Kognitiv terapi för PTSD. Johan Lundin Leg psykolog Tack till Nick Grey och Anke Ehlers

Transkript

1 Kognitiv terapi för PTSD Johan Lundin Leg psykolog Tack till Nick Grey och Anke Ehlers

2 erial-vuxna2/behandling/ptsd/

3 Inlärningsmål Kort om Diagnos och bedömning Lära och förstå en kognitiv modell för PTSD Utveckla en individualiserad kognitiv modell som guidar behandling Att veta vilka tidiga interventioner som tillämpas Att lära minnesfokuserade interventioner Översikt av mer generella KT-tekniker för att adressera trtraumarelaterade kognitioner och beteenden t

4 Diagnos DSM-V TRAUMA OCH STRESSRELATERADE SYNDROM Kategori A: Personen har upplevt dödshot, allvarlig skada, sexuellt våld eller allvarliga hot på något av följande sätt - Direkt exponering - Bevittnat händelser - Tar del av information att någon närstående varit med om traumatisk händelse

5 Diagnos DSM-V B: Återupplevande (minnesbilder, flashbacks, mardrömmar, påtagliga emotionella eller fysiska reaktioner vid exponering för trauma-stimuli) 1/5 C: Undvikanden (inre och yttre: intrusioner/känslor/stimuli som påminner om trauma) 1/2 D: Negativa förändringar i kognition och stämningsläge efter traumat (om själv, andra och omvärld, Ihållande negativa traumareaterade emotioner, skuldbeläggande, minskat intresse, svårt att uppleva positiva känslor, likgiltghet inför andra, svårt att minnas delar av händelsen) 2/7 E: Förhöjd arousal och reaktivitet efter trauma (hypervigilans, lättskrämdhet, sömnsvårigheter, koncetrationssvårigheter, vrede/ilska 2/6 F: Minst en månad G: Signifikant lidande och funktionsnedsättning

6 ICD 11 PTSD Störningen uppstår efter exponering för en extremt hotfull eller skrämmande händelse eller händelser. Den består av 3 huvudsakliga komponenter: (a) Återupplevande: livliga, intrusiva minnen, flashbacks eller mardrömmar som återupplevs i nuet, åtföljda av rädsla eller fasa; (b) Undvikande: Tydligt inre undvikande av tankar och minnen eller yttre undvikande av aktiviteter eller situationer som påminner om den traumatiska händelsen (händelserna); (c) Hypervigilans: ett tillstånd av uppfattat pågående hot i formen av hypervigilans eller en förhöjd skrämselreaktion. Symptomen måste också vara i flera veckor och störa och orsaka hinder för vardagligt fungerande.

7 ICD-11 Komplex PTSD Exponering för en stressor som vanligen är av en extrem natur eller sträcker sig över tid och från vilken flykt är svårt eller omöjligt Förekomst av de centrala sympomen i PTSD Till följd av den traumatiska händelsen utvecklas ihållande och påtagliga känslomässiga nedsättningar och relationellt fungerande Problem att reglera känslor, Ihållande antaganden om en själv som förminskad, besegrad eller värdelös Ihållande svårigheter att upprätthålla relationer

8 PTSD Komplex PTSD

9 Är det PTSD? Återupplevande/undvikande/hypervigilans? Om osäker ta hjälp av strukturerad intervju (CAPS, mini, SCID) Komorbiditet vanligt MEN är PTSD primärt problem? Svårighetsgrad lämplig att behandla i primärvård (funktionsnivå)? Vill/kan patient genomföra behandling? Om inte PTSD vilken behandling?

