Lokalanestesi: Teknik, kontraindikationer och komplikationer Grundläggande kurs- kompletterande utbildning för tandläkare med utländsk examen

Transkript

1 Lokalanestesi: Teknik, kontraindikationer och komplikationer Grundläggande kurs- kompletterande utbildning för tandläkare med utländsk examen Robert Heymann Universitetsadjunkt, med dr, ötdl Enheten för Käkkirurgi, Inst för Odontologi Karolinska Institutet 1

2 Disposition Kurslitteratur Lokalanestesi och smärta Annika Rosén och Fredrik Jarnbring, Studentlitteratur 3/10 eftermiddag Hygien, Lokalanestesi, extraktionslära, smärta 13/10 HLR (KTC) gr 1, gr 2 28/11 förmiddag Käkkirurgisk implantologi på grundnivå 16/1 förmiddag Käkkirurgiska falldiskussioner Robert Heymann

3 Grundbegrepp Anestesi = förlust av känsel, bedövning allmän anestesi lokal anestesi Anestetikum = bedövningsmedel Hypoestesi = nedsättning av känsel Hyperestesi = ökad känslighet för retning av sinnesorganen, spec för beröring av hud Sensibilitet = känslighet eller förmåga att registera känsel- och sinnesintryck. Analgesi = frånvaro av smärta

4 Generella råd vid injektion Uppträda lugnt och förtroendeingivande Injicera långsamt Aspiration av vätskan Undvik injektion i foramina Risken för smitta!

5 Administreringsformer Ytanestesi: innebär blockering av superficiella terminala nervändar. Administreras som spray, gel eller salva. God effekt efter ett par minuter. Infiltrationsanestesi: innebär blockering av superficiella, finare nervgrenar inom ett begränsat område. Anestesimedlet injiceras som en depå lokalt vid apex på den tand som skall bedövas. Anestesi uppnås genom att ämnet infiltreras i vävnaden och når nerven lokalt. Ledningsanestesi: blockering av större nervstam, varvid nervens distala förgreningsområde påverkas. Blockader : används för att blockera smärta i diagnostiskt syfte.

6 Teknik vid injektion i överkäken -incisiver- Infiltrationsanestesi Mjukvävnad sträcks ut insyn + penetration. Injektion vid incisiverna kan sprutspetsen föras in vinklad mot tandens apex, slemhinnan hålls stram. Anestesilösning bör placeras så nära apex som möjligt. Vid benkontakt backas sprutspetsen någon millimeter. Depån läggs i rotspetsnivå.

7 Teknik vid injektion i överkäken -caniner- Mjukvävnad sträcks ut insyn + penetration. Injektion vid hörntansområdet kan nålen föras parallellt med tanden i hörntandsområdet där det finns gott om utrymme att lägga bedövningsmedlet. Anestesilösning bör appliceras så nära apex som möjligt. Vid benkontakt backas sprutspetsen någon millimeter. Depån läggs i rotspetsnivå.

8 Foramen incisivum Blockad av n nasopalatinus Vid randen av papilla incisiva med sprutan riktad lateralt ifrån. Benkontakt, backa 0,5-1mm. Injicera ca 0,2ml lösning. Depån placeras över foramen incisivum. Sprutans riktning avviker från incisivkanalens förlopp.

9 Premolarer

10 Teknik vid injektion i överkäken -premolarer- Infiltration Vestibulärt Apikalt 1,0-1,8ml

11 Teknik vid injektion i överkäken -molarer- Mjukvävnad sträcks ut insyn + penetration. Injektion i molarområdet kan os zygomaticus interferera. Lyft ut läppen och den strama slemhinnan nedåt för att få utrymme att föra in nålen. Anestesilösning bör placeras så nära apex som möjligt. Vid benkontakt backas sprutspetsen någon millimeter. Depån läggs i rotspetsnivå.

12 Kompletterande injektion i gommen N palatinus major För smärtfrihet extraktioner gingivektomier depuration

13 Teknik vid injektion i gommen Infiltrationsanestesi I gommen finns det gott om fast gingiva där det är svårt att injicera bedövningsmedel. Större motstånd än vestibulärt och medför därför större smärta, förvarna patienten! Injicera i rät vinkel mot slemhinnan. I nivå med ungefär halva rotlängden. I höjd med första molarens apex övergår den fasta gingivan till rörlig och där är det betydligt lättare att injicera. Detta område ligger nära foramen palatinus major.

