INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 1. Rumineringsfokuserad kognitiv beteendeterapi via internet: En indikerad preventiv insats för ungdomar

Transkript

1 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 1 Rumineringsfokuserad kognitiv beteendeterapi via internet: En indikerad preventiv insats för ungdomar Sara Andersson & Malin Berglund Örebro universitet Sammanfattning Eftersom oro och ruminering bidrar till att utveckla och vidmakthålla stress, depression och ångest utgör de lovande mål för tidiga preventiva insatser. I den aktuella pilotstudien användes en single-case quasi-experimental design för att undersöka effekten av en indikerad preventiv insats via internet baserad på rumineringsfokuserad kognitiv beteendeterapi. De sju deltagarna var studenter mellan 18 och 23 år med förhöjda nivåer av oro och stress. Resultatet visar att interventionen har haft någon form av positiv effekt för åtminstone fyra deltagare. Effekten verkar vara större för stress än för oro och endast en deltagare minskade sin ruminering. Det är svårt att uttala sig om effekten på ångest- och depressionssymptom. Forskningen framöver bör fortsätta undersöka effekten av programmet samt dess underliggande mekanismer. Nyckelord. Single case, indikerad prevention, internet, ungdomar, rumineringsfokuserad kognitiv beteendeterapi Handledare: Maria Tillfors Biträdande handledare: Malin Anniko Psykologprogrammet, avancerad nivå, 30 hp VT 2015

2 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 2 Internet-based rumination-focused cognitive behaviour therapy: An indicated prevention program for adolescents 1 Sara Andersson & Malin Berglund Örebro University Abstract Worry and rumination contribute to the development and maintenance of stress as well as anxiety and depression, which makes them a promising target for early prevention. The current pilot study used a single-case quasi-experimental design to examine the effect of an internet-based, indicated prevention program, based on ruminationfocused cognitive behavior therapy. Participants were seven students between the age of 18 and 23. Results indicate that the intervention had a positive effect on at least four of the seven participants. This effect seemed to be greater for stress than worry and only one participant showed a reduction in rumination. The results do not show a clear effect on symptoms of anxiety and depression. Future research should further examine the effect of the program as well as its underlying mechanisms. Keywords: Single case, indicated prevention, internet, adolescents, rumination-focused cognitive therapy 1 Psychology, Master s Thesis, Spring Supervisor: Maria Tillfors, Deputy supervisor: Malin Anniko

3 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 3 Innehållsförteckning Rumineringsfokuserad kognitiv beteendeterapi via internet: En indikerad preventiv insats för ungdomar... 4 Stress... 5 Oro... 6 Ruminering... 7 Repetitivt negativt tänkande... 7 RNT och relaterade symptom och diagnoser... 8 Stress... 8 Depression och ångest... 9 RNT som förklaring till sambandet mellan stress, depression och ångest.. 10 Sammanfattande modell Interventioner Rumineringsfokuserad kognitiv beteendeterapi Prevention Internetprevention Utmaningar Sammanfattning Syfte Metod Design Deltagare Mätinstrument Mini International Neuropsychiatric Interview Perceived Stress Scale Penn State Worry Questionnaire for Children Stress-Reactive Rumination Scale for Children Hospital Anxiety and Depression Scale Följsamhet Procedur Etik Analysmetoder Visuell analys Procentuella förändringar Presentation av träningsprogrammet Resultat Stress, oro och ruminering Ångest och depression Följsamhet Diskussion Stress, oro och ruminering Ångest och depression Följsamhet Hjälpsökande Styrkor och svagheter Forskning framöver Slutsats Referenser... 51

4 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 4 Rumineringsfokuserad kognitiv beteendeterapi via internet: En indikerad preventiv insats för ungdomar Många ungdomar i dagens samhälle upplever att de är stressade. I samtal med ungdomar framkommer utifrån Statens offentliga utredningar [SOU] (2006) att majoriteten anser att skolan skapar mest stress. Förutom det orsakas stressen även av tankar på framtiden och möjligheten att få ett arbete. Hos universitetsstuderande är den främsta stressfaktorn ekonomin och att eventuellt behöva arbeta extra för att klara sig. Även självstudier anses av universitetsstuderande som stressande eftersom det är lätt att bli isolerad och deprimerad. Det finns därmed många faktorer som ungdomar blir stressade av. Psykisk ohälsa i form av såväl symptom på stress som symptom på depression och ångest har ökat hos svenska ungdomar under de senaste decennierna (Socialstyrelsen, 2013; SOU, 2006). I uppsatsen definieras ungdomar som mellan 11 och 25 år, vilket baseras på att majoriteten av genomförda studier på ungdomar omfattar detta åldersintervall. Från 1989 till 2005 har antalet tjejer och unga kvinnor med symptom av ängslan, oro eller ångest trefaldigats (SOU, 2006). I nuläget är det 5 procent av äldre ungdomar (i uppsatsen definierat som mellan 18 och 25 år) i Sverige som rapporterar svår ångest, oro och ängslan medan 17 procent rapporterar lätt sådan (Socialstyrelsen, 2013). Depressions- och ångestdiagnoser debuterar ofta under yngre ungdomstiden (i uppsatsen definierat som mellan 11 och 18 år) (Kessler et al., 2012). Internationellt varierar prevalensen av psykiatriska diagnoser under ungdomstiden. Exempelvis drabbar förstämningssyndrom cirka 14 till 17 procent av ungdomar och ångestsyndrom drabbar cirka 25 till 32 procent (Merikangas et al., 2010; Ormel et al., 2015). Förekomsten av dessa diagnoser ökar även med stigande ålder (Merikangas et al., 2010). Det råder hög samsjuklighet mellan depression och ångest. Av yngre ungdomar med psykiska diagnoser är det cirka 28 till 40 procent som även uppnår kriterierna för ytterligare