10 När CT-PTSD ej bör erbjudas som förstahandsbehandling Riskfaktorer - Suicidrisk, risk från andra Hög psykosocial belastning Annan primär diagnos Trauma inte över/pågående hot

11 COGNITIVE MODEL OF PTSD (Ehlers & Clark, 2000) Gåtan PTSD - minnen från tidigare händelser. Ångest handlar om framtida hot Lösning Personer processar traumat på ett sätt som leder till upplevt hot här och nu Implikationer för behandling: Processa och förstå traumat som en tidsspecifik, tidigare händelse som inte har globala betydelser och implikationer för ens framtid

12 Vad vidmakthåller upplevt hot 1: Negativa tolkningar och betydelser om traumat och dess konsekvenser och följder Att traumat hände Om vad som händer under traumat Om personens reaktioner och beteenden under händelsen Om en själv, andra omvärlden och PTSD-symptom efter traumat Om andras reaktioner Inre och yttre hot Kan konfimera eller splittra antaganden

13 Vad vidmakthåller upplevt hot 2: Traumaminnens natur Traumaminnen har annorlunda karaktärsdrag och egenskaper än vanliga självbiografiska minnen.

14 Traumaminnens natur. Fragmenterade, osammanhängande, nu-kvalitet. Svårigheter med avsiktlig återkallelse Traumaminnen integreras inte med andra självbiografiska minnen Problem vid inkodning stresshormoner, dissociation, sänkt kognitiv kapacitet, minskad hippocampus aktivitet (Datadriven vs conceptual processesing) Lätt och ofrivilligt triggade genom associativ inlärning och perceptuell priming. (Brewin 1996, Conway 1997)

15 Vad vidmakthåller upplevt hot 3: Post-traumatiska beteenden och strategier Undvikanden Säkerhetsbeteenden (bruk av substanser) Ruminering Selektiv uppmärksamhet Förhindrar att personer lär sig att trauma och hot är över samt vidmakthåller minnens intrusiva natur Förstärker symptom

16 Ihållande PTSD (Ehlers & Clark, 2000) Traumaminnets natur Negativa tolkningar om traumat, förlopp och följder Matchande triggers Pågående hot Intrusioner Arousal Affekter Strategier för att förhindra hot/kontrollera symptom

17 Behandlingsmål Ehlers & Clark (2000) Traumaminnets natur Gå igenom Negativa tolkningar om traumat... Identifiera och modifiera Triggers diskriminera Pågående hot Intrusioner Arousal Affekter Reducera Strategier för att förhindra hot/kontrollera symptom släpp/ändra

18 Forskningsstrategi Utveckla en psykologisk modell kring uppkomst och vidmakthållande Experimentella studier som testar de processer som antas vidmakthålla PTSD Utveckla och pröva behandlingsprogram som utvärderas i RCT

19 Bortfall: Är KT-PTSD en godtagbar behandling? - Trials (Ehlers et al, 2003, 2005, 2014) 0/28; 1/34; 1/30; 1/31 (2.4%) - Routine NHS care (Ehlers et al, 2013) 46/330 (14%)

20 Behandling

21 Kontext och behandlingsupplägg Trygg och säker miljö Mycket empati men samlad och balanserad Dela känslor av ilska/upprörd etc Kliniker ok med detaljer (12) sessioner, 90 minuter, fler för komplex PTSD Patient - spela in sessioner lyssnar varje vecka Använd skattningsskalor - PCL-5, PDS, IES-R - PTCI, RIQ

22 Session 1 Kartläggning Hur påverkar traumat livet, vad har varit svårast sedan händelsen Tydliga behandlingsmål Beskrivning av händelse/r (ej exponering) Minne, kognitioner, känslor och hanteringsstrategier

23 Kartläggning Traumaminnets natur Negativa tolkningar om traumat, förlopp och följder Matchande triggers Pågående hot Intrusioner Arousal Affekter Strategier för att förhindra hot/kontrollera symptom

24 Kartläggning Traumaminnen och tolkningar: - Värsta ögonblick/hotspots - Tankar/tolkningar länkade till de värsta ögonblicken - Känslor - Förändringar i uppfattningar om själv, andra själv sedan traumat - Misstolkningar av symptom (Intrusioner = hjärnan lagt av ) - Fråga om minnet fragmenterat, hänger det ihop, luckor? - Vad kommer åter som intrusioner? Dysfunktionella strategier: Inre/yttre undvikanden, ruminering, säkerhetsbeteenden, substanser? Formulär: PTCI, RIQ

25 Fallformulera med modell I par Egna eller påhittade fall Patient berättar kort om traumahändelsen (5-10 min) Vad vet ni? Kring vad behöver ni mer info?

