Om blödarfebern kommer

Transkript

1 Om blödarfebern kommer Primär handläggning av patient med hemorragisk feber Region David Östergötland Ekqvist & Robin Ridell Infektionskliniken/Högisoleringsenheten

2 Foto: MSB, Tomas Henriksson

3 26 januari Foto: EmanuelFAIVRE, GNU Free documentation licence 33 årig man Söker akutmottagningen på mindre sjukhus Insjuknat den 24/1 i Oman där patienten hälsat på släkt Vistats på gård med djur och skött om djuren (kor, getter, hästar, kameler) Beskriver buksmärta, miktionssveda, illamående, kräkning, aptitlöshet, feber Ultraljud visar misstänkt akalkulös kolecystit Provtagning visar trombocytopeni, påverkade leverprover 3

4 Foto: Imbâha22, creative commons licence 3.0 4

5 27 januari Foto: Castelijn DAR, Wattel-Louis GH (2018) An acute acalculous cholecystitis in a returned travel couple. PLoS Negl Trop Dis 12(3): e Beslut fattas om att patienten bör flyttas från det lilla sjukhuset till det stora. Patienten läggs in på kirurgisk akutvårdsavdelning Behandling startas med piperacillin-tazobaktam 4gx3 Konsultremiss skrivs till infektionskliniken 5

6 Infektionskonsult 28/1 Status: - Buksmärta, illamående, kräkningar, blek, feber 39 grader. - Lungor: Inga biljud, AF 20, saturation 96% på luft - Hjärt: Tachykardi 120/min, blodtryck 100/60 - Patienten är blod, urin och NPH-odlad innan antibiotika startades (!) - Patienten har tecken till blödningar (melena, näsblödning, hematuri) Laboratorieprover (ref): Hb 68g/L ( ) TPK 33x10^9 ( ) ASAT 2,2 mikrokat/l (< 0,76) ALAT 4,0 mikrokat/l (< 1,2) CRP 122 mg/l (<10) 6

7 Mentometerfråga Du önskar komplettera utredningen med riktat provtagning baserat på den information du hittills erhållit. För vad? - MERS - Ebola - Dengue - Krim-kongo blödarfeber - Malaria 7

8 Hemorragiska febrar (blödarfebrar) Flera olika höljeförsedda RNA-virus ur olika virusgrupper. Exempel: lassafeber, ebola, marburg, krim-kongo Reservoar av virus hos olika djur (råttor, flygande hundar, får och getter). Vid krim-kongo hemorragisk feber sker smitta vanligen via fästingbett Sporadiska utbrott som drabbar människor. Foto: Kelly et al. BMC int health Human Rights 2013 Foto: Fritz Geller-Grim Creative commons licence 3.0 Foto: Adam Cuerden 8

9 Hemorragiska febrar - smittvägar Foto: Hyalomma marginatum Adam Cuerden Smitta sker i regel vid nära kontakt med sjuk person. Person till personsmitta via kroppsvätskor (blod, urin, sädesvätska, kräkning, avföring) som kommer i kontakt med slemhinna eller direkt inokulation. Vid svårt sjuk patient och aerosolgenererande åtgärder kan risk för inhalationssmitta föreligga. Mekibib & Arien Viruses 2016, 9

10 Hemorragiska febrar symptom - Feber - Gastrointestinala symptom - Muskel- och ledvärk - Organpåverkan (lever, njurar, CNS) - Cirkulationspåverkan, hypovolemi - Elektrolytrubbningar - Eventuellt blödningar Foto: ECDC 10

11 Provtagning hemorragisk feber Socialstyrelsen. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA. Stockholm: Socialstyrelsen

12 Provtagning blödarfebrar Personlig skyddsutrustning i enlighet med socialstyrelsens rekommendationer inkl dubbla skyddshandskar. Två personal, en tar proverna och en assisterar med desinficering. Blodprovsrör desinficeras för att därefter läggas i skyddshylsa Skyddshylsa desinficeras innan utslussning. Socialstyrelsen. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA. Stockholm: Socialstyrelsen

13 Packa provet rätt Förpackning ska bestå av tätt primärkärl med tättslutande lock. Absorberande material i tillräcklig mängd ska placeras mellan primärkärl samt sekundärförpackning med tättslutande lock. Kontakta folkhälsomyndigheten och buda provlådan med ADRcertifierad chaufför till P4-lab i Stockholm efter etablerad kontakt. Region 13 Östergötland Folkhälsomyndigheten Packa provet rätt.stockholm;folkhälsomyndighet;2019