5 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 5 en eller flera diagnoser (Merikangas et al., 2010; Kessler et al., 2012). Allvarligare symptom på depression och ångest har också visat sig ha samband med ökade symptom på stress (Fowler & Szabó, 2013; Szabó, 2011). Psykiska diagnoser i unga år innebär inte bara ett tillfälligt lidande, utan kan också medföra varaktiga problem för individen. Enligt Socialstyrelsen (2013) medför psykiska diagnoser ökad förekomst av framtida psykofarmakologisk behandling, psykologisk specialistvård och inläggning på sjukhus. Dessutom har det visat sig vara associerat med andra negativa konsekvenser i form av lägre utbildningsgrad och sämre ekonomi. Sammanfattningsvis är stress, depression och ångest omfattande problem som ofta uppstår i ungdomstiden med negativa långsiktiga konsekvenser för individen. Därför blir det viktigt att intervenera redan under denna period i livet för att förebygga dessa problem. Stress Begreppet stress kan betyda olika saker beroende på sammanhang. Ett sätt att definiera stress är som ett stimuli, det vill säga en situation eller händelse som leder till en reaktion hos individen. För denna betydelse används begreppet stressor. Utifrån Lazarus och Folkman (1984) definieras stress som individens upplevelse av oförmåga att hantera dessa stressorer. Det innebär alltså att stress är en subjektiv upplevelse där individen upplever så pass högt ställda krav att hon eller han inte anser sig kunna möta dem. Stressorer och stress är riskfaktorer för depression och ångest (Cox, Funasaki, Smith & Mezulis, 2012; Dozois, Seeds & Collins, 2009; Michl, McLaughlin, Shepherd & Nolen- Hoeksema, 2013). Dagligt förekommande krav som individen upplever som irriterande, frustrerande eller på annat sätt obehagliga, så kallade daily hassles (Kanner, Coyne, Schaefer & Lazarus, 1981), har visat sig ha samband med mer symptom på depression och ångest samt upplevd stress hos yngre ungdomar (Marks, Sobanski & Hine, 2010). Daily hassles kan exempelvis bestå av att komma för sent till ett möte eller att tappa bort något. Även stressfulla

6 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 6 livshändelser, det vill säga situationer där ett större mått anpassning krävs, har samband med ökade symptom på depression och ångest hos både ungdomar och vuxna (Cox et al., 2012; Michl et al., 2013). Både daily hassles och större livshändelser har alltså visat sig leda till en ökad risk för symptom på depression och ångest. Om stressorer leder till symptom på depression och ångest avgörs dock av hur stressorerna uppfattas och hanteras (Dozois et al., 2009). Två hanteringsstrategier som visat sig kunna ha negativa konsekvenser är oro och ruminering. Dessa två begrepp kan även utgöra en gemensam process kallad repetitivt negativt tänkande (Ehring & Watkins, 2008). Oro Oro är en kognitiv process som till största delen är verbal, men också består av mentala bilder (Borkovec, Ray & Stöber, 1998). Dessa tankar och bilder upplevs som relativt okontrollerbara och karaktäriseras av negativ affekt. Individen går i tankarna igenom potentiella framtida negativa situationer och försöker hitta strategier för att undvika dem (Fresco, Frankel, Mennin, Turk & Heimberg, 2002; Mathews, 1990; McEvoy, Watson, Watkins & Nathan, 2013). Oro skulle kunna fungera som ett undvikandebeteende (Mathews, 1990). Borkovec et al. (1998) hävdar att eftersom det kognitiva processandet till största delen är verbalt dämpas den somatiska reaktionen som uppstår vid ångest och processandet av emotionellt material förhindras. Genom att de somatiska och emotionella delarna av ångestupplevelsen reduceras kan oron fungera negativt förstärkande, det vill säga att individen genom att oroa sig slipper uppleva upprörande känslor eller kroppsligt obehagliga symptom. Oron fungerar då som distraktion från material som annars kan vara starkt emotionellt laddat och eftersom det emotionella materialet inte processas vidmakthålls ångesten.

7 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 7 Ruminering Ruminering definieras som Ett mönster av responderande på lidande då individen passivt och repetitivt tänker på sina symptom samt orsaken till och konsekvensen av dessa symptom medan personen misslyckas med att initiera en aktiv problemlösning som kan förändra orsaken till lidandet (McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011, s 186). Detta utgör en allmänt vedertagen definition inom rumineringsforskningen (Se till exempel Cox et al., 2012; McEvoy et al., 2013). Det finns ett flertal olika typer av ruminering. Samtliga innebär att individen har en tankeprocess som är passiv, repetitiv och förhindrar problemlösning. Däremot skiljer sig de olika typerna av ruminering åt med avseende på innehållet i tankarna. Stress-reaktiv ruminering är den typ av ruminering som har tydligast koppling till stress. Den innebär att individen reagerar med att ruminera över de negativa tolkningar hon eller han gör i samband med stressfulla livshändelser (Alloy et al., 2000; Robinson & Alloy, 2003). Ruminering kan precis som oro ha funktionen av ett emotionellt undvikande. Detta i och med att båda tillfälligt kan dämpa negativa affekter, men i längden innebär ett förhindrande av adaptiv och aktiv hantering av emotioner (Fresco et al., 2002; Watkins, Moulds & Mackintosh, 2005). Repetitivt negativt tänkande Begreppen oro och ruminering har många likheter. Ett sätt att förstå detta är att begreppen egentligen utgör delar av samma underliggande process (Watkins et al., 2005; Topper, Molenaar, Emmelkamp & Ehring, 2014). Denna underliggande process namnges repetitivt negativt tänkande [RNT] och består av återkommande passiva, negativa tankar som upplevs som svåra att kontrollera (Ehring & Watkins, 2008). Repetitivt negativt tänkande är en transdiagnostisk process som kan ligga till grund för utvecklandet och vidmakthållandet av flera olika typer av symptom (Garland & Howard,