26 Ihållande PTSD (Ehlers & Clark, 2000) Traumaminne: Upphackat, bilder, ljud, ser utifrån Trigger: Vatten, hör om olyckor, kalla vindpustar Negativa tolkningar/betydelse: Jag kommer dö, aldrig se mina barn, Det är farligt att vara nära vatten. Jag får inte utsätta mig för risker. Mina barn är sårbara, kommer att vara med om olyckor. Jag är ett vrak till papa, kan inte skydda dem Pågående hot Intrusioner Fysiska symptom Rädsla, förtvivlan Strategier för att förhindra hot/kontrollera symptom: Trycker bort bilder. Ringer barnen dagligen. Undviker hamnar/båtar/bada,

27 Tidiga interventionernter session 1-2 Normalisering/edukation - Normal reaktion på onormala händelser - Högst begripligt, inte sjukt, men någonting gör att du sitter fast! Tankekontrollexperiment Återta livet Enkla versioner av modellen

28 Tänk på objekt Tankekontroll experiment Försök Tycka bort Har motsatt effekt ökad intrusivitet Vad säger det om pats sätt att handskas med traumaminnen? Hemuppgift inte undvika traumaminnen (tågstationsmetafor)

29 Återta ditt liv Rational förändrad bild av själv/framtid/andra upphör med aktiviteter som varit meningsfulla Identifiera aktiviteter som tidigare värderats Vad kan patienten komma igång med i praktiken? Individens resurser? Planera följ upp varje vecka.

30 Identifiera blockerande tankar Finns det något som skulle hindra dig från att göra x/y? Vad skulle kunna hindra dig? Vad är det som kommer i vägen? Blockerande tankar Jag kommer bli attackerad, Jag kommer inte att tycka det är roligt, Jag orkar inte, Folk stirrar

31 Dela minimodeller Problemen uppstår och vidmakthålls genom 1. Traumaminnen: Hemska, plötsliga klipp av våldtäckt 2. Tolkningar/betydelser och Känslor Jag är i fara, män vill mig illa. Jag är äcklig 3. Strategier: Trycker bort bild, går ej ut kvällstid, undviker socialt umgänge 4. Konsekvens av strategier: Bilder fortsätter komma, fortsätter tro på fara och att alla män vill illa, fortsätter vara rädd och uppgiven

32 Minnen, bilder från trauma Processar ej traumaminnet Rebound -effekt RRädsla/ångest Försöker trycka bort bilder/känslor

33 Initiala hemuppgifter Öva på att låta intrusiva bilder passera Återta livet identifiera aktiviteter, planera in aktiviteter. Läs infoblad om ptsd Lyssna på inspelning

34 Arbeta med traumaminnen

35 Syfte med att arbeta med traumaminnet Identifiera hotspots och betydelser Rekonstruera händelsen Sätta ihop pusselbitarna Få ny information/perspektiv Omstrukturera betydelser uppdatera

36 Metoder för minnesarbete Imaginär exponering Skriva berättelse/narrativ Uppdatera traumaminne Stimulusdiskriminering (då vs nu) Besöka platsen Tidslinjer Du använder sällan alla!

