PSYKOTERAPI VID EN UTBILDNINGSKLINIK: BEHANDLINGSUTFALL OCH EFFEKTPREDIKTION

Transkript

1 PSYKOTERAPI VID EN UTBILDNINGSKLINIK: BEHANDLINGSUTFALL OCH EFFEKTPREDIKTION Helena Wrange Handledare: Sven Carlsson VETENSKAPLIGT ARBETE, 15 HP, 2012 STOCKHOLMS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

2 1 Inledning 2 Metod 9 Resultat 21 Diskussion 32 Referenser 39 Innehållsförteckning

3 2 PSYKOTERAPI VID EN UTBILDNINGSKLINIK: BEHANDLINGSUTFALL OCH EFFEKTPREDIKTION Helena Wrange Patientfaktorer tros påverka 30% av terapiutfallet och en mängd olika faktorer kan räknas som patientfaktorer och påverka behandlingsutfall. Vilka bakgrundsfaktorer som kan påverka behandlingsutfall vid en utbildningsklinik är inte känt. Vid utbildningskliniken, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet, har 408 patienter som antingen gått i KBT eller PDT fyllt i information om bakgrundsdata, samt SCL- 90 och CORE-OM före och efter behandling. Föreliggande studie syftar till att ge en beskrivning av patientgruppen, om utbildningsterapi leder till förbättrat mående, samt efter analys med logistisk regressionsanalys, svara på frågeställningarna om bakgrundsdata kan tjäna som prognostiskt instrument inför bedömning och om det går att prognostiskt utifrån bakgrundsdata rekommendera KBT eller PDT. Resultaten av analysen visar att KBT-gruppen och PDT-gruppen får liknande behandlingsresultat, utbildningsterapi leder till förbättrat mående, men bakgrundsdata kan inte tjäna som prognostiskt instrument inför bedömning eller för att rekommendera KBT eller PDT. Diskussionen för fram olika hypoteser över studiens resultat. Önskan hos psykoterapeuter att kunna predicera behandlingsutfall är stor. Att likt siaren kunna förutsäga om den behandling patienten tilldelas de facto kommer att ha effekt är något som underlättar för psykoterapeuten. Sjukvården strävar efter att erbjuda bästa möjliga vård för minst summa pengar för att kunna vara så kostnadseffektiv som möjligt. Att göra korrekta bedömningar från början blir allt viktigare i en vårdapparat där psykoterapeuten får allt färre sessioner till förfogande för varje patient. Att redan innan påbörjad behandling kunna predicera om den tänkta behandlingen är till gagn för patienten, sparar pengar och onödigt arbete för patienten, samt hjälper psykoterapeuten göra bedömning inför vilken behandling som ska erbjudas patienten. En stor del av psykoterapiforskningen syftar till att beskriva vilken typ av behandling olika patientgrupper ska erbjudas utifrån vad forskningen säger har effekt för olika diagnoser (Roth & Fonagy, 2005). Parallellt med denna forskning har alltsedan Saul Rosenzweig 1936 publicerade sin artikel om Common factors i psykoterapi och även refererade till the Dodo bird för första gången (Rosenzweig, 1936), forskare i psykoterapi inte bara undersökt olika terapiers olika effekter utan även ägnat mycket tid åt att se vad som är övergripande effektiva faktorer inom psykoterapi och vilka faktorer hos patienten, respektive terapeuten som är viktiga för att få ett så bra terapiutfall som möjligt (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010; Lambert, 2004). Psykoterapiforskare är allt mer överens om att psykoterapi fungerar och mycket har hänt sedan 1952 då Hans Eysenck (1992), hävdade att psykoterapi inte var effektivare än avsaknad av behandling.

4 3 Så vad påverkar egentligen psykoterapiutfallet? Psykoterapiforskningen kan ha många forskningsobjekt (Kazdin, 2010) och studiernas upplägg påverkar resultaten av studien. Det finns forskning som fokuserar på hur specifika tekniker sammansatta i olika behandlingspaket riktade mot specifika patientpopulationer leder till positivt utfall av psykoterapi. Det finns även psykoterapiforskning som visar att en betydande del av utfallet beror på hur väl psykoterapeuten kan använda sig av sin kunskap i praktiskt arbete. För att kunna förstå vad som gör psykoterapi effektiv respektive ineffektiv, krävs en förståelse för hur den terapeutiska relationen består av behandlingsmetod, patientegenskaper och terapeutisk skicklighet och hur dessa sammantaget påverkar psykoterapiutfallet (Norcross & Wampold, 2011). Patientfaktorer och dess påverkan av psykoterapiutfall Att studera patientfaktorer är som Clarkin och Levy (2004) uttrycker det ett abstrakt sätt att säga det självklara, att inte två patienter börjar psykoterapi med samma förutsättningar (s. 194, min översättning). Intressant är att först på 1970-talet började psykoterapiforskningen på allvar beskriva att psykoterapi ibland fick sämre effekt med kvinnor, etniska minoriteter och HBTQ-personer. Kritik höjdes mot att psykoterapi primärt var utvecklat för västvärldens vita, manliga, välutbildade medelklass (Brown, 2011). Det finns många patientkarakteristika som kan påverka terapiutfallet och varje patient är unik vad gäller inlärningshistoria, svårighetsgrad av problem, interpersonella färdigheter, intellektuell kapacitet och önskan att förändras. Samtidigt påverkar patientens beteenden i terapin, terapeutens beteenden och terapi kan ses som något som sker i en interpersonell kontext (Clarkin & Levy, 2004). Kendall, Holmbeck och Verduin (2004) tar upp att terapiforskaren behöver besvara den kritiska frågan: Vilka terapeutbeteenden är effektiva med vilka typer av patienter för att producera vilka typer av patientförändringar? (s. 16, min översättning). Det finns studier som visar att psykoterapiutfall bättre kan prediceras av patientkaraktäristika än av specifika interventioner (Ablon & Jones, 1999; Blatt, Quinlan, Pilkonis, & Shea, 1995; Zuroff et al., 2000). Norcross och Lambert (2011) betonar vikten av att se patientens del i psykoterapiutfallet och att patienten påverkar psykoterapiutfallet mer än både behandlingsmetod och terapeutisk relation och de citerar Sir William Osler, den moderna medicinens fader: Ibland är det mycket viktigare att förstå vilken sorts patient som har en sjukdom, än vilken sjukdom patienten har (s. 9, min översättning). Patienten och olika faktorer i patientens liv, har framförts vara den viktigaste enskilda faktorn för utfall av psykoterapi. Tankar har även formulerats att ett patient-centrerat paradigm ska vara ledstjärnan för psykoterapeutisk praktik, utbildning och mental omvårdnad (Bohart & Tallman, 2010). Norcross och Lambert (2011) lyfter upp att uppskattningsvis 30% av den totala variansen i psykoterapiutfallet beror på patientfaktorer, som exempelvis svårighetsgraden av diagnos. Vad är det då som kan räknas som patientfaktorer? Här kan listan göras lång och frågan är om den går att göra fullständig. Det är dock klart att det är en enormt stor mängd av faktorer som kan påverka psykoterapiutfall och de kan delas upp på olika sätt. Det finns både inre faktorer (exempelvis intelligens och temperament) och yttre faktorer (exempelvis bostad och socialt stöd) som kan påverka utfallet. Faktorerna är även olika stabila över tid och går från att vara tämligen föränderliga (exempelvis motivation till

