgen av 23. Karies ses i den innersta fjärdedelen av dentinet med en radiopak zon av dentin mellan pulpan och det demineraliserade dentinet.»om karies fortsätter att progrediera är hårdvävnadsbildning i sig inte ett tecken på framgång.«a som i verkligheten sker i pulpavävnaden vid olika progressionshastigheter av karies är långtifrån utrett. b behandlingar av djup karies i syfte att undvika perforation till pulpan Under de senaste åren har det publicerats en rad översiktsartiklar och kommentarer [3, 4, 17, 18] som har bedömt kliniska undersökningar av kariesexkavering. Exkaveringar som har haft som mål att undvika perforation till pulpan. Alla dessa översiktsartiklar har påpekat att det fortfarande saknas randomiserade kliniska försök. Nu har nyligen ett par av dessa efterfrågade randomiserade kliniska undersökningar gjorts, som båda bedömer kariesbehandling i syfte att undvika dels överexkavering, dels pulpaperforation. I den första kliniska undersökningen [6] är det stegvis exkavering (testbehandlingen) som jämförs med en konventionell exkaveringsprocedur (kontrollbehandlingen) bland vuxna patienter (median 29 år). I den senaste undersökningen [19] är det partiell exkavering i en enda behandling (testbehandlingen) jämfört med stegvis exkavering (kontrollbehandlingen), men utförd i en genomsnittligt yngre population (median 14 år). I den första studien är det signifikant skillnad på förekomsten av pulpaperforation till fördel för stegvis exkavering. I gruppen med konventionell exkavering är det nästan dubbelt så många misslyckade behandlingar som i gruppen med stegvis exkavering. Efter 1½-årskontroll är det primärt fortfarande förekomst av pulpaperforationer som är skillnaden mellan behandlingarna. Det vill säga: oavsett typ av exkavering är det inte ytterligare skillnad när det gäller utveckling av outhärdlig smärta, nekros eller apikal parodontit. Endast individer med karies i den innersta fjärdedelen av dentinet och med en radiopak zon av hårdvävnad mellan pulpan och kariesangreppet togs med i denna undersökning. En nyligen publicerad rapport [20] om 3 5 års uppföljning från denna studie visade att skillnaden mellan de båda behandlingarna kvarstår till fördel för stegvis exkavering med en riskreduktion på omkring 11 procent. Skillnaden tycks fortsatt ligga i förekomsten av de perforationer som uppstod i samband med själva behandlingarna [6]. I den andra och senaste studien [19], där stegvis exkavering fungerar som kontroll av testbehandlingen partiell exkavering, är inklusionskriterierna inte identiska med det förstnämnda försöket; hälften eller mer av dentinet är involverat och genomsnittsåldern är som nämnts något lägre (median 14 år). Syftet här är primärt att undersöka om karies kan lämnas kvar. Jämför man gruppen med stegvis exkavering (88 procent) med gruppen med den partiella exkaveringen (91 procent), är det ingen signifikant skillnad i lyckandefre kvens. Här ska också nämnas att i 40 procent av fallen färdiggörs den stegvisa ex- 68

4 Bruun & Bjørndal: Evidens och behandling av djup karies a b c Figur ii a) Primärkaries och med exponering av dentinet. b) Efter avlägsnande av underminerad emalj. c) Efter en temporär fyllning ses karaktäristiska tecken på en långsamt progredierande dentinkaries. Kommer mängden kvarlämnat karierat dentin, som här involverar både den ocklusala och den approximala ytan, ha betydelse för hållbarheten på den slutliga restaureringen? kaveringen inte korrekt, eftersom patienterna inte återkommer till slutlig exkavering. Lyckandeprognosen i denna grupp är mycket låg (13 procent). Vi ska bygga våra kliniska rekommendationer på bästa tillgängliga data och sträva efter den högsta evidensnivån. Vi närmar oss en situation där det mycket väl kan tänkas att den partiella exkaveringen kan vara tillräcklig på en yngre population med ett kariesdjup motsvarande hälften av dentinet och vidare in mot pulpan. Vi har ännu inte svaret på vad som sker om detta utförs på ett vuxenklientel och motsvarande djup karies som definierad i denna artikel. Man kan för övrigt undra varför det gick så dåligt med gruppen med den inte färdiggjorda stegvisa exkaveringen (13 procent lyckandefrekvens) det borde ju ha varit samma resultat som med partiell exkavering. I den aktuella studien användes zinkoxid-eugenol som temporär fyllning, och detta kan förklara problemet. Ett äldre försök [21] har tidigare bekräftat ovanstående och fann zinkoxid-eugonol kontraindicerat. Det finns således all anledning att använda ett högkvalitetsprovisorium som glasjonomer eller komposit vid stegvis exkavering [16]. Av samma anledning har Danmark i över tio år haft denna rekommendation medtagen som ett sjukförsäkringsbaserat bidrag (ett bidrag i den allmänna tandvårdsförsäkringen) när stegvis exkavering görs.