37 Rational för imaginär exponering metaforer och psykoedukation Att prata om och återuppleva traumaförlopp är upprörande viktigt med en bra rational Bild av hjärnan amygdala och hippocampus Överfull byrålåda Rullbands metafor Fotoalbum

38 Rational för exponering Överfylld byrålåda Vanliga minnen, bra som dåliga - hyfsat under kontroll vi bestämmer när vi vill tänka på dem (som organiserade I en byrålåda vi öppnar och stänger) Traumatiska minnen är annorlunda händelsen är så övermäktig/hemsk att den är svår att processa och ta in. Som att man tar saker här i mitt kontor och kastar in huller om buller = överfylld byrålåda. Vad händer om man överfyller en byrålåda och försöker stänga? Och även om du håller emot dörren, vad händer när du släpper? Kan du se jämförelsen med hur du handskas med dina minnen? Efter ett trauma vill man gärna lämna det som hänt bakom sig och inte tänka på det, instinkten är att trycka in minnet i byrålådan. Men hur mycket du än försöker trycka in de i byrålådan, ramlar de ut igen, trots att man försöker hålla dem tillbaka. Hur skulle du lösa det här problemet? Öppna lådan, ta ut bilder, organisera dem och stoppa tillbaka dem I ordning Därefter går det att stänga eller öppna som man vill.

39 Rational för gå igenom trauma - hjärnan Amygdala och hippacampus involverade i minne Amygdala reaktiv, snabb, agerar på signaler Hippocampus långsam men smart, väver in kontext/sammanhang PTSD A och H kommunicerar inte A aktiveras av triggers saknar assistans av H Lösning Gå igenom händelse för att hjälpa hjärnan processa händelsen

40 Egna exempel - gruppövning

41 Imaginär exponering: Hur går vi till Patient - I presens - Återupplev här och nu väga? - Använd alla sinnen (citronövning) - Börja strax innan avsluta när relativt säker Behandlare - Stäm av att pat förstår rational pusha inte - Förklara förlopp - STÖDJANDE!!! - Skatta affekt och hur levande det känns - Följ pats affektiva responser guidar till centrala betydelser - Utkik efter undvikanden - Om prediktioner kring hotfulla konsekvenser - beteendeexp

42 Imaginär exponering Efteråt: - Något nytt? - Något som överraskade? - Höll du tillbaka? - Hoppade du över något? - Värsta ögonblick (hotspots) - känslor och betydelser Lyssna på inspelning Skriv narrativ Normalisera eventuell ökning av intrusioner

43 Hur identifierar vi hotspots i imagiär exp? Känslomässiga förändringar Undvikanden Utelämnar bitar Går igenom sekvenser hastigt Fråga efter värsta ögonblick

44 Film: Imaginär exponering och identifiering av hotspots och länkade betydelser

45 Uppdatera traumaminnet Modifiera/Uppdatera de värsta tolkingar/betydelser länkade till hotspots Väv in uppdaterade perspektiv in i trauma minnet - Verbalt - Fysiska rörelser - Imaginärt

46 Situation tolkning - emotion (Olika patienter) Värsta ögonblick/hotspot Make får epilepsianfall i köket, skakar och saliverar Han penetrerar mig Tolkning/betydelse Där och då Han kommer kvävas och dö. Jag är paralyserad och oförmögen att hjäpa honom. Det blir mitt fel Jag är våt Jag måste vija det här. Jag är äcklig och vidrig Känsla Där och då Rädsla Hjälplöshet (skuld) Äckel Skam

47 Uppdatering 1 - Kog omstrukturering Information från traumaförloppet som motsäger eller ger nya perspektiv kring värsta betydelser: - Det värsta hände inte - Missuppfattningar/ Inkodningserror - Information som förklarar patientens handlingar

48 Uppdatering 1 - Kog omstrukturering Ibland behövs fler kognitiva tekniker (negativa betydelser kring eget värde) - Sokratiska frågor - Information/Psykoedukation - Pajdiagram - Enkäter

