Patientsäkerhetsberättelse Psykiatri Skåne År 2018

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse Psykiatri Skåne År 2018 Ex nihilo, nihil fit Nothing comes from nothing Parmenides, Greek Philosopher, late sixth or fifth century BC Martin Hultén, Chefläkare Psykiatri Skåne

2 Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE... 1 Sammanfattning... 3 STRUKTUR... 4 Övergripande mål och strategier... 4 Organisation och ansvar... 5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 6 Patienters och närståendes delaktighet... 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 8 Klagomål och synpunkter... 9 Egenkontroll PROCESS - Åtgärder för att öka patientsäkerheten Riskanalys Utredning av händelser - vårdskador Informationssäkerhet RESULTAT OCH ANALYS Egenkontroll Avvikelser Klagomål och synpunkter Händelser och vårdskador Riskanalys Mål och strategier för kommande år

3 Sammanfattning 2018 Psykiatri Skåne bildades som egen förvaltning den 1 mars Från sommaren 2013 till och med 2018 var Psykiatri Skåne en sammanhållen division inom förvaltning Skånevård Sund. Från 2019 blev psykiatrin åter en egen förvaltning tillsammans med habiliteringen, Psykiatri och habilitering. Patientsäkerhetsarbetet bedrivs sedan årsskiftet 2016/2017 mer systematiskt, regelbundet, sammanhållet och strukturerat i en särskild patientsäkerhetsorganisation med ledningssystem för uppföljning och säkerställande. Patientsäkerhetsombud finns på alla 140 enheter och under hösten 2018 utbildades en ny omgång patientsäkerhetsombud. Därtill finns chefsöverläkarna och patientsäkerhetssamordnarna på verksamhetsnivå och i divisionsledningen ett patientsäkerhetsteam lett av chefläkaren. Psykiatri Skåne arbetar nu med ett nytt verktyg, Gröna Korset, för daglig hantering av patientsäkerhetsfrågor. Patientsäkerhetsronder är ett annat återkommande viktigt verktyg. Tvångsvården följs enligt särskild handlingsplan, som reviderats under hösten. Vårdplatsfrågan bevakas ständigt på samtliga nivåer och samarbete, koordination sker enligt regional riktlinje för upprätthållande av en säker vårdplatssituation. Suicidpreventivt arbete enligt handlingsplan ger fortsatt resultat då vi behåller en betydligt lägre nivå vad gäller de vårdnära suiciden jämfört med tidigare. Under 2018 har de Lex Maria anmälda suiciden minskat till en mycket låg nivå. Varje år utbildas nya patientsäkerhetsombud under tre halvdagar och i år genomförde divisionsledningens patientsäkerhetsteam denna utbildning för ett 30-tal nya ombud som denna omgång gick utbildningen tillsammans med sina enhetschefer, för en god förankring i verksamheten. Samtliga roller/uppdrag i divisionens patientsäkerhetsorganisation är nu väl definierade och möten hålls regelbundet på samtliga nivåer för att följa upp avvikelser, utredningar, IVO-beslut, PPM-mätningar, målarbete, nya riktlinjer/rutiner, analyser och för att informera och utbilda i patientsäkerhet. Centrala motton är lärande avvikelsehantering, riskmedveten beredskap samt systematik i uppföljning och säkerställande. Patientsäkerhetssamordnarna på verksamhetsnivå samlar ihop och koordinerar patientsäkerhetsarbetet uppåt och neråt. Chefsjuksköterskan i divisionsledningens patientsäkerhetsteam träffar regelbundet samordnarna. Gröna korset har blivit ett verktyg som underlättar det dagliga säkerhetsarbetet och bidrar till en stärkt och medveten patientsäkerhetskultur. Med en god organisatorisk grund fungerar Gröna korset som en katalysator för ett levande, synligt och delaktigt patientsäkerhetsarbete. Verksamheten kan då upprätthålla en god beredskap i en föränderlig värld genom att ständigt hantera nya risker. Under nästa år planerar vi att digitalisera Gröna korset för bättre tillgänglighet, sammanställande hantering och överblick. 3