* Problemet med en otillräcklig försegling i förhållande till kvarlämnat karierat dentin är illustrerat i figur ii och iii. Vid ett kombinerat ocklusalt-approximalt primärt kariesangrepp (figur ii a), där endast underminerad emalj avlägsnas, friläggs snabbt en stor mängd karierat dentin (figur ii b). En förslutning av kaviteten utan ytterligare exkavering av dentin medför så snabbt som inom en vecka förändringar som kännetecknar ett avstannat karierat dentin. Det vill säga: karierat dentin med en mörkare färg och ett torrare a Figur iii a) Exempel på kvarlämnat karierat dentin efter sex månader, motsvarande samma mängd kvarlämnat karierat dentin som visats i figur ii c. Är det optimalt under en permanent fyllning? b) Den kvarlämnade karierade vävnaden är avlägsnad med en handexkavator. Den stegvisa exkaveringen färdiggörs utan perforation och med en tydligt förbättrad kavitet för en permanent restaurering. utseende (figur ii c). Är det här vi ska avsluta vår partiella exkavering och applicera en permanent restaurering? På en motsvarande tand ses den kliniska bilden efter sex månader (figur iii a) av samma uppskattade mängd kvarlämnat karierat dentin som visats i figur ii c. Uttorkningen är uttalad och den efterföljande borttagningen av den karierade mörkare vävnaden med en handexkavator är en relativt enkel procedur, eftersom gränsen till det underliggande hyperminera liserade dentinet är mycket tydlig. Den stegvisa exkaveringen kan göras färdig utan perforation (figur iii b). Det är tveksamt om mängden kvarlämnat karierat dentin (figur iii a) utifrån mekaniska hänsynstaganden skulle ha varit optimal under en permanent b * Information om de nationella riktlinjerna: n se/tandvardsriktlinjer/sokiriktlinjerna/ djupdentinkariesmedriskforlasi n se/tandvardsriktlinjer/sokiriktlinjerna/ djupdentinkariesmedriskforlasi1 (Red anm) 69

5 a b c Figur iv. Det potentiella problemet med att lämna kvar för mycket karierat dentin och/eller användning av en inte hållbar restaurering vid stegvis och partiell exkavering. a) Fyllningen har förlorats och den kariösa processen fortsätter i den kvarlämnade dentinkarieslesionen och kan tydligt visualiseras igenom emaljen innan exkavering påbörjas. b) Under exkavering ses demineraliseringen längs emalj dentingränsen. c) Observera att slutpreparationen har blivit väsentligt större och närmare pulpan.»mot bakgrund av ovanstående kliniska exempel är det tydligt att man mycket väl kan inaktivera ganska mycket aktivt karierat dentin.«fyllning utan avslutande exkavering. Ett exempel på ett»worst-case-scenario«visar en situation där en fyllning har förlorats (figur iv a) och där kvarlämnad karies har fortsatt sin progression med tydlig underminering av emaljen som följd (figur iv b). Resultatet av denna misslyckade behandling är en mycket större preparation, och med ett kortare avstånd till pulpan är långtidsprognosen dessutom försämrad (figur iv c). Mot bakgrund av ovanstående kliniska exempel är det tydligt att man mycket väl kan inaktivera ganska mycket aktivt karierat dentin. Samtidigt genomgår dock det karierade dentinet stora förändringar i form av uttorkning och skrumpning, vilket potentiellt kan försämra underlaget för en permanent restaurering. Detta problem är förmodligen mest kritiskt i en approximal lesion där dentin och restaurering har kontakt ända ut till den orala miljön. Följande exempel belyser detta: Motsvarande en premolar i överkäken med karies ocklusalt och approximalt visas en testexkavering där det inledande frilagda dentinet är mycket mjukt och disintegrerar omedelbart vid beröring med en sond (figur v a, b). I motsats till exemplet i figur iii avlägsnas här det ytliga och demineraliserade dentinet. Dessutom görs