Ska det här angreppet lagas? Det djupa kariesangreppets histologi

Transkript

1 Kariesexcavering Dentinreaktioner vid djupa kariesangrepp Marianne Kjaeldgaard Universitetslektor Cariologi Disposition Allmänt om kariesexcavering Dentinet vid djup kariesläsion Fullständig excavering Stegvis excavering Filmer om stegvis excavering Det djupa kariesangreppets histologi Kariesangreppets djup Zone of destruction Zone of bacterial invasion Zone of demineralisation Sclerotic (translucent) zone Tertiary Dentine (reactive dentin) När ska jag utföra en konserverande behandling?(fyllning) Dentinkariesangrepp som visar progression Högkariesaktiv patient med snabb kariesprogression Amalgamfyllning av undermålig kvalitet ex Fraktur Stora glipor i fyllningsskarvar Dentinkariesangrepp med hög plackretention Ska det här angreppet lagas? 1

2 Amalgamfyllningar Vad gör vi med sprickorna? Tandsprickor pga expansion Om kariesprocessen Alla kariesläsioner kan inaktiveras genom optimal plackkontroll!! Black, 1908 Vävnadsbevarande tandvård Med borr Med borr kompletterad med handexcavator Kemiskt avlägsnande med ex. Cariosolv Kariesexcavering med laser Air abrasion 2

3 (SBU, 2009) Laser vid avlägsnande av karies Sammanfattning och slutsatser SBU:s bedömning av kunskapsläget: Karies är den vanligaste orsaken till tandvärk och tandförlust. Laser är en ny metod för att avlägsna tandhårdvävnad som skadats av karies. Laser är likvärdig med borr för att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad (Evidensstyrka 3)*. Det tar längre tid att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad med laser än med borr (Evidensstyrka 3)*. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att bedöma laserbehandlingens påverkan på tandens pulpa. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att bedöma fyllningens livslängd efter laserbehandling. Vuxna patienter föredrar behandling med laser framför borr (Evidensstyrka 3)*, men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att bedöma hur barn upplever laserbehandling. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att dra säkra slutsatser om metodens kostnadseffektivitet. Eftersom metoden bedöms vara likvärdig med borr för att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad, men är klart dyrare, kan den inte med dagens kostnader betraktas som kostnadseffektiv. *Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på; Evidensstyrka 1 starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt. Evidensstyrka 2 måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med hög kvalitet och minst två studier med medelhög kvalitet. Evidensstyrka 3 begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhög kvalitet. Otillräckligt vetenskapligt underlag Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier är för få eller av otillräcklig kvalitet. Motsägande vetenskapligt underlag Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma kvalitet men vilkas resultat är motstridiga. Nationella riktlinjer 2011 Metod Effekt Rek Borr Excavator Laser Kemomekanisk Airabrasion God effekt till låg kostnad 3 God effekt till låg kostnad 3 Likvärdig effekt till högre kostnad 6 Likvärdig effekt till högre kostnad 5 Saknas evidens FoU Fullständig excavering vid första sittningen Tidseffektivt för både patient och behandlare Moderata dentinkariesangrepp (d3 < ½ dentinet) Stegvis excavering (stor pulpanära d3) med risk för pulpaläsion som innebär en 2-stegs behandling med minst ca 2 månader mellan behandlingarna Delvis avlägsnande av kariöst dentin Undvika pulpaläsion Skapa möjlighet till remineralisering genom att det inre demineraliserade dentinet lämnas kvar efter beh 1. Smärtfri patient Vilka behandlingsalternativ har vi? Fullständig excavering Stegvis excavering vid två tillfällen The seal is the deal Stegvis excavering beh 1 Stegvis excavering beh 2 3

4 Excaveringsprinciper Anamnesuppgifter Patientens smärtupplevelse Kariesangreppets omfattning Aktivt angrepp? Ev. vitalitetstest: el + kyltest Pulpitsymptom: kvardröjande spontan smärta Apikalrtg: obruten lamina dura Kontroll av tandens apikalområde Excaveringsprinciper Excaveringsprinciper Hur skulle du excaveradet här kariesangreppet? De Nationella riktlinjerna ;Djup dentinskada med risk för läsion Stegvis (successiv excavering Rek 3 Rek FoU Stor påverkan på den orala hälsan Minskad risk för pulpaläsion Kostnadseffektiv åtgärd Det saknas underlag för bedömning Framtida forskning förväntas tillföra kunskap 4