14 Lokalanestesi underkäke

15 Allmänna synpunkter på lokalanestesi i uk Tjock och kompakt benlamell som täcker rötterna av tänderna i premolar och molarområdet. Mental blockad kan ge anestesi av första premolaren ibland andra. I frontområdet vid incisiver och hörntänder - tunnare benlamell - infiltrationsanestesi

16 Incisiver och hörntänder Distal del av plexus dentalis inferior n sublingualis Infiltration ok Ibland tjockt och kompakt ben som omger hörntänderna ledningsblockad Obs anastomoser!

17 Teknik vid injektion i underkäken -insiciver och caniner- Infiltration. I omslagsvecket. Apikalt. Benkontakt.

18 Incisiver och hörntänder -bedövningens utbredning-

19 Kompletterande anestesi lingualt N sublingualis. Infiltration av n sublingualis för 1:a tom 5:a i uk Instick i munbotten i övergången till fast gingiva. Använd gärna spegel för att hålla undan tunga och sträcka munbotten något! Ca 0,5ml. Akta blodkärl! Dubbel innervation uk front.

20 Mandibular injektion. Molarerna i uk är täckta av tjockt kompakt ben buccalt och innerveras av N alv inf. N alv inf och N lingualis kan blockeras i en och samma injektion.

21 Palpation av ramus framkant före injektionen Patienten ska gapa. Palpera ramus mand framkant. Raphe pterygomandibularis sträckt så att plica syns i munhålan. Då patienten gapar bildas ett en plica av raphe pterygomandibularis. Lite lateralt om plica perygomandibularis utgör insticksstället.

22 Mandibular injektion Instick görs ca 1 cm ovanför och parallellt med ocklusalplanet. Riktning från motsatta sidans premolar-hörntandsregionen.

23 Komplettering för n. lingualis N lingualis blockeras med 0,4ml. Detta görs i samband med mandibularinjektionen. Backa kanylen från foramen mandibulae ca 0,5 cm. Injektion av lösningen vid crista temporalis som befinner sig mitt i mellan injektionspunkten på slemhinnan och slutgiltiga positionen av nålen vid mandibular anestesi. Obs! Tänk på sprutans läge, samma höjdled.

24 Komplettering för n. buckalis De terminala grenarna av n buckalis penetrerar m buccinator och innerverar den buckala gingivan i molarområdet. Blockad: instick i kinden i nivå med tredje molarens ocklusal yta. Infiltration: lokalt buckalt om de aktuella tänderna. Vid extraktion.

25 Premolarer N alv inf N buccalis N sublingualis Foramen mentale Tjockt kompakt ben Ledningsanestesi mandibular blockad mental blockad

26 Premolarer Vestibulärt Instick framifrån eller rakt uppifrån Foramen lokaliserad mellan och under rotspetsar på premolarer Aspirera! 1,0-1,8ml Lösningen penetrerar in i kanalen Obs dubbelinvervation i front

27 Kontraindikationer Ovanligt Överkänslighet mot lokalanestesimedel av typen amider (finns bara i Sverige). Allergi mot konserveringsmedlet paraben eller bisulfit som kan finnas i injektionsflaskor. Methemoglobinemi och glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist, två ovanliga metaboliska tillstånd. Järnbrist. Cyanos. Porfyri-störd blodbildning. Undvik all lokalanestesi utom bupivakainhydroklorid (Marcain ). Obehandlad tyreotoxikos. Känslig för adrenalin.

28 Komplikationer - peroperativa Svimning (syncopé) Smärta Blödning Ischemi Hematom Lokala ödem Pareser Kanylfraktur Utebliven effekt

29 Komplikationer - postoperativa Trismus Hematom Parestesi Pares Bitskador

30 Handlingsplan-livshotande tillstånd HLR Fria luftvägar Andning Cirkulation Ring jourläkare Ring 112

31 Vasovagal reaktion Svimning. Patienten blir orolig, kallsvettig, blek ansiktsfärg och läpparna får en blåaktig färgton. Åtgärd: lägg patienten på golvet eller fäll ner behandlingsstolen och höj patientens ben för att öka blodflödet centralt.

