Triklosanbelagda suturers förebyggande effekt mot postoperativa sårinfektioner

Transkript

1 Magisteruppsats Triklosanbelagda suturers förebyggande effekt mot postoperativa sårinfektioner En systematisk litteraturstudie med metaanalys Författare: Anna Manneklint Handledare: Kristofer Årestedt Anki Olsson Examinator: Mirjam Ekstedt Termin: HT18 VT19 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad Kurskod: 4VÅ67E

2 ABSTRAKT Bakgrund: Postoperativa sårinfektioner drabbar ca 2,3 % av de patienter som genomgått ett kirurgiskt ingrepp i svensk hälso- och sjukvård. Dessa infektioner kan ge upphov till förlängd vårdtid, ytterligare kirurgiska ingrepp och ökad mortalitet. Postoperativa sårinfektioner innebär ett lidande för patienten samtidigt som det är kostsamt för sjukvården. Inom sjukvården används utarbetade arbetssätt för att minska riskerna för att patienten ska drabbas. Samtidigt utvecklas och studeras nya metoder i det preventiva arbetet mot postoperativa sårinfektioner, exempelvis suturer belagda med antibakteriella substanser. En av dessa är triklosanbelagda suturer. Dock råder viss oenighet om dess preventiva effekter och roll i det förebyggande arbetet mot postoperativa sårinfektioner. Syfte: Studiens syfte var att undersöka om suturer med beläggning av triklosan har en förebyggande effekt mot postoperativa sårinfektioner. Metod: Studien utformades som en systematisk litteraturstudie med metaanalys av 7 randomiserade kontrollerade studier. Dessa studier hade en uppföljningstid om 30 dagar samt använt bedömningskriterier för förekomst av postoperativa sårinfektioner enligt CDC, Centers for Disease Control and Prevention. Resultat: Inget statistiskt signifikant resultat kunde erhållas gällande triklosanbelagda suturers preventiva effekt mot postoperativa sårinfektioner. (RR=0,8, 95 % CI=0,63-1,02, p=0.07). Slutsats: Studien indikerar att triklosanbelagda suturer inte rutinmässigt bör användas i preventivt syfte mot postoperativa sårinfektioner. Ytterligare forskning behövs på området. Nyckelord Postoperativa sårinfektioner, triklosan, suturer, metaanalys

3 ABSTRACT Background: Approximately 2,3 % of the patients undergoing surgery in Swedish healthcare develop surgical site infections. These infections are often associated with prolonged hospital stay, additional surgical procedures and increased mortality. Surgical site infections cause patient suffering and increase healthcare costs. In healthcare, standard guidelines and work methods are used to prevent patients from developing surgical site infections. New methods to reduce the risk of surgical site infections are being developed and studied, such as sutures with antibacterial coating. One of these is Triclosan-coated sutures. However, there is some disagreement on its preventive effects and role in reducing surgical site infections. Aim: The aim of this study was to investigate if Triclosan-coated sutures have a preventive effect against surgical site infections. Method: This study was conducted as a systematic literature review with meta-analysis of 7 RCT. These studies all had a follow up time of 30 days and used the criteria of CDC, Centers for Disease Control and Prevention, to identify surgical site infections. Result: This study showed no statistically significant results of Triclosan-coated sutures preventive effect against surgical site infections. (RR=0,8, 95 % CI=0,63-1,02, p=0.07). Conclusion: This study indicates that Triclosan-coated sutures should not be used routinely to prevent surgical site infections. More studies are needed. Keywords Surgical site infections, Triclosan, sutures, meta-analysis

4 INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 2 Att drabbas av en postoperativ sårinfektion 2 Postoperativa sårinfektioner 3 Riskfaktorer och förebyggande åtgärder 5 Triklosanbelagda suturer och behandlingseffekter 6 Operationssjuksköterskans yrkesansvar 8 PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 9 METOD 9 Design 9 Urvalskriterier 10 Datainsamling 10 Litteratursökning 10 Relevansbedömning 12 Kvalitetsgranskning 12 Dataanalys 15 Forskningsetiska överväganden 16 RESULTAT 16 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Val av metod och inklusionskriterier 19 Litteratursökning och urval 20 Analysmetod 22 Resultatdiskussion 23 Resultatet i relation till tidigare publicerade metaanalyser 23 Uppföljningstid 24 Skillnader i effekt beroende på kirurgisk specialitet 25 Slutsats och Kliniska implikationer 26 Referenser 27 Bilagor Bilaga 1. Granskningsmall för randomiserade kontrollerade studier enligt CASP Bilaga 2. Artikelmatris över kvalitetsgranskade artiklar

5 INLEDNING Varje år drabbas ca patienter i den svenska sjukvården av en vårdrelaterad infektion (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2017). Av dessa utgör postoperativa sårinfektioner, det vill säga sårinfektioner som uppkommer efter kirurgi, den näst vanligaste förekommande typen av vårdrelaterade infektioner och påträffas vid ca 1,2 % av samtliga vårdtillfällen i svensk sjukvård (a.a) vilket motsvarar ca 2,3 % av de patienter som genomgått ett kirurgiskt ingrepp (SKL, 2018). Postoperativa sårinfektioner kan variera i allvarlighetsgrad, men kan ge upphov till förlängda vårdtider, ökade antal återinläggningar, ökade kostnader och ökad mortalitet (SKL, 2011; Öhrn, 2013). Postoperativa sårinfektioner kan även innebära ett lidande, både fysiskt och psykiskt, för patienten och även påverka dennes närstående (Andersson, Bergh, Karlsson & Nilsson, 2010; Swenne, Skytt, Lindholm & Carlsson, 2007; Tanner, Padley, Davey, Murphy & Brown, 2012; Thorup, Hougaard, Blindum & Sørensen, 2018). Vårdrelaterade infektioner är kostsamt för sjukvården. Enligt SKL (2017) hade uppskattningsvis % av uppkomna vårdrelaterade infektioner kunnat undvikas. Av de postoperativa sårinfektionerna, vilken är den mest kostsamma vårdrelaterade infektionen, bedöms ca 74 % kunnat undvikas. Totalt beräknas att 2,2-3,3 miljarder kronor hade kunnat sparas årligen i den svenska sjukvården om de undvikbara vårdrelaterade infektionerna ej uppkommit (a.a). Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) har vårdgivare skyldighet att arbeta förebyggande mot vårdskador, vilket lagtexten definierar som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. De vårdrelaterade infektionerna har ökat i antal som ett led i att förekomsten av multiresistenta bakterier tilltagit och utgör en betydande utmaning för hälso- och sjukvården (Öhrn, 2013). Problemet med vårdrelaterade infektioner är inte endast avgränsat till svensk sjukvård utan utgör ett stort globalt problem (Cameron & Cameron, 2017; Weston, 2013). Att hitta nya vägar för att förebygga uppkomsten av postoperativa sårinfektioner är således betydelsefullt ur både ett patientperspektiv och samhällsekonomiskt. För att erbjuda patienterna evidensbaserad vård, det vill säga vård som vilar på vetenskaplig grund, måste dock effekten och påverkan av metoder och 1