5 4 förändring), relativt stabila (exempelvis karaktärsdrag) till att vara oföränderliga (exempelvis etniskt ursprung) (Clarkin & Levy, 2004). Tidig forskning på patientfaktorer fokuserade på isolerade variabler som demografiska variabler som ofta är stabila över tid. Forskningen har sedan alltmer bytt fokus till att se patientfaktorer i interaktion med både terapeutfaktorer och behandlingsfaktorer och att patientfaktorerna kan ses som mediatorer och moderatorer till den psykoterapeutiska behandlingen och psykoterapiutfall (Clarkin & Levy, 2004; Kazdin, 2009). Dock är det viktigt att inte glömma bort att forskning kring prediktionsfaktorer baserar sig på de patienter som går i terapi. Studier tyder på att så många som 70% av alla människor som skulle uppfylla en psykiatrisk diagnos ej söker någon hjälp för sina problem och endast 13% erbjuds någon form av psykiatrisk behandling vilket innebär att de prediktionsfaktorer som i studier visar sig påverka psykoterapiutfall baserar sig på ytterst få individer av alla de som skulle behöva någon form av intervention (Clarkin & Levy, 2004). Välbelagda faktorer som att män och äldre söker psykoterapi i mindre utsträckning än kvinnor och yngre individer är viktigt att ta i beaktande (Butler, Giordano, & Neren, 1985; Clarkin & Levy, 2004). Vad vet vi då generellt om vilka patientfaktorer som verkar påverka psykoterapiutfall? Även om mest psykoterapiforskning har fokus på DSM-IV Axel I, så påverkas psykoterapeutisk behandling och utfall ofta av Axel II (personlighetsstörningar), Axel IV (psykosociala och kontextuella faktorer) och Axel V (övergripande funktionsnivå, både vad gäller symtom- och funktionspåverkan) (Clarkin & Levy, 2004). Det finns en mängd studier som beskriver hur problemens svårighetsgrad verkar påverka psykoterapiutfallet, där fler symtom verkar leda till sämre prognos och längre behandling för att få effekt (Andersson, Bergström, Holländare, Ekselius, & Carlbring, 2004; DeGraaf, Hollon, & Huibers, 2010; Jiménez-Murcia et al., 2007; Kampman, Keijsers, & Hoogduin, 2008; Langner et al., 2009; Raffin, Fachel, Ferrao, de Souza, & Cordioli, 2009; Ricca et al., 2010; Shapiro et al., 1994; Sotsky et al., 2006). Det finns även en stor mängd studier som visar att generell funktionsnivå (exempelvis arbete och interpersonella relationer) hos patienten verkar påverka psykoterapiutfallet, där en patient med mer funktionell påverkan oftare får sämre psykoterapiutfall (Adamson, Sellman, & Frampton, 2009; Andersson et al., 2004; Borge, Hoffart, & Sexton, 2010; DeGraaf et al., 2010; Fahy & Russel, 1993; Hilbert et al., 2007; Hiller, Leibbrandt, Rief, & Fichter, 2002; Langner et al., 2009; Luborsky, Chandler, Auerbach, Cohen, & Bachrach, 1971; McCabe & Antony, 2005; Raffin et al., 2009; Rounsaville, Weissman, & Prusoff, 1981; Sotsky, et al., 2006; Taft, Murphy, Musser, & Remington, 2004; Waters & Craske, 2005). Vad gäller komorbid annan diagnos eller personlighetsstörning, visar de flesta studier att det korrelerar negativt med psykoterapiutfall vid missbruk, depression, ångeststörningar och ätstörningar (Adamson et al., 2009; Andersson et al., 2004; Brent et al., 1998; Brown, Antony, & Barlow, 1995; Carter et al., 2011; Friedman & Chernen, 1994; Franklin & Foa, 2008; Franklin, Riggs, & Pai, 2005; Heldt et al., 2003; McCabe & Antony, 2005; Najt, Fusar-Poli, & Brambilla, 2011; Raffin et al., 2009; Taft et al., 2004). Dock finns det studier som tyder på det motsatta (Kampman et al., 2008). Det verkar även som om negativa attityder och starka, negativa grundantaganden hos patienten påverkar psykoterapiutfallet negativt (Brent et al., 1998; DeGraaf, et al., 2010; Hiller et al., 2002; Rowa, Bieling & Segal, 2005; Sotsky et al., 2006; Zuroff, Blatt, Sanislow, Bondi, & Pilkonis, 1999).

6 5 Sociodemografiska faktorer och deras påverkan av behandling och psykoterapiutfall har studerats i ett flertal studier. Resultaten är dock blandade och tänkbara faktorer som påverkar resultaten är att samhällets attityder gentemot kön, etnisk härkomst och ålder förändras över tid, vilket även påverkar patienter och psykoterapeuter (Clark & Levy, 2004). Även om det finns ytterst lite forskning vad gäller geropopulationen i relation till den forskning som finns på barn, ungdomar och vuxna under 65 år, så tyder den mesta forskningen på att ålder inte påverkar psykoterapiutfall men att terapeuten behöver fokusera sin behandling på olika problemområden beroende på patientens ålder eftersom livskontexten kan se oerhört olika ut beroende på om patienten är 15 eller 75 år (Clarkin & Levy, 2004; Roth & Fonagy, 2005). Resultaten vad gäller socioekonomisk status och utbildningsnivå, visar i vissa studier att det inte påverkar resultatet vad gäller avhopp i terapi och behandlingsutfall (Clarkin & Levy, 2004), medan i andra försämras utfallet (Adamson et al., 2009; Craske & Barlow, 2008; DeGraaf et al., 2010; Langner et al., 2009; Reis & Brown, 1999; Taft et al., 2004). Samma sak gäller kön, som i majoriteten av studierna inte verkar påverka behandlingsutfallet, men det finns exempel på studier där kön verkar påverka utfallet (Raffin et al., 2009). Här finns hypoteser att vid de diagnoser där det finns prevalensskillnader mellan män och kvinnor som exempelvis depression, där fler kvinnor diagnostiseras med depression än män, verkar behandlingsutfall påverkas av kön och olika behandlingar verkar få olika effekt (Sotsky et al., 2006; Spek, Nyklicek, Cuijpers, & Pop, 2008; Van, Schoevers, & Dekker, 2008). För etniskt ursprung, tyder vissa tidiga studier på att ursprung påverkar resultatet (Reis & Brown, 1999) medan de flesta senare inte tyder på detta (Carter, Sbrocco, Gore, Watt Marin, & Lewis, 2003; Chen et al., 2007; Heldt et al., 2003). Dock verkar terapeutens egna attityder påverka utfallet och olika etniskt ursprung påverkar hur problemen beskrivs (Clarkin & Levy, 2004; Reis & Brown, 1999). The Interdivisional Task Force en sammanställning över bland annat patientspecifika faktorer Många forskarteam har försökt hitta kombinationer av patientegenskaper som påverkar psykoterapiutfall (Clarkin & Levy, 2004). Beutler och Harwood (2000) har exempelvis försökt se hur olika patientegenskaper påverkar upplägget av psykoterapi för att försöka nå bättre behandling och utfall. En stor sammanställning vad gäller patientfaktorer, är The Interdivisional Task Force andra sammanställning som utkom i bokform 2011 (Norcross, 2011). The Interdivisional Task Force fick 2009 i uppdrag av American Psychological Association (APA), Division of Psychotherapy och Division of Clinical Psychology, att revidera den sammanställning som tidigare fanns från 2002 och i metaanalyser sammanställa forskningsläget vad gäller patient- och psykoterapeutfaktorer. Sammanställningen är i två stora delar; dels en beskrivning av forskningsläget för generella faktorer som är viktiga för den psykoterapeutiska relationen (elva faktorer), dels forskningsläget över patientspecifika faktorer som terapeuten behöver anpassas sin behandling efter utifrån den unika patienten (åtta faktorer). Nedan följer en beskrivning av sammanställningen vad gäller de åtta olika individuella patientfaktorerna som kan tänkas påverka psykoterapiutfallet: förväntan på behandling och utfall, patientens preferens för en specifik psykoterapiinriktning, vilket förändringsstadie patienten befinner sig i, patientens motstånd eller undvikande,