32 Interaktioner Graviditet: Mängden vasokonstiktor i la som används i normala tandläkaringrepp är normalt så låg att blodflödet i livmodern ej påverkas. Amning: Passerar över i modermjölk. Barn: Viktigt att ej överdosera. Äldre (>70 år): Sämre utsöndring av läkemedel.

33 Rutiner vid stickolycka Omedelbart Avbryt arbetet Tvätta och desinficera Snarast Informera chef eller skyddsombud Identifiera om smittrisk finns Blodprov tas på den stuckne och på patienten om smittorisk föreligger Inom ett dygn Skaderapport Anmälan till Försäkringskassan och Arbetsmiljöverket

34 Extraktionslära

35 Extraktionerr

36 Anamnes Speciell anamnes: Patientens egna ord (subjektiva symtom) Allmän anamnes: Sjukdomar, medicinering, allergi, blödningsbenägenhet Hälsodeklaration/kirurgijournalen

37 Us före extraktionen Generell us Lokal us

38 Diagnos - karies - rotrest - pulpa nekros - parodontit - osteit - ortodontisk indikation - fraktur - mm Indikation för extraktion

39 Kontraindikation för extraktion Systemiska blod malignitet okontrollerad diabetes hjärt- kärl- sjukdomar koagulationsrubbning neutropeni Lokala Infektion Tidigare strålad mot huvud/ hals

40 Extraktionens svårighetsgrad Patientens hälsotillstånd Tandvårdsrädsla Gapförmåga Kognitiv förmåga Kooperationsförmåga Mobilitet Kronans status Rotanatomin Anatomisk lokalisation

41 Röntgen undersökning Antal rötter Rotanatomin Närhet till anatomiska strukturer

42 Röntgen undersökning Sklerotiskt ben Ankylos Tumregler: - 2 projektioner på varje tand (premol till mol) Ej äldre än 3-6 månader

43 Extraktionstången Handtag Låset Brancher/käftar

44 Extraktionstänger Krontänger - Överkäker - Underkäke Rottänger - Överkäke - Underkäke

45 Överkäke: krontänger Den breda framtandstången, nr 1 En rak tång avsedd för 11, 21 samt 13, 23. Den smala framtandstången, nr 2 En rak tång avsedd för 12, 22.

46 Överkäke: krontång Nr 7 Svagt s-formad Käftar och skänklar böjda 1 2 Används till: 14, 24 15, 25

47 Överkäke: krontång Böjd lika som nr 7 Nr 17 Breda käftar Buccal käft försedd med en nabb som skall gripa in i den buccala bifurkationen Används till: 16 & 17

48 Överkäke: krontång 17 Nr 18 Spegelbild av 17 Breda käftar Buccal käft försedd med en nabb för buccal bifurkation Används till: 26 & 27

49 Överkäke: krontång Tång nr 67. Kraftigt bajonettformad Används till: 18 & 28

50 Hur man håller tången I

51 Hur man håller tången II

52 Överkäke: rottång Nr 41 Rak tång med långa smala käftar Används till: 11, 21 12, 22 13, 23

53 Överkäke: rottång Tång nr 30 Liknar nr 7 men käftarna är smalare och går helt ihop Används till: 14, 24 & 15, 25 Kan även användas till 16, 26, 17, 27 samt ev till 18, 28.

54 Överkäke: rottång Nr 51. Den smala bajonetten Används till: 16, 26 17, 27 18, 28

55 Överkäke: rottång Nr 52 Den breda bajonetten Har bredare käftar än 51 Används till: 16, 26 17, 27 18, 28

56 Underkäke krontång Nr 13 Böjd över kant Har relativt smala käftar Används till: 31, 41 32, 42 33, 43 34, 44 35, 45

57 Underkäke krontång Nr 22 Molartång Liknar 13, men har bredare käftar Båda käftarna försedda med en nabb avsedd att gripa in i bifurkationen Används till: 36, 46, 37, 47 & 38, 48.