4 Inledning Enligt patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 ska vårdgivaren skriva en patientsäkerhetsberättelse. Idén med patientsäkerhetsberättelsen är att öppet och tydligt för alla redovisa strategier, mål och resultat av arbetet med att förbättra patientsäkerheten. Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3. Patientsäkerhetsberättelsen bör utformas så att den kan ingå i vårdgivarens ledningssystem för patientsäkerhet. Patientsäkerhetsberättelsen ska vara färdig senast den 1 mars varje år. STRUKTUR Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap Patientsäkerhetsarbetet i Psykiatri Skåne syftar ytterst till att förebygga och förhindra vårdskador. För att uppnå detta krävs en systematik i arbetet med tydlig målbild, goda kunskaper, medicinsk kvalité och evidensbaserad vård samt bra strategier och verktyg i en ändamålsenlig patientsäkerhetsorganisation. Delmål Säkra övergångar mellan heldygnsvård och öppenvård God tillgänglighet, nationella vårdgarantin ska uppfyllas Minska behov av tvångsåtgärder i psykiatrisk tvångsvård Antal Lex Maria-anmälda suicid ska minska Vårdplan för alla patienter Ökat brukar- och närståendeinflytande Etisk medvetenhet/etiskt förhållningssätt hos alla medarbetare Följsamhet till lagar, förordningar och föreskrifter Följsamhet till basala hygien- och klädregler Säker läkemedelshantering Evidensbaserad vård och behandling för alla patienter Bra, professionellt bemötande och omvårdnad 4

5 Strategier Upprätthålla struktur och prioritet för patientsäkerhetsorganisationen för ständigt och starkt fokus på regelbundet och systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vidareutveckla användningen av Gröna Korset och i högre grad koppla förbättringsarbete och lärandeprocesser. Återbesökstid inom 7 dagar, i handen vid utskrivning. Utveckla arbetet med standardiserade vårdprocesser. Förbättra kvaliteten i avvikelsehantering. Arbete med risk- och händelseanalyser. Arbete i nätverk med samtliga chefsöverläkare. Följa handlingsplanen för minskat behov av tvångsvård och tvångsåtgärder med fokusmöten i högsta ledningen varje år, Fortsatta utbildningsinsatser för suicidprevention. Markörbaserad journalgranskning enligt särskild plan. Utbildningsinsatser för bättre dokumentation. Etikråd med ombud på samtliga enheter. Program för prehospital psykiatri. Uppdatera läkemedelsplan och följa nya regionala rutinen för läkemedelshantering. Loggkontroll av tillgång till patientjournal. Arbete i inflytanderåd. Mentorer. Patientforum. Brukarrevision. Implementera Återhämtningsguiden i all heldygnsvård. Vidareutveckla arbetet med brukarstyrda inläggningar. Utveckla och utvidga behandlingsarbetet med FACT. Uppföljning av e-tjänsten Journalen. Fortsatt säkerställande av IVO-beslut, internutrednings/händelseanalysförslag med mera via verksamhetsdialog. Organisation och ansvar SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Divisionschefen är ytterst ansvarig för patientsäkerheten och att det patientsäkerhetsarbetet bedrivs systematiskt i enlighet med patientsäkerhetslagen. Ansvaret att bedriva patientsäkerhetsarbetet är till stora delar överlämnat till divisionens chefläkare och dennes patientsäkerhetsteam bestående av chefläkarens administratör, medicinsk rådgivare, chefsjuksköterska samt verksamhetsutvecklare. Chefläkaren är anmälningsansvarig enligt Lex Maria. Sedan okt 2015 har chefläkaren haft sin anställning i förvaltning Skånevård Sunds stab underställd chefen för verksamhetsutveckling. Chefläkaren samarbetar regelbundet med förvaltningens övriga chefläkare för primärvård och specialiserad sjukhusvård. Samarbete sker också kontinuerligt med kommunikatörer samt inflytandestrateg. 5

