Omvårdnad vid hjärtsvikt

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Susanne Svensson, vårdenhetschef, Kardiologiska kliniken ViN 2 Godkänd av Giltigt fr o m Rose-Marie X Pettersson, verksamhetschef, Kardiologiska kliniken ViN Vårdavdelning Patienter som vårdas på avdelningen ofta haft en snabb försämring av sin kroniska hjärtsvikt eller är inlagd på grund av en nydebuterad hjärtsvikt. Patienten är ofta i en instabil fas av sin sjukdom som snabbt kan försämras Omvårdnad/vård av dessa patienter kräver ofta en noggrann övervakning. Både åtgärder som lindrar och förbättrar symtom, samt stabiliserar och förbättrar hemodynamik krävs. Information till patient såväl och anhöriga om hjärtsvikt, behandling och övervakning är viktigt för att skapa lugn och trygghet. Se Egenvård Övervakning och åtgärder på vårdavdelningen På ronden diskuteras dagligen vilka kontroller som fortsatt behövs för att erbjuda patienten en god och säker vård. Varefter patienten stabiliseras kan behovet av övervakning minska. MEWS Kontrolleras, enligt avdelningens rutiner. Patienter som är insatt på ACE-AII receptorblockerare och B-blockerare behöver tätare blodtryckskontroller. Patienter som fått B-blockerare behöver också tätare pulskontroller (Ev EKG). Alltid pulskontroll i samband med blodtryckskontroll hos patienter som inte har telemetri längre. Saturation och andningsfrekvens mäts vid ankomst till vårdavdelning och vid behov. Det är en fördel om man kan mäta saturationen uppegående, då mätningen på liggande patient inte säkert återspeglar syresättningen. Vid andnöd och saturation < 90 % ges syrgas efter läkarordination. Andningsfrekvensen måste kontrolleras innan ev. syrgasbehandling startas. Indikation på patientens syresättning kan även fås genom inspektion av färg på läppar och naglar. Är patienten opåverkad bör man göra om mätningen, när patienten varit uppe en stund. Syrgasbehandlingen skall avslutas så snart som det är möjligt. Vid svår andnöd/lungödem kontaktas avdelnings ansvariga läkare samt att man följer de riktlinjer som gäller för kliniken, exempelvis CPAP. Dryck och urinmätning (DRUM), Vikt Mätning av dryck, urin och vikt startar direkt när patienten kommer till vårdavdelningen. Patienten informeras om vikten av att ha kontroll på sin vätskebalans. Vätskelista på patientens vätskeintag skall föras. Maxdryck utifrån vikt. Rekommendation 30 ml/kg kroppsvikt (100 kg =3000 ml). Beslut om vätskerestriktion kan i vissa fall tas på rond. Så snart som patienten orkar och det är möjligt bör/skall patienten själv föra vätskelista. Patienten ska få information om att det är viktigt för att avlasta hjärtat och att det är en viktig del av egenvården att själv ha kontroll på vätskeintag. Timdiures sätts in efter ordination av ansvarig läkare. Vikten tas varje morgon innan frukost. Hjärtsviktsmottagningen är i stort behov av att Riktlinjer - medicinska Sida 1/8 3. Allmänheten

2 patienten vägs inför hemgång och att vikten dokumenteras i Cosmic. Detta för att lättare bedöma behandlingseffekt samt snabbt kunna upptäcka en ev försämring av hjärtsvikten (patienten samlar vätska). Aktivitet Patienten bör uppmuntras att vara uppe så mycket som möjligt. Avdelningens sjukgymnast ska kontaktas för att få hjälp med mer specifika träningsprogram och ev utprovning av gånghjälpmedel.. Cirkulation Telemetriövervakning: Patienter med försämrad hjärtsvikt riskerar att få livshotande arytmier. Observation av patientens hjärtrytm kan också underlätta bedömning och behandling. Det är viktigt att man vid rond alltid granskar övervakningskurvorna och diskuterar om patienten är i behov av fortsatt övervakning. Blodtryckskontroller görs efter behov och vad behandlingen kräver, tänk på vilka läkemedel patienten behandlas med. Instabil patient kan behöva kontrolleras flera gånger/tim medan det för en stabil patient kan räcka 1-2 gånger per dag. Hud-ödem Inspektera underbenen