en markering med en sond gingivalt i den icke-färdigexkaverade perifera delen av kaviteten för att visualisera ytkonsistensen (figur v c). Efter sex månader ses kaviteten efter avlägsnande av den temporära fyllningen. Det välkända mörkare och uttorkade kvarlämnade demineraliserade dentinet kan ses som uttryck för nedsatt kariesprogression. Sondmärket har dessutom blivit mer synligt (figur v e) och det demineraliserade dentinet har krackelerat (som sprickor i en uttorkad jordskorpa). Återigen kan det diskuteras om denna kavitetsbotten är optimal för en permanent restaurering. Detta motiverar samtidigt den klassiska perifera exkaveringen som syftar till en optimal yttre gräns för den efterföljande restaureringen. Det är självklart viktigt att understryka att detta var en testexkavering som också utmanar principerna för partiell exkavering. I den verkliga kliniska situationen är den perifera exkaveringen självklart en procedur som utförs under den inledande exkaveringen. Det är ingen risk för perforation till pulpan och man får en optimal kavitetsbotten för den efterföljande fyllningen (figur v f ). Det finns ännu inget vetenskapligt stöd för om mängden kvarlämnat dentin, som ses i figur v f, kan lämnas kvar permanent vid djup karies hos ett vuxet klientel och metoden kan därför fortfarande inte rekommenderas i klinisk praxis. kliniska undersökningar om pulpaexponering vid karies Direkt överkappning på icke-karierade tänder har en dokumenterat bättre prognos (92 procent) än pulpaexponering på karieslesioner (33 procent), i båda situationerna behandlade med kalciumhydroxid [22]. När det gäller djup karies har man tidigare använt en mer radikal överkappningsmetod, kallad partiell pulpotomi [23]. Motivet skulle vara att en eventuell pulpal inflammation i det kariesnära området skulle avlägsnas och samtidigt skapas en bättre retention för kalciumhydroxidcementet [23]. Tekniken har visat goda resultat på unga individer, oavsett val av bottentäckning [24]. I en senare gjord randomiserad studie på vuxna individer var det dock inte möjligt att visa skillnaden mellan en direkt överkappning och en partiell pulpotomi, 70

6 Bruun & Bjørndal: Evidens och behandling av djup karies a b c d e f Figur v a) Klinisk sekvens med en testexkavering där underminerad emalj är avlägsnad. b) En sond berör det aktivt karierade dentinet, som är gulaktigt, vått och mycket mjukt. c) I motsats till exemplet i figur II exkaveras en större mängd karierat dentin och med en sond markeras ett testmärke i den gingivala fickan approximalt för att visualisera ytkonsistens. d) Mängden kvarlämnat karierat dentin är återgivet, inklusive testmärket i den approximala fickan (pil). e) Efter behandlingsintervall (sex månader) har det kvarlämnade karierade dentinet förändrats motsvarande avstannad dentinkaries. Testmärket från sonden är nu synligare (pil) och det demineraliserade dentinet har närmast krackelerat. Kavitetsbotten är inte optimal för en permanent restaurering approximalt och underbygger vårt klassiska motiv i kliniken om perifer renexkavering i samband med stegvis och partiell exkavering. f) Färdigexkavering perifert i den aktuella approximala kaviteten, som i den kliniska verkligheten självklart görs vid första besöket. Vi har ännu inte systematiska data som bekräftar huruvida centralt beläget karierat dentin kan lämnas kvar vid djup karies på vuxna som visats i figur f. 71

7 a b c Figur vi a) Preoperativ röntgen av tolvårigt barn visar 46 med djup karies. b) Efter exkavering till perforation. Lägg märke till skikttjockleken på MTA. Spalten mellan MTA och täckfyllningen innehåller en fuktig bomullspellet för att MTA ska härda ordentligt. Efter en vecka appliceras en permanent restaurering direkt på MTA-cementet. c) Postoperativ ettårskontroll med vitalitet samt väldefinierad lamina dura periapikalt. a b c Figur vii a) Preoperativ röntgen av tolvårigt barn visar 46 med extremt djup karies. b) Efter exkavering till perforation och MTA-applikation. c) Postoperativ ettårskontroll med vitalitet samt väldefinierad lamina dura periapikalt. Lägg märke till bildandet av tertiärt dentin. och nog så viktigt: behandlingarna gick dåligt i båda grupperna. I sju fall av tio kom patienterna tillbaka med smärtor under det