7 6 patientens individuella copingstil, anknytningsstil, religion och andlighet, samt kulturella aspekter (Norcross & Lambert, 2011). Förväntan på behandling och utfall. Sedan länge har patienters förväntan av utfall och behandling setts som en av nyckelingredienserna vad gäller common factors och lyckad psykoterapi (Constantino, Glass, Arnkott, Ametrano, & Smith, 2011; Rosenweig, 1936). Constantino et al. (2011) får dock en effektstorlek på 0,10, det vill säga mindre än en liten effekt, i sin metaanalys av utfallsförväntan, där de går igenom 46 studier med sammantaget 8016 patienter. Constantino et al. (2011) har även gjort en systematisk genomgång av behandlingsförväntan, eftersom de studier de fann ej gick att beräkna en metaanalys på. Det de fann var svaga men mest positiva associationer mellan behandlingsförväntan och psykoterapiutfall. Patientens preferens för en specifik psykoterapiinriktning. En annan nyckelingrediens vad gäller psykoterapiutfall är patientens preferens för en specifik terapiinriktning och hur det påverkar psykoterapiutfallet, vilket har studerats i minst 40 år. I APAs policy från 2006 (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006) beskriver de att behandlingsbeslut ska ske i samarbete med patienten med målet att maximera patientens eget val. I en metaanalys av Swift och Callahan (2009) där 28 studier är inkluderade, finner Swift och Callahan att patienter som ges önskad behandling får signifikant mer positivt utfall av behandlingen och är signifikant mindre benägna att hoppa av behandling, i jämförelse med de patienter som inte matchas med önskad terapi. I en annan metaanalys av Swift, Callahan och Vollmer (2011), inkluderas 38 studier. Forskarna finner här att patienter som matchas med sin psykoterapipreferens, i jämförelse med patienter där detta ej görs, har 33-50% mindre risk att hoppa av behandling och förbättras av psykoterapi. Förändringsstadiets påverkan. Ett forskningsområde som kommit starkt de senaste åren vad gäller patientfaktorer, är forskningen om vilket förändringsstadie patienten befinner sig i och hur det påverkar psykoterapiutfallet (Miller & Rollnick, 2002; Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008). Norcross, Krebs och Prochaska (2011) fokuserar på två frågor i sin metaanalys, dels om det går att använda förändringscirkeln eller liknande, för att predicera psykoterapiutfall, dels om utfallet av psykoterapistudier påverkas när behandling matchas mot vilket förändringsstadie patienten befinner sig i. I metaanalysen ingår 39 studier och 8238 patienter. Resultaten visar att genom att anpassa behandlingen efter var patienten befinner sig i sin förändringscirkel, påverkas behandlingen i positiv riktning. Norcross et al. (2011) rekommenderar att terapin anpassas efter vilket förändringsstadie patienten befinner sig, genom att arbeta insiktsorienterat när patienten överväger förändring och förändringsriktat och problemfokuserat när patienten befinner sig i förändringsstadiet. Patientens motstånd eller undvikande. Ett forskningsområde som ligger nära forskningen om förändringsstadier, är forskningen om motstånd eller undvikande (mitt val av ord). Beutler, Harwood, Michelson, Song och Holman (2011) försöker i sin metaanalys sammanställa hur motstånd eller undvikande påverkar psykoterapiutfall. De beskriver hur motstånd/undvikande är ett återkommande problem för alla psykoterapeuter oavsett inriktning. Beteendet leder till att ett positivt terapiutfall uteblir och ofta blir konsekvenserna för patienten att motståndet/undvikandet leder till att

8 7 patientens hälsa påverkas negativt och att patientens agerande går emot de rekommendationer psykoterapeuten ger patienten. Beutler et al. (2011) poängterar att beteendet inte bara handlar om patientens agerande utan att beteendet sker i en terapeutisk kontext där även psykoterapeuten är en del av förklaringen. De beskriver därför hur terapeuten behöver anpassa sin behandling efter patienten och arbeta med patientens motstånd/undvikande (Beutler & Harwood, 2000). Beutler et al. (2011), visar i sin metaanalys där tolv studier ingår med sammantaget 1102 patienter där effektstorleken är 0,82, att uppskattningsvis 15% av variansen av psykoterapiutfallet kan bero på hur väl psykoterapeuten anpassar sin terapeutstil efter patientens motstånd/undvikande. De beskriver vidare att styrande interventioner är måttligt mer effektiva än ickestyrande interventioner. Patientens individuella copingstil. Patientens individuella copingstil kan påverka terapiutfallet och Beutler, Harwood, Kimpara, Verdirame och Blau (2011) poängterar att det kan vara bra att anpassa interventioner efter patientens copingstil. I deras metaanalys där tolv studier ingår med 1291 deltagare får de en effektstorlek motsvarande måttlig effekt (d = 0,55) vad gäller anpassning efter patientens copingstil med behandlingsfokus. Däremot visar metaanalysen en stor effekt, vad gäller tillämpande av symtomfokuserade interventioner i relation till insiktsfokuserade interventioner (d = 0,85). Utifrån metaanalysen rekommenderar forskarna att bedömning görs av patientens individuella copingstil (Beutler & Harwood, 2000) inför behandlingsplanering och att terapeuten under behandlingen reviderar upplägget om ny information framträder så att behandlingen anpassas efter patientens copingstil. Beutler och Harwood (2000) beskriver hur Systematic Treatment Selection (STS) kan hjälpa psykoterapeuten att bedöma vilka behandlingsstrategier och tekniker som kan vara till nytta för specifika patienter utifrån bedömning av patientkaraktäristika och att behandlingen därefter bör matchas efter patient. Beutler et al. (2011) rekommenderar att introverta individer ska erbjudas mer insiktsinriktade interventioner i relation till extroverta individer som mer ska erbjudas symtomförändringstekniker och färdighetsträning. Dock betonar forskarna att även med introverta patienter bör behandlingen initialt fokusera på symtomfokuserade interventioner för att därefter eventuellt byta fokus mot mer insiktsinriktade interventioner om det behövs. Patientens anknytning. Anknytningsstil och dess påverkan av psykoterapiutfall har studerats i en metaanalys av Levy, Ellison, Scott och Bernecker (2011). 14 studier ingick med 1467 deltagare. Effektstorleken för trygg anknytning och utfall var d = 0,370, vilket innebär att ju mer trygg anknytning desto mer gick det att predicera positivt psykoterapiutfall. Effektstorleken för otrygg - undvikande anknytning var d = - 0,028 vilket tyder på att otrygg - undvikande anknytning har en försumbar effekt på psykoterapiutfall. Slutligen var effektstorleken för otrygg ambivalent anknytning d = - 0,460, vilket innebär att ju mer otrygg ambivalent anknytning desto mer predicerade det sämre utfall av psykoterapi. Religion och andlighet. En patientfaktor som studerats i hög utsträckning de senaste åren, är hur religion och andlighet hos patienten påverkar psykoterapiutfallet och vikten av att som terapeut matcha terapin med patientens trosuppfattning. I en metaanalys av Worthington, Hook, Davis och McDaniel (2011) där 51 studier med 3290 patienter inkluderas, fann man att resultaten tydligt pekade mot att anpassning av