8 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET ; Mansell, Harvey, Watkins & Shafran, 2008). McEvoy et al. (2013) fann hos en vuxen population att RNT förekommer i lika hög grad oavsett diagnos. Detsamma gällde vid olika typer av samsjuklighet där de inte fann någon betydande skillnad i förekomst av RNT. Att förekomsten är så lika mellan diagnosgrupperna tyder således på att RNT är en transdiagnostisk process. Det finns dock studier som kommit fram till att oro och ruminering är två distinkta processer även om dessa möjligen är överlappande. Detta i och med att ruminering och oro korrelerar med varandra men vid faktoranalys tillhör olika faktorer (Fresco et al., 2002; Rood, Roelofs, Bögels & Alloy, 2010; Rood, Roelofs, Bögels & Meesters, 2012). En av de aspekter som verkar vara unika för oro respektive ruminering är tidsaspekten eftersom oro är mer koncentrerat på framtiden, medan ruminering är mer fokuserat på det förflutna (Watkins et al., 2005). Det går alltså inte att slutgiltigt säga om oro och ruminering är en faktor eller ej. Däremot är det tydligt att de delar funktionen av ett emotionellt undvikande (Fresco et al., 2002; Watkins et al., 2005). Det innebär att oro och ruminering vid interventioner inriktade på funktionen av beteenden kan behandlas som en och samma process. RNT och relaterade symptom och diagnoser Repetitivt negativt tänkande och dess beståndsdelar har visat sig ha samband med såväl stress, som depression och ångest. Dessa tre koncept samvarierar och RNT kan åtminstone delvis förklara sambanden. Stress. Både oro och ruminering är relaterade till stress respektive stressorer. Mer oro har visat sig innebära en ökad stressupplevelse (Fowler & Szabó, 2013; Nikčević, Caselli, Green & Spada, 2014). Dessutom kan oro ha samband med svårigheten och intensiteten på daily hassles (Russell & Davey, 1993) samt med större livshändelser (Zlomke & Jeter, 2014). Det verkar dock som att daily hassles har en större inverkan på oro jämfört med större

9 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 9 livshändelser. Stressfulla livshändelser har även visat sig vara en riskfaktor för ruminering hos både ungdomar och vuxna (Cox et al., 2012; Michl et al., 2013). Depression och ångest. Oro och ruminering har hos ungdomar visat sig förutsäga såväl ökade symptom på depression och ångest som diagnosdebut av dessa (Fowler & Szabó, 2013; Muris, Roelofs, Meesters & Boomsma, 2004; Nolen-Hoeksema, Stice, Wade & Bohon, 2007; Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008; Rood et al., 2012; Topper et al., 2014). Om hänsyn tas till effekten som oro har på depression, finns dock studier där ruminering inte längre predicerar depression hos yngre ungdomar (Muris et al., 2004; Rood et al., 2012). Detta kan bero på att de kognitiva processerna i form av oro och ruminering inte är lika tydligt formade och differentierade hos yngre ungdomar som hos äldre ungdomar (Muris et al., 2004). En annan förklaring är att hänsyn inte tagits till skillnader mellan de olika undergrupperna av ruminering. Detta är av betydelse eftersom sambandet med depressiva symptom verkar gälla för stress-reaktiv ruminering, men inte nödvändigtvis för andra typer av ruminering (Rood et al., 2012). Ruminering har även samband med en ökad risk för att med tiden utveckla samsjuklighet i form av ytterligare symptom på depression respektive ångest (Drost, van der Dors, van Hemert, Penninx & Spinhoven, 2014; McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011). Michl et al. (2013) menar att detta kan förklaras av att ruminering förhindrar individens problemlösning eller användandet av mer adaptiva hanteringsstrategier. Ruminering påverkar också upplevelsen av positiva och negativa affekter, vilket sammantaget leder till ökade symptom på depression och ångest. Det finns även studier som visar att sambandet mellan depressionssymptom och ruminering är dubbelsidigt. Med detta menas att de med högre nivåer av symptom på depression upplevde en efterföljande ökad ruminering men också att en ökad ruminering leder till högre nivåer av symptom på depression (Nolen-Hoeksema et al., 2007).

10 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 10 Ett sätt att teoretiskt förklara sambandet mellan ruminering och depression är Response Styles Theory (Nolen-Hoeksema, 1991). Teorin innebär att en ruminativ responsstil är ofördelaktig, eftersom individen inte i så hög utsträckning utför beteenden som ger positiv förstärkning och känsla av kontroll. Dessutom hindras individens problemlösning eftersom negativa kognitioner är mer framträdande (Nolen-Hoeksema, 1991). Detta ökar sedan sannolikheten för att individens depressiva symptom ska förvärras (Nolen-Hoeksema et al., 2008). Sambandet mellan depressiva symptom och ruminering skulle hos ungdomar kunna innebära att en ond cirkel upprättas. Med detta menas att de depressiva symptomen ökar, vilket ökar rumineringen som därefter förvärrar de depressiva symptomen (Nolen-Hoeksema et al., 2007). Ruminering kan utgöra ett värdefullt tillägg även i andra teorier, såsom Becks teori om depression (Beck, 1967). Denna teori innebär att stressorer i kombination med en sårbarhet i form av negativa självscheman bidrar till att utveckla depression. Stress-reaktiv ruminering har visat sig moderera sambandet mellan negativa självscheman och en efterföljande depressionsdiagnos (Robinson & Alloy, 2003; Rood et al., 2012). Det är dock inte säkert att en kombination av teorierna förklarar så mycket mer varians än teorierna gör var för sig att det blir kliniskt relevant (Winkeljohn, Black & Pössel, 2015). RNT som förklaring till sambandet mellan stress, depression och ångest. RNT i form av både oro och ruminering har visat sig ha en modererande effekt på sambandet mellan stress och depression (Nikčević et al., 2014). Mer specifikt modererar ruminering åtminstone delvis det samband som finns mellan stressfulla livshändelser och ökade symptom på depression och ångest hos ungdomar (Cox et al., 2012; Skitch & Abela, 2008). Sambandet mellan daily hassles och symptom på depression och ångest modereras också av ruminering (Marks et al., 2010). Ruminering utgör dock inte bara en länk mellan daily hassles och dessa symptom, utan den har också en unik påverkan på symptomen (Marks et al., 2010). Rood et

11 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 11 al. (2012) återfann däremot inte någon modererande effekt av ruminering på sambandet mellan stressupplevelse och symptom på ångest och depression hos en ungdomspopulation. Detta motsägande resultat kan förklaras av att sambandet är mer komplext och involverar fler påverkansfaktorer. Det är rimligt att anta att även oro triggas av stressorer. Detta utifrån att stressfulla livshändelser är en riskfaktor för ruminering samt att oro och ruminering antas utgöra delar av en och samma process. Eftersom RNT dessutom har visat sig leda till stress, depression och ångest kan RNT antas ha en medierande effekt mellan stressorer och stress, depression respektive ångest. Denna relation är ännu relativt outforskad, men det finns preliminära resultat som tyder på att antagandet kan stämma (Michl et al., 2013). Sammanfattande modell Det är svårt att dra kausala slutsatser kring sambanden mellan stressorer, RNT samt depression, ångest och stress hos ungdomar. Det beror på att få longitudinella studier finns på området. Den aktuella studien utgår från antagandet att det finns en riktning i sambandet där stressorer triggar igång RNT som sedan ger en ökning av symptom på såväl ångest och depression som av stressupplevelse (se figur 1). Med utgångspunkt i detta motiveras insatser inriktade på att hitta alternativ till RNT som hanteringsstrategi vid mötet med stressorer. Utifrån den föreslagna modellen kan den typen av insatser förebygga uppkomsten av både depression och ångest samt minska den generella stressupplevelsen. Figur 1. Konceptuell modell över sambandet mellan stressorer, repetitivt negativt tänkande, stress, depression och ångest.