6 På verksamhetsnivå har verksamhetschefen det övergripande ansvaret för patientsäkerheten. Verksamheternas chefsöverläkare deltar i ledningsarbetet och har ansvar för att driva patientsäkerhetsfrågor samt har det yttersta lagstadgade ansvaret för den psykiatriska tvångsvården inom sitt definierade verksamhetsområde. I verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård finns dessutom utsett en säkerhetsansvarig som samarbetar med chefsöverläkare och verksamhetschef i säkerhetsfrågor. I Psykiatri Skånes patientsäkerhetsorganisation finns ombud på varje enhet, särskilda patientsäkerhetssamordnare i varje verksamhetsområde samt ett särskilt patientsäkerhetsteam i divisionsledningen. Tydliga uppdrag har utformats för ombud och samordnare. Regelbundna möten (4-6 gånger/termin) ska hållas på varje nivå för genomgång av aktuellt säkerhetsläge då man tittar på till exempel aktuella avvikelser, risk- och händelseanalyser, IVO-beslut, patientsäkerhetsronder, punktprevalensmätningar (PPM) med mera. Chefsjuksköterska i divisionsstaben har ett övergripande ansvar för vårdhygien och omvårdnadsfrågor samt är sammankallande för patientsäkerhetsorganisationens samordnare. Vid det återkommande samordnarmötet på divisionsnivå deltar även verksamhetsutvecklare med särskilt samordningsansvar för divisionens risk- och händelseanalyser. Chefläkaren och divisionens medicinske rådgivare har regelbundna träffar med verksamheternas chefsöverläkare. Chefläkaren sammankallar. I detta nätverk diskuteras bland annat patientsäkerhetsfrågor, tvångsvårdsfrågor och planering av insatser för att främja patientsäkerheten på ett enhetligt sätt inom divisionen. En gång per år träffas divisionsledningsgruppen tillsammans med chefsöverläkargruppen för arbete med strategiska patientsäkerhetsfrågor och särskild uppföljning av tvångsvården. Chefläkaren deltar också regelbundet i det regionala chefläkarmötet där samtliga specialiteter representeras samt sitter med i koncernrådet för patientsäkerhet i Skåne. Chefläkaren är även sammankallande för ett nationellt nätverk psykiatrichefläkare som arbetar med patientsäkerhetsfrågor övergripande samt medlem av beredningsgrupp för Sveriges chefläkare alla specialiteter. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 I Psykiatri Skånes verksamheter finns rutiner och avtal upprättade för såväl intern som extern samverkan. Samverkan sker med samtliga 33 kommuner enligt ramavtal och lokala överenskommelser. Psykiatri Skåne har tillsammans med koncernen och kommunerna tagit fram rutiner för nytt IT-stöd för samordnade individuella planer (SIP) och samverkan vid utskrivning från heldygnsvård. 6

7 För gemensam hantering av patienter mellan psykiatri och primärvård finns särskilt framtaget gränssnittsdokument. Kring vårdplatser sker dagligen samverkan och koordination av patienter för optimal användning av Psykiatri Skånes nuvarande 489 vårdplatser. Psykiatri Skåne har satt som mål att patienter som skrivs ut från slutenvården ska ha en återbesökstid inom 7 dagar i handen vid utskrivningen. Ytterligare exempel är särskild riktlinje för överföring av patient mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Ett prehospitalt psykiatriskt vårdprogram lanserades redan 2011 i samarbete med Region Skånes Prehospitala Enhet (RSPE), och uppdaterades under hösten Psykiatri Skåne har ett omfattande samarbete med polis, räddningstjänst, ambulanssjukvård, Falcks hembesöksbilar och Trafikverket med mål för bättre bemötande och hantering av personer med psykisk ohälsa, minska tvångsinsatser, och reducera risk för vårdskada som exempelvis suicid. Beslut har fattats angående inrättandet av särskild psykiatriambulans och projektledare på Region Skåne har utsetts och påbörjat arbetet. Samarbete med Statens institutionsstyrelse (SiS), Skånes Kommunförbund, Polisen och Nationella transportenheten (NTE, Kriminalvårdens transporttjänst) fortsätter för bättre hantering av patienter som kommer till sjukvården med stöd av Lag om vård av missbrukare (LVM). Med anledning av att NTE tagit över ansvaret för transport av frihetsberövade vid LVM har vi också ny riktlinje i samverkan med aktörerna ovan. Samarbetsforum finns mellan Psykiatri Skåne och habiliteringen och ett pilotprojekt för samverkan mellan vuxenpsykiatrin och vuxenhabiliteringen har inletts. Chefläkaren träffar månatligen sina kollegor inom Region Skåne för att gemensamt minimera patientsäkerhetsrisker. Chefläkaren sitter även med i koncernrådet för patientsäkerhet. Patienters och närståendes delaktighet SFS 2010:659 3 kap. 4 Psykiatri Skåne har en omfattande samverkan med patienter och närstående. Inflytandestrateg samordnar arbetet på divisionsnivå och sammankallar inflytanderådet, som har regelbundna möten där de även träffar divisionsledningen. På verksamhetsnivå finns inflytandesamordnare och på enhetsnivå inflytandeombud. Ökad delaktighet och inflytande för patienterna har stor betydelse för patientsäkerhetsarbetet. Brukarrevisioner är nu ett återkommande verktyg för uppföljning och patientforum har genomförts på ett flertal enheter i heldygnsvården. Nya patientforumhandledare har också utbildats. Därtill finns nu mentorer (medarbetare med egen erfarenhet av psykisk ohälsa) i både öppen- och heldygnsvård inom vissa verksamhetsområden. I samband med utredning av vårdskador ombeds patient och närstående att delta. 7