6 rutiner studeras. Denna magisteruppsats har för avsikt att granska det vetenskapliga underlaget för huruvida användningen av suturer belagda med den antibakteriella substansen triklosan, vid förslutning av operationssår, reducerar förekomsten av postoperativa sårinfektioner. BAKGRUND Att drabbas av en postoperativ sårinfektion Patienter som drabbas av postoperativ sårinfektion har i många fall ett mer komplicerat och förlängt vårdförlopp jämfört med patienter som inte drabbas. Den postoperativa sårinfektionen kan exempelvis ge upphov till längre sjukhusvistelse, ytterligare kirurgiska ingrepp, ökad smärta, fler mediciner och i vissa fall kan den postoperativa sårinfektionen ha dödlig utgång (Garner & Anderson, 2016). Patienter som drabbas av postoperativa sårinfektioner påverkas på olika sätt beroende på dess lokalisation, omfattning, komplikationer och patientens egen upplevelse av situationen (Chopra, Anderson & Kaye, 2013). Det finns flertal forskningsrapporter och utredningar kring förekomst, kostnad och riskfaktorer för postoperativa sårinfektioner, dock är forskningen kring hur drabbade patienter upplever sin situation begränsad. Den postoperativa sårinfektionen kan medföra både ett fysiskt och psykiskt lidande liksom upplevelse av social begränsning (Andersson et al., 2010; Tanner et al., 2012). En ytlig postoperativ sårinfektion medför i många fall endast en mindre inverkan på patienten, medan en djup postoperativ sårinfektion ofta förorsakar ett stort lidande där infektionen påverkar olika delar av patientens och dennes närståendes liv (a.a). Whitehouse, Friedman, Kirkland, Richardson och Sexton (2002) såg i sin studie av ortopediska patienter att de patienter som drabbats av postoperativ sårinfektion skattade sin livskvalitet betydligt lägre än de patienter som inte drabbats. Smärta från såret, smärtsamma omläggningar, biverkningar av antibiotika och smärtstillande läkemedel är exempel på fysiskt lidande som den drabbade patienten kan utsättas för. Likaså innebär ytterligare kirurgiska ingrepp fysiska påfrestningar och risker (Andersson et al., 2010; Thorup et al., 2018). Att behöva genomgå ytterligare operationer innebär även ett psykiskt lidande för patienten då det ofta är förknippat med mycket oro och rädsla (Swenne et al., 2007). Den förlängda vårdtiden på sjukhus kan även medföra ett lidande för patienten. I en dansk intervjustudie (Thorup et al., 2018) av 2

7 patienter som inneliggande behandlades med NPWT (negative pressure wound therapy) till följd av sin postoperativa sårinfektion efter kardiologiskt eller kärlkirurgiskt ingrepp framkom hur den långa hospitaliseringen hade en negativ inverkan på deras psykiska välmående. Flertalet patienter gav uttryck för hur de upplevde det påfrestande att förlora sitt privatliv då de delade sal med andra, liksom hur de som patienter fick rätta sig efter avdelningens dagsrutiner, hade liten möjlighet till att påverka sin egen dag och kände sig uttråkade (a.a). Patienter som vårdas inneliggande för postoperativ sårinfektion upplever sig många gånger nedprioriterade och förbisedda jämfört med andra patienter som kräver mer akut vård (Swenne et al., 2007; Thorup et al., 2018). Patientens ovisshet kring tidsaspekten tills infektionen är utläkt och eventuellt hur lång tid denne måste vara inneliggande på sjukhus kan medföra en osäkerhet och nedstämdhet (Swenne et al., 2007; Thorup et al., 2018). Även om patienten inte behöver vara inneliggande på sjukhus kan infektionens inskränkningar av patientens normala liv i väntan på att infektionen ska försvinna ge upphov till ett psykiskt lidande vilket ofta är förknippat med den sociala isolering infektionen kan medföra (Andersson et al., 2010; Swenne et al., 2007). Flertalet patienter blir mycket nedstämda (Swenne et al., 2007). Dessutom innebär sjukskrivning och frånvaro från arbete en påverkan av patientens ekonomi vilket ofta leder till ytterligare oro (Andersson et al., 2010). Patientens närstående och deras relation påverkas av den drabbades fysiska och psykiska lidande och eventuella begränsningar i förhållande till sin normala vardag. Ofta får de närstående en vårdande roll vilket kan uppfattas som en belastning av både den drabbade och de närstående (Andersson et al., 2010; Tanner et al., 2012). Postoperativa sårinfektioner Enligt punktprevalensmätningar från SKL (2018) var förekomsten av postoperativa sårinfektioner hos de svenska patienter som genomgått kirurgiska ingrepp 2,3 % under Förekomsten varierar mellan olika kirurgiska specialiteter, där thoraxkirurgiska ingrepp har den största incidensen med 5,2 % medan exempelvis frekvensen för obstetriska och gynekologiska ingrepp motsvarar 1,3 % (SKL, 2017). Mortaliteten för patienter med postoperativ sårinfektion i svensk sjukvård uppgår till 1 % (a.a). En infektion uppstår när kroppens naturliga inflammatoriska svar inte räcker till för att förhindra mikroorganismer, såsom bakterier, virus, svamp och protozoer att angripa och 3