12 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 12 Interventioner Rumineringsfokuserad kognitiv beteendeterapi. En relativt ny terapiform med fokus på ruminering är rumination-focused cognitive behaviour therapy [RFCBT]. Denna terapiform har sitt ursprung i kognitiv beteendeterapi [KBT], men skiljer sig åt bland annat genom att intresset är mindre för själva innehållet i tankarna och dess riktighet. Istället ligger fokus på att förändra hela tankemönstret (Watkins et al., 2007). Ett av fundamenten i RFCBT är att ruminering ses som en vana som förvärvats genom inlärning. Watkins & Nolen-Hoeksema (2014) beskriver att denna inlärning exempelvis kan ske genom föräldrars modellering och innebär att rumineringen triggas av kontextrelaterade ledtrådar. Dessa ledtrådar kan vara allt från platsen personen befinner sig på eller vilken tid på dagen det är till den aktuella sinnesstämningen. För att minska rumineringen behöver de kontextrelaterade ledtrådarna förändras och/eller tas bort samt motbetingas med ett nytt, alternativt beteende. Förutom att RFCBT ser ruminering som en vana betraktas det också som ett undvikandebeteende (Watkins et al., 2011). RFCBT visar lovande resultat som behandling (Watkins et al., 2007; Watkins et al., 2011). I en single-case-studie minskade de depressiva symptomen signifikant hos de 14 deltagarna med residual depression efter behandling med RFCBT. Hälften av deltagarna uppnådde vid interventionens slut full remission av sin depression (Watkins et al., 2007). Watkins et al. (2011) genomförde en uppföljande randomiserad kontrollerad studie där 42 deltagare med residual depression antingen fick sedvanlig behandling och RFCBT eller enbart sedvanlig behandling. RFCBT och sedvanlig behandling ledde till signifikant färre residuala depressiva symptom och lägre samsjuklighet jämfört med enbart sedvanlig behandling. Ruminering var dessutom en signifikant mediator för minskningen i de depressiva symptomen.

13 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 13 RFCBT har också med goda resultat använts som preventiv insats (Ehring, Topper, Emmelkamp & Watkins, manuscript in preparation). Ehring et al. (manuscript in preparation) genomförde en studie med 254 ungdomar i åldern år. Deltagarna hade förhöjda nivåer av ruminering och oro, men nådde inte upp till kriterierna för någon klinisk diagnos. Internetbaserad RFCBT och gruppbaserad RFCBT var båda signifikant bättre på att minska ruminering och depressiva symptom jämfört med ingen insats alls. Prevention. Prevention innebär ett förebyggande arbete där åtgärder sätts in innan kriterierna för någon klinisk diagnos uppnås. Begreppet kan delas in i tre kategorier: universell, selektiv och indikerad prevention (Muños, Mrazek & Haggerty, 1996). Universell prevention innebär att insatsen ges till alla personer i en viss grupp. Selektiv prevention betyder att insatsen ges till den del av populationen som har högre risk för att utveckla problematik på grund av någon riskfaktor, exempelvis psykologisk eller social riskfaktor. Indikerad prevention ges till individer som har mycket förhöjd risk att drabbas av något psykiskt besvär. Dessa individer kan redan ha symptom, men når inte upp till kriterierna för någon klinisk diagnos (Muños et al., 1996). Vid indikerad prevention krävs en sållningsprocess för att hitta de individer som har högst risk och därmed bör inkluderas i preventionsinsatsen. Detta kan innebära högre kostnader och mer jobb, men säkerställer också att de som har störst behov blir inkluderade (Horowitz & Garber, 2006). Evidensen för preventiva program är förhållandevis svag (SBU, 2010) med små till moderata effektstorlekar (Topper, Emmelkamp & Ehring, 2010). Effektstorlekarna är dock generellt större för selektiva och indikerade preventionsinsatser jämfört med universella program (Horowitz & Garber, 2006; Topper et al., 2010). Exempelvis verkar indikerade program ha en långsiktigt större effekt än universella både för depression (Horowitz & Garber, 2006) och för ångest (Topper et al., 2010). Detta kan bero på att de förhöjda symptomen hos deltagarna i de indikerade programmen ger chans till en större förändring och

14 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 14 därmed större effektstorlekar jämfört med deltagarna i de universella preventionsprogrammen (Teubert & Pinquart, 2011). Internetprevention. Prevention och behandling via internet är en relativt ny interventionsform i Sverige. SBU (2013) menar att det inte går att dra någon slutsats om den vetenskapliga evidensen för internetbaserad prevention för barn och ungdomar varken vid subklinisk ångest eller vid depression. I internationella studier har dock internetprevention för ungdomar visat lovande resultat (Clarke, Kuosmanen & Barry, 2015). Prevention via internet har i Sverige oss veterligen enbart testats för uppförandestörning och har då riktats mot föräldrar (Enebrink, Högström, Forster & Ghaderi, 2012). Behandling via internet har däremot använts för en mängd olika problem hos vuxna (Andersson et al., 2008). Jämfört med vuxna har internetbehandling för ungdomar genomförts i mindre omfattning. Några av de insatser som undersökts är för social fobi (Tillfors et al., 2011) och tvångssyndrom (Lenhard et al., 2014). En intervention via internet har flera fördelar. Framför allt innebär det en möjlighet att nå en mycket stor andel av målgruppen eftersom nästan alla ungdomar i Sverige har tillgång till internet. Bland gymnasieungdomar var andelen som dagligen använde internet hemma 94 procent under år 2014 (Alexanderson & Davidsson, 2014). En annan fördel kan vara att tillgången till interventionen inte är beroende på var individen bor och möjligheten att delta blir därmed mer lika för alla. Slutligen kan det vara kostnadseffektivt (Ruby, Marko-Holguin, Fogel & Van Voorhees, 2013). Vigerland et al. (2014) visade att 72 procent av kliniker inom barn- och ungdomspsykiatrin ansåg att KBT levererad via dator och internet kan vara till stor eller ganska stor hjälp som prevention. De flesta hade dock ingen erfarenhet av detta arbetssätt (Vigerland et al., 2014). SOU (2006) kom dessutom fram till att ett samspel mellan