58 Underkäke rottång Liknar nr 13, men käftarna är smalare och går helt ihop Används till samtliga rötter i underkäken

59 Hur man håller i tången III

60 Hur man håller i tången IV

61 Hävlar Arbetar efter två huvudprinciper Hävstångsprincipen (I) Kilprincipen (II) (I) (II)

62 Hävel modeller Bremer - rak smal Hylin rak bred

63 Hur man håller i häveln

64 Extraktion I Skall övervinna rothinna och benet Viss kraftinsats Strävan/målsättning: så liten kraft som möjligt genom att den appliceras på rätt sätt

65 Extraktion II Extraktion utgörs av två principiellt olika rörelser: A. Rotation B. Pendel rörelse

66 Extraktion III Pendelrörelse Luxation i buccal-lingual riktning Övervinna rothinnans fibrer Utvidga benet apikalt och marginalt Används i större el mindre utsträckning vid flertalet extraktioner

67 Extraktion IV Pendelrörelse forts Stegvis röra tanden mot den sida med minst motstånd - Ök buccalt - Uk molarer lingualt resten buccalt Innebär större belastning på tand och alveol än rotationsrörelse frakturrisk av tand eller alveolärt ben

68 Extraktion V Rotationsrörelse Vridning av tanden kring dess längsaxel Som komplement till pendelrörelser i extraktionens sista fas Obetydlig traumatisering Endast två tänder kan regelmässigt roteras initialt: 11, 21 & 35, 45 En rot Cirkulär i genomskärning

69 Extraktion VI Extraktion med tång - fyra faser: 1. Anläggning Så högt upp som möjligt 2. Fixation Tag omtag under ex 3. Luxation Jämt och långsamt tryck Ej snabbt vickande 4. Utlyftning

70

71

72

73

74

75 Anläggning av tång

76 När tanden blivit utdragen I Inspektera rötterna!

77 När Tanden blivit utdragen II Periapikalt granulom följer med ut annars renskrapning Obs! Sinus, mandibular kanal

78 När tanden blivit utdragen III Kontroll av blödning!

79 När blivit utdragen IV Postoperativ information, muntlig och skriftlig Ej äta, dricka, skölja förrän bedövningen släppt Blodstillningsinstruktioner Information om smärta Hygieninstruktioner

80 Extraktionssårets normala läkning 1 tim koagel 1 dag inflammation 3 dgr granulationsvävnad 14 dgr epitel, bennybildning 2 mån omogen benvävnad 1 år - benvävnad

81 Komplikationer efter tandextraktioner

82 Komplikationer Fraktur av tänder Fraktur av käkben Käkledstrauma Displacering av tänder eller rötter Sinus perforation Blödning Alveolit

83 Fraktur av tänder Fyllningsfraktur på granntänder Inspektera alltid roten på den extraherade tanden! Är Du osäker ta en röntgen! Det är ok att frakturera en rot men det är INTE ok att sticka huvudet i sanden

84 Rotfrakturer Grundprincip: Alla rotfragment skall avlägsnas när extraktionen väl har påbörjats Undantag: Liten vital rotbit, på gott avstånd från marginala benkanten, i närheten av känslig struktur OBS! Informera patienten & följ upp!

85 Fraktur av käkbenet Fraktur av alveolkanten Fraktur av buccala benplattan Tuber fraktur Mandibel fraktur

86 Käkledstrauma Luxation av en eller båda lederna (Reponera) Postop smärta i käkmuskler, käkled och rörelseinskränkning (ex Voltaren ) Förebygg genom att: Stödja underkäken vid extraktion Undvika långa behandlingstider Undvika överdriven kraft

87 Displacering av tänder/rötter I Displacering av rot/tand ut i omgivande vävnad Vanligast i ök (sinus maxillaris) Valsalvas prov Inspektion Röntgen Skall ovillkorligen avlägsnas Remissfall

88 Displacering av tänder/rötter II Displacering lingualt (t ex 38 & 48 kan ligga nära linguala benplattan eller delvis sakna benstöd lingualt) Canalis mandibulae Displacering facialt

89 Fall: Displacering facialt

90 Fall: Displacering facialt

91 Fall: Displacering facialt

92 Fall: Displacering facialt V 6 mm

93 Sinus perforation I Vanligen: 16/26, 17/27.18/28, 15/25 P g a individuell sinusanatomi kan dock även andra ök-tänder vara i riskzonen Valsalvas prov