5 Vetenskapligt underlag Nationella riktlinjer Författare Magnusson och Sundell, 1977 Leksell et al, 1996 Björndal et al, 2010 Stegvis excpulpaexpon Fullstexcpulpaexpon Relativ risk (Konf int) 8/55 29/55 3,6 (2,94-4,31) 10/57 28/70 2,3 (1,65-2,91) Kommentar Primära molarer Unga permanenta tänder medel 10 år 25/143 43/149 1,65 Vuxna >18år median 29 år Senare vetenskaplig dokumentation (Cochrane) Stepwise caries removal 56% reduction of pulp exposures (RR 0,23) compared to complete caries removal Partial caries removal Adults and children,2013, Cohrane review, % reduction of pulp exposure compared to complete caries removal (RR 0,23) `More studies are needed long-term studies differences in toothache, decay or filling replacement Ricketts, Lamont Innes, Kidd and Clarkson: Operative caries management in Stegvis excavering Intro Stegvis excavering beh 1 Konferens Distriktstandvården 29 aug 2014 MKJ Stegvis excavering beh 2 Bakterietal före-efter fullständig kariesexcavering (Maltz et al, 2012) Konferens Distriktstandvården 29 aug 2014 MKJ 5

6 Förändringar i mikrofloran Kariöst dentin G+ kocker och stavar Flertal arter av lactobaciller och streptokocker Förekomst av Actinomyces (Edwardsson, 1974, Hoshino, 1985, Hahn et al, 1991, Björndal et Larsen, 2000) Förändringar i mikrofloran Det inaktiva kariesangreppet Bakteriefloran domineras av Actinomyces naeslundii och Streptococcus oralis Näring via proteiner och glycoproteiner från pulpan via dentinkanalerna Samlad reduktion av den kultiverbara bakteriefloran (Björndal och Larsen, 2000, Maltz et al, 2002, Paddick et al, 2005)) Calciumhydroxidens baktericida effekt: applikation av ex. Dycal vid pulpala väggen vid djupa kariesangrepp Den baktericida effekten: Fisher. Br Dent J, 1969 Mjör. Quintenssence, 2002 Calciumhydroxidens antibakteriella verkan Bosn J Basic Med Sci Nov;3(4):26-9. Clinical application of calcium hydroxide in dental pathology and endodontics. Lacević A, Vranić E, Zulić I. Source Department of Dental Pathology and Endodontics, Faculty of Stomatology, Bolnicka 4, Bosnia and Herzegovina. Abstract Calcium hydroxide has a hard tissue inducing effect. It is a powder, that can be mixed with a physiological saline to a paste. The paste is highly alkaline with a ph 12.5 and its application to the pulp results in necrosis of the part of coronal pulp tissue shows no or only a milled inflammatory reaction. Analyzing the ph and the concentration of calcium ions in the periapical area, it is obvious that at least 2 weeks are necessary for calcium hydroxide bactericide activity. Calcium hydroxide retains its anti-bacterial properties for about two months when placed under a restoration, after which it degrades to calcium oxide and other less effective calcium salts. All calcium hydroxide preparations have a limited shelf life as they eventually turn into calcium oxide. Calcium hydroxide can be used as linings, for indirect and direct pulp cupping, root dressing, root canal sealant, apical closure. The vehicles play a supportive role, giving pastes chemical characteristics such as dissociation and diffusion as well as favoring the correct filling of the root canal which are decisive factors for antimicrobial potential and tissue healing. The mechanism of action of calcium hydroxide on tissues, inducing the deposition of mineralized tissue, is an extremely important aspect for the indication of calcium hydroxide, because it demonstrates biological compatibility of calcium hydroxide. PMID: [PubMed] LINKOUT - MORE RESOURCES Provisoriskt förband Får ej lossna mellan behandlingarna! Stegvis excavering Eur J Oral Sci Jun;118(3): Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Näsman P, Thordrup M, Dige I, Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Petersson K, Olsson J, Santimano EM, Wennström A, Winkel P, Gluud C. Source Dental School, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. labj@sund.ku.dk Abstract Less invasive excavation methods have been suggested for deep caries lesions. We tested the effects of stepwise vs. direct complete excavation, 1 yr after the procedure had been carried out, in 314 adults (from six centres) who had received treatment of a tooth with deep caries. The teeth had caries lesions involving 75% or more of the dentin and were centrally randomized to stepwise or direct complete excavation. Stepwise excavation resulted in fewer pulp exposures compared with direct complete excavation [difference: 11.4%, 95% confidence interval (CI)(1.2; 21.3)]. At 1 yr of follow-up, there was a statistically significantly higher success rate with stepwise excavation, with success being defined as an unexposed pulp with sustained pulp vitality without apical radiolucency [difference: 11.7%, 95% CI (0.5; 22.5)]. In a subsequent nested trial, 58 patients with exposed pulps were randomized to direct capping or partial pulpotomy. We found no significant difference in pulp vitality without apical radiolucency between the two capping procedures after more than 1 yr [31.8% and 34.5%; difference: 2.7%, 95% CI (-22.7; 26.6)]. In conclusion, stepwise excavation decreases the risk of pulp exposure compared with direct complete excavation. In view of the poor prognosis of vital pulp treatment, a stepwise excavation approach for managing deep caries lesions is recommended. PMID: [PubMed -indexed for MEDLINE] 6

7 Litteraturhänvisning: Tack för idag!! 1. Kliniska anvisningar (excavering och temporära förband) 2. Dental Caries/The Disease and its Clinical Management/ed Fejerskov/Kidd Kap 21: Caries removal and the pulpodentinal complex, pp