första året [6], motsvarande en pulpaöverlevnad på totalt drygt 34 procent. Möjliga orsaker till detta kan vara att när hårdvävnadsbarriären bryts och pulpan är inflammerad blir läkningen svår. Åldern spelar emellertid också roll för prognosen av dessa behandlingar ju yngre individer, desto bättre prognos [25]. En annan orsak kan vara exkaveringstekniken. Kan vi exkavera utan att implementera fragment av infektiöst dentin? Slutligen kan man fortsätta att diskutera överkappningsmaterialet. Är kalciumhydroxid det bästa valet i dag, där fler och fler studier visar fördelar med Mineral Trioxid Aggregat (mta), bland annat en tätare försegling? I linje med studien av Mejàre & Cvek [23] har mta använts på djupa stadier av karies på unga individer [26]. Ett exempel på en direkt överkappning av ett djupt kariesangrepp med mta visas i figur vi. Observera att skikttjockleken av mta är betydlig jämfört med applikation av ett kalciumhydroxidbaserat cement. I figur vii ses en pulpaöverkappningsbehandling med mta där man kliniskt normalt skulle ha bedömt att konventionell rotbehandling var den enda möjligheten. Kariesangreppet på röntgenbilden har direkt kontakt till pulparummet (= extremt djup karies). Ovanstående exempel visar läkningspotentialen vid även dessa uttalade kariesangrepp och rubbar den klassiska uppfattningen [15] att pulpan är irreversibelt inflammerad. Vi ska betona att båda dessa behandlingar är utförda under mikroskop. En klinisk förstoring av exkaveringsfältet kan kanske medverka till att minska en implementering av kariösa dentinfragment i pulpan. I ljuset av detta aktualiseras behandling av extremt djupa kariesangrepp. protokoll för överkappning av extremt djupa kariesangrepp på yngre individer Det specifika tillvägagångssättet för överkappning som nämnts ovan är ännu inte understött av andra randomiserade undersökningar såsom varande den bästa, men återges här punktvis motsvarande den publicerade tekniken [26]. Observera restriktionerna. Förundersökning n Klinisk anamnes: Patienterna (observera undersökt övervägande på barn och unga) har ingen form av subjektiva smärtor som skulle leda till diagnosen pulpitis irreversibilis. n Objektiv undersökning: Tanden är vital (kyla är den bästa tekniken; vid användning av kylsprej, håll bomullspelleten så nära sprejmunstycket som möjligt så att den fryses ner ordentligt). n Framkallar detta en våldsam smärta, som kvarstår, undviks överkappning. 72 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 105 NR

8 Bruun & Bjørndal: Evidens och behandling av djup karies n Röntgenundersökning: Ingen apikal radiolucens. Djupet på kariesangreppet är i den innersta fjärdedelen av dentinet eller i kontakt med pulpan och därför ses ingen väldefinierad radiopak zon mellan pulpan och den translucenta zonen (demineraliserat dentin). Procedur för pulpaöverkappning [26] n Använd kariesdetektor. Exkavering görs under mikroskop till perforation. n Hemostas etableras med användning av 5,25 procent natriumhypoklorit i minst fem minuter. n Inga regler för storleken av perforationen, det avgörande är hemostasen. n Går det inte att få hemostas, görs pulpektomi. n mta appliceras i en tjocklek av 4 5 mm. n Temporär avstängning med glasjonomer i en vecka eftersom mta måste genomhärda före slutlig restaurering. n Härefter appliceras slutlig restaurering. Huruvida ovanstående strategi är den bästa lösningen på ett vuxet klientel med färdig rotbildning är ännu inte undersökt systematiskt i en randomiserad design. Slutligen är det viktigt att påpeka att ett operationsmikroskop ingår vid exkaveringen, vilket kanske är en del av förklaringen till att dessa behandlingar kan lyckas. Det minskar självklart antalet tandläkare som faktiskt kan utföra ovanstående. protokoll för stegvis exkavering samt partiell exkavering Avslutningsvis redovisas i punktform de två metoder som i dag understöds av den högsta evidensen vid behandling av djup karies. Dels på vuxna individer (> 18 år) där perforation förebyggs med stegvis exkavering vid två besök, dels på en yngre population (< 18 år) där över exkavering förebyggs med partiell exkavering vid ett enda besök. Observera de begränsningar som ingår i dessa två protokoll. Stegvis exkaveringsprocedur förundersökning n Klinisk