efter tecken på svullnad och vid behov auskultera lungor. Patienter med benödem bör ha stödstrumpor som tas på innan patienten går upp. De bör också få information om att ha benen i högläge när tillfälle ges. Benödem och bensår - Lindning kan rekommenderas i de flesta fall - Ta kontakt med sjukgymnast om utprovning av stödstrumpor bedöms som aktuellt Trycksår - Riskbedömning görs individuellt - Om tendens till tryckskador ses så är tidig behandling och profylax nödvändig. Nutrition Hjärtsvikt ett katabolt tillstånd är det är därför viktigt att patienten erbjuds en näringsriktig kost. Kostregistrering görs vid behov Tillägg av näringsdrycker kan vara aktuellt Kontakta vid behov kardiologens dietist för hjälp Muntorrhet är ett vanligt problem vid syrgasbehandling och vid diuretikaterapi. Munvård är därför viktigt. Ångest/Oro Ångest och oro är vanligt hos patienter med hjärtsvikt och kan ha många orsaker bla; andnöd och existentiella frågor. Omvårdnad för att lindra ångest: erbjuda information, samtala, ge lugnande läkemedel efter diskussion med läkare. Läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt Hos nyinsjuknande patienter är det viktigt att man så snabbt som situationen tillåter startar behandling mot hjärtsvikt, vilket idag först och främst innebär ACE-hämmare/ARB-blockad Riktlinjer - medicinska Sida 2/8 3. Allmänheten

3 och Beta-blockerare. De flesta patienter sätts in på ACE-hämmare (tex Enalapril) el A2-blockare (tex Candesartan el Losartan) och betablockad (tex Metoprolol, Bisoprolol). Detta kan påverka både blodtryck och puls. Vid insättande av både B-blockerare ACE-hämmare skall blodtrycket tas liggande och stående innan man ger första tabletten samt efter 2 timmar. Om systoliskt blodtryck < 90 mm/hg, kontaktas ansvarig läkare. Om möjligt sänks dosen av andra blodtrycksänkande läkemedel. Var uppmärksam på symtom som blekhet, kallsvettighet och yrsel. Många sviktpatienter kan ha ganska lågt systoliskt blodtryck utan att för den skull vara påverkade. Är patienten cirkulatoriskt opåverkad (uppe utan yrsel och perifert varm) accepteras det låga blodtrycket och behandlingen bör kunna fortsätta. Tas upp på ronden för beslut. Järnterapi Det finns data som tyder på att järnbrist är relativt vanligt hos patienter med hjärtsvikt och att behandling med järn i så fall kan ha gynnsam effekt, även om det inte föreligger en anemi. Digoxin Hos symtomatiska patienter med förmaksflimmer, kan digoxin användas för att sänka hjärtfrekvensen. Digoxin kan adderas till pågående behandling med betablockerare Ivabradin (Procoralan ) Hos symtomatiska patienter med sinusrytm och hjärtfrekvens 70 slag/min, kan Ivabradin användas för att sänka hjärtfrekvensen. Ivabradin adderas till pågående behandling med ACE/ARB och betablockerare. Aldosteronantagonister (MRA) Hos de patienter (med nedsatt systolisk funktion, EF<35%) som trots optimal behandling med ACE/AII-hämmare och B-blockad fortfarande är symtomatiska (NYHA II) är det aktuellt med tillägg av MRA (Spironolakton eller Inspra ). Entresto angiotensinreceptor-neprilysinhämmare (sakubitril och valsartan). Det första läkemedlet som visat en signifikant förbättring mot dagens förstavalsbehandling, ACE-hämmaren hos patienter med hjärtsvikt och nedsatt systolisk funktion (EF< 35%) Läkemedlet tas två gånger per dag och verkar genom att blockera den neurohormonella aktivering som skadar hjärtat, samtidigt som kroppens egna skyddsmekanismer främjas. För vidare information om läkemedelsbehandling, rutiner för kontroller och uppföljning se i farmakologisk behandling, i US vårdprogram: Behandling av kronisk hjärtsvikt vid kardiologiska kliniken US Device CRT (Cardiac resynchronization therapy) Kan ges till patienter som trots optimal läkemedelsbehandling är symtomatisk (NYHA II-IV) och har förlängd QRS tid. Patienten ska helst ha sinusrytm, LVEF<35%, en förväntad överlevnad >1år. ICD (Implantable cardioverter defribrillator) ICD som primär prevention rekommenderas till patienter med EF < 35 %, i NYHA klass II - III, har en optimal läkemedelsbehandling med en förväntad överlevnad > 1 år. Riktlinjer - medicinska Sida 3/8 3. Allmänheten