49 Värsta ögonblick/hots pot Tolkning/betydel se Där och då Emotion Där och då Uppdatera (Vad vet jag nu) Det värsta händer inte Make får epilepsianfall i köket, skakar och saliverar Han kommer kvävas och dö. Jag är paralyserad och oförmögen att hjäpa honom. Det blir mitt fel Rädsla Hjälplös (Skuld) Hon dog inte, jag var rädd och kände mig paralyserad men jag tog rätt steg för att hjälpa. Hon lever och är säker hemma Felolkar Egna fysiska reaktioner Han penetrerar mig Jag är våt Jag måste vija det här. Jag är äcklig och vidrig Äckel Skam Det är en normal fysisk reaktion BETYDER INTE att jag ville det Jag är inte äcklig, han är!

50 Uppdatering 2 länka till minnet Länka nya alternativa betydelser till motsvarande plats i minnet Återupplev hotspot aktivera initiala tankar and känslor Uppdatera på följande sätt: - Verbalt nu vet jag... - Rörelser - Bilder/imaginära övningar

51 Värsta ögonblick/hot spot Tolkning/betyde lse Där och då Emotion Där och då Uppdatera (Vad vet jag nu) Uppdaterings metod Make får epilepsianfall i köket, skakar och saliverar Han kommer kvävas och dö. Jag är paralyserad och oförmögen att hjäpa honom. Det blir mitt fel Rädsla Hjälplös (Skuld) Hon dog inte, jag var rädd och kände mig paralyserad men jag tog rätt steg för att hjälpa. Hon lever och är säker hemma Verbalt Titta på foton Imaginärt Han penetrerar mig Jag är våt Jag måste vija det här. Jag är äcklig och vidrig Äckel Skam Det är en normal fysisk reaktion BETYDER INTE att jag ville det Verbalt Stå upp Röstläge Jag är inte äcklig, han är!

52 Efter uppdatering Undersök känslomässig förändring (skatta) Kom överens hur personen kan påminna sig om uppdaterad information Hemuppgifter - Lyssna på inspelning med uppdatering - Öva plocka fram relevanta bilder eller göra rörelser - Titta på bilder - Återta livet aktiviteter som matchar uppdaterad information

53 FILM: Uppdatera traumaminnen

54 Skriva berättelsen - Narrativ Påbörja i session - ge som hemuppgift Samma instruktioner som vid exponering Pat läser i session hela eller delar Uppdatera hotspots i berättelsen nu vet jag

55 Imaginär exponering vs skrivet narrativ Imaginär Snabbare tillgång till känslor Mer detaljer Upplevd känsla kopplad till betydelser Narrativ Oklarheter kring förlopp - medvetslös - Alkohol/droger Långa traumaförlopp Stark dissociation Starkt motstånd mot exponering

56 Uppdaterat narrativ I m driving along the middle lane, the van is losing stability, it makes a violent veer to the right why does it do that? I feel confused and scared. Now I know the tyre had blown out and we were driving on the wheel. I try to get it to drive steady and come back to the middle lane. I m fighting with the steering with all my strength completely pull it, we ve picked up speed, we re heading straight for the embankment, John said, This is it! and we both thought, this is it, we re going to die. I felt I had no control over the van. I didn t know what was happening. I was 100% convinced I was going to die. I thought, I m making a mess of it and thought John would have done better. I now know I had more control than I thought and I made the situation safer by pulling in out of the way of the other traffic. I avoided another collision and it could have been a lot worse for John and I if we d been hit by the other transit or the central barrier. We veer to the embankment. I feel I ve lost control. We hit the embankment, the windscreen smashes, we ve been thrown all over the place, I thought I was going to die. I now know I didn t die, I d got the van out of danger, it had swung round, gone up the side, pivoted on the front passenger side edge and come to a stop on the edge of the road, looking towards the traffic.