8 kolonisera sig i kroppen (Garner & Anderson, 2016). Sannolikheten för uppkomsten av en postoperativ sårinfektion är ett komplext samspel mellan mikrobernas virulens, patientrelaterade faktorer och det aktuella sårets karaktäristika (a.a). Infektionsrisken är som störst medan operationen pågår och såret är öppet. Patogenerna som orsakar infektionen är vanligtvis endogena, dvs. mikrober som patienten själv bär på. Dock kan även exogen smitta, där patogenerna härrör från omgivningen, utgöra den bakomliggande orsaken till en postoperativ sårinfektion (Cameron & Cameron, 2017; Garner & Anderson, 2016; Hansen, Loraas & Brekken, 2012; Lindholm, Cornelius & Leo-Swenne, 2016). Sårläkning och postoperativa sårinfektioner är nära sammankopplade. En effektiv sårläkning minskar risken för postoperativa sårinfektioner samtidigt som eventuell förekomst av postoperativa sårinfektioner påverkar sårläkningen negativt (Bak, 2015). Flertalet faktorer påverkar patientens sårläkning efter en operation, där den vanligaste orsaken till fördröjd sårläkning är postoperativa sårinfektioner (a.a). Postoperativa sårinfektioner uppkommer i normalfallet efter omkring en vecka upptill trettio dagar efter genomfört kirurgiskt ingrepp (Lindholm et al., 2016;Weston, 2013) men kan vid implantatkirurgi dröja upp till ett år innan den framträder (Weston, 2013). Centers for Disease Control and Prevention [CDC] (Mangram, Horan, Pearson, Silver & Jarvis, 1999) har utformat kriterier för att definiera postoperativa sårinfektioner. Denna indelning är vanligt förekommande, om än ibland i modifierad form, i litteratur och kliniskt världen över (Tammelin & Hambraeus, 2006). CDC delar in de postoperativa sårinfektionerna i ytlig postoperativ sårinfektion, djup postoperativ sårinfektion och organdrabbad postoperativ infektion och enligt definitionen uppkommer de inom 30 dagar efter operation, eller inom ett år vid implantatkirurgi. Ytlig sårinfektion involverar huden eller subkutan vävnad vid incisionen medan den djupa postoperativa sårinfektionen involverar fascia och/eller muskellagren. Den tredje kategorin, organdrabbad postoperativ infektion, är den allvarligaste och mest svårbehandlade och involverar organ eller omkringliggande tomrum och denna infektion är djupare belägen än fascia och muskellager (Mangram et al.1999; Weston, 2013). 4

9 Riskfaktorer och förebyggande åtgärder Risken för att drabbas av en postoperativ sårinfektion är multifaktoriell och utgörs dels av patientrelaterade faktorer liksom riskfaktorer relaterade till det specifika ingreppet och operationsmiljön (Garner & Anderson, 2016; Young & Khadaroo, 2014). Risken för att drabbas är direkt avhängig till graden av kontamination av såret. Majoriteten av postoperativa infektioner uppkommer av mikrober som härrör från huden och vävnaden kring operationssåret eller närliggande strukturer i operationsområdet. Detta medför att risken för en efterföljande postoperativ sårinfektion är beroende av sårets lokalisation och vilket ingrepp som utförts (a.a). Riskfaktorer som är kopplade till det specifika ingreppet utgörs även av faktorer som huruvida operationen är planerad eller akut, kirurgisk teknik och ingreppets komplexitet (Garner & Anderson, 2016; Weston, 2013). Operationens längd har även betydelse för risken att drabbas, där en varaktighet på över två timmar bedöms medföra en ökad risk (Statens Serum Institut, 2015; Weston, 2013). Dock anses operationstiden vara ett utryck för flera faktorer som kan ha påverkan på risken för att drabbas av en postoperativ infektion, som exempelvis ingreppets svårighetsgrad, graden av vävnadsskada, mängden av bakterier i såret, risken att utveckla hypotermi och hypoxi (Chopra et al., 2013; Garner & Anderson, 2016; Statens Serum Institut, 2015; Weston, 2013). Vid implantatkirurgi är risken till postoperativa sårinfektioner förhöjd då bakterierna kan kolonisera ytan av implantatet och bilda biofilm samtidigt som antalet bakterier som krävs för att orsaka en infektion då är mindre (Garner & Anderson, 2016). Riskfaktorer kopplade till operationsmiljön för exogen kontaminering av operationssåret omfattar bland annat ventilationen på operationssalen, antalet personer närvarande, hur dessa rör sig och deras följsamhet till klädregler och aseptik (Garner & Anderson, 2016; Hansen et al., 2012; Statens Serum Institut, 2015). Patientrelaterade riskfaktorer för postoperativa sårinfektioner är sådana som påverkar patientens immunförsvar och sårläkningsförmåga. Dessa utgörs bland annat av samsjuklighet, rökning, övervikt, ålder, diabetes, nutritionsstatus, immunologiska faktorer och infektionsstatusen inför operation (Garner & Anderson, 2016; Young & Khadaroo, 2014). De patientrelaterade riskfaktorerna utgörs således både av påverkbara och icke påverkbara parametrar. Rökstopp inför och efter operation och välreglerade glukosvärden (Berríos-Torres et al. 2017; Garner & Anderson, 2016; O Hara et al., 2018; Young & Khadaroo, 2014) är exempel på påverkbara åtgärder som potentiellt sett 5

10 kan minska patientens risk att drabbas av postoperativ sårinfektion. I de fall då patienten har en pågående infektion bör ställning tas till om operationen kan skjutas upp till ett senare tillfälle (Statens Serum Institut, 2015). En grundläggande åtgärd i det förebyggande arbetet mot postoperativa infektioner utgörs av desinfektion av patientens hud i de preoperativa förberedelserna och i den direkta anslutningen till incisionen. Dessa förberedelser varierar beroende på vilket ingrepp som ska utföras men har till avsikt att minska förekomsten av bakterier på patientens hudkostym (O Hara et al., 2018; SKL, 2011; Young & Khadaroo, 2014). Den intraoperativa vården präglas av ett aseptiskt arbetssätt och utgör grunden för dess förebyggande arbete mot postoperativa infektioner (Spry, 2015). Likaså har antibiotikaprofylax en viktig roll i det preventiva arbetet mot postoperativa sårinfektioner där syftet är att minska antalet bakterier i operationssåret och i vävnaderna varpå risken för postoperativ sårinfektion reduceras (O Hara, Thom & Preas, 2018; SKL, 2011; Young & Khadaroo, 2014). Antibiotikaprofylax används utifrån utarbetade riktlinjer och ges när det anses vara ökad risk för att patienten ska drabbas av postoperativa sårinfektioner, eller då en eventuell infektion i det postoperativa skedet bedöms vara förenat med allvarliga konsekvenser, exempelvis implantatkirurgi, ortopedisk kirurgi och hjärtkirurgi (SKL, 2011; Statens Serum Institut, 2015; Young & Khadaroo, 2014). Patientundervisning är en annan viktig förebyggande åtgärd då sårkomplikationer ofta uppträder efter att patienten blivit utskriven från sjukhuset (Lindholm et al., 2016). I önskan att reducera andelen postoperativa sårinfektioner undersöks och utvecklas nya metoder för att förebygga att patientens drabbas. Ett exempel är suturmaterial belagda med antibakteriella substanser såsom triklosan. Triklosanbelagda suturer och behandlingseffekter Triklosanbelagda suturer har utvecklats med målsättningen att minska andelen postoperativa sårinfektioner genom att minska koloniseringen av bakterier i operationssåret. Denna typ av beläggning har i in vitrostudier påvisats minska andelen bakterier som fäster till suturmaterialet, däribland bakterier som är vanligt förekommande vid postoperativa sårinfektioner (Edmiston et al., 2006). De tre typer som finns idag är monofil absorberbar Monocryl Plus (poliglecaprone 25), multifil 6