9 8 behandling utifrån patientens trosuppfattning, påverkade psykoterapiutfallet i positiv riktning. Kulturella faktorer. Smith, Domenech Rodriguez och Bernal (2011) betonar att terapeut-patient relationen i stor utsträckning beror på den kontext som omger relationen. Terapins innehåll och process påverkas av faktorer som terapiformatet (individuell eller i grupp), terapikontext (öppen- eller slutenvård), och personliga egenskaper hos terapeut och patient (ålder, kön, kultur). Terapi kan anpassas i en oändlig mängd terapeut-patient kombinationer för att nå positivt patientutfall. De betonar vidare vikten av att terapeuten inte tolkar kulturella skillnader som något patologiskt, att terapeuten är flexibel och att terapeuten kommunicerar empati med patienten på ett korrekt sätt utifrån patientens kultur. I en metaanalys av Smith et al. (2011), där 65 studier ingår med 8620 patienter, och där psykoterapi anpassas efter kulturella faktorer, finner forskarna måttligt bättre effekt (d = 0,46) i relation till de psykoterapier där inte kulturella hänsyn tas. Forskarna beskriver att patienter kommer vinna på att terapeuten försöker anpassa behandlingen efter patientens kulturella bakgrund och rekommenderar att terapeuter använder sig av uttryck och metaforer utifrån kultur, helst på det språk som patienten önskar bedriva terapi på. De rekommenderar vidare att terapeutiska metoder anpassas efter patientens värderingar och att ju mer behandlingen anpassas efter den specifika patientens kultur desto mer effektiv kommer behandlingen att bli. När Norcross och Wampold (2011) summerar The Interdivisional Task Force slutsatser, vad gäller metoder att anpassa psykoterapi efter den specifika patientens egenskaper, anses motstånd/undvikande, preferenser, kultur, och religion och andlighet vara metoder som har effekt om de används. Förändringsstadier och copingstil bedöms ha trolig effekt. Slutligen anses förväntan och anknytningsstil visa lovande resultat men forskningsläget anses vara för otillräckligt för att det ska gå att bedöma om förväntan och anknytningsstil påverkar psykoterapiutfallet eller inte. Psykoterapi vid en utbildningsklinik Lambert, Bergin och Garfield (2004) lyfter upp att få studier kan uppvisa forskningsstöd för att de med högre terapeutisk utbildning uppvisar signifikant bättre terapiutfall hos sina patienter, än när behandlingen utförs av studenter som får utbildning och handledning. En intressant studie av Forand, Evans, Haglin och Fishman (2011), visar just vad Lambert et al. (2004) beskriver. I studien uppvisar studenter och doktorander likvärdiga psykoterapeutiska resultat vid KBT riktat mot depression och ångestproblematik. I studien ingår 249 patienter och enbart för svår depression, är resultaten sämre än i jämförbara studier. Dock visar Stein och Lambert (1995) i en metaanalys att psykoterapeuter med mer träning tenderar att få färre avhopp och ibland även måttligt bättre resultat än psykoterapeuter med mindre erfarenhet. I en rapport från Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet (Carlsson, Jönsson, Heimann, & Fällström, 1996) visar en enkät riktad till både psykologer under utbildning och patienter, likvärdiga resultat vad gällde bedömning av psykoterapin. Både psykologerna under utbildning och patienterna var mycket nöjda med psykoterapin och dess arbete.

10 9 Forskningen vad gäller patientspecifika faktorers påverkan av behandlingsresultat är obefintlig då psykoterapin sker inom ramen för en utbildningsklinik och behöver studeras ytterligare. Fokus i föreliggande studie är att se om det går att predicera behandlingsresultat redan innan behandlingsstart genom att analysera insamlad data från en stor patientpopulation vid utbildningskliniken, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Syfte Studien syftar till att beskriva ett patientmaterial vid en utbildningsklinik och de eventuella skillnader som finns mellan patienter som går i kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykodynamisk terapi (PDT) före behandlingsstart. Studien syftar även till att studera behandlingsutfall mätt med CORE-OM och SCL-90. Studien syftar vidare till att analysera bakgrundvariablernas möjligheter att fungera som prognostiskt instrument vad gäller behandlingsresultat. Studien syftar alltså till att se om bakgrundsvariablerna skulle kunna användas för att rekommendera antingen kognitiv beteendeterapi eller psykodynamisk terapi till patienter som själva väljer dessa terapiformer. Studien försöker således se vilka prognosvariabler som är viktiga för patienter som går i kognitiv beteendeterapi respektive psykodynamisk terapi. Frågeställningar Kan bakgrundsdata tjäna som prognostiskt instrument inför psykoterapibedömning? Går det att prognostiskt utifrån bakgrundsdata rekommendera kognitiv beteendeterapi eller psykodynamisk terapi? Metod Material Studien baseras på bakgrundsuppgifter och skattningarna Symptom Checklist-90 (SCL- 90) och Clinical Outcome in Routine Evaluation - Outcome Measure (CORE-OM) som rutinmässigt används vid utbildningskliniken, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Bakgrundsuppgifter. Vid förmätningen får patienterna fylla i bakgrundsuppgifterna. Bakgrundsuppgifterna fylls ej i vid eftermätningen. Bakgrundsuppgifterna är: Kön (man, kvinna). Ålder (öppet svarsalternativ). Civilstånd (gift, skild, sambo, ogift, änka/änkling). Barn (nej, ja, ålder på eventuella barn). Boende (ensam, med partner, med barn, med förälder, med annan/andra; flera svarsalternativ är möjliga vid denna fråga). Utbildningsnivå (grundskola, gymnasium, universitet/högskola). Huvudsaklig sysselsättning för närvarande (förvärvsarbete, vård av eget barn, studier, arbetslöshet, sjukskrivning eller förtidspension/motsvarande).