anamnes: Ingen historik av våldsamma ihållande smärtanfall. Ingen historik med smärtor som har lett till sömnproblem. n Objektiv undersökning: Tanden är vital (teknik: se anamnes för pulpaöverkappning). n Röntgenundersökning: Ingen apikal radiolucens. Djupet av kariesangreppet är i den innersta fjärdedelen av dentinet och det finns en väldefinierad radiopak zon mellan pulpan och den translucenta zonen (demineraliserat dentin). Behandling n Avlägsna så mycket av det ytliga nekrotiska och demineraliserade dentinet att en provisorisk fyllning i glasjonomer kan placeras i kaviteten. n Perifert dentin är färdigexkaverat. n Ingen pulpanära exkavering. n Kalciumhydroxidbaserat cement och glasjonomer. n Expektans 3 9 månader (inte avgörande, kan planeras så att det passar patientens behov). n Slutlig exkavering görs med handexkavatorer. n Kalciumhydroxidbaserat cement och slutlig restaurering. Partiell exkavering förundersökning n Klinisk anamnes: Ingen historik av våldsamma ihållande smärtanfall. n Ingen historik av smärtanfall som har lett till sömnproblem (< 18 år) n Objektiv undersökning: Tanden är vital (teknik: se ovan). n Röntgenundersökning: Ingen apikal radiolucens. Rekommenderat djup av kariesangreppet omkring hälften av dentinet eller mer. Behandling n Avlägsna så mycket av det ytliga nekrotiska och demineraliserade dentinet att den permanenta fyllningen kan placeras i kaviteten. n Slutlig exkavering görs med handexkavatorer. n Kalciumhydroxidbaserat cement och slutlig restaurering. Metoden är inte systematiskt undersökt vid djup karies hos vuxna. sammanfattning På väldefinierade djupa kariesangrepp (= demineraliserat dentin till den innersta fjärdedelen av dentinet, men med synlig radiolucent zon in mot pulpan) på vuxna individer rekommenderas stegvis exkavering framför en enda fullständig exkavering, eftersom antalet pulpaperforationer är signifikant lägre. Varken direkt pulpaöverkappning eller partiell pulpaektomi med kalciumhydroxid fungerar optimalt på vuxna individer på väldefinierade stadier av djup karies. Partiell exkavering i stället för stegvis exkavering på patienter under 18 år visar som jämförelse god prognos på kariesangrepp som omfattar hälften eller mer av dentinet. En direkt överkappningsteknik med Mineral Trioxid Aggregat på yngre patienter (< 18 år) på extremt djupa kariesangrepp (= demineraliserat dentin ända in till pulpan) uppvisar god prognos, men med en restriktiv teknik. Tekniken stöds dock inte av randomiserade undersökningar på vuxna. english summary Treatment of dental caries evidence-based information from recent studies Gitte Bruun and Lars Bjørndal Tandläkartidningen 2013; 105 (6): Operative therapy of deep caries involves avoidance of extended excavation and prevention of»på väldefinierade djupa kariesangrepp på vuxna individer rekommenderas stegvis exkavering framför en enda fullständig exkavering «73

9 Bruun & Bjørndal: Evidens och behandling av djup karies Författarens tack Dr George Bogen, specialist i endodonti, Los Angeles, Kalifornien, USA, tackas vänligast för användning av bildmaterialet på pulpaöverkappning med MTA på djupa kariesangrepp. pulp exposures. How much dentin can be left in the cavity, in relation to the depth of caries? Is it possible to objectively measure inflammation in the pulp? Should we still perform stepwise excavation in relation to the deep caries lesion? This debate has not always been based on sound evidence. Often the depth of the caries lesion is not defined, and there is a lack of randomized clinical trials for the recommendation of one treatment versus another, and consequently a variation in treatment develops between clinicians. Studies will be reviewed dealing with this dilemma, and the clinical procedures will be presented. The use of stepwise excavation versus one completed excavation on well-defined (carious dentine radiographically visible in the pulp close 1/4 of the dentine with a radiodense zone present) deep caries on adults is recommended, as the number of pulp exposures is significantly reduced. Neither direct pulp capping nor partial pulpotomy performed on adults can be recommended on well-defined deep caries using calcium hydroxide. Partial excavation versus stepwise excavation on caries