11 absorberbar Vicryl Plus (polyglactin 910) och monofil absorberbar PDS Plus (polydioxanone) (Ethicon, Johnson & Johnson). Dessa skiljer sig förutom triklosanbeläggningen inte från sina motsvarigheter Monocryl, Vicryl och PDS II. Triklosan, är en substans med antibakteriella egenskaper och har använts som antiseptisk tillsats i konsumentprodukter sedan 1960-talet (Remberger et al., 2002). Triklosan är effektivt mot flera typer av grampositiva och gramnegativa bakterier och svamp (Magnusson, 2003). Triklosan används främst som konserveringsmedel och bakteriedödande medel i kosmetik och hygienprodukter, exempelvis tandkräm och deodoranter. Men triklosan används även i en mängd olika produkter såsom exempelvis sportkläder, skärbrädor och disktrasor för att tillföra antibakteriella egenskaper (Remberger, Sternbeck & Strömberg, 2002). Användandet av triklosan är omdiskuterat. EU klassificerar triklosan som ett miljöfarligt ämne då det är starkt toxiskt för vattenlevande organismer. I Sverige är den högst tillåtna koncentrationen av triklosan 0,3 % som konserveringsmedel i hygienprodukter. Användandet av triklosan är även omdiskuterat på grund av sina likheter med antibiotika och därmed risken för eventuell resistensutveckling (Kemikalieinspektionen, 2011). Flertalet studier och metaanalyser av varierande design har gjorts för att studera huruvida användningen av triklosanbelagda suturer påverkar förekomsten av postoperativa sårinfektioner. Resultaten i de enskilda studierna är inte samstämmiga och metaanalyserna ger inte alltid ett tydligt resultat. Exempelvis visade metaanalysen av Apisarnthanarak, Singh, Bandong och Madriaga (2015) att användandet av triklosanbelagda suturer signifikant minskade andelen postoperativa sårinfektioner och att denna effekt särskilt kunde ses vid bukkirurgi. Samtidigt visade en metaanalys av Sandini, Mattavelli, Nespoli, Uggeri och Gianotti (2016) att triklosanbelagda suturer inte gav någon minskad förekomst av postoperativa sårinfektioner vid kolorektalkirurgi. Seim, Tønnessen och Woldbaek (2012) och Thimour-Bergström et al. (2013) vilka båda studerade den triklosanbelagda suturens effekt gällande postoperativa sårinfektioner i benet efter ventagning vid coronary artery bypass grafting (CABG) erhöll olika resultat i sina studier. Seim et al. (2013) kunde inte påvisa någon effekt medan Thimour-Bergström et al. (2013) visade att de patienter som suturerats med triklosanbelagda suturer hade statistiskt signifikant färre sårinfektioner. Utifrån de samlade studierna på triklosanbelagda suturers inverkan på förekomsten av 7

12 postoperativa sårinfektioner har några hälsoorganisationer gett ut riktlinjer för hur dessa suturer bör användas. Exempelvis rekommenderar World health organization [WHO] (2018) de triklosanbelagda suturerna i preventivt syfte mot postoperativa sårinfektioner vid all typ av kirurgi, men påpekar samtidigt att evidensen är låg till medelstark. Society for Healthcare Epidemiology of America [SHEA] / Infectious Diseases Society of America [IDSA] (Anderson et al., 2014) avråder däremot till rutinmässig användning av suturer med antiseptisk beläggning med avsikten att minska postoperativa sårinfektioner. Detta på grund av att evidensen är bristfällig och att det är osäkert hur rutinmässig användning av suturer med antiseptisk beläggning påverkar resistensutvecklingen (a.a). Åsikterna kring hur den triklosanbelagda suturen bör användas i klinisk praxis går därmed isär. Operationssjuksköterskans yrkesansvar Operationssjuksköterskan är en legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning inom operationssjukvård. Hon har en unik kompetens gällande den perioperativa omvårdnaden, dvs. patientens omvårdnad före, under och efter det kirurgiska ingreppet (Riksföreningen för operationssjukvård [RFOP] & Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2011). Operationssjuksköterskan planerar och organiserar arbetet inför patientens kirurgiska ingrepp, instrumenterar och assisterar kirurgen och är självständigt ansvarig för att de hygieniska och aseptiska principerna efterlevs. Vidare ansvarar operationssjuksköterskan för det perioperativa förebyggande arbetet för att begränsa smitta och smittspridning liksom det preventiva arbetet mot skador och komplikationer (RFOP & SSF, 2011). Då varje patient är unik anpassar operationssjuksköterskan sina omvårdnadsåtgärder för att möta patientens individuella omvårdnadsbehov utifrån den aktuella situationen (Bäckström, 2012). Den intraoperativa vården bygger på ett teambaserat arbetssätt där olika professioner med olika specialistkunskaper arbetar tillsammans för att ge patienten en god och säker vård. Ett väl fungerande samarbete, kommunikation och dialog mellan de olika professionerna där teamets samlade kunskaper tas tillvara ökar förutsättningarna för en patientsäker vård (Gillespie, Chaboyer & Murray, 2010; RFOP & SSF, 2011). 8

13 Operationssjuksköterskan har i det intraoperativa teamet en nyckelroll gällande infektionspreventiva åtgärder (Hansen, Loraas & Brekken, 2012). Den perioperativa vården står under ständig utveckling och inför nya utmaningar. Problemet med postoperativa sårinfektioner är ett exempel. Operationssjuksköterskan ska enligt sin kompetensbeskrivning analysera och kritiskt reflektera över rutiner och metoder i den perioperativa omvårdnaden för att tillsammans med övriga professioner kunna ge patienten evidensbaserad vård (RFOP & SSF, 2011). PROBLEMFORMULERING Postoperativa sårinfektioner innebär ofta ett stort lidande för patienten men är även förenat med ökad dödlighet och stora kostnader för samhället, exempelvis genom fler vårddygn och ytterligare operationer. Suturmaterial utgör en av många riskfaktorer för att drabbas av postoperativa sårinfektioner då bakterier kan kolonisera suturen. Numer finns suturer belagda med antibakteriella substanser, såsom exempelvis triklosan, att tillgå på marknaden. Enskilda studier har inte gett samstämmiga resultat gällande de triklosanbelagda suturernas förebyggande effekt mot postoperativa sårinfektioner. Då nya studier inom detta område har publicerats sedan de senast utförda metaanalyserna presenterats är en systematisk litteraturöversikt som inkluderar den senaste aktuella forskningen värdefull för att bedöma hur evidensen för användningen av denna sutur ser ut idag. Denna kunskap kan ge vägledning till huruvida de triklosanbelagda suturerna bör användas som en del i det evidensbaserade förebyggande arbetet mot postoperativa sårinfektioner. SYFTE Syftet var att undersöka om suturer med beläggning av triklosan har en förebyggande effekt mot postoperativa sårinfektioner. METOD Design Denna studie har utformats som en metaanalys baserat på en systematisk litteraturgenomgång av vetenskapligt publicerade studier som utvärderat effekten av användningen av triklosanbelagda suturer i relation till postoperativa sårinfektioner. 9