11 10 Livsförändring senaste tolv månader (nej, ja, vilken typ av förändring). Om personen tidigare sökt professionell hjälp för psykiska besvär (nej, ja, typ av hjälp, från vilket år, till vilket år). Pågående medicinering för psykiska besvär vid terapins början, inklusive sömnmedicinering och lugnande medicinering (nej, ja, vilken medicin, dos/dag). Symptom Checklist-90, SCL-90. SCL-90 (Derogatis & Cleary, 1977; Fridell, Cesarec, Johansson, & Malling-Thorsen, 2002), fylls i vid både för- och eftermätning. SCL-90 är ett vanligt förekommande självskattningsformulär inom svensk vård och är ett av de mest använda skattningsinstrumenten för psykologiska problem i världen. Skalan används ofta som komplement till andra diagnostiska instrument och för utvärdering av exempelvis behandlingseffekt. Ursprunget är amerikanskt och publicerades ursprungligen som Hopkins Symptom Checklist på 60-talet för att på 70- talet modifieras till SCL-90 (Fridell et al., 2002). Skalan syftar till att mäta personens egen uppfattning om sitt fysiska och psykiska hälsotillstånd senaste veckan och hur mycket besvär som personen har haft av de olika påståendena. Den svenska normeringen, standardiseringen och valideringen visar att SCL-90 ej kan användas för att predicera olika syndrom eller användas som självständigt diagnostiskt instrument men däremot kan användas för att differentiera mellan icke-klinisk grupp och klinisk grupp och vid gruppjämförelser (Derogatis & Cleary, 1977; Fridell et al., 2002). Skattningsskalan har hög reliabilitet och validitet. Samtliga skalor uppvisar på SCL-90 i den svenska normeringen signifikant högre poäng för kvinnor än män och en signifikant negativ korrelation med ålder vilket innebär att yngre personer generellt visar högre symtomnivåer än äldre. En vidare redogörelse för de psykometriska egenskaperna ryms ej inom denna uppsats men återfinns i Fridell et al. (2002). Skalan består av 90 påståenden som kategoriseras i nio diagnostiska subskalor: Somatisering (upplevt kroppsligt obehag; 12 påståenden). Obsessiv-kompulsivitet (upplevt tvång att tänka vissa tankar och upprepa beteenden; 10 påståenden). Interpersonell sensitivitet (överobserverande av andras beteenden eller förändringar i omgivningen; 9 påståenden). Depression (upplevd nedstämdhet; 13 påståenden). Ångest (upplevt starkt obehag eller panik; 10 påståenden). Fientlighet/vrede (aggressionskänslor mot andra; 6 påståenden). Fobisk ångest (undvikande av specifikt obehagliga situationer; 7 påståenden). Paranoidt tänkande (tankar och känslor av att vara förföljd eller hotad utifrån; 6 påståenden). Psykoticism (splittrat eller förvirrat tänkande; 10 påståenden). Utöver de nio subskalorna finns tre globala skalor (Globalt svårighetsindex (GSI), Positivt symtomstörningsindex (PSDI) och Totala antalet positiva symtom (PST)). De 90 påståendena fördelas på de nio subskalorna förutom sju påståenden som inte ingår i någon subskala. Skattningarna ges ett numeriskt värde från 0-4 och värdena motsvarar inte alls, lite grand, måttligt, ganska mycket och väldigt mycket. Beräkning av resultat för de nio subskalorna görs genom att summera de i skalorna ingående påståendena, och

12 11 därefter dividera summan med antalet besvarade påståenden inom subskalan. Beräkning av resultatet på GSI görs genom att summera alla påståenden, det vill säga 90 påståenden, vilket inkluderar de sju påståenden som inte ingår i någon subskala, och därefter räkna ut medelvärde genom att dividera summan med antalet besvarade påståenden som ingår i hela SCL-90. GSI är ett mått på generell psykisk besvärsnivå, och således ett medelvärde av samtliga 90 påståenden. I denna uppsats används de nio subskalorna och GSI. För de två övriga globala skalorna, PSDI och PST som ej inkluderas i studien, sker uträkning av PSDI genom summering av alla påståenden och därefter uträkning av medelvärde genom att summan divideras med antalet påståenden som är besvarade med större värde än noll. Uträkning av PST sker genom summering av antalet påståenden där individen inte svarat med noll-svar. PSDI syftar till att visa på djupet av de upplevda problemen och PST till att visa antalet symtom individen har (Fridell et al., 2002). Alla 90 påståenden börjar med: Hur mycket har du besvärats av:. Exempel på olika påståenden som patienterna får ta ställning till är Har en känsla av att de flesta människor är opålitliga och Blir lätt förargad eller irriterad. Uträkning av SCL-90 rekommenderas ej om fler än 20 procent av de 90 påståendena (18 påståenden) inte har besvarats. Likaså bör ej analys av subskalorna göras om 40 procent av påståendena inom subskalan inte besvarats, vilket varierar mellan två till fem påståenden per subskala (Fridell et al., 2002). Clinical Outcome in Routine Evaluation - Outcome Measure, CORE-OM. CORE- OM är en skattningsskala utarbetad i England av en grupp psykoterapeutiskt inriktade forskare och kliniker (Berkham et al., 1998; Berkham et al., 2001; Berkham, Gilbert, Connell, Marshall, & Twigg, 2005; Evans et al., 2000; Evans et al., 2002; Margison et al., 2000). Syftet är att mäta psykisk hälsa på ett sätt som är användbart och meningsfullt inom skiftande verksamheter inriktade på psykologiska behandlingsinsatser. Målsättningen med skattningen CORE-OM är att CORE-OM inte ska vara kopplad till någon specifik terapiteori, den ska vara standardiserad, den ska vara acceptabel för klinikern och den ska vara praktiskt möjlig att använda i det löpande kliniska arbetet inom en mängd olika verksamheter. CORE-OM syftar till att fånga upp ett brett spektrum av olika symtom och besvär som på något sätt speglar psykisk hälsa hos individen. CORE-OM kan användas även i behandling när behandlingen inte är inriktad på att förändra något specifikt problem eftersom det beskriver förändringar av individens allmänna välmående. Syftet med CORE-OM är inte att vara diagnosspecifikt utan tanken är att CORE-OM ska kompletteras med olika diagnosspecifika skattningar vid behov (Berkham et al., 1998; Evans et al., 2000; Margison et al., 2000). CORE-OM är på väg att översättas till en rad språk och en arbetsgrupp vid Psykologiska och Odontologiska institutionerna vid Göteborgs universitet har tagit fram en svensk version. Som en del i detta arbete har sedan 2007 CORE-OM använts vid utbildningskliniken, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet och administrerats före och efter behandling. Skattningsskalan har goda psykometriska egenskaper. CORE-OM har hög reliabilitet, validitet och är känslig för förändring inom en klinisk population. Testet differentierar dessutom mellan en klinisk och en ickeklinisk population. Även den svenska versionen har goda psykometriska egenskaper, i nivå med det engelska originalet. En vidare redogörelse för de psykometriska