8 Företrädare för patienter och närstående deltar bland annat i etikarbetet och i risk- och händelseanalysarbetet. Dessa finns även med i arbetsgruppen för e- tjänsten Journalen. Ett gott exempel på delaktighet är brukarstyrda inläggningar som syftar till att åstadkomma en ökad autonomi för personen som söker vård och innebär att patienter får möjlighet att själva bestämma att bli inlagda under kortare perioder. Metoden är tänkt att vara en krishanteringsstrategi som kompletterar behandlingen i öppenvården, där målet är att förebygga försämring av patientens sjukdomstillstånd och att förhindra suicid genom att erbjuda hjälp mycket tidigare i förloppet än vad vården gör idag. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Utbildningsinsatser görs fortlöpande inom alla verksamhetsområden för att informera om patientsäkerhetslagen. Varje medarbetares skyldighet att rapportera avvikelser har dessutom framhållits i patientsäkerhetsombudsutbildningen samt vid divisionsledningens återkommande introduktionsutbildning för alla nyanställda vilken hålls omkring 6 gånger om året. Patientrelaterade avvikelser rapporteras i avvikelsesystemet AvIC. Antal avvikelserapporter har ökat till totalt 3226 under Av dessa var 2418 direkt patientrelaterade jämfört med 2409 under I avvikelsesystemet är enhetschef ärendeansvarig. Avvikelser sammanställs på enhets-, verksamhets-, och förvaltningsnivå. Statistik kan enkelt tas ut i systemet Qlikview. Avvikelser diskuteras på arbetsplatsträffar, i patientsäkerhetsgrupper, samordnarmöten och vid Gröna Korset-möten. Misstanke om allvarlig vårdskada eller risk för sådan utreds internt och vid behov görs även en händelseanalys som rapporteras till chefläkare för ställningstagande till Lex Maria. Från till och med har Psykiatri Skåne gjort totalt 8 Lex Maria- anmälningar (händelsedatum 2017 och 2018). Av dessa var 3 rörande suicidhändelse. Antalet internutredda vårdnära suicid som ej anmälts enligt Lex Maria uppgick till 33 och således är antalet vårdnära suicid i stort sett oförändrat jämfört med föregående år. 8

9 Lex Maria Anmälda Lex Maria gällande suicid (sorterat på händelsedatum) VO Malmö/Trelleborg VO Lund 1 1 VO Kristianstad 1 2 VO Helsingborg VO BUP VO RPK Totalt Internutredda vårdnära suicid (Ej anmälda) VO Malmö/Trelleborg VO Lund VO Kristianstad VO Helsingborg VO BUP VO RPK 1 0 Totalt Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 och 6, 7 kap 2 p 6, Från och med 1 januari 2018 gäller en ny struktur för klagomålshantering i hälso- och sjukvården. I de nya bestämmelserna (HSLF-FS 2017:40, HSLF- FS 2017:4, Lag 2017:372, Lag 2010:659) är den bärande tanken att klagomål i första hand ska utredas av hälso- och sjukvården. Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) har fått en förändrad roll och utövar tillsyn av verksamheter i högre grad än tidigare och har också fått ett tydligare patient- och brukarperspektiv. Patienter och närstående har inte samma möjlighet som tidigare att vända sig till IVO med klagomål. IVO har dock skyldighet att utreda allvarlig vårdskada, ärenden som avser tvångsvård och isolering enligt Smittskyddslagen samt händelser som allvarligt inverkat på självbestämmandet. I övrigt är IVO:s roll fakultativ, då de får lov att utreda vilka klagomål som helst. Patientnämndernas huvudsakliga uppgift är att hjälpa patienter och närstående att föra fram klagomål till hälso- och sjukvården, samt att årligen analysera inkomna klagomål och synpunkter. 9