14 Vetenskapliga artiklar har således samlats in och genomgått en urvalsprocess efter uppsatta inklusions- och exklusionskriterier. De artiklar som uppfyllt dessa kriterier samt varit jämförbara i sin forskningsdesign har utgjort datamaterialet för vidare metaanalys. Urvalskriterier För studier gällande interventioner är PICO-systemet ett användbart sätt för att strukturera forskningsfrågan, vilket är viktigt för en effektiv litteratursökning (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering [SBU], 2017). PICO är en förkortning av Population (populationen som ska studeras), Intervention (den undersökta interventionen), Comparison/control (det som interventionen jämförs mot) och Outcome (vilket resultat som ska mätas). I avsikt att strukturera en lämplig forskningsfråga för denna studie utformades således följande PICO; För vuxna patienter som genomgår kirurgi (P) vilken effekt har suturer belagda med triklosan (I) jämfört med motsvarande konventionella suturer (C) för att minska postoperativa infektioner (O)? Inklusionskriterierna utgjordes av randomiserade kontrollerade studier (RCT) på vuxna patienter, peer review originalartiklar publicerade de senaste tio åren (från 2008) skrivna på engelska eller svenska. Ett annat inklusionskriterie var att postoperativa sårinfektioner skulle vara bedömda enligt kriterier av CDC samt ha en uppföljningstid om 30 dagar. Studier på djur och där triklosanbelagda suturer enbart utgjort en komponent av den undersökta interventionen exkluderades liksom studier som inte jämfört motsvarande suturer utan triklosanbeläggning och artiklar som vid kvalitetsgranskning ansågs vara av låg kvalitet. Datainsamling Litteratursökning Litteratursökningen föregicks av en testsökning för att identifiera för studien lämpliga sökord. Därefter genomfördes huvudsökningen där både ämnesord och fritextord användes. Litteratursökningen för denna studie genomfördes den 8 oktober 2018 i databaserna Cinahl och PubMed samt den 9 oktober 2018 i Scopus. De utvalda sökorden kombinerades med de booleska sökoperatorerna AND och OR vilka styr hur de olika sökorden tolkas tillsammans i databaserna. Tre olika sökblock 10

15 har skapats, ett för suturer, ett för triklosan och ett för postoperativa sårinfektioner. Dessa tre sökblock har sedan kombineras med AND för att få ett slutgiltigt sökresultat. En översikt av sökningarna i databaserna med sökord och kombinationerna av dessa samt antal funna artiklar återfinns i tabell 1, 2 och 3. Initialt bestod sökresultatet från databaserna av 149 artiklar. Efter att dubbletter sållats bort återstod 77 artiklar som sedan gick vidare för relevansbedömning. Tabell 1. Sökning i PubMed 8 oktober Sökning Sökord Antal artiklar S1 Vicryl OR polyglactin OR Monocryl OR PDS OR suture OR sutures S2 Triclosan 3623 S3 Surgical site infection OR SSI OR surgical wound infection S4 S1 AND S2 AND S3 106 S5 S4 med filter; språk: engelska/svenska, publicerad de senaste 10 åren, studier på människor 66 Tabell 2. Sökning i Cinahl 8 oktober 2018 Sökning Sökord Antal artiklar S1 Vicryl OR polyglactin OR Monocryl OR PDS OR suture OR sutures 5061 S2 Triclosan 241 S3 Surgical site infection OR SSI OR surgical wound infection 7158 S4 S1 AND S2 AND S3 14 S5 S4 med filter; språk: engelska/svenska, publicerad de senaste 10 åren, peer reviewed, 13 Tabell 3. Sökning i Scopus 9 oktober 2018 Sökning Sökord Antal artiklar S1 Vicryl OR polyglactin OR Monocryl OR PDS OR suture OR sutures S2 Triclosan 5521 S3 Surgical site infection OR SSI OR surgical wound infection

16 S4 S1 AND S2 AND S3 83 S5 S4 med filter; språk: engelska, publicering mellan 2008 och Relevansbedömning I det fortsatta urvalet gjordes relevansbedömning av dessa artiklar enligt rekommendationer från SBU (2017). I ett första steg granskades artiklarna med titel och abstract. De 51 artiklar som inte svarade mot studiens syfte och PICO exkluderades. I det andra steget av relevansbedömningen lästes de kvarvarande 26 artiklarna i fulltext, varav 13 exkluderades då de inte uppfyllde urvalskriterierna. Referenslistorna i de för studien relevanta artiklarna studerades för att eventuellt hitta ytterligare studier som svarar mot denna studies syfte. Vid den manuella sökningen identifierades inga nya artiklar som bedömdes vara av relevans för studien. Totalt gick därför 13 artiklar vidare för kvalitetsgranskning. Kvalitetsgranskning De artiklar som efter relevansbedömningen ansågs intressanta kvalitetsgranskades enligt Critical Appraisal Skills Programme (CASP, 2018) granskningsmall för kvantitativa randomiserade studier (bilaga 1) med avsikt att bedöma studiernas kvalitet, evidens och eventuell förekomst av systematiska fel (bias). Detta kvalitetsgranskningsprotokoll utgjorde ett stöd för en samlad bedömning om huruvida artiklarna var av låg, medelhög eller hög kvalitet. Enligt uppsatta exklusionskriterier skulle artiklar som bedömdes vara av låg kvalitet exkluderas. Samtliga kvalitetsgranskade artiklar ansågs vara av hög eller medelhög kvalitet. En artikelmatris över de 13 kvalitetsgranskade artiklarna redovisas i bilaga 2. Urval av artiklar för metaanalys Vid en metaanalys räknas de olika studiernas enskilda resultat samman till ett samlat effektmått. För att en metaanalys ska vara lämplig som analysmetod behöver de analyserade studierna därför ha jämförbar design, metod och utfallsmått (Polit & Beck, 2017). Studiernas bedömningsunderlag för huruvida en postoperativ sårinfektion förelåg eller ej samt den tidsperiod för när dessa bedömningar gjordes ansågs vara av störst betydelse för att erhålla ett jämförbart datamaterial. Således beslutades att studier med bedömningskriterier enligt Centers for Disease Control and Prevention (CDC) samt en 12