13 12 egenskaperna ryms ej inom denna uppsats men återfinns i Elfström et al. (2012) och i Evans et al. (2002). Skalan består av 34 påståenden indelade i de fyra huvudkategorierna: Välbefinnande (V) (4 påståenden, exempelvis: Jag har känt mig nöjd med mig själv ). Problem/symtom (P) (12 påståenden, exempelvis: Jag har haft panikkänslor eller varit skräckslagen ). Fungerande (F) (12 påståenden, exempelvis: Det har känts som om jag inte har några vänner ). Risker (R) (6 påståenden, exempelvis: Jag har själv skadat min kropp eller allvarligt riskerat min hälsa ). Tre av huvudkategorierna, Problem/symtom, Fungerande och Risker kan delas upp i ytterligare kategorier men i denna studie kommer dock analys endast att göras genom beräkning av medelvärde på de fyra huvudkategorierna, de två totalsummorna Totalmedelvärdet för alla påståenden samt Totalmedelvärde för samtliga påståenden förutom Riskfrågorna. Skattning sker utifrån hur patienten har mått den senaste veckan på en femgradig skala; aldrig, sällan, då och då, ofta och nästan hela tiden. Vid kodning ger sämre svar högre poäng och maxpoängen är fyra poäng per påstående. Beräkning av resultat görs genom att totalsumman räknas ut för de fyra huvudkategorierna, samt för de två totalsummorna för hela CORE-OM (med eller utan riskpåståenden: 34 eller 28 påståenden). Medelvärde tas fram för varje totalsumma genom att dividera summan med antal påståenden som ingår i summan. Om patienten har hoppat över ett påstående så dividerar man med antalet ifyllda påståenden. Dock rekommenderas ej uträkning av CORE-OM Totalmedelvärde för alla påståenden, om mer än tre påståenden hoppats över. Vad gäller de fyra huvudkategorierna rekommenderas ej uträkning för en kategori om mer än ett påstående hoppats över inom samma kategori (Elfström et al., 2012; Evans et al., 2002). Rekommendationen vid användning av CORE-OM är att skattningsskalan används åtminstone innan terapistart och vid terapiavslut. CORE-OM finns även i två kortare versioner med 18 påståenden var. Dessa är tänkta att användas kontinuerligt och växelvis i terapiarbetet vid utvärdering session för session för att se förändringar under terapins gång (Evans et al., 2000, 2002). Procedur Studien utförs som en del av Psykologiska institutionens kvalitetssäkring av utbildningsklinikens verksamhet vid Göteborgs universitet. Vid utbildningskliniken bedriver studenter som går på den femåriga psykologutbildningen psykoterapi som en del i sin utbildning till psykolog. Studentterapeuterna går på sin åttonde till tionde termin. Varje termin bedriver ca 135 studentterapeuter utbildningsterapi vid utbildningskliniken. Deltagare i studien är de patienter som själva sökt sig till utbildningskliniken, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet och urvalet är således bekvämlighetsurval. Patienterna har fått information om kliniken vanligen genom annons i dagstidning, vårdcentralsläkare, psykiatrisk öppenvård, sökt på internet eller blivit rekommenderade att söka av vänner eller släktingar.

14 13 Patienterna söker till utbildningsterapi antingen genom att ringa till utbildningskliniken eller skicka in en intresseanmälan via Psykologiska institutionens hemsida på internet. Patienterna är alla över 18 år och de anger själva om de vill gå i KBT-inriktning eller PDT-inriktning, som är de två psykoterapeutiska inriktningar som det bedrivs terapi i på utbildningskliniken. Patienterna bokas först in på ett bedömningssamtal hos legitimerad psykolog som arbetar på utbildningskliniken. Bedömningssamtalet syftar till att bedöma om KBT eller PDT utförd av studentterapeut är lämpligt för den aktuella patienten. Bedömningssamtalet varar cirka minuter. Om patienten söker till KBT bedöms han eller hon av en psykolog med KBT-inriktning medan om patienten söker till PDT så bedöms han eller hon av en psykolog med PDT-inriktning. De sökande som vid bedömningssamtalet står på Benzodiacepiner, neuroleptika, missbrukar alkohol och/eller andra droger, har aktiva självmordstankar, nyligen har försökt begå självmord, har svåra självskadande beteenden, lider av psykossjukdom eller bipolär sjukdom eller har svåra psykosociala problem blir ej aktuella för utbildningsterapi och exkluderas därmed från studien. Vid bedömning inför KBT exkluderas även de patienter som har gått i den önskade psykoterapiformen tidigare. Sökande till PDT som är över 50 år exkluderas ofta utifrån ålder. Uppskattningsvis exkluderas 5-10 % av de patienter som söker till utbildningskliniken vid bedömningssamtalet. Av de som bedöms som lämpliga som patienter för utbildningsterapi bedöms uppskattningsvis 95% lämpade för den terapiinriktning de själva sökt. Således slumpas inte patienterna på KBT eller PDT. Någon jämförelse av RCT-typ mellan de två psykoterapiformerna är därför ej möjlig. Vanliga diagnoser för patienterna som genomgår KBT är specifika fobier, panikångest, social fobi, tvångssyndrom, generaliserat ångestsyndrom och lättare depressioner. De som genomgår PDT söker för relationella problem, konflikträdsla och ångest. Efter att patienten accepterats till utbildningsterapi så sätts han eller hon upp på väntelista och kan få stå där olika lång tid beroende på hur väntetiden ser ut. Väntetiden varierar mellan 0-20 veckor. Studentterapeuterna tilldelas sedan patienterna utifrån egna önskemål om problemområde. Kostnaden för patienterna att gå i utbildningsterapi är 150 kronor per terapisession. Ingen ersättning utgår för deltagande i studien. I samband med bedömningssamtalet hos legitimerad psykolog delas förmätning ut i ett frankerat kuvert. Patienterna skickar därefter in sina svar. Förmätningen innehåller bakgrundsuppgifter, SCL-90 och CORE-OM. Eftermätningsformulären delas ut, tillsammans med frankerat kuvert. Formulären utgörs av SCL-90, CORE-OM, Client Satisfaction Questionnaire (CSQ) och Patientversionen av 15-frågor vid sista terapisessionen. Det är den studentterapeut som har haft patienten som administrerar eftermätningen. Varken CSQ eller Patientversionen av 15-frågor, inkluderas i denna studie. Behandlingslängden varar mellan tre till 16 månader och varierar mellan tio till 55 sessioner. Ca ett år efter avslutad behandling skickas uppföljningsmätning ut i ett frankerat kuvert. Den består av SCL-90, CORE-OM, CSQ och Patientversionen av 15- frågor (Figur 1).