10 Psykiatri Skåne har tagit fram information om patienters och anhörigas möjlighet att lämna synpunkter och klagomål. Denna information finns anslagen på enheterna och på enheternas hemsidor på skane.se/psykiatri. Patienter uppmuntras att i första hand vända sig till läkare/behandlare eller enhetschef/verksamhetschef. I andra hand rekommenderar vi kontakt med Patientnämnden och IVO. Under 2018 har direktkontakt med IVO dock bara tagits i särskilda fall, i enlighet med den nya lagen. Klagomålen utreds inom respektive verksamhet. För varje enskilt klagomål görs en bedömning av hur klagomålet ska hanteras, beroende på allvarlighetsgrad. Verksamhetschefen bedömer om ärendet föranleder en djupare analys, som internutredning eller händelseanalys. En klagomålsutredning kan visa sig vara komplex och ha en hög allvarlighetsgrad, vilket föranleder kontakt med chefläkare för ställningstagande till anmälan enligt lex Maria. Processer och rutiner för klagomålshanteringen finns. Klagomål och synpunkter ska alltid registreras i avvikelsesystemet oberoende av om de kommer direkt till verksamheten eller via Patientnämnd. Allvarligare patientnämndsärenden går till chefläkaren för kännedom och bedömning/uppföljning. Ärenden registrerade i avvikelsesystemet sammanställs på verksamhetsnivå, även chefsjuksköterska och chefläkare följer parallellt avvikelserna med särskild avstämning 2 gånger i månaden. Alla avvikelser orsaksutredds och analyseras med målsättningen att undvika upprepning genom att vidta förebyggande åtgärder. Patientnämnden rapporterar sina ärenden månatligen till verksamheterna och till chefläkaren. Egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p 2 Egenkontroll Omfattning Källa Vårdrelaterade infektioner 1 gång per år PPM-databasen Infektionsverktyget Markörbaserad journalgranskning Basala hygienrutiner och klädregler 2-4 ggr/år PPM-databasen, protokoll Hygienronder 1 gång per år Protokoll Patientsäkerhetsdialoger Vid verksamhetsdialog 10 Protokoll Avvikelser Kontinuerligt Avvikelsehanteringssystemet

11 Gröna korset Dagligen Protokoll -> AvIC Trycksår Patientens klagomål och synpunkter Markörbaserad journalgranskning enligt protokoll Högst 1g vartannat år kontinuerligt Månatligen PPM-databasen Patientnämnden, IVO, avvikelsehanteringssystemet Protokoll, SKL Patientsäkerhetsrond 1-2 ggr/år Protokoll 1gång per år Protokoll Verksamhetsdialog Månatligen Protokoll Tvångsvårdsplan/uppföljning Läkemedelsplan/förskrivning Månatligen Protokoll från LaL-möten Kvalitetsregister Kontinuerligt Registercentrums databaser samt kvartals- och årsrapporter Bevakning suicidstatistik internutredning/händelseanalys Kontinuerligt AvIC, Staben PROCESS - Åtgärder för att öka patientsäkerheten SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 2 Psykiatrins patientsäkerhetsorganisation har stärkts i struktur och uppföljning. Mötesrutiner har utvecklats och säkerställandet av förbättringsåtgärder sker regelbundet i verksamhetsdialog. Nya patientsäkerhetsombud har utbildats enligt den nu årliga rutinen och detta tillsammans med enhetschefer. Avvikelsehantering med fokus på uppföljning, feedback och lärande över verksamhetsgränserna vid samordningsmöten. Fortsatt utveckling och användning av det dagliga verktyget Gröna korset. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1, 7 kap 2 p 4 Genom Gröna korset uppmärksammas nu risker dagligen på framförallt enhetsnivå och följs upp i avvikelsesystemet AvIC. De hanteras bäst av medarbetare på den enheten som berörts av incidenten och ger samtidigt även en omedelbart lärande effekt. Vid allvarliga riskhändelser eller inför förändringar i verksamheten av övergripande art, görs riskanalyser. Under 2018 genomfördes 11 stycken riskanalyser vilket är en ökning jämfört med förra året och tyder på ett proaktivt och riskmedvetet patientsäkerhetsarbete. 11