14 Foto: Eget 14

15 Mentometerfråga: Hur många patienter har provtagits i Sverige hittills i år pga misstanke om blödarfeber? (Inom ramen för beredskapsdiagnostiken via FoHM) 15

16 Hur ofta uppstår misstanken? Agens Antal frågeställningar per år tom 8/5 Krim-Kongo blödarfebervirus Hendravirus Lassavirus Marburgvirus Nipahvirus Ebolavirus New World arenavirus Rift-Valley fevervirus Folkhälsomyndigheten, Andreas Bråve, Sandra Söderholm 16

17 28 januari På grund av misstanke om krim-kongo hemorragisk feber överflyttas patienten till isoleringsrum på infektionskliniken Beslut tas av ansvarig läkare att antalet vårdpersonal som tar hand om patienten ska begränsas och att all vårdpersonal ska bära personlig skyddsutrustning. 17

18 Foto: Twitter, LAD humour 18

19 Isoleringsvård 19

20 Skyddsutrustning Personal protective equipment (PPE) Rekommendationer från Vätsketät skyddsoverall alt. vätsketät operationsrock - Vätskeresistent huva med dok - Skyddsglasögon alternativt visir - Andningsskydd FFP3 och IIR FFP: Innebär skydd mot droppsmitta samt partiklar. Siffran anger säkerhetklassning varav 3 är säkrast IIR: Resistent mot vätskestänk. - Inre skyddshandskar med god passform, t.ex. sterila handskar samt yttre handskar på dessa. - Stövlar alternativt vätsketäta skoskydd på fötterna. Socialstyrelsen. Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. Stockholm: Socialstyrelsen;

21 Skyddsglasögon alt visir Vätskeresistent andningsskydd Vätsketät skyddsoverall Inre samt yttre handskar Stövlar alt. vätsketät skoskydd 21

22 Krim-Kongo Hemorragisk Feber, Ryssland En 23-årig gravid kvinna med influensaliknande symtom och misstänkt pyelonefrit inkommer till sjukhuset. Från ett lantligt område, nekade till fästingbett. Initialt utan respirator men blir intuberad och mekaniskt ventilerad tills patienten avled. Tre läkare, fyra sjuksköterskor samt en undersköterska insjuknar i krim-kongo hemorragisk feber efter vård av patienten. Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:

23 Krim-kongo hemorragisk feber Ryssland Ssk infektion Ssk IVA Usk infektion Ssk infektion Index Läkare IVA Läkare gynekologi/obstetrik Läkare IVA Läkare infektion Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:

24 Sjukvårdspersonalen arbetade i patientens rum utan skyddsglasögon och med enklare kirurgiska munskydd. Handskar, engångmasker och förkläde. Isoleringsrum utan negativt tryck. Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:

25 Patient med lassafeber Sverige 2016 Patient med lassafeber vårdad under 15 dagar med basala hygienrutiner 76 personer som möjligen kunnat exponeras för smitta, inga kontakter bedömda som hög risk Inga sekundärfall Absence of Nosocomial Transmission of Imported Lassa Fever during Use of Standard Barrier Nursing Methods Grahn et al Emerg inf dis

26 Varför ser riktlinjerna ut som de gör? Texas Health Presbyterian Hospital, Dallas 27

27 nedladdat

28 Foto: Partido Animalista PACMA (Creative commons licence) 29

29 Detaljer som varit omdiskuterade Andningsskydd eller munskydd Skyddsutrustning som är heltäckande Avklädningsrutiner Foto: Eget 30

30 Hur kan vi resonera kring användningen av personlig skyddsutrustning? Step down istället för step up Komplicerat att hålla flera olika rutiner och nivåer av personligt skydd aktuella och välövade samtidigt Kontinuerligt behov av träning i korrekt användning av PPE - Hur ofta? Om osäkerheten sprider sig bibehåll en dialog och träna mer. Arbetsgivarens ansvar att säkerställa adekvat träning och att utrustning finns tillgänglig. Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker (AFS) 2018:4 31

31 Mentometerfråga avfall: Hur många tunnor (60L) riskavfall genereras under en veckas vård av lindrigt sjuk patient med lassafeber? Dagens tema, , Förnamn Efternamn 32

32 Avfallshantering Räkna med stora mängder avfall Exempel från vård av Lassapatient Kring 40 riskavfallstunnor per vecka (60L) Måste finnas lokala rutiner kring hanteringen. 33