15 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 15 internetbaserat stöd och personliga kontakter med vårdpersonal sannolikt kan erbjuda en kostnadseffektiv ansats för att minska stress, ångest och depression hos ungdomar. Utmaningar. Prevention, internetinterventioner och ungdomspopulationen innebär alla särskilda utmaningar vid intervention. Att deltagare inte slutför hela preventiva insatser är vanligt förekommande (Richardson, Stallard & Velleman 2010; Clarke et al., 2015) och i genomsnitt slutför deltagare enbart hälften av insatsen (Clarke et al., 2015). Vid ett norskt universellt internetbaserat preventivt program var det så lite som 10 procent som faktiskt slutförde programmet (Lillevoll, Vangberg, Griffiths, Waterloo & Eisemann, 2014). Särskilt utmanande är det att få de ungdomar som verkligen behöver interventionen att genomföra den (Topper et al., 2010). Internetinterventioner utan guidning är ytterligare en utmaning (Lillevoll et al., 2014; Neil, Batterham, Christensen, Bennett & Griffiths, 2009; Richardson et al., 2010). Få studier undersöker orsaker till avhopp, men i de fall det anges handlar det om tekniska problem och att insatsen upplevs för svår (Richardson et al., 2010). Följsamheten är viktig att ta hänsyn till eftersom den har samband med effekten av interventionen (Richardson et al., 2010; Van Voorhees et al., 2011). Exempelvis visade Gladstone et al. (2014) att följsamheten hade samband med utfallet vid ett indikerat preventivt internetbaserat interventionsprogram med syftet att förebygga depression hos ungdomar. Detta gör att följsamheten blir en viktig faktor att undersöka. Särskilt vid beaktande av det teoretiska antagandet att ruminering är en automatisk vana som behöver motbetingas. Följsamheten och därmed även effektstorlekarna kan påverkas av många olika faktorer. En av dessa är svårighetsgraden på symptomen. Högre skattning av depressionssymptom inledningsvis har i vissa studier haft samband med lägre följsamhet, det vill säga färre avslutade moduler (Clarke et al., 2015; O Kearney, Kang, Christensen & Griffiths, 2009). Resultat ser likadant ut för ångestsymptom (Clarke et al., 2015). Forskningen är dock inte entydig och andra studier har visat ett motsatt samband där högre symptomskattningar istället

16 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 16 förknippats med högre följsamhet (Neil et al., 2009). Dessa skillnader skulle kunna bero på i vilken kontext interventionen sker, det vill säga om ungdomen på eget initiativ söker sig till interventionen eller om den ingår som en del av skolan (Neil et al., 2009). Ytterligare faktorer som har inflytande på följsamheten är utbildning och ålder, vilka är svåra att påverka (Van Voorhees et al., 2011). Faktorer som kan öka följsamheten och som är mer påverkansbara är kortare textmängd, fler interaktiva övningar samt interventioner för att öka motivationen hos deltagarna (Van Voorhees et al., 2011). Slutligen finns stöd för att guidning ökar följsamheten. Däremot går det inte att uttala sig om hur den guidningen bör se ut (Clarke et al., 2015). Ännu en utmaning är att hjälpsökandet hos ungdomar är lågt (Boldero & Fallon, 1995; Rickwood, Deane, Wilson & Ciarrochi, 2005). Ungdomar söker hellre informell hjälp, exempelvis hos familj och vänner, än de söker formell hjälp (Boldero & Fallon, 1995; Rickwood et al., 2005; Sheffield, Fiorenza & Sofronoff, 2004). Familj och vänner påverkar även det formella hjälpsökandet (Rickwood, Mazzer & Telford, 2015). Detta gäller framför allt för den yngre åldersgruppen. Äldre ungdomar påverkar i huvudsak sitt eget hjälpsökande. Hjälpsökande via internet kan dock uppvisa ett något annorlunda mönster där det oftast kan vara ungdomen själv som tar initiativet, oavsett ålder (Rickwood et al., 2015). Sammanfattning Samsjukligheten mellan stress, depression och ångest har visat sig vara hög. I och med att depression och ångest hos ungdomar verkar vara ett långsiktigt problem behövs tidiga insatser för att förebygga dessa. Att intervenera via internet kan då ha stor potential för att kostnadseffektivt kunna nå en stor del av ungdomspopulationen. I Sverige är dock denna form av prevention relativt outforskad. Att dessutom fokusera på ruminering och oro inom ramen för RFCBT innebär också ett tillskott till forskningen. RFCBT fokuserar på RNT som transdiagnostisk faktor, vilket möjliggör prevention av flera tillstånd med samma program.