12 Utredning av händelser - vårdskador HSLF-FS 2017:40, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9 7 kap sista stycket Händelser och skador utreds och sammanställs kontinuerligt genom avvikelsesystemet och dubbelbevakas via divisionsledningens AvIC-kontroll. Allvarligare händelser internutreds alltid och händelseanalyseras när fördjupning förväntas ge ökat lärande och bättre åtgärdsförslag. Under 2018 internutreddes 41 allvarliga händelser och det gjordes 8 händelseanalyser. Särskilt fokus på kvalitet i uppdrag, genomförande, kommentarer och återkoppling. Kontroll av att beslutade åtgärder genomförs och får effekt utförs löpande vid verksamhetsdialoger. Antalet riskanalyser har enligt målbilden ökat. Det totala antalet händelseanalyser har dock minskat i antal men internutredningarna håller hög kvalitet som motvikt till denna minskning. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Verksamheterna har utsedda medarbetare som är ansvariga för journalsystemet Melior. Dessa säkerställer att alla användare är väl insatta i gällande system och journalföring. Gemensamma riktlinjer finns och under året har dessutom en omfattande e-learning tagits fram kring journalföring och informationssäkerhet. Denna ska alla medarbetare genomföra. Vidare så har samarbetet med Förvaltningsrätten utvecklats vad gäller informationssäkerhet och all personal har aktivt informerats om den nya dataskyddslagen GDPR som trädde i kraft maj 2018 och genomfört förändringar i informationshantering avseende personuppgifter. Psykiatri Skåne har sedan hösten 2017 arbetat förberedande med GDPR-frågorna genom att utbilda kontaktpersoner ute i verksamheterna, inventerat den information som berörs, rensat samt påbörjat registreringen i DSF-registret. GDPR-arbetet inom Psykiatri Skåne har följt det projekt som förvaltning Sund/koncernkontoret bedrivit med regionens dataskyddsombud (DSO) som projektledare Riskanalys har genomförts inför införandet av journal på nätet för Barn- och ungdomspsykiatrin samt Rättspsykiatrin. All personal använder egna inloggningsuppgifter i samband med att de använder datorer och journalsystem. Slumpmässiga loggar tas ut varje månad för att kontrollera att lag och riktlinje följs när man använder informationssystemet. På indikation görs ytterligare kontroll och även stickprov görs utöver den rutinmässiga loggkontrollen. Vad beträffar kontroll av just personalens journalföring sker denna inte specifikt men väl i samband med och som en bieffekt av markörbaserad journalgranskning, introduktionsutbildning, avvikelsehantering och internutredning samt händelseanalys. 12

13 RESULTAT OCH ANALYS SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Egenkontroll Antalet Lex Maria anmälda suicid ska minska Strategi Särskild patientsäkerhetsorganisation. Utbildning i suicidprevention. Lärande och säkerställande. Målnivå Skall minska jmf med tidigare år. Åtgärd Uppdaterade ombud och samordnare för patientsäkerhet. SpiSS till alla medarbetare. Åtgärdsförslag från internutredningar och händelseanalyser prioriteras. Resultat 2017/ Analys Andelen möjligen undvikbara suicid enligt kriterierna för Lex Maria anmälan har sjunkit succesivt till 3 under Viktigt att säkerställa och följa upp nödvändiga förändringar/förbättringar. Strategi/er Minskat behov av tvångsvård och tvångsåtgärder Bevakning/Analys av statistikledningsmöten med fokus på tvång. Utbildning (Terma). Uppdaterat handlingsplan under höst Målnivå >10% minskning/år Åtgärd Utbildning. Stärka personalens förmåga att hantera trängda situationer. Lokala handlingsplaner utifrån analyserad statistik. Uppföljande samtal efter tvångsåtgärd. Resultat -16%--4% Analys Bristen på vårdplatser och hög personalomsättning är högst sannolikt de starkast bidragande faktorerna till ökat behov inom VUP. Minskat tvång inom RPK och BUP men ökat något inom VUP. Handlingsplaner och uppföljande samtal fungerar bra. 13