4 CRT-D CRT med defibrillator Information/undervisning: Broschyren Att leva med hjärtsvikt delas ut till patienten. Den skall sedan, efter att patienten läst den, följas upp muntligt. Viktigt att ta upp syftet med maxdryck (som oftast bara gäller i det akuta skedet), minskat saltintag och regelbunden viktkontroll. Patienten skall också känna till symtom som tyder på att hjärtsvikten kan vara under försämring (t ex svullna ben, lufthunger, ökad trötthet) och vilka åtgärder som då bör vidtas tex att öka sin diuretikados. Patienten bör också känna till vikten av att följa den ordinerade läkemedelsbehandlingen. Många av våra patienter är rökare/snusare. Viktigt att fråga varje patient om nikotinberoende finns. Erbjud nikotinplåster vb och informera om de hälsovinster som patienten får vid ett rökstopp. Informera också om att det finns stöd och hjälp att få om så önskas. Om patienten besväras av torra slemhinnor och törst ges information om lindrande åtgärder. Det kan vara att suga på isbit eller att köpa saliversättningsmedel (tex Salivin) på apoteket. Be gärna patienten att skölja munnen med vatten och sedan bara ta en liten klunk efteråt för att minska vätskeintag. Samverkan: Innan hemgång skall läkare besluta var patienten skall följas upp. Om patienten ska följas på sviktmottagningen ska patientansvarig sjuköterska se till att ett meddelande med patientens personuppgifter läggs i deras fack på sjuksköterskeexpeditionen på Hjärtavdelningen. För patienter som följs upp via primärvården skall alltid en omvårdnadsepikris delges vårdcentralen/distriktssköterskan. Vissa patienter behöver få kontakt med dietist för nutritionsbedömning. Kontakt bör i så fall tas i god tid innan utskrivning för att dietisten skall hinna få möjlighet att träffa patienten innan hemgång. Egenvård Patientens egenvård är central vid behandling av hjärtsvikt. Det gäller att undvika sådant som kan förvärra sjukdomen och att känna igen symtom och tecken på försämring av hjärtsvikten, för att kunna genomföra adekvata åtgärder. För patienten är det viktigt att förstå: orsaker till hjärtsvikt och varför symtom uppstår indikationer, doser och effekter av hjärtsviktsläkemedel samt att ökning av läkemedel kan ta tid och att biverkningar kan komma att uppstå vikten av att följa behandlingsrekommendationerna och ha realistiska mål och förväntningar på behandlingen att psykiska reaktioner som depression är vanligt vid hjärtsvikt (kurator finns) att smärtbehandling med NSAID-preparat kan leda till försämrad hjärtsvikt. alkohol har en negativ inotrop effekt (= sänkt pumpkraft), och kan ge ökat blodtryck och en ökad risk för arytmier. Patienter med hjärtsvikt orsakat av alkoholmissbruk måste helt avstå från alkohol. Övriga patienter får inga särskilda restriktioner att känna igen tecken på försämring i sin hjärtsvikt: t.ex. viktuppgång, ökad andfåddhet, ökade ödem, trötthet, och då genomföra adekvata åtgärder, t.ex., öka diuretika och/eller Riktlinjer - medicinska Sida 4/8 3. Allmänheten

5 kontakta vårdgivare att genomföra regelbundna viktkontroller för att kunna upptäcka en snabb viktuppgång (> 2 kg på 3 dagar) att försöka vara fysisk aktiv med regelbundna promenader, cykelturer, gymnastik mm, åtminstone 3-5 gånger per vecka. Vätskerestriktion har tidigare varit en viktig del av behandlingen. Det vetenskapliga stödet för åtgärden är svagt. Vätskerestriktion bör endast rekommenderas till de patienter med svår hjärtsvikt, som har betydande svullnadsproblem. Vätskeintag och vätskebalans är ändå något som varje patient måste förhålla sig till. Det är därför bra att resonera med patienterna kring vätskebalansen. Ökad törst kan vara