17 uppföljningstid om 30 dagar inkluderades i metaanalysen. Sju av de kvalitetsgranskade studierna uppfyllde dessa två kriterier och ansågs kunna utgöra ett tillräckligt stort datamaterial för att en metaanalys skulle vara genomförbar. Tabell 4 visar en översikt av de kvalitetsgranskade artiklarnas uppföljningstid och kriterier för bedömning av eventuell förekomst av postoperativ sårinfektion. Tabell 4. Översikt av de kvalitetsgranskade artiklarnas uppföljningstid och kriterier för bedömning av postoperativ sårinfektion. Studie Uppföljningstid Kriterier för bedömning av förekomst av ev. sårinfektion Justinger et al., veckor Kriterier enl. CDC Seim et al., veckor Okänt *Deiner et al., dagar Kriterier enl. CDC *Galal & El-Hindawy, dagar (1 år vid proteskirurgi). Kriterier enl. CDC *Isik et al., dagar Kriterier enl. CDC *Mattavelli et al., dagar Kriterier enl. CDC *Nakamura et al., dagar Kriterier enl. CDC *Spowson et al., dagar Kriterier enl. CDC *Turtiainen et al., dagar Kriterier enl. CDC Williams et al., veckor Kriterier enl. CDC Ruiz-Tovar et al., dagar Kriterier enl. CDC Steingrimsson et al., dagar Kriterier enl. CDC Thimour-Bergström et al., dagar Kriterier enl. CDC * Artiklar inkluderade i metaanalysen. 13

18 Inkluderade Lämplighet Granskning Sökning De olika stegen i urvalsprocessen redovisas enligt PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) i figur 1. Antal artiklar efter databassökning (n = 149) Artiklar funna via andra källor (n = 0) Artiklar efter borttagna dubletter (n = 77) Granskade artiklar (n = 77) Exkluderade artiklar efter granskning av titel och abstract (n = 51) Artiklar lästa i fulltext för fortsatt relevansbedömning (n =26) Exkluderade artiklar (n = 13) Ej RCT-studie n=5 Sårinfektion ej utfallsmått n= 5 Jämför ej motsvarande suturer n= 2 Studier på minderåriga n=1 Inkluderade artiklar efter relevansbedömning (n = 13) Manuell sökning i referenslistor (n=0) Inkluderade artiklar efter kvalitetsgranskning (n = 13) Artiklar exkluderade i metaanalys (n = 6) Ej kliniska kriterier enligt CDC n=1 Uppföljningstid < eller > än 30 dagar n=5 Inkluderade artiklar i metaanalys (n = 7) 14

19 Figur1. Flödesdiagram enligt PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement). Dataanalys För att skapa ett samlat effektmått av de enskilda studiernas resultat analyserades dessa genom en metaanalys. Metaanalysen genomfördes i RevMan 5.3, ett dataprogram för systematiska litteraturstudier och metaanalyser skapat av Cochrane Collaboration (The Cochrane Collaboration, 2014). Data för de enskilda studierna gällande antal personer i kontroll- respektive interventionsgrupp liksom antal fall av postoperativa infektioner har förts in i programmet för att beräkna de enskilda studiernas effektmått, konfidensintervall och studiens tyngd i förhållande till övriga studier. Dessa resultat ligger sedan till grund för beräkningen av studiernas gemensamma effektmått och konfidensintervall vilket utgör metaanalysens resultat. Resultatet visualiseras genom en forest plot (skogsdiagram). Data har i RevMan 5.3 analyserats enligt Mantel-Haenszel, random effects model för att kombinera och vikta studier, dvs. skatta den tyngd som de enskilda studiernas resultat har i det sammanvägda resultatet. Som effektmått valdes i denna studie risk ratio (även kallat relativ risk) [RR]. I studien valdes 95 % konfidensintervall [CI] vilket innebär att gränsen för statistisk signifikans sattes till 5 % (p <0.05). Heterogeniteten mellan studierna i metaanalysen, och därmed hur generaliserbart metaanalysens resultat kan anses vara, beräknades med I 2 (Higgins I 2 ) vilket anges i procent. Ett lågt I 2 eftersträvades eftersom det tyder på homogenitet mellan studierna (Higgins, Thompson, Deeks & Altman, 2003). För att uppskatta hur mycket av ett påvisat samband som kan förklaras av slumpen beräknas ett Chi-tvåvärde [χ 2 ](Polit & Beck, 2017). Chi-två värdet ger en vägledning för om det finns ett samband mellan två variabler, om det finns en reell behandlingseffekt eller om resultatet istället kan förväntas bero på ett slumpmässigt utfall. Beräkningen av chi-två värdet görs genom att jämföra det observerade utfallet med det förväntade utfallet. När resultatet tolkas måste hänsyn tas till antalet frihetsgrader (a.a). Frihetsgraden är relaterat till antalet variabler, i det här fallet antalet studier -1. Ett högt chi-två värde eftersträvas då det påvisar att sannolikheten för att variationen beror på slumpen är låg och noll hypotesen kan 15

20 därmed förkastas (The Cochrane Collaboration, 2011). För att resultatet ska anses vara signifikant måste p-värdet vara <0.05. För att undersöka huruvida risken för publiceringsbias föreligger utnyttjas möjligheten att i RevMan 5.3 skapa en funnel plot (trattdiagram) vilket kan användas som grafiskt hjälpmedel för att påvisa systematisk heterogenitet (Hesser & Andersson, 2015). Genom att plotta de olika studiernas effektstorlekar i relation till spridningen (standardfelet) kring den sammanvägda effektstorleken åskådliggjordes huruvida symmetri föreligger (Rosén & Anttila, 2017). Symmetri kring den samlade effektstorleken talar för lägre risk för publiceringsbias, medan asymmetri talar för ökad risk att publiceringsbias föreligger (Hesser & Andersson, 2015). FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN Denna litteraturstudie bygger på resultat från tidigare utförd forskning där samtliga studier har inhämtat etiskt tillstånd. Vid datainsamling och granskning har inga artiklar exkluderats baserat på artikelns resultat för att påverka aktuell studies resultat. Samtliga artiklar vilka överensstämmer med forskningsfrågan har inkluderats. Vid granskning av studierna har eventuella intressekonflikter uppmärksammats. RESULTAT Metaanalysen omfattar 5549 patienter från sju RCT-studier av hög och medelhög kvalitet där patienterna genomgått olika typer av kirurgiska ingrepp. Studierna är utförda i sju olika länder och hade samtliga en uppföljningstid om 30 dagar samt bedömningskriterier för postoperativ sårinfektion enligt CDC. En översikt av studierna presenteras i tabell 5. 16