14 Följsamhet till regler för arbetskläder och hygien vid patientnära arbete (BHK) Strategi/er Information och utbildning via Vårdhygien. Täta uppföljningar. Hygienronder har genomförts var 12:e månad Delta i nationella och regionala PPM BHK. Genomföra lokala PPM i egen regi. Målnivå Klädregler: 100 % Hygien: 90 % Åtgärd Verksamheterna bjuder själva in representanter från Vårdhygien för föreläsning, utbildning m.m. Hygienronder företas var 12:e månad då representanter från Vårdhygien deltar tillsammans med enhetschef samt hygienombud. Resultat Andel korrekt i samtliga 4 klädregler HT 18 : 84,1% Andel korrekt i samtliga 4 steg HT 18: 91.6% Analys PPM resultaten har förbättrats under hösten 2018 men följsamhet till klädrutiner behöver bli ännu bättre. Arbetet fortsätter med utbildning av patientsäkerhetsombuden med hjälp av hygiensjuksköterskor under våren 2019 och utökad dialog med hygien. Förebygga och bemöta hot och våld i vården Strategi Utbildning i TERMA. Målnivå Alla medarbetare skall ha genomgått Termautb och repetera årligen. Åtgärd Resultat God tillgänglighet till TERMA-utb. Samordning från divisionsnivå. Utbildningar har erbjudits regelbundet. Analys Utbildningarna är en viktig del av patientsäkerhetsarbetet och fördjupar förståelsen i mötet med patienten Förskrivningen av Litium skall öka Strategi Målet följs månatligen vid verksamhetsuppföljning och i LALnätverk. Mål Ökad förskrivning. Åtgärd Utbildning, information och uppföljning. Resultat Ökning med 5 %. Analys Region Skåne ligger dock fortsatt lågt nationellt. Det finns evidens för att litium bör användas som förstahandsmedel vid återfallsförebyggande behandling av bipolär sjukdom typ 1. Förskrivning av bensodiazepiner skall minska Strategi Målet följs månatligen vid verksamhetsuppföljning och i LALnätverk. Mål Minskad förskrivning. Åtgärd Utbildning, information och uppföljning Resultat Minskning med 10 % mätt i DDD Analys Det finns stora skillnader mellan verksamhetsområden, förskrivningen är fortfarande för hög. 14

15 Avvikelser Under året rapporterades det 2418 patientrelaterade avvikelser i AvIC. Mest förekommande händelseklassificering var informationsöverföring mellan vårdaktörer. Ett långsiktigt arbete med att utveckla avvikelseprocessen planeras, med avsikt att korta ledtider i hantering och ge tidigare återkoppling till berörda. I regelbundna möten med Patientsäkerhetssamordnare och företrädare för divisionsledningen lyfts frågor som gäller avvikelsehantering och förbyggande arbete. Sedan 2015 ökar antalet avvikelser och patientavvikelser dominerar, antalet oavslutade avvikelser ökar vilket innebär förbättringsfokus kommande år. Klagomål och synpunkter I de allra flesta fall och i enlighet med nya klagomålslagen vänder sig patienten direkt till verksamheten och dessa registreras i avvikelsesystemet AvIC. Därutöver hanterar även patientnämnden och i vissa fall (företrädesvis tvångsvårdsärenden) IVO även klagomål. Under 2018 har det inkommit 40 klagomålsärenden från IVO. VO Malmö/Trelleborg 8 VO Lund 13 VO Helsingborg 8 VO Kristianstad 4 VO RPK 0 VO BUP 7 Patientnämnden har tagit emot 472 ärenden kring vuxenpsykiatrin och 99 för barn- och ungdomspsykiatrin samt 12 för rättspsykiatrin. Inom samtliga grenar av psykiatrin gäller att klagomål på vård och behandling dominerar därefter följer kommunikation. Fortsatta satsningar på bemötandeutbildningar och inflytandearbete är därför prioriterat. Standardiserade vårdprocesser bör kunna leda till minskade klagomål på vård och behandling och deras färdigställande är inte bara prioriterat ur digitaliseringsperspektivet. Principiellt viktiga klagomål ur lärande synpunkt lyfts på samordnarmöten samt i verksamhetsdialog. 15