57 Handskas med dissociation Hindrar från att processa ny information Normalisera effektivt system för hantering av extrem stress, funktionellt undvikande hakat upp sig Grounding tekniker förankring i nuet lukter, ta i objekt, foton var kreativa. Implikationer för behandling Grounding först gemensamt narrativ Imaginär exponering i små steg Gå igenom trauma med ögon öppna

58 Triggers

59 Bryta länken till traumaminnen stimulus diskriminering Identifiera triggers medvetna och gömda Kartlägg Då vs Nu Öva

60 Identifiera triggers Vissa uppenbara: ljud, scener på tv, klädesplagg Sensoriska triggers svårare att identifiera ljud/lukter/ljus/inre stimuli, subtila likheter Detektivarbete: när intrusioner/stark affekt uppstår plötsligt vad händer, vad gör/ser/hör/känner du? Kartlägg som hemuppgift

61 Praktisera då vs nu 1. Rational associationer mellan trauma och neutrala stimuli aktiverar minne och starka känslor Triggern är ej problemet, det är traumaminnet som spökar 2. Exponera för relevant triggers tillsammans i terapirum eller ute Skilj mellan då och nu Ex Film, ljud, bild via nätet. Faktiska objekt.

62 Ljud av Ambulans Då Utomhus Soligt På väg mot mig Dotter ligger medvetslös Fullt med vårdare I centrum Dotter med fradga Nu Utomhus Soligt På väg bort Dotter i skolan Bara jag Längs xxxgatan Fotografi på dotter glad

63 Film: Identifiera trigger Triggerdiskriminering

64 Besöka platsen: Varför? Att uppleva att traumat är över Hjälper med uppdatering ny information Skilj DÅ från NU vad är annorlunda. Testa prediktioner eller rädslor pat kan ha Observera säkerhetsbeteenden. Inte om dissociativa flashbacks, platsen ej säker

65 Google street view när och hur? Bra generellt, även innan besöka verklig plats Om traumat skedde på plats långt borta Ta reda på plats/adress. Kolla med pat på karta Titta runt och klicka fram Skillnader Då från NU på bild. Uppdatera det jag vet nu Patient kan kontrollera stänga öppna bild Förflytta sig bort från plats

66 När det finns traumaminnen från flera traumahändelser Börja med att utveckla tidslinje Kom fram till ett trauma att fokusera på först Mest intrusioner/värsta händelsen? Patientens preferens Behöver man gå igenom alla händelser? Överlappande tankar/betydelser Lära pat att generalisera lärdomar

67 Walk and talk: Sammanfatta minnestekniker i par - Egna erfarenheter av tekniker? - Vad kommer ni få andvänding av? - Har ni patienter ni kan tillämpa någon av teknikerna med? - Vilka frågor och funderingar dyker upp?

68 Tekniker för posttraumatiska kognitioner

69 Exempel Sokratisk frågeställning Bevis för eller emot Enkäter Paj-diagram Fördelar/nackdelar Motsägande information från externa källor (läkare, polis, nyheter, forskning etc) Beteendeexperiment

70 Kognitiva teman Rädsla: Risk att man utsätts för trauma igen Skuld: Vad man gjorde eller inte gjorde Skam: Vad trauma säger om en och vad andra ska tycka Ilska: Vad andra gjorde eller inte gjorde Sorg/förlust: Vad jag förlorade och varför

71 Rädsla - Övergeneraliserad hotbild Hemska saker kan hända när som helst. Vidmakthålls av: - minnen - tankar - Beteenden UNDVIKANDEN Säkerhetsbeteenden monitorerar, hypervigilans, strategier, planerar, bevakande

72 Förändra överdriven hotbild Det KÄNNS som att det är farligt pga traumaminnet. Objektiv risk ej förändrat efter trauma Hypotes 1 vs Hypotes 2 BETEENDEEXPERIMENT! Identifiera selektiv uppmärksamhet - experimentera med fokusskifte betrakta inte bevaka Räkna ut faktisk risk/sannolikheter