94 Sinus perforation II Behandling Säkra bra blodkoagel > kompression & kryssutur Öppen näspassage nässpray, snytförbud Antibiotika Remiss till käkkirurg (snar handläggning) Rehrmann plastik

95 Sinus perforation III

96 Sinus perforation IV

97 Rehrmann plastik I

98 Rehrmann plastik II

99 Rehrmann plastik III

100 Rehrmann plastik IV

101 Rehrmann plastik V

102 Blödning I Sug rent i munnen Kompression med fuktad kompress Pat sitter upp Penetrera anamnesen bakomliggande faktor? Ny kontroll

103 Blödning II Om ytterligare behandling behövs Lokalanestesi Identifiera blödningen Lokal hemostatika t ex Surgicel Suturera Kompression igen Cyklokapron på kompress

104 Blödning III

105 Alveolitis sicca dolorosa Dry socket / Alveolit Klinik: Tom eller halvtom alveol blodkoagel delvis borta Blottade känsliga benytor Foetor ex ore Svår smärta 2-3 dgr efter ex Inga infektionstecken såsom feber, svullnad, erytem

106 Alveolit Predilektionsställe: uk molarregion Orsakar förlångsammad läkning Etiologi oklar Upplösning av blodkoagel genom fibrinolytisk aktivitet i alveolen Frekvens ca 2% efter ex ca 20% efter op ex uk 8:or

107 Alveolit - behandling Symptomatisk Bedöva, sug rent, spola med NaCl Tamponad med Terracortil salva bytes var eller varannan dag under 2-6 dagar När smärtfri.avlägsna tamponad (tamponaden förlångsammar läkning)

108 Smärta och smärtbehandling Robert Heymann

109 Introduktion Smärta är det vanligaste postoperativa besväret efter kirurgi Det finns studier som visar på att patienter fortfarande lider av medelsvår till svär smärta efter kirurgi I en litteraturgenomgång visade att 30% av patienterna hade medelsvår till svår postoperativ smärta (Dohlin et al 2002) I en annan systematisk litteraturgenomgång visade att 45% av patienterna hade betydande smärta i hemmet efter dagkirurgiska ingrepp (Wu et al 2002) I en studie med 250 patienter hade 80% postoperativ smärta Prevalensen av kronisk smärta i Europa är 19% 5% av alla patienter som genomgår operativa ingrepp kommer att utveckla långvarig smärta med påverkan på det dagliga livet Detta trots att vi idag har mycket goda kunskaper om smärta och dess behandlingsmetoder Robert Heymann

110 Bakgrund Sett ur ett historiskt perspektiv har behandling av postoperativ smärta givits låg prioritet av både kirurger och anestesiologer (Läkartidningen 2001, 2004) Detta har medfört att den postoperativa smärtan har blivit en accepterad typ av smärta då den i patienters ögon tros vara ofrånkomlig Enligt traditionen har varken läkare eller sjukskörskor hållits ansvariga för otillräcklig smärtbehandling Robert Heymann

111 Postoperativ smärta Elial et al, 2010 Behandling Sensibilitetsstörning Smärta Zygomatic complex fractures Förändrad sensibilitet 3% Ortogant kirurgi 5-30% - Visdomstandskirurgi 0,3-1% - Endodontisk behandling - 3-8% Implantatbehandling 1,8% - Robert Heymann

112 Predilektorer av kroniska postoperativ kirurgisk smärta, en internationell jämförelse Omfattande kirurgi 3,5 gånger Förväntad smärta 2 gånger Rädsla för smärta 2,5 gånger Katastroftänkande 1,8 gånger Robert Heymann

113 Vilken är konsekvensen om smärtan inte blockeras Det gör ont Aktivering av kroppens stress system Risk för utvecklande av långvarig smärta Robert Heymann

114 Analgetika och visdomstandskirurgi Paracetamol minskar smärtan signifikant med placebo. Desto högre dos (upp till 1g) desto bättre effekt (Weil et al 2007) Ibuprofen har en signifikant större smärtreducerande effekt jämfört med paracetamol (Daniels et al 2009) Preoperativt intag av paracetamol, NSAID eller morfinderivat ökar tiden för smärtdebut postoperativt jämfört med placebo (Joshi et al 2004) Robert Heymann