involving half the dentin depth or more (< 18-years) shows no significant difference. Pulp-capping procedures using Mineral Trioxide Aggregate (< 18-years) on extreme deep caries (carious dentine radiographically includes the entire thickness of the dentine) carries a good prognosis, yet the procedure has not been supported by randomized clinical trial among adults. Artikeln är översatt från danska av Nordisk Oversættergruppe, Köpenhamn. REFERENSER 1. Oen KT, Thompson VP, Vena D et al. Attitudes and expectations of treating deep caries: a PEARL Network survey. Gen Dent 2007; 55: Bjørndal L, Hørsted Bindslev P. Odontogene smerter. Tandlægebladet 2010; 114: Ricketts DN, Kidd EA, Innes N et al. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database of Syst Rev 2006:CD Hayashi M, Fujitani M, Yamaki C et al. Ways of enhancing pulp preservation by stepwise excavation a systematic review. J Dent 2011; 39: Sackett DL, Straus SE, Richardson SW et al. Evidencebased medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed Edinburgh: Churchill Livingstone, Bjørndal L, Reit C, Bruun G et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: Torabinejad M, Shabahang S. Pulp and periapical pathosis In: Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodontics: Principles and Practice 4th ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2009; Rauschenberger CR, McClanahan SB, Pederson ED et al. Comparison of human polymorphonuclear neutrophil elastase, polymorphonuclear neutrophil cathepsin- G, and alpha 2-macroglobulin levels in healthy and inflamed dental pulps. J Endod 1994; 20: Jontell M, Okiji T, Dahlgren U et al. Immune defense mechanisms of the dental pulp. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9: Olgart L, Bergenholtz G. The dentin-pulp complex: structures, functions and responses to adverse influences In: Bergenholtz G, Hørsted- Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of endodontology. 2nd ed. Oxford: Wiley- Blackwell, 2010; Brännström M, Lind PO. Pulpal response to early dental caries. J Dent Res 1965; 44: Bjørndal L, Darvann T, Thylstrup A. A quantitative light microscopic study of the odontoblast and subodontoblastic reactions to active and arrested enamel caries without cavitation. Caries Res 1998; 31: Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologcial findings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963; 16: , Baume L. Dental pulp conditions in relation to dentinal pain. Int Dent J 1972; 22: Reeves R, Stanley HR. The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966; 22: Bjørndal L, Thylstrup A. A practice-based study on stepwise excavation of deep carious lesions in permanent teeth: a 1-year followup study. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: Miyashita H, Worthington HV, Qualtrough A et al. Pulp management for caries in adults: maintaining pulp vitality. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD Bjørndal L. Stepwise excavation may enhance pulp preservation in permanent teeth affected by dental caries. J Evid Based Dent Pract 2011; 11: Maltz M, Garcia R, Jardim JJ et al. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. J Dent Res 2012; 91: Bjørndal L, Bruun G, Markvart M et al. Randomised clinical trial on deep caries excavation 3-5 yr follow-up. J Dent Res 2012;91. Abst. # Zanata RL, Navarro MF, Barbosa SH et al. Clinical evaluation of three restorative materials applied in a minimal intervention caries treatment approach. J Public Health Dent 2003; 63: Al-Hiyasat AS, Barrieshi- Nusair KM, Al-Omari MA. The radiographic outcomes of direct pulp-capping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc 2006; 137: Mejàre I, Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endod Dent Traumatol 1993; 9: Qudeimat MA, Barrieshi- Nusair KM, Owais AI. Calcium hydroxide vs mineral trioxide aggregates for partial pulpotomy of permanent molars with deep caries. Eur Arch Paediatr Dent 2007; 8: Hørsted P, Søndergaard B, Thylstrup A et al. A retrospective study of direct pulp capping with calcium hydroxide compounds. Endod Dent Traumatol 1985; 1: Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc 2008; 139: Söker du en vetenskaplig artikel ur Tandläkartidningen? Den finns på 74