73 Räkna ut sannolikhet Känsla av att någon kommer att attackera mig i Årsta centrum 80% Gånger det har hänt: 1 Gånger jag går förbi i månaden: 20 Hur länge har jag bott där: 5 år 20 x 12 x 5 = /1200 = 0,008% chans Slutsats = känslan ingen bra guide framkallad av minne Följ upp med beteendeexp

74

75 Beteendeexperiment in vivo tillsammans med patient Planera noggrant rikta mot sit/aktiviteter som undviks Använd beteendeexp formulär Specificera prediktioner, sannolikhetsskatta och kriterier för att prediktionen stämmer Identifiera och släpp SB och selektiv uppmärksamhet: betrakta istället för bevaka Efter experiment - diskutera utfall nya perspektiv? Konsolidera lärdommar

76 Situation: Prediktion Experiment Utfall Lärdomar Var/När/med vem Värsta som kan hända? Hur mycket tror jag på prediktion? Vad behöver jag göra för att testa min prediktion Föll min prediktion in? Vad hände? Hur mycket stämde prediktion Vad sager utfall om vad jag tror om X? Vad sager det om hur det är i andra sit. Om SB? Gå på gator på södermalm Om jag inte är försiktig, vaksam, håller koll kommer X eller någon han känner, eller någon annan att förfölja mig, och försöka skada mig (80%) Promenera längs gator, betrakta omgivning objektivt, gå i mitten, titta ej bakom ryggen oavsett känsla 1, med Johan 2, utan Johan 3, Johan går bakom med snabba ljudliga steg (stimulus disk) Ingen tycktes mer intresserad av mig än någon annan. Jag klarade att titta frammåt men kändes obehagligt först Sen kändes det bättre Ingen vill förfölja mig mer än andra (80%) Min konstanta anspänning och känsla att bli förföljd beror på mitt traumaminne som spökar. Trots känslan verkar jag inte vara mer i fara för attacker än någon annan Det känns skönt att släppa garden

77 Nyansera konceptet RISK Tar inga risker Tar massor med risker Var befann du dig innan traumat? Efter traumat? Var befinner sig din sambo eller en god vän? Var skulle du vilja befinna dig? Vad kan du göra för att ta lite mer risker (vad är i linje med behandlingsmål)?

78 Skuld i PTSD Personen lägger ansvar för traumat på sig själv Överskattar personligt ansvar genom problematiska minnes och resonemangs bias - Efterkonstruktioner (hindsight bias) - Emotionell resonemang - Avfärdar viktig information - Orimliga förväntningar Ställ relevanta frågor guida patienten till nya synsätt

79 Omvärdera uppfattningar kring skuld Edukation om hindsight bias? Vad hade du för information där och då? Varför tror du att du gjorde x där och då? Vilka andra förklaringar finns det?) Var det någon annan involverad? Hur kände du dig i stunden, är det konstigt, hur reagerar man när man är rädd? Hur lång tid hade du att avgöra hur du skulle agera? Vad hade kunnat hända om du hade gjort X? Fanns det något sätt du hade kunnat veta utfall? Blev du chockad blir man det om man vet vad som ska hända? Om det hade varit någon annan, vad hade du förväntat dig av dem?

80 Pajdiagram identifiera alla faktorer som bidrog till utfall Tyckte synd om honom Han som manipulerar Min ålder Han som våldtar mitt dåliga omdöme

81 Arbeta med skuld 1 Tankar länkade till skuld Sokratiska frågor Pajdiagram Uppdatera 5 Släppa grubblande återta livet

82 Skam i ptsd Framför allt vid interpersonella trauman. Ofta kopplat till känslor av förnedring, vanmakt, äckel och starka fysiska reaktioner mental defeat Handlar om: - Personens reaktion/agerande - Hur andra skulle se på att traumat hände - Hur andra skulle bedöma personens symptom Vanligt med sociala undvikanden/tillbakadraganden Hjälpa patienten att hitta felen utanför sig själv och inte inom sig