16 Händelser och vårdskador Under 2018 anmälde Psykiatri Skåne 8 Lex Maria som berörde: Suicid Allvarligt suicidförsök Feldoserad medicin Fallskada Bristande akuthantering Antal suicid i anslutning till vård och inom fyra veckor efter senaste vårdkontakt ligger kvar oförändrat på en lägre nivå (36-37st) senaste åren jämfört med tidigare. Dessutom har andelen möjligen undvikbara suicid enligt kriterierna för Lex Maria anmälan sjunkit succesivt till 3 st Kopplat till allvarligt suicidförsök så har tillsynsrutiner setts över och ny gemensam riktlinje tagits fram. Akuthantering har följts upp inom flera verksamhetsområden med resultatet att nya rutiner för akutvagn, utbildning, larm, vak och skiftbyte tagits fram. I takt med att samordningen i nya patientsäkerhetsorganisationen stärks, delas lärdomar och rutiner görs mer likt över hela Psykiatri Skåne. Avseende läkemedel finns en genomarbetad divisions-/förvaltningsplan för säker läkemedelshantering som följs på samtliga nivåer men framförallt i ledningens läkemedelsgrupp och inom LaL-nätverket (läkemedelsansvarig läkare) där även läkemedelsrelaterade händelser/skador hanteras löpande för snabb och säker anpassning och justering av rutiner med mera. Riskanalys Verksamheten har minskat antalet genomförda händelseanalyser men istället ökat antalet riskanalyser (11 st) vilket är bra eftersom det är det systematiska proaktiva arbetet som överlag behöver öka. Riskanalyser har gjorts inför till exempel. eventuellt hyrsjuksköterskestopp, inför sommarplaneringen och kring hur olika behandlingskulturer påverkar omhändertagandet av unga vuxna. Vid den regionövergripande frågan om att planera för en eventuell utfasning av att använda hyrsjuksköterskor, beslutades att Psykiatri Skåne skulle göra en riskanalys med fokus utifrån patientperspektivet. Riskanalysen påvisade flertalet allvarliga patientrisker, till exempel sämre tillgänglighet, ökad felbehandling samt förlängt vårdförlopp och beslut togs att tillsvidare inte införa stopp för användande av hyrsjuksköterskor. Genom användandet av Gröna korset hanterar nu dessutom alla enheter risker på daglig bas i heldygnsvården och minst varje vecka i öppenvården med oftast omedelbar åtgärd vilket forskning visat förefaller vara den hantering som har störst genomslag avseende verklig förändring och ökad patientsäkerhet. 16

17 Mål och strategier för kommande år Psykiatrin kommer att fortsätta stärka och stimulera patientsäkerhetsorganisationens arbete för en säker och riskmedveten vård som har kunskap och dynamik tillräcklig för att klara framtidens utmaningar. Utmaningar som behöver mötas upp är en alltmer digitaliserad vård, tilltagande vårdplatsbrist för optimalt driven heldygnsvård, patientsäker balans mellan nödvändiga utvecklingsprojekt och tillgänglighet samt vidareutveckling av säkerställande regelbunden uppföljning i dialog. Fortsatt övergång till ett mer proaktivt patientsäkerhetsarbete genom nya patientsäkerhetsorganisationen, exempelvis genom att kommunicera säkerhetsåtgärd för spridning, kontroll och säkerställande. Viktigt också att sprida goda exempel i samordnargruppen. Fortsatt fler riskanalyser än händelseanalyser enligt plan. Vidareutveckling av Gröna korset. Digital version på väg in. Vårdplan för patienter i öppen- och heldygnsvård. Ökad användning av SIP, särskild individuell plan i både öppen- och heldygnsvård samt särskilt enligt nya riktlinjer för samverkan vid utskrivning från slutenvård. Arbetet utifrån prioriterade patientsäkerhetsområden inom Psykiatri Skåne ska fortsätta. Följa resultat av indikatorer för psykisk ohälsa i Vården i siffror. Ökad kvalitet i avvikelsehantering i avvikelsesystemet och ledtider behöver kortas för att kunna ge underlag för säkrare analyser och åtgärdsplaner. Patienters och närståendes inflytande och delaktighet bör på ett tydligare sätt omfatta patientsäkerhetsarbetet både på individnivå och i övergripande strukturer. Utbildning av all personal i strukturerad suicidriskbedömning och prevention, SPiSS fortsätter. Satsningen på brukarstyrda inläggningar ska fortsätta för bättre förebyggande och behandling av personer med självskada. Arbetet för minskat behov av tvångsvård och tvångsåtgärder ska fortsätta. Nyligen uppdaterad handlingsplan följs. Förvaltningsplan för läkemedel och läkemedelsgenomgångar samt biverkningsrapportering följs. Rutiner för utskrivningsinformation efter heldygnsvård ska följas. Patientsäkerhetsronder ska prioriteras även Fler brukarstyrda brukarrevisioner planeras. Förbättrad vårdplatssituation genom specialinriktade avdelningar samt fortsatt samarbete Skåneövergripande och genom inrättande av fler vårdplatser. Vårdplatsmöten inom vuxenpsykiatrins ledning 2 ggr/år. Verksamhetsanpassade mål för läkemedelsuppföljning avseende till exempel litium, bensodiazepiner, alkoholläkemedel och pregabalin. 17

18 18