17 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 17 Detta skiljer sig från tidigare prevention av internaliserande problem som i huvudsak skett i diagnosspecifika program (Topper et al., 2010). Inom ramen för en sådan intervention är det dessutom av vikt att undersöka följsamheten eftersom denna visat sig ha betydande påverkan på den övergripande effekten av internetinterventioner. Syfte Detta är en pilotstudie med syftet att undersöka huruvida ett indikerat preventivt träningsprogram via internet kan reducera repetitivt negativt tänkande (oro respektive ruminering), upplevd stress samt symptom på ångest och depression hos ungdomar med förhöjd nivå av oro och stress. Dessutom undersöks följsamheten och om denna påverkar utfallet. Metod Design Inledningsvis planerades en inomgruppsdesign, men designen ändrades eftersom rekryteringen genererade för få deltagare för att utföra en gruppstudie med tillräcklig power. Som metod valdes istället en kvasiexperimentell single-case experimental design [SCED]. Mer specifikt valdes en så kallad AB-design där A-fasen innebär en baslinjemätning utan intervention och B-fasen representerar perioden med intervention. SCED är en designform som används för att demonstrera kausala relationer på samma nivå som en gruppdesign, men med fördelen att detaljerad information fås om interventionen och dess effekter på individnivå. Tolkningarna av resultatet görs med utgångpunkt i jämförelse med deltagaren själv över tid och individen fungerar således som sin egen jämförelsegrupp (Kazdin, 2011). I den aktuella uppsatsen innebar A-fasen en baslinjemätning med 3 mätpunkter inom loppet av en vecka. Därefter började B-fasen som innebar fortsatt veckovis, upprepad mätning under den tid interventionen pågick. Att använda tre mätpunkter under baslinjen möjliggör att förutsäga hur måtten sannolikt hade utvecklats över tid om interventionen inte satts in. Detta

18 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 18 tillsammans med en kontinuerlig mätning under interventionsfasen möjliggör utvärdering av den kausala effekten av insatsen. Vidare kan hot mot den interna validiteten såsom statistisk regression och mognad uteslutas (Kazdin, 2011). Vid en AB-design är en variation av baslinjelängden för de olika deltagarna att föredra. Detta möjliggör ytterligare uteslutning av hot mot den interna validiteten i form av bland annat historia (Kazdin, 2011). I den aktuella uppsatsen var det dock inte möjligt att genomföra på grund av tidsbrist. Deltagare Studien bestod av åtta deltagare i åldern 18 till 23 år. Samtliga deltagare var kvinnor. Av dessa var det en deltagare som avbröt programmet och en deltagare som inte hann slutföra programmet. Ytterligare en person valde att inte delta i programmet efter att ha påbörjat första modulen och rapporteras därför inte i resultatet. Inklusion i studien omfattade ungdomar mellan 15 och 23 år. För att skilja ut personer med risk för ångest och depression krävdes att personen svarade jakande på en fråga om de upplevt stress den senaste månaden samt skattade minst 19 poäng på Penn State Worry Questionnaire for Children. Gränsvärdet motsvarar den 75:e percentilen i ett stickprov utifrån 7-8 klassare i Örebro, Karlskoga och Köping (M. Anniko, personlig kommunikation, 11 mars 2015). Rent praktiskt var det även en förutsättning att deltagaren hade tillgång till Mina Vårdkontakter, vilket är ett kommunikationsverktyg via internet som används för kontakt mellan vårdgivare och invånare. Slutligen krävdes också att deltagaren bodde i Sverige. Detta av etiska skäl för att kunna hänvisa till rätt instans vid eventuell exklusion eller om det psykiska måendet skulle försämras under studiens gång. Eftersom programmets syfte är att förebygga ångest och depression exkluderades de som gick eller tidigare gått i psykologisk behandling för dessa problem, hade pågående psykofarmakologisk behandling för ångest eller depression och/eller utifrån Mini

19 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 19 International Neuropsychiatric Interview [MINI] bedömdes uppnå kriterier för ett eller flera förstämningssyndrom och ångestsyndrom. Även de som uppnådde kriterierna för alkoholberoende eller alkoholmissbruk, substansberoende eller substansmissbruk samt självmordsbenägenhet exkluderades med utgångspunkt i att de inte bedömdes skulle kunna tillgodogöra sig interventionen och därmed var i behov av andra insatser. Totalt anmälde 18 personer sitt intresse för att delta i studien, varav åtta personer påbörjade träningsprogrammet. Av de som inte påbörjade programmet var det tre personer som inte slutförde screeningen, två personer som inte påbörjade baslinjemätningen och en person som inte slutförde baslinjemätningen. Vidare var det fyra personer som uppnådde något exklusionskriterium. Två personer exkluderades eftersom de enligt MINI uppnådde kriterierna för något ångestsyndrom, en person exkluderades efter att tidigare gått i psykologisk behandling och ytterligare en person exkluderades på grund av tidigare förekomst av förstämningssyndrom. Figur 2. Rekryteringsprocessen

20 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 20 Tabell 1 Deltagarpresentation Kön Ålder Screening Ångest Depression Sysselsättning Deltagare 1 Kvinna Studerande Deltagare 2 Kvinna Studerande Deltagare 3 Kvinna Studerande Deltagare 4 Kvinna Studerande Deltagare 5 Kvinna Studerande Deltagare 6 Kvinna Studerande Deltagare 7 Kvinna Studerande Not. Screeningen genomfördes med Penn State Worry Questionnaire for Children [PSWQ-C], maxpoäng = 42. Ångest och depression mättes med Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS] innan interventionen. Gränsvärden som indikerar förekomst av klinisk diagnos = 8 poäng, sannolikt diagnos av klinisk betydelse = 11 och förekomst av svår diagnos = 15. Mätinstrument Nedanstående skattningsformulär användes för att utvärdera insatsen. I första hand valdes skattningar anpassade för yngre ungdomar eftersom detta var den tilltänkta populationen. Vissa modifieringar av instrumenten gjordes för att passa den aktuella designen, se under rubriken procedur. Mini Internatinonal Neuropsychiatric Interview [MINI] (Sheehan et al., 1998). MINI är en snabbadministrerad, strukturerad intervju som screenar för 17 olika Axel I störningar samt en Axel II störning utifrån DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000). MINI organiseras utifrån diagnoser och har två till fyra frågor per diagnos, medan resterande frågor per sektion frågas enbart om respondenten svarar positivt på någon av de första frågorna (Sheehan et al., 1997). MINI har visat godtagbar validitet och reliabilitet jämfört med både Structured Clinical Interview for DSM-IV-Axis I Disorders [SCID-I] och Composite International Diagnostic Interview [CIDI] (Lecrubier et al, 1997; Sheehan et al., 1997). SBU (2012) rapporterar att MINI har god specificitet och sensitivitet för förstämningssyndrom.