83 Tolkningar och skam Jag lade mig ner på sängen så jag var delaktig i våldtäckten, mitt fel också Jag lät honom ha sex med mig, jag är äcklig och vidrig Jag fick stånd, jag ville att det skulle hända Jag tappade kontrollen och kissade på mig, alla märkte och stirrade, jag är svag Jag var som förlamad och bara låg där, gjorde inte ens försök till motstånd, helt oduglig och oförmögen att ta hand om mig själv

84 Arbeta med skam Normalisering/psykoedukation Aktivera patientens empati och värderingar kring andra hen bryr sig om vill personen behandla sig själv så? Beteendeexperiment dela något med någon Läs forum, youtubeklipp, andras berättelser Agera mot skammen (värderad riktning återta livet) Skilj på att bli behandlad som objekt DÅ från att vara ett objekt NU - uppdatera ENKÄTER!!!

85 Survey If you were walking in London late at night and you noticed a man crouched on the ground in a fetal position trying to protect himself while 12 other men were kicking and punching him, what would you think of the man who was being beaten? 1. Would you think he was weak? 2. Would you think he was inferior? 3. Would you think less of him? 4. What would you think of the 12 men who were attacking him?

86 Arbeta med skam 1 Tankar länkade till skam Normalisera/edukation Enkäter Beteendeexperiment 5 Uppdatera

87 Ilska i ptsd Först empati tid att lyssna förstå frustration ge pat möjlighet att få uttrycka sin ilska I trygg miljö. Extra riskbedömning kan vara relevant (agerar på känslor?) Skilj på avsky och likgiltighet Titta på konsekvenser av ilska för/nackdelar kostnader i livet Lära sig känna igen triggers Funktionell analys Emotionsreglering

88 Återfallsprevention 1. Hur utvecklades problemen? 2. Vad vidmakthöll problemen? 3. Vad har du lärt dig i terapin som har varit hjälpsamt? 4. Vad var de mest ohjälpsamma tankarna efter traumat och vad är alternativ till de idag? 5. Hur kan du bygga vidare på det du lärt dig? 6. Om du upplevde ett nytt trauma I ditt liv, vad skulle du göra annorlunda och hur skulle du försöka handskas med det?

89 Påverkan på terapeut Emotionellt dränerande Lätt att bära med sig Bra handledning stödjande Hygienfaktorer Ta hand om sig, stöd från kollegor, ok att det är tufft.

90 Avslutande reflektioner Möjlighet till stora förändringar Kan vara en stark och positiv upplevelse för patient och kliniker? Borde arbeta mer med i primärvård Men, brett spektrum, kan vara komplext och förknippat med stor psykosocial belastning och andra tillstånd Genomför behandlingar Ha regelbundern handledning

91 Inlärningsmål Kort om Diagnos och bedömning Lära och förstå en kognitiv modell för PTSD Utveckla en individualiserad kognitiv modell som guidar behandling Att veta vilka tidiga interventioner som tillämpas Att lära minnesfokuserade interventioner Översikt av mer generella KT-tekniker för att adressera trtraumarelaterade kognitioner och beteenden t

92 Session Overall structure of treatment Likely activity Diagnostic assessment #1 (cognitive assessment) Outline of event, normalize, reclaim life, rationale for reliving #2 Reliving; identify hotspots and meanings #3 Address one cognitive theme at a time #4 Reliving with restructuring / updating trauma memories #5 Continue to address cognitive themes and update memory #6 In vivo exposure / Discriminating triggers (then vs. now) #7 Continue to work on cognitive themes, triggers and update memory as required #9 On ave. when site visit occurs #10 Start blueprint if not already done so Reclaim life a strand through every session 12 weekly sessions and follow up Not all techniques with everybody or in exactly this order flexibility based on personal model of PTSD