ett tecken på en för hårt driven diuretikaterapi men också en läkemedelsbiverkan. Nutrition Hjärtsvikt kan leda till att kroppen försätts i ett katabolt tillstånd och patienten ska uppmuntras att äta en näringsriktig kost. Patienter med hjärtsvikt ska inte uppmanas att banta, om inte BMI > 40. Viktnedgång kan vara ett tecken på en försämrad hjärtsvikt. Riskidentifiering och riskbedömning för undernäring 1. Har du gått ner i vikt? Ofrivillig viktförlust oavsett tidsförlopp och omfattning 2. Kan du äta som vanligt? Ätsvårigheter t.ex. aptitlöshet, tugg- och sväljproblem och motoriska funktionsnedsättningar 3. Mät vikt och längd och räkna ut BMI. Patient under 70 år är underviktiga om BMI är mindre än 20. Patienter över 70 år är underviktiga om BMI är mindre än 22. Risk för undernäring föreligger om patienten har en eller flera av dessa riskfaktorer. Patienter som har flera riskfaktorer och/eller en ofrivillig viktnedgång bör få stöd av dietist. Vaccinering Patienterna ska uppmanas att årligen vaccinera sig mot influensa och ta pneumokockvaccin enligt rekommendation, oftast vart femte år. Rökstopp Patienter ska uppmuntras och erbjudas hjälp att sluta röka. På apoteken finns receptfria preparat som kan användas som hjälp vid rökavvänjning. Sömnproblem Dessa kan vara av olika karaktär och det är därför viktigt att försöka klarlägga tänkbara orsaker till patientens sömnproblematik. Sömnapné är vanligt hos överviktiga personer och hos patienter med hjärtsvikt. Över 50 % uppskattas ha detta och är ännu vanligare hos inneliggande patienter. Detta tros vara en följd av försämringen i hjärtsvikten. Sömnutredning behövs för att ställa diagnosen. Psykologiska reaktioner Depression, oro och ångest är vanligt förekommande. Det är viktigt att förklara för patienten att detta är vanliga reaktioner hos de med hjärtsvikt/hjärtsjukdom. Depression hos de med hjärtsvikt har visats försämra prognos och livskvalitet. Patienter som misstänks lida av symtom på depression hänvisas till VC för behandling, farmakologisk eller KBT. Hjälp med kontakt till kardiologens kurator. Riktlinjer - medicinska Sida 5/8 3. Allmänheten

6 Palliativ vård För patienter med hjärtsvikt är syftet med palliativ vård att motverka uppkomst av och lindra lidande och för att kunna nå bästa möjliga livskvalitet för patient och anhörig. Hjärtsvikt har ofta ett oförutsägbart sjukdomsförlopp och det är ofta svårt att identifiera en specifik tidpunkt där palliativ vård kan komma i fråga. Men patienter som uppfyller en eller flera av punkterna nedan bör tas upp till diskussion om palliativ vård. Patient som trots optimal behandling, har haft frekventa sjukhusinläggningar pga. hjärtsvikt Där hjärttransplantation eller mekaniskt cirkulatoriskt stöd inte är aktuellt Undernäring/Undervikt Beroende av stöd i de flesta aktiviteter nödvändiga för daglig livsföring Bedöms vara i livets slutskede Palliativ vård ska fokusera på: Patientens fysiska, psykiska och andliga behov Symptomlindring Vårdplanering, med diskussion om begränsningar av vården, lämplig vårdnivå och beslut gällande livräddande åtgärder (ex. åtgärder vid hjärtstopp, sjukhusvård, LAH, ASIH, stänga av ICD mm) Hjärtsviktsmottagning Patientbesök RiksSvikt Alla patienter (nybesök) som besöker hjärtsviktsmottagningen med diagnosen I50.0 Kronisk hjärtinsufficiens (Congestive heart failure, högerhjärtsvikt sekundärt till vänsterhjärtsvikt) I50.1 Vänsterhjärtsvikt (akut) (subakut) (Asthma cardiale, med och utan lungödem) I50.9 Hjärtinsufficiens, ospecificerad (Hjärtinkompensation UNS) I42.0 Dilaterad kardiomyopati I42.6 Alkoholkardiomyopati I42.7 Kardiomyopati orsakad av läkemedel och annan yttre påverkan I25.5 Ischemisk kardiomyopati I11.0 Hypertensiv hjärtsjukdom ed hjärtsvikt (Hypertensiv hjärtsvikt) I13.0 Hypertensiv hjärt- och njursjukdom med hjärtsvikt I13.2 Hypertensiv hjärt- och njursjukdom med både hjärtsvikt och njursvikt registreras i nationella kvalitetsregistret RiksSvikt. INDEX Första besöket UPPFÖLJNINGSBESÖK Inom 6 månader då helt optimal behandling (RAAS-blockad, Betablockad, MRA och CRT har övervägts) ska vara uppnådd Därefter årliga uppföljningar utifrån INDEX Vitalstatus Kontroller av vikt och ödem Lungauskultation Blodtryck och puls tas liggande och även stående vid första besöket, om yrselbesvär och vid titrering av betablockerare och ACE/AII Riktlinjer - medicinska Sida 6/8 3. Allmänheten