21 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 21 I den aktuella studien genomfördes MINI med utgångspunkt i alla områden för förstämningssyndrom och ångestsyndrom samt drog- och alkoholmissbruk respektive drogoch alkoholberoende. Däremot genomfördes inte screeningen för antisocial personlighetsstörning och psykotiska syndrom eftersom dessa inte bedömdes vara relevanta med avseende på exklusionskriterierna. Perceived Stress Scale [PSS-14] (Cohen, Kamarck & Mermelstein, 1983) är ett självskattningsformulär bestående av 14 frågor som mäter generellt upplevd stress. Respondenterna får skatta hur ofta den senaste månaden de upplevt livet som oförutsägbart, okontrollerbart och överbelastande (exempelvis: Hur ofta har du varit arg över saker du inte kunnat styra den senaste månaden? ) (Cohen et al., 1983). Skattningen sker på en likertskala graderad i fem steg: 0 (aldrig), 1 (sällan), 2 (ibland), 3 (ganska ofta) och 4 (mycket ofta). Maximalt kan respondenten få 56 poäng, där högre poäng indikerar ökad upplevelse av stress. Den svenska versionen har visats ha god prediktiv validitet och samtidig kriterievaliditet för en vuxen population samt har en god intern konsistens (Cronbachs alpha, α = 0.90) (Eklund, Bäckström & Tuvesson, 2014). Penn State Worry Questionnaire for Children [PSWQ-C] (Chorpita, Tracey, Brown, Collica & Barlow, 1997) mäter oro hos barn. Det är ett självskattningsinstrument med 14 påståenden (exempelvis Jag oroar mig alltid för något ) skattade i fyra graderingssteg: 0 (stämmer inte alls), 1 (stämmer delvis), 2 (stämmer för det mesta) till 3 (stämmer helt och hållet). Den totala poängen är 42 poäng, där ett högre värde indikerar allvarligare oro. Få studier har undersökt de psykometriska egenskaperna av PSWQ-C och inga svenska normdata finns. De studier som existerar tyder dock på godtagbara psykometriska egenskaper med en hög intern konsistens (Cronbachs alpha, α = ), samt hög konvergent och diskriminativ validitet vid jämförelse med mått på depression, ångest och ruminering (Chorpita et al., 1997; Esbjørn, Reinholdt-Dunne, Caspersen, Christensen & Chorpita, 2013;

22 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 22 Muris et al., 2004; Pestle, Chorpita & Schiffman, 2008). Danska normer för en normalpopulation ungdomar är 14,4+/-7,3 poäng för tjejer och 12.8+/-6,8 poäng för killar där den 90:e percentilen (motsvarande 25 poäng för tjejer och 21 poäng för killar) ses som ett kliniskt gränsvärde (Esbjørn et al., 2013). Stress-Reactive Rumination Scale for Children [SRRS-C] (Robinson, 1997) mäter omfattningen respondenten reagerar på stressorer i form av ruminering. Skalan är en utveckling av The Response Styles Questionnaire (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991) och består av 9 påståenden där respondenterna får bedöma hur ofta de engagerar sig i en viss respons efter negativa livshändelser (exempelvis Jag tänker på att den stressiga situationen som uppstod enbart var mitt fel ). Detta skattas på en skala i fyra steg: 1 (nästan aldrig), 2 (ibland), 3 (ofta) till 4 (nästan alltid). Respondenten kan maximalt få 36 poäng där ett högre värde indikerar ökad ruminering. Skalan översattes till svenska inför användandet i studien och har således oss veterligen inte testats tidigare i ett svenskt urval. Den aktuella delskalan har dock visat acceptabel intern konsistens internationellt (Cronbachs alpha, α = ) samt även måttlig till god samtidig kriterievaliditet och diskriminativ validitet (Alloy et al., 2000; Robinson & Alloy, 2003; Rood et al., 2010; Rood et al., 2012). Ingen svensk normdata finns tillgänglig, men en icke-klinisk ungdomspopulation i Nederländerna uppvisar ett medelvärde på 16.7+/-5,1 poäng (n = 754) (Rood et al., 2010). Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS] (Zigmond & Snaith, 1983: ref. i Bjelland, Dahl, Haug & Neckelmann, 2001) är ett självskattningsformulär som används för att mäta symptom på depression och ångest. Det består av 14 påståenden uppdelade på två skalor: ångest och depression. Varje skala består av sju påståenden och respondenterna skattar på en likertskala i fyra steg hur väl de känner igen sig i påståendet genom att tänka tillbaka på hur de haft det den senaste veckan. Skalstegen ser olika ut för de olika påståendena (exempelvis Jag känner mig spänd eller uppskruvad, 3 (för det mesta), 2 (ofta), 1 (då och

23 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 23 då) eller 0 (inte alls)). Formuläret har en maxpoäng på 42 poäng (21 poäng per delskala) där ett högre värde indikerar allvarligare symptom. Ett gränsvärde på 8 poäng för varje skala kan indikera förekomst av depressions- och/eller ångestdiagnos medan en respondent som har ett värde över 11 sannolikt har en diagnos av klinisk betydelse och ett värde över 15 indikerar att en svår ångest- eller depressionsdiagnos föreligger (Zigmond & Snaith, 1983: ref. i Bjelland et al., 2001). Formuläret har visat sig ha god intern konsistens (Cronbach s alpha, α = 0.84 för ångestskalan, α = 0.82 för depressionsskalan och α = 0.90 för hela instrumentet) samt godkänd konvergent och diskriminativ validitet i en vuxen normalpopulation (Lisspers, Nygren & Söderman, 1997). Internationellt visas jämförbara resultat med en god intern konsistens (Cronbach s alpha, α = ) och en god samtidig kriterievaliditet (Bjelland et al., 2001). Följsamhet. Följsamhet mättes på fyra olika sätt. För det första mättes den genom det antal moduler som deltagaren slutförde. För det andra användes veckovisa självskattningar av hur många gånger deltagaren gjort någon av övningarna i träningsprogrammet. Deltagaren fick då skatta Hur många gånger har du använt någon av dina om-så-planer inklusive hörövningar den senaste veckan? i fyra steg: 0 (ingen gång), 1 (1-2 gånger), 2 (3-4 gånger), 3 (5-6 gånger) och 4 (7 eller fler gånger). För det tredje mättes följsamheten genom det antal situationer deltagaren antecknat i den obligatoriska dagboken. Maximalt kan deltagaren anteckna 28 situationer. För det fjärde mättes den med antalet påminnelser och den tid det tog för deltagaren att slutföra programmet. Procedur Rekrytering av deltagare genomfördes mellan och Annonsering med affischer skedde på alla gymnasieskolor i Örebro utom en (n = 15) där rektorn självständigt spred informationen vidare. Förutom det affischerades även vid två gymnasieskolor i Västerås samt på av ungdomar välbesökta platser i Örebro (Tegelbruket, Café Deed och