115 Varför utvecklar vissa långtids- och idiopatisk smärta Förändrad smärtmodulering Temporala summationer/ wind up effekt Sympatiska nervfaktorer Neuropatier på A- och C-fibrer Genetisk 5 HT transporter gen, Ilb gen Psykologiska faktorer Depression Stress Robert Heymann

116 Studie om postoperativ smärtaexamensarbete (Annika Rosén 2010) Undersöka i vilken utsträckning postoperativ information ges till patienter i samband med visdomstandskirurgi Kartlägga hur den postoperativa smärtbehandlingen hanteras på olika svenska käkkirurgiska kliniker Tillfråga patienter hur de upplevde den postoperativa behandlingen samt låta dem registrera den potoperativa smärtan på VAS skalan Registrera under en viss tidsperioad hur många patienter som ringde tillbaka till kliniken efter en visdomstandoperation Robert Heymann

117 Material och metoder Två olika enkäter skickades ut till 8 st käkkirurgiska kliniker i Stockholm, Göteborg, Malmö, Lund och Borås Enkäterna bestod av frågor som handlade om hur postoperativ smärtbehandling efter visdomtandskirurgiutfördes på de olika klinikerna De inkom svar från alla 8 kliniker, sammanlagt 35 st kirurger och 22 st tandsköterskor 15 nyopererade patienter på käkkirurgiska kliniken i Huddinge fick svara på frågor angående den postoperativa behandlingen samt under 5 påföljande dagar skatta sin smärtintensitet på en VAS-skala Samtal registrerades under 3 månaders period på kliniken i Huddinge som inkom från patienter med postoperativ smärta efter visdomskirurgi Under tidsperioden utfördes 41 visdomstandsoperationer och 15 patienter ringde till kliniken pga postoperativ besvär Robert Heymann

118 Resultat kirurg- & sköterskeenkät Vem ger den postoperativa informationen? Kirurgen Robert Heymann

119 Smärta Svullnad/ Hematom Hygienrutiner Kost Kontaktinfo Blödning infektionsinfo Gap/ sväljsvårigheter Analgetika Huvud högläge Vila KHX sköljning Ej tobak Resultat kirurg- & sköterskeenkät Postoperativt informeras patienterna Kirurg Antal Robert Heymann

120 Resultat kirurg- & sköterskeenkät Antal samtal till kliniken/ månad pga postop smärta Robert Heymann

121 Resultat patientenkät Har den skriftliga informationen varit användbar? De rekommenderade värktabletternas effekt på smärtan Robert Heymann

122 Resultat patientenkät Blev patienten rekommenderad att ta analgetika postoperativt Robert Heymann

123 Resultat patientenkät Smärtintensitet 1-5 dagar efter operationen Robert Heymann

124 Registrering över antalet samtal till kliniken efter visdomstandskirurgi 41 op under 3 mån, 36% ringde till kliniken pga postop smärta Robert Heymann

125 Konklusioner Det fanns inga gemensamma nedskrivna riktlinjer för hur den postoperativa informationen skulle ges eller hur den postoperativa smärta skulle förhindras Det finns olika uppfattningar bland kirurger och sköterskor om hur ofta patienter tar kontakt efter en operation Den vanligaste orsaken till att patienter tar kontakt är att de har ont och är oroliga Det förelåg en stor variation i analgetikaförskrivningen både inom samma klinik men också mellan klinikerna En övervägande del av patienterna tyckte att det smärtstillande preparatet som rekommenderats hjälpte mot smärtan Smärtan kvarstod hos hälften av patienterna 5 dagar efter operation Robert Heymann

126 Klinisk relevans Det är viktigt att ha tydliga skriftliga riktlinjer för hur den postoperativa smärtbehandlingen ska genomföras, vad informationen ska innehåla och vem som ska ge den Bästa effekt av smärtlindrande preparat uppnås om maxdos ges initialt för att undvika smärtgenombrott Profylaktisk dos av analgetika rekommenderas för att så tidigt som möjligt hindra inflammationsprocessen som uppstår vid kirurgi Patienten som inte får adekvat smärtlindring kommer troligen att åter kontakten kliniken för att de har ont. Detta leder till att personalen arbetar extra tid, kostar samhället extra pengar men framförallt orsakar patienten onödigt lidande Robert Heymann