15 14 Intresse- Bedömnings- Terapi- Terapi- Uppföljning anmälan samtal start avslut För- Efter- Uppföljningsmätning mätning mätning Figur 1. Proceduren vid utbildningskliniken vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Etikprövning, frivillighet och samtycke Studien är godkänd av den regionala etikprövningsnämnden i Göteborg. För att säkra faktisk frivillighet och patienternas integritet ges muntlig information vid bedömningssamtalet om den kvalitetssäkring och forskning som bedrivs på Psykologiska institutionen. Patienterna får även med sig skriftlig information om kvalitetssäkringsarbetet och de forskningsstudier som bedrivs vid utbildningskliniken. Dessutom får patienterna fylla i ett skriftligt samtyckesformulär som han eller hon skickar in i det frankerade kuvert där även förmätningen ligger. Undersökningsdeltagare Deltagare i studien är patienter som har påbörjat och slutfört utbildningspsykoterapi under perioden juni 2009 till juni 2011 på utbildningskliniken, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Studien omfattar samtliga patienter där det föreligger både för- och eftermätning, vilket är 408 stycken. Studien omfattar inte uppföljningsmätningen, där data bara fanns för 163 patienter för motsvarande period. Totalt finns förmätningar på 751 patienter under denna period. Det innebär att 54,3% av det totala antalet patienter där det finns förmätning under perioden är deltagare i studien. Nedan följer en beskrivning av dels den totala gruppen patienter, dels undersökningsgruppen. Den totala gruppen. I den totala gruppen av 751 patienter där både de som endast besvarat förmätning (n=343) och de som både besvarat för- och eftermätning (n=408) ingår, är 163 (21,9%) män och 582 (78,1%) kvinnor. Data om kön saknas för 6 patienter. Information om ålder finns för 737 patienter. Åldersspannet är mellan 17 och 71 år. Medelvärdet är på 33,8 med en standardavvikelse på 10, (18,9%) är under 25 år, 339 (45,1%) är mellan 26 och 35 år, 161 (21,1%) är mellan 36 och 45 år, 69 (9,2%) är mellan 46 och 55 år, 16 (2,1%) är mellan 56 och 65 år och 10 (1,3%) är mellan 66 och 75 år. Ingen är över 75 år. Åldersdata saknas för 14 personer. Åldersspridningen bland kvinnorna är mellan 17 och 71 år med ett medelvärde på 33,9 och en standardavvikelse på 10,3. Åldersspridningen bland männen är mellan 18 och 65 år, med ett medelvärde på 33,3 och en standardavvikelse på 9,4. För ytterligare sammanställning av bakgrundsuppgifter för den totala gruppen se nedan (Tabell 2).

16 15 Jämförelse mellan den totala gruppens KBT- och PDT-patienter. En jämförelse mellan totalgruppens KBT-grupp och PDT-grupp med χ 2 -test visar att inga signifikanta skillnader finns mellan grupperna vad gäller kön, åldersgrupper, om man har barn, om man tidigare sökt professionell hjälp eller om någon livsförändring inträffat senaste året. Däremot föreligger signifikanta skillnader vad gäller civilstånd, χ 2 (5, N=751) = 24,44, p <,001. Störst skillnad är det mellan andelen änka/änkling, gifta och ogifta. 11,2% i KBT-gruppen är änka/änkling i relation till 4,2% i PDT-gruppen, 20,9% är gifta i KBTgruppen i relation till 13,9% i PDT-gruppen och 39,7% är ogifta i KBT-gruppen i relation till 47,3% i PDT-gruppen. Det föreligger även signifikanta skillnader i utbildningsnivå mellan grupperna, χ 2 (3, N=751) = 11,58, p =,009. I PDT-gruppen har 65,5% högskoleutbildning i relation till 58,9% i KBT-gruppen. Signifikanta skillnader finns även vad gäller sysselsättning, χ 2 (3, N=751) = 11,46, p =,009. I KBT-gruppen är exempelvis 18,8% sjukskrivna eller arbetslösa i relation till 11,2% i PDT-gruppen och 27,0% studerar i PDT-gruppen i relation till 22,3% i KBT-gruppen. Ytterligare signifikanta skillnader finns vad gäller medicinering mot psykiska besvär när terapin inleds, χ 2 (1, N=751) = 8,47, p =,004. I KBT-gruppen står 33,0% på medicinering vid behandlingsstart i relation till 23,3% av PDT-gruppen. T-test för oberoende mätningar visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna vad gäller ålder och hur lång tid som gått sedan patienten tidigare sökt professionell hjälp för psykiska besvär. Vid analys av förmätningarna på skattningarna CORE-OM och SCL-90 visar det sig att vad gäller CORE-OM föreligger inga signifikanta skillnader mellan grupperna vare sig vad gäller de fyra huvudkategorierna Välbefinnande, Fungerande, Problem och Risker eller de två totalsummorna Totalmedelvärde för samtliga påståenden och Totalmedelvärde för samtliga påståenden förutom Riskfrågorna. Slutligen föreligger det inga signifikanta skillnader mellan grupperna vad gäller SCL-90 förutom subskala V Ångest som syftar till att mäta upplevt obehag eller panik där KBT-patienterna (M = 1,23, s = 0,83) visade på högre obehagsnivå vid förmätningen än PDT-patienterna (M = 1,08, s = 0,75), t(749) = 2,62, p =,009 och subskala VII Fobisk ångest, som syftar till att mäta undvikande av specifikt obehagliga situationer, där KBT-patienterna (M = 0,71, s = 0,78) visade på högre värden än PDT-patienterna (M = 0,45, s = 0,57), t(749) = 5,31, p <,001. För sammanställning av ålder och kön se Tabell 1.

17 16 Tabell 1. Bakgrundsdata för kön och ålder på den totala gruppens KBT- och PDTpatienter. Data presenteras som frekvens, som år, som procent (%) inom parantes eller som medelvärde ± standardavvikelse inom parantes. Totala KBT-gruppen Totala PDT-gruppen Antal 421 (56,1%) 330 (43,9%) Kön Kvinnor 318 (76,4%) 246 (80,2%) Män 98 (23,6%) 65 (19,8%) Åldersspridning (34,1 ± 10,4) (33,3 ± 9,7) <25 74 (18,0%) 68 (20,9%) (46,8%) 146 (44,9%) (22,6%) 68 (20,9%) (8,3%) 35 (10,8%) (2,2%) 7 (2,2%) (2,2%) 1 (0.3%) >75 0 (0%) 0 (0%) Kvinnor (34,4 ± 10,7) (33,4 ± 9,7) Män (33,4 ± 9,3) (33,0 ± 9,6) Undersökningsgruppen. Undersökningsgruppen består av de 408 patienter där det finns både för- och eftermätning. Av dessa 408 är 85 (20,9%) män och 321 (79,1%) kvinnor. Data om kön saknas för 2 patienter. Information om ålder finns för 401 patienter. Åldersspannet är mellan 17 och 69 år. Medelvärdet är på 33,4 med en standardavvikelse på 10,0. 81 (19,9%) patienter är under 25 år, 184 (45,1%) är mellan 26 och 35 år, 86 (21,1%) är mellan 36 och 45 år, 38 (9,3%) är mellan 46 och 55 år, 9 (2,2%) är mellan 56 och 65 år och 3 (0,7%) är mellan 66 och 75 år. Ingen är över 75 år. Åldersdata saknas för 7 personer. Åldersspridningen bland kvinnorna är mellan 17 och 69 med ett medelvärde på 33,2 och en standardavvikelse på 9,9. Åldersspridningen bland männen är mellan 18 och 65 med ett medelvärde på 34,3 och en standardavvikelse på 10,4. För ytterligare sammanställning av bakgrundsuppgifter för undersökningsgruppen se nedan (Tabell 2).