21 Tabell 5. Karaktäristiska hos studier inkluderade i metaanalysen. Studie Studiedesign Blindning Typ av kirurgi* Intervention/ Kontroll** Antal infektioner Triklosan Totalt antal patienter Antal infektioner Kontroll Totalt antal patienter Bedömd kvalitet Deiner et al., 2014 Tyskland Multicenter RCT Dubbel Bukkirurgi PDS Plus / PDS II Medel Galal & El-Hindawy, 2011 Egypten Multicenter RCT Dubbel Olika typer av ingrepp Vicryl Plus/ Vicryl Medel Isik et al., 2012 Turkiet Singelcenter RCT Dubbel Hjärtkirurgi Vicryl Plus/ Vicryl Medel Mattavelli et al., 2015 Italien Multicenter RCT Dubbel Bukkirurgi; kolorektal kirurgi PDS Plus / PDS II Medel Nakamura et al., 2013 Japan Singelcenter RCT Dubbel Bukkirurgi; kolorektal kirurgi Vicryl Plus/ Vicryl Medel Spowson et al., 2018 England Multicenter RCT Dubbel Ortoped; arthoplastk höft och knä. Vicryl Plus/ Vicryl Medel Turtiainen et al., 2012 Finland Multicenter RCT Dubbel Kärlkirurgi, Arteriell kirurgi ben Vicryl Plus + Monocryl Plus/ Vicryl + Monocryl Hög * Kirurgisk specialitet, i de fall då studien studerat ett specifikt ingrepp är detta kursiverat. ** Vicryl (polyglactin 910) med triklosanbeläggning; Vicryl Plus, PDS II (polydioxanon) med triklosanbeläggning; PDS Plus, Monocryl (poliglecapron 25) med triklosanbeläggning; Monocryl Plus 17

22 Metaanalysen indikerar att den relativa risken för sårinfektioner minskar med 20 % vid användandet av triklosanbelagda suturer jämfört med motsvarande suturer utan beläggning. Resultatet är dock inte statistiskt säkerställt vid 5 % signifikansnivå. (RR=0,8, 95% CI=0,63-1,02, p=0.07). En grafisk presentation redovisas i diagram 1. Diagram 1. Skogsdiagram över metaanalys. Beräknad heterogenitet I 2 =31 % motsvarar låg till medelhög heterogenitet mellan metaanalysens studier. Detta tyder på en homogenitet mellan studierna vilken också kan observeras visuellt i skogsdiagrammet. Resultatet av sambandet mellan vald sutur och förekomst av postoperativa sårinfektioner visar inte någon signifikant positiv fördel för att triklosanbelagda suturer ska användas (χ 2 (6)=8,7, p=0.19) vilket tyder på att det inte finns tillräckligt med kliniska skillnader i utfall i de studier som är inkluderade i metaanalysen. Risken för publiceringsbias bedöms vara låg då en funnel plot (diagram 2) över studierna inte visar asymmetri kring metaanalysens samlade effektmått. Diagram 2. Funnel plot över studierna i metaanalysen 18

23 DISKUSSION Metoddiskussion Val av metod och inklusionskriterier Denna studies syfte var att undersöka om suturer med beläggning av triklosan har en förebyggande effekt mot postoperativa infektioner. För att besvara detta ansågs en systematisk litteraturstudie med metaanalys vara lämplig metod. Vid genomförandet av systematiska litteraturstudier eftersträvas att identifiera, värdera och skapa en syntes av resultaten från all högkvalitativ forskning rörande aktuell frågeställning (Bettany- Saltikov & McSherry, 2016). Polit och Beck (2017) beskriver den systematiska litteraturstudien som en hörnsten i evidensbaserad vård där systematiska litteraturstudier utgör kunskapsunderlag för att fatta beslut kring kliniska riktlinjer. Vid metaanalys görs en analys med statistiska beräkningar utifrån data från flera enskilda studier till ett samlat resultat (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Datamaterialet i en metaanalys blir större och resultat som i enskilda små studier ej kan påvisa någon statistisk signifikans kan sammanvägt med andra studiers data ge meningsfulla resultat (a.a). Metaanalys av randomiserade studier anses ha det starkaste bevisvärdet i avseendet att jämföra effekten av olika behandlingsmetoder (Polit & Beck, 2017). Då denna typ av kunskap eftersträvades valdes denna studiedesign. Valet att endast inkludera RCT studier motiveras med att denna studiedesign anses ge den högsta tillförlitligheten då behandling och profylax ska studeras. I de fall det finns ett flertal randomiserade kontrollerade studier på området kan en avgränsning till att endast inkludera denna studiedesign vara lämplig (SBU, 2017). Anledningen till att studier med barn inte inkluderades var dels att det endast fanns en tillgänglig RCT gjord på barn i aktuell frågeställning. Det ansågs inte heller lämpligt att generalisera resultaten att gälla både barn och vuxna då behandlingsmetoder ej alltid är överförbara dem sinsemellan. För att öka möjligheterna till att identifiera högkvalitativt material skulle de inkluderade studierna genomgått peer review. Den tidsmässiga begränsningen sattes till 10 år, vilket innebar att artiklar publicerade tidigare än 2008 ej inkluderades i studien. Detta val motiveras med att studien skulle bygga på den senaste forskningen, samt att utvecklingen inom vården ofta leder till att behandling, rutiner, vårdtid etc. förändras 19