127 Mål för postoperativ smärtlindring Öka välbefinnandet för patienten Minska det posttraumatiska stress svaret Underlätta mobilisering Underlätta nutrition Förkorta sjukdomsperioden Förebygga uppkomst av långvarigt smärttillstånd Robert Heymann

128 Vilka patienter gäller det? Öppenvårdspatienter Dentoalveolär Smärtutredning Oral medicin Slutenvårdspatienter Käkleder Ortognat kirurgi Infektioner Trauma Robert Heymann

129 Smärtskattning av akut och postoperativ smärta Skattning av patientens smärtintensitet är en förutsättning för att kunna ge adekvat smärtlindring och för att kunna kvalitetssäkra de smärtbehandlingsmetoder som används. Intensitet - hur ont gör det? Lokalisation - var gör det ont? Duration - när gör det ont? Karaktär - på vilket sätt gör det ont? Robert Heymann

130 Mätinstrument för smärtskattning De vanligast förekommande endimensionella skalorna är Visuell analog skala (VAS) Numerisk skala Verbal beskrivande skala Robert Heymann

131 Visuell analog skala (VAS) Patienten graderar sin smärta längs en 10 cm lång, vertikal eller horisontell, linje genom att med hjälp av en markör ställa in aktuell smärtintensitet mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta).visuell analog skala har en sida för patienten och den andra sidan för personal, med gradering för att förenkla avläsning. Robert Heymann

132 Numerisk skala Smärtintensiteten graderas med eller utan mätinstrument genom att välja en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta). Robert Heymann

133 Verbal beskrivande skala Smärtan skattas med hjälp av ett adjektiv som patienten använder för att beskriva smärtintensiteten. En verbal skala bör visas så att patienten själv kan läsa de olika alternativen. Personalen graderar sedan smärtan 0-5 enligt nedan. Självskattning Gradering Ingen 0 Lindrig 1 Obehaglig 2 Besvärlig 3 Fruktansvärd 4 Outhärdlig 5 Robert Heymann

134 Riktlinjer för postoperativ smärtlindring Val av analgetika Dos Perifert verkande analgetika Paracetamol, NSAID Centralt verkande analgetika Opiater Morfin, kodein, oxikodon, ketobemidon, petidin, fentanyl, dextropopoxifen, buprenorfin Kombinationspreparat Paracetamol/ NSAID och morfinderivat såsom kodein Svag opiat (tramadol) och 5HT upptagsblockare Alltid fulldos för att uppnå en analgetisk effekt Dosintervall Paracetamol 1 g (vuxen normalbyggd) NSAID: diklofenak 50mg, ibuprofen 400mg Opiat: kodein 30-60mg, tramadol 50mg Paracetamol x 4 Diklofenak x 3, Ibuprofen x 3-4 Kombinationspreparat x 3-4 Robert Heymann

135 Riktlinjer för postoperativ smärtlindring Som kvalitetsstandard fastslås maximalt acceptabel smärtintensitet motsvarande VAS< 4 Råd vid genombrottssmärta Viktigt att patienten följer läkemedelsordinationen Uppnå steady stste i blodet När smärtan minskar kan intaget av värktabletter sakta trappas ner Vad finns hjälp om komplikationer tillstöter? I första hand ska patienten vända sig till den egna kliniken Käkkirurgi jouren, bemannat dygnet runt Robert Heymann

136 Information vid hemgång efter dagkirurgi Förklara att smärtlindringen är viktig och att den ska vara så effektiv att patienten kan röra sig samt utföra lättare aktiviteter Förklara att medelsvår till svår smärta är relativt vanligt i det postoperativa förloppet. Smärtan kan finnas kvar i 2-4 dagar, i vissa fall längre Ge råd angående smärtbehandling samt eventuella biverkningar Förse patienten med lämpliga analgetika och även läkemedel att använda vid smärtgenombrott. Dessa bör räcka i 2-4 dagar Uppmana patienten att ta smärtstillande läkemedel innan effekten av lokalbedövningen gått ur Förse patienten med kontakttelefon nummer för rådgivning Robert Heymann

137 Robert Heymann