18 17 Tabell 2. Bakgrundsdata för den totala gruppen och för undersökningsguppen. Data presenteras som frekvens, som procent (%) inom parantes, som år eller som medelvärde ± standardavvikelse inom parantes. Totala gruppen Undersökningsgruppen (n=751) (n=408) Behandlingsinriktning KBT 421 (56,1%) 183 (44,9%) PDT 330 (43,9%) 225 (55,1%) Civilstånd Gifta 134 (17,8%) 65 (16,2%) Sambo 181 (24,1%) 100 (24,9%) Skilda 42 (5,6%) 23 (5,7%) Ogifta 323 (43,0%) 186 (46,3%) Änka/änkling 61 (8,1%) 28 (7,0%) Andel personer med barn 272 (37,5%) 151 (37,2%) Utbildningsnivå Grundskola 23 (3,1%) 11 (2,7%) Gymnasieskola 255 (34,0%) 136 (33,5%) Universitet/högskola 464 (61,8%) 259 (63,8%) Sysselsättning Förvärvsarbete 436 (58,1%) 243 (59,6%) Vård av eget barn 16 (2,1%) 8 (2,0%) Studier 183 (24,4%) 105 (25,7%) Arbetslöshet, sjukskrivning, 116 (15,4%) 52 (12,7%) förtidspension/motsvarande Andel som varit med om 286 (38,1%) 163 (40,0%) livsförändring senaste året Andel som tidigare sökt och fått 508 (67,6%) 275 (67,7%) professionell hjälp för psykiska besvär År som förflutit sedan tidigare sökte professionell hjälp (6,6 ± 6,1) (6,5 ± 6,2) Andel som vid bedömningssamtal 216 (28,8%) 99 (24,4%) regelbundet tar medicinering för psykiska besvär

19 18 En jämförelse mellan de patienter som endast besvarat förmätningen (n=343) och de patienter som både besvarat för- och eftermätning (n=408) visar att inga signifikanta skillnader enligt χ 2 -test finns mellan grupperna vad gäller kön, åldersspridning, civilstånd, om man har barn eller inte, utbildningsnivå, sysselsättning, om någon förändring skett i livet senaste året eller om man tidigare sökt professionell hjälp för psykiska besvär. Däremot finns signifikanta skillnader vad gäller inriktning av psykoterapin (KBT eller PDT), χ 2 (1, N=751) = 45,54, p <,001. Bland de som endast fyllt i förmätning är 69,4% KBT-patienter och 30,6% PDT-patienter, till skillnad mot de patienter som både besvarat för- och eftermätning där 44,9% är KBT-patienter och 55,1% PDT-patienter. Signifikanta skillnader finns även vad gäller medicinering mot psykiska problem vid terapins start, χ 2 (1, N=751) = 8,82, p =,003. Bland de som endast besvarat förmätning står 34,1% på medicinering medan 24,3% av de som besvarat både för- och eftermätning står på medicinering. T-test för oberoende mätningar visar att det inte finns några signifikanta skillnader mellan de patienter som endast besvarat förmätningen och de patienter som både besvarat för- och eftermätning, vad gäller ålder eller hur lång tid som förflutit sedan man tidigare sökt professionell hjälp för psykiska problem. En jämförelse av förmätningen på CORE-OM och SCL-90 mellan den grupp patienter som endast fyllt i förmätningen och den grupp patienter som både fyllt i för- och eftermätning visar att inga signifikanta skillnader finns mellan grupperna på CORE- OM, var sig det gäller de fyra huvudkategorierna Välbefinnande, Fungerande, Problem och Risker eller CORE-OM Totalmedelvärde för samtliga påståenden och Totalmedelvärde för samtliga påståenden förutom Riskfrågorna. SCL-90 visar signifikanta skillnader på tre subskalor och Globalt svårighetsindex. På subskala II Obsessiv-kompulsivitet, som syftar till att mäta upplevt tvång att tänka vissa tankar och upprepa beteenden, ligger de som både besvarat för- och eftermätningen (M = 1,36, s = 0,77) lägre på förmätningen, än de som endast besvarat förmätningen (M = 1,48, s = 0,87), t(749) = -2,02, p =,043. På subskala V Ångest, som syftar till att mäta starkt obehag eller panik, ligger de som både besvarat för- och eftermätning (M = 1,09, s = 0,74) lägre på förmätningen, än de som endast besvarat förmätningen (M = 1,25, s = 0,86), t(749) = -2,71, p =,007. De som besvarat både för- och eftermätning, (M = 0,50, s = 0,59) ligger på förmätningen även lägre än de som besvarat endast förmätningen (M = 0,71, s = 0,81) på subskala VII Fobisk ångest, som syftar till att mäta undvikande av specifikt obehagliga situationer, t(749) = -3,99, p <,001. Slutligen ligger de som både besvarat för- och eftermätningen (M = 1,01, s = 0,54) lägre på förmätningen än de som endast besvarat förmätningen (M = 1,11, s = 0,63) på Globalt svårighetsindex, som syftar till att visa på generell psykisk besvärsnivå, t(749) = -2,40, p =,017. Jämförelse mellan undersökningsgruppens KBT- och PDT-patienter, redovisas i resultatdelen. Bortfall. Under perioden juni 2009 till juni 2011 bedömdes uppskattningsvis 1300 patienter vid utbildningskliniken, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Många patienter som under perioden har bedömts och gått i utbildningsterapi på Psykologiska institutionen i Göteborg kommer således inte att inkluderas i studien eftersom det saknas eftermätning eller både för- och eftermätning. Bortfallet beror på olika faktorer. Den främsta förklaringen är att deltagande ej är tvingande utan patienterna har rätt att avböja att vara med alternativt väljer att ej skicka in sina svar. Påminnelse skickas ej ut till patienterna som ej skickar in sina svar. Andra förklaringar

20 19 är den mänskliga faktorn och tekniska problem. Vid bedömningssamtalet glömmer den som bedömer patienten ibland dela ut förmätning, patienter glömmer fylla i och skicka in sin förmätning och inmatning av ifyllda skattningar fallerar. En ytterligare förklaring är de patienter som på grund av olika exklusionskriterier ej bedöms lämpliga som utbildningspatienter vid bedömningssamtalet och därmed ej får någon förmätning. Ytterligare en förklaring till bortfallet är att patienter mellan bedömningssamtalet och terapistarten, beslutar sig för att ej påbörja psykoterapi. Den vanligaste anledningen att patienter avböjer terapi på utbildningskliniken, är att han eller hon har fått hjälp av annan behandlare någon annanstans medan han eller hon väntat på att få börja på utbildningskliniken. Andra anledningar är att patienten har ångrat sig och inte längre vill gå i psykoterapi, inte anser sig ha tid med behandlingen, har flyttat eller ska ut på en längre resa eller mår mycket bättre än vid bedömningen och ej längre anser sig vara i behov av terapi. En stor anledning att det inte finns eftermätning till 343 förmätningar är att studentterapeuterna har glömt att skriva patientens avidentifierade kod på eftermätningen vid utdelning av eftermätningen den sista behandlingssessionen. 48 eftermätningar inkom under perioden juni 2009 till juni 2011 utan kod och kan därmed inte inkluderas i undersökningsgruppen. Ofta glömmer även studentterapeuter att dela ut eftermätning och studentterapeuternas handledare glömmer påminna studentterapeuterna att dela ut eftermätningarna, patienter glömmer bort att fylla i eftermätningen alternativt väljer att inte göra det och avbryter därmed sitt deltagande i studien, samt felinmatning sker vid inmatning av eftermätningen. Likt förmätningen utgår ingen påminnelse till patienter som ej har fyllt i sin eftermätning. En annan förklaring till bortfallet är att patienter bedömda under perioden ej har hunnit avsluta sin terapi. 48 patienter som bedömdes för KBT och 41 patienter som bedömdes för PDT under perioden mars till juni 2011 hade ej hunnit avsluta behandlingen i juni 2011 (Figur 2).