7 EKG Kontrolleras vid första besöket samt vid behov. Blodprover Vid första besöket på hjärtsviktsmottagningen tas Blodstatus Elektrolytstatus e-gfr NT-proBNP Järnstatus, ferritin Leverstatus fp-lipidstatus fp-glukos TSH, ft4 Elektrolytstatus följs regelbundet. Andra blodprover prover tas enligt ordination. NT-proBNP tas vid behov och åtminstone vid första och sista besöket på hjärtsviktsmottagningen. Rond Med kardiolog sker 1/vecka, eller efter överenskommelse. Telefonrådgivning Patienter tillhörande hjärtsviktsmottagningen kan ringa till Callme för rådgivning eller ställa andra frågor som är relevanta i relation till patientens hjärtsvikt. Vb ringer hjärtsviktssjuksköterska upp patienten Andra frågor hänvisas till för patienten aktuell vårdgivare, exempelvis vårdcentral. Patient med tecken på försämring men som inte bedöms vara i omedelbart behov att söka akutsjukvård, ska kontakt tas med konsultläkare. Avslutning av patient hjärtsviktsmottagningen När sjuksköterskan bedömer att patienten snart är färdig, tas patienten upp på rond/eller via meddeladefunktionen i Cosmic med ansvarig läkare. Måldoserna skall då vara nådda, eventuella riskfaktorer åtgärdade och inga ytterligare åtgärder skall vara planerade från kardiologens sida. Efter rond utremitering till vårdcentral. Grunden för beslutet är att man bedömer att kontrollerna på sviktmottagningen verkligen tillför patienten ett mervärde. Därmed får även patientens ålder och bostadsort betydelse för val av kontrollinstans. Patienter där man bedömer att det finns en hög risk för återinsjuknade i symtomgivande hjärtsvikt, t.ex. yngre personer med kardiomyopati, bör följas på sviktmottagningen med läkare- och/eller sköterskebesök Patienter som nått måldoser/målvärden utan särskilda komplikationer och där utredningen avslutats bör remitteras till primärvården. Patienter för vilka det är svårt att hitta stabila nivåer av läkemedel, t.ex. pga lågt blodtryck och/eller sänkt njurfunktion, och att man därför kan förutse återkommande remittering från primärvården kan också gå på fortsatta kontroller på sviktmottagningen. Remiss till primärvården bör ske så snart situationen stabiliserats. Patienter med avancerad hjärtsvikt där man kan förvänta sig återkommande behov av slutenvård kan med fördelas kontrolleras på sviktmottagningen. I några fall får patienten ett avslutande besök hos läkare på hjärtmottagningen. Riktlinjer - medicinska Sida 7/8 3. Allmänheten

8 Referenser IJsbrand T, et al. Iron deficiency in chronic heart failure: An international pooled analysis; Am Heart J. 2013; 165: Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper /rek-pneumokockvaccination-riskgrupper pdf Jaarsma T, et al. Palliativ Care in heart failure: a position statement from the statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2009; 11: Lainscak, M et al. Self-Care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail, 2011; 13, Ponikowski P, et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J Jul;37 (27): Riegel B, et al. Promoting Self-Care in Persons with Heart Failure. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2009; Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring Yancy CW, et al. American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol Oct 15;62(16):e Revisionshistorik: Datum Reviderat Annette Waldemar Godkänt Rose-Marie Pettersson Riktlinjer - medicinska Sida 8/8 3. Allmänheten