24 över tid och inte är jämförbara. Det finns en möjlighet att denna avgränsning bidragit till att högkvalitativa studier som hade kunnat påverka resultatet har exkluderats. Den språkliga begränsningen valdes till svenska och engelska då dessa språk är de som författaren till denna studie behärskar till den nivå som krävs för att kunna granska vetenskapliga studier. Språkavgränsningen kan vara en annan faktor som bidragit till att nyare, relevanta artiklar ej har inkluderats i studien. Eftersom engelska inte är författarens modersmål finns en liten risk att artiklar misstolkats. Inga studier har återfunnits på svenska. För att en metaanalys ska vara lämplig som analysmetod behöver de analyserade studierna ha jämförbar design, metod och utfallsmått (Polit & Beck, 2017). Tidigare publicerade metaanalyser har, såvitt författaren har kännedom om, inte gjort någon avgränsning gällande uppföljningstiden av patienterna eller bedömningskriterier för postoperativ sårinfektion vilket denna metaanalys hade för avsikt att göra. Då bedömningskriterierna för postoperativ sårinfektion enligt CDC är vedertagna och de mest frekvent använda beslutades dessa att användas som inklusionskriterie tillsammans med en uppföljningstid om 30 dagar. Denna uppföljningstid ansågs som en logisk avgränsning tillsammans med bedömningskriterierna enligt CDC, vilka anger att en postoperativ sårinfektion efter ett ingrepp utan implantat uppkommer inom 30 dagar. Litteratursökning och urval Vikten av att använda rätt sökord för att nå relevant litteratur är stor varför testsökningar vid litteraturstudier har ett stort värde (SBU, 2017). Genomförd testsökning inför huvudsökningen anses därför ha ökat studiens styrka. SBU (2017) rekommenderar att litteratursökningar görs i flera databaser för att uppnå en bred sökning som täcker in all relevant litteratur. Vid huvudsökningen valdes tre databaser; Cinahl, PubMed och Scopus. Dessa valdes då de är stora databaser med många vetenskapliga tidskrifter inom de områden som bedömdes relevanta för frågeställningen. Både ämnesord och fritextord har använts i litteratursökningen vilket rekommenderas av SBU (2017). Det finns en möjlighet att fler artiklar kunnat identifieras vid sökning i ytterligare databaser. Relevansbedömningen av artiklarna utfördes i ett första steg på titel och abstrakt-nivå vilket kan ha medfört att artiklar felaktigt exkluderats. Risken för detta bedömdes dock som liten eftersom exkluderingen i detta skede endast gjordes av de artiklar som tydligt 20

25 inte uppfyllde uppsatta inklusionskriterier. Vid tveksamheter exkluderades inte artikeln i detta skede utan gick vidare till fortsatt relevansbedömning. Eftersom denna metaanalys görs av enbart en författare har relevansbedömningen av artiklarna endast utförts av en person. Bedömningen av vilka artiklar som var relevanta för studien hade möjligen kunnat se annorlunda ut om fler personer varit med och gjort relevansbedömningen. Vid relevansbedömningen har dock PICO och inklusionskriterierna följts noggrant och risken för att resultatet hade sett annorlunda ut vid fler granskare bedöms därför som liten. Polit & Beck (2017) och SBU (2017) rekommenderar att manuell sökning, så kallad kedjesökning, utförs i de artiklar som bedömts relevanta för att försöka hitta ytterligare litteratur som är relevant för litteraturstudien. Detta utfördes, men denna resulterade inte i fler artiklar. De artiklar som ansågs relevanta blev därefter kvalitetsgranskade. I den här studien har CASP (Critical Appraisal Skills Programme, 2018), granskningsmall för randomiserade studier använts vilket är ett validerat instrument för att strukturerat granska artiklar. Utifrån den samlade bedömningen graderades kvaliteten på studierna. Innan kvalitetsgranskningen studerades protokollet noga för att skapa en förståelse för vilka parametrar som skulle granskas. De enskilda artiklarna lästes sedan igenom i sin helhet för att sedan läsas igenom en gång till samtidigt som kvalitetsgranskningsprotokollet fylldes i. Som ett tillägg till granskningsprotokollet noterades även om studierna inhämtat etiskt tillstånd för studien samt om någon form av intressekonflikt förelåg, exempelvis finansiering eller annan koppling till suturernas tillverkare. Den samlade bilden av artikeln låg sedan till grund för bedömning för om den var av låg, medel eller hög kvalitet. Då även kvalitetsgranskningen endast utfördes av författaren kan det inte uteslutas att resultatet av kvalitetsgranskningen skulle sett annorlunda ut vid fler granskare. Av de 13 kvalitetsgranskade artiklarna bedömdes 11 vara av medelhög kvalitet och 2 av hög kvalitet. Samtliga artiklar föll därför inom ramen för uppsatta inklusionskriterier gällande bedömd kvalitet. För att minska risken ytterligare för att resultatet i litteraturstudien ska påverkas av bias i RCT-studierna hade en avgränsning att enbart inkludera artiklar av hög kvalitet kunnat göras. Detta hade dock resulterat i ett mycket begränsat datamaterial och SBU (2017) menar att både studier av hög och medelhög kvalitet kan användas som dataunderlag vid datasyntes. Av de 13 kvalitetsgranskade artiklarna exkluderades 5 stycken med avseende på inklusionskriterier för bedömning av postoperativa sårinfektioner enligt CDC och 21

26 uppföljningstid om 30 dagar. För att säkerställa att inte fler artiklar på området publicerats sedan huvudsökningen genomfördes den 5 februari 2019 en ny sökning. Inga nya studier identifierades som motsvarade urvalskriterierna och studiens PICO. De inkluderade studierna var utförda i olika länder; Egypten, England, Finland, Italien, Japan, Turkiet och Tyskland, vilket dels kan utgöra en styrka då de triklosanbelagda suturernas effekt kan studeras i olika sjukvårdssystem och kontexter. Å andra sidan kan det minska jämförbarheten mellan studierna liksom hur resultaten är överförbara till exempelvis svensk klinisk praxis. Studier som gjorts på triklosanbelagda suturer har nästan uteslutande gjorts i länder som har en väl utvecklad hälso- och sjukvård. Exempelvis efterlyser WHO (2018) studier på området i låg- och medelinkomstländer. Analysmetod Val av dataprogram för metaanalys föll på RevMan 5.3 utgivet av Cochrane Collaboration. Detta program finns tillgängligt gratis för nedladdning på internet och är utformat för att användas vid systematiska litteraturstudier med metaanalys. Endast metaanalysdelen i programmet har utnyttjats. Vid val av effektmått har risk ratio (RR) använts då det ansågs vara enklare att intuitivt förstå och tolka än det alternativ som övervägdes, odds ratio (OR). Vid RR kan läsaren direkt avläsa hur risken för ett utfall skiljer sig i procent mellan intervention och kontrollgrupp medan OR istället anger oddsen dem emellan. Användningen av OR som effektmått har ibland fördelar då det möjliggör vissa typer av statistiska beräkningar, dessa var dock inte aktuella i denna studie. Vilken modell som används påverkar utfallet av metaanalysen. Vid metaanalys av diktoma data föreslås Mantel-Haenszel metoden som förstahandsval i RevMan 5.3 för att kombinera och vikta studier. Denna metod är den som vanligen används och rekommenderas vid mindre metaanalyser (The Cochrane Collaboration, 2011) vilket valdes i denna studie. Random effect model valdes som analysmodell framför alternativet fixed effect model. Vid fixed effect model anses urvalet bestå av en och samma population och en enda sann effekt kan erhållas medan random effect model bygger på antagandet att deltagarna i olika studier inte tillhör samma population utan varje enskild studie har en egen sann effekt (SBU, 2017). Vid metaanalys med random effect model är det alltså de olika studierna man summerar (Andersson, 2003) 22