33 Nuvarande rutin Linköping Avfallstunnor fylls till max 2/3. Innersäck försluts med buntband. Avfallstunnan förvaras tillfälligt på patientens hygienutrymme. Vid tid för förbränning desinficeras tunnan noggrant utvändigt, tas till ytterslussen och placeras där i en ren yttre avfallspåse. Denna försluts med buntband, samlas i ett transportkärl och förs manuellt till lokal förbränning. 34

34 Förändrat regelverk Multilateralt avtal M317 giltigt till och med 31 dec 2020 Efter detta troligen inklusion i ADR 2021 Innebär att medicinskt avfall från vård av patient med smittämnen ur kategori A (virus i riskklass 4, ex ebola, marburk, krim-kongo etc) kan transporteras på allmän väg. Avfallet klassificeras som UN3549 Förpackas i innerförpackning mellanförpackningytterförpackning 35

35 Förpackning 36

36 Vad innebär detta? Möjliggör extern förbränning av medicinskt riskavfall kategori A Avtal och rutiner måste utarbetas. Möjligt område för nationell samverkan? Dagens tema, , Förnamn Efternamn 37

37 Möjlig framtida hantering Riskavfall Tillfällig förvaring Extern transport Förbränning Kommer kräva externt avtal för transport och förbränning Önskvärt att samordna nationellt 38

38 29 januari Provsvar från FoHM säkerhetslaboratorium: PCR positiv för krim-kongo virus IgM positiv för krim-kongovirus Dengue NS 1 antigen negativt PCR negativt Serologi negativt Malaria Snabbtest+utstryk negativa Foto: FoHM Säkerhetslaboratorium, Folkhälsomyndigheten, Magnus Pehrsson 39

39 Behandling Understödjande behandling - vätska - antiemetika, motilitetshämmare - elektrolytsubstitution - transfusion - behandling av malaria - behandling av bakteriella coinfektioner Lamontagne, Lancet 2017

40 Ribavirinbehandling krimkongo hemorragisk feber Evidens saknas Om behandling ändå ges troligen kort fönster för att få effekt Långa leveranstider till Sverige Johnson et al Cochrane review 2018 Ergönül Emerg. Inf dis

41 Experimentell behandling ebola Zmapp Ingen signifikant ökad överlevnad (Prevail II writing group NEJM 2016) TKM-Ebola - Ingen effekt Brincidofovir Studier avbrutna Konvalecent plasma Ingen effekt (van Griensven et al NEJM 2016;374:33-42) Favipiravir Ingen effekt vid hög viremi (Sissoko et al PLOS medicine 2016) Vaccin (rvsv-zebov) Ringvaccinationsstudie (Henao-Restrepo Lancet 2015) Läkemedel som testas under pågående utbrott i Kongo: Remdisivir REGN mab114 42

42 Fortsatt förlopp Patienten förbättras gradvis med hjälp av understödjande behandling. Utskrives till hemmet 13 dygn efter insjuknande. Yadav PD, Thacker S, Patil DY, Jain R, Mourya DT. Crimean- Congo Hemorrhagic Fever in Migrant Worker Returning from Oman to India, Emerg Infect Dis. 2017;23(6):

43 Framtidsperspektiv 2:4 medel från MSB via FoHM för fortsatt arbete: - Högisoleringsnätverket - Utveckling av transportförmåga - Omvårdnadskurs Möjligheter till nordiskt samarbete kring transport och högisoleringsvård Nivåstrukturering Foto: Transportkuvös, eget 44

44 Nivåstrukturering Nivå 1 Högisoleringsenhet Linköping, Malmö, KS Huddinge Nivå 2 Universitetsklinik/Större sjukhus med infektionsklinik - Kapacitet -Intresse - Geografiska hänsyn - Initialt omhändertagande i väntan på diagnostik (48h?) Nivå 3 Mindre sjukhus med infektionsklinik - Initialt omhändertagande i väntan på transport (12h?) 45

45 Visioner Förenklad och snabbare transportmöjlighet med möjlighet att transportera från hela landet Utlokalisering av isoleringskuvöser på strategiska platser Akutteam för att snabbt stötta upp pågående vård Internationell transportkapacitet? Medevac Förstärkt civil-militär samverkan Forskning kopplat till området Fortsatt internationell (Nordisk/EU) samverkan Formalisering av uppdrag kring högisoleringsvård & transport 46

46 Dagens tema, , Förnamn Efternamn 47