24 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 24 Brädcentralen). Vidare genomfördes annonsering via internet bestående av en veckas annonsering på den lokala dagstidningen Nerikes Allehandas hemsida samt genom delningar av annons på Facebook. Den intresserade hänvisades till studiens hemsida där personen anmälde sig genom att skicka ett mejl. Denna hemsida innehöll all information om studien och om oss som stod bakom den. Eftersom ovanstående rekrytering enbart ledde till en anmälan utökades inklusionskriterierna efter tolv dagar till att också gälla personer mellan 20 och 23 år. För att nå potentiella deltagare användes flera strategier. För det första affischerades det på anslagstavlor vid Örebro universitet. För det andra skickades mejl till alla studenter vid socionomprogrammet, rättsvetenskapliga programmet, juristprogrammet, arbetsterapeutprogrammet, sjuksköterskeprogrammet, audionomprogrammet samt första terminen av ingenjörsprogrammen vid Örebro universitet. Mejlet innehöll kort information om projektet och länk till hemsidan. Slutligen gavs muntlig information om studien i samband med föreläsningar till åtta klasser vid Örebro universitet. Studenterna hade i samband med detta möjlighet att göra screening med PSWQ-C direkt på plats eller lämna sin mejladress för att senare bli kontaktad. Efter att de potentiella deltagarna mejlat in en intresseanmälan bedömdes lämpligheten som deltagare med screening via telefon. Inledningsvis fick deltagarna skatta PSWQ-C muntligt och fick svara på frågor för att fastställa om de uppnådde inklusionskriterierna. Förutsatt att de uppfyllde kraven för inkludering, genomgick de en telefonintervju med Mini International Neuropsychiatric Interview [MINI]. De som inte nådde upp till inklusionskriterierna alternativt nådde upp till något av exklusionskriterierna hänvisades muntligt och skriftligt till annan instans. Besked om inklusion i studien gavs i vissa fall direkt i samband med telefonintervjun. Vid tveksamheter om inklusion konsulterades klinisk psykolog, tillika biträdande handledare

25 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 25 för uppsatsen. Den potentiella deltagaren ringdes då upp vid senare tillfälle för att lämna besked och eventuellt ställa kompletterande frågor. För de som inkluderades i studien skickades sedan samtyckesblankett hem med post och returnerat skriftligt informerat samtycke krävdes för att deltagaren skulle få genomgå träningsprogrammet. Baslinjemätningen genomfördes via Akademiska sjukhusets webbplattform för internetbehandling som administreras genom Mina Vårdkontakter. På denna webbplattform genomförde deltagarna även träningsprogrammet. Baslinjemätningen bestod av PSWQ-C, SRRS-C och PSS-14, samt HADS vid det första mättillfället. Tidsramen utifrån vilken respondenten skulle skatta påståenden i de olika formulären anpassades till de senaste dagarna. Denna anpassning har tidigare använts för en ungdomspopulation (Andersson & Hansson, 2015). Ett påminnelsemeddelande skickades ut vid varje mätpunkt. Deltagarna fick då sms eller mejl om att de fått ett nytt meddelande på Mina Vårdkontakter. Deltagare som inte svarat på baslinjemätningen på utsatt dag ringdes upp dagen efter för att få en påminnelse. Innan deltagarna påbörjade en ny modul och efter sista modulen avslutats fyllde de i PSWQ-C, SRRS-C och PSS-14. Dessa skattningar anpassades till att deltagaren bedömde sin upplevelse den senaste veckan. HADS fylldes förutom vid baslinjen även i innan fjärde modulen och efter att sista modulen avslutades. Om en deltagare inte gjorde klart en modul på en vecka fick denne påminnelse av sin handledare via meddelandefunktionen i plattformen och via telefon. Etik Den aktuella studien har genomförts i enlighet med forskningsetisk praxis. Detta innebär att deltagarna garanterats konfidentialitet, frivillighet och rätt att avbryta sitt deltagande. I varje del av processen har deltagarna fått muntlig och skriftlig information om detta. Ett skriftligt informerat samtycke krävdes också för att delta.

26 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 26 Flera åtgärder genomfördes för att garantera ungdomarnas emotionella säkerhet och mående. Under rekryteringsfasen hänvisades exkluderade yngre ungdomar till elevhälsan, ungdomsmottagning alternativt barn- och ungdomspsykiatrin. För äldre ungdomar hänvisades till Campushälsan vid Örebro universitet om personen var student, alternativt till vårdcentralen eller till psykiatrisk mottagning för unga vuxna i Örebro. För de personer som bodde i andra städer hänvisades till motsvarande instanser i aktuell stad. Efter inklusion som deltagare hanterades säkerheten genom en kontinuerlig kontakt med deltagarna via meddelandefunktion på webbplattformen. Förutom detta kunde deltagaren skicka meddelande till sin handledare och förvänta sig ett svar inom 48 timmar på vardagar. Slutligen användes de veckovisa måtten som ett sätt att kontinuerligt utvärdera deltagarnas mående. Vid misstanke om akut risk för självskada, suicid eller övergrepp mot ungdomen fanns en fastställd handlingsplan. Den innebar rådgivning med erfaren klinisk psykolog följt av kontakt med andra lämpliga instanser, vilket om ungdomen var under 18 år även inkluderade dennes föräldrar samt barn- och ungdomspsykiatrin. Analysmetoder Visuell analys. Analys av data sker vid en SCED framför allt visuellt. Det innebär en icke statistisk utvärdering med samma syften som en statistisk analys, men baserat på tolkningar utifrån utseendet av data i grafer (Kazdin, 2011). Framför allt baseras tolkningen på fyra mönster. För det första observeras skillnader i medelvärdet av skattningarna mellan och inom de olika faserna. För det andra undersöks skillnader i skattningarnas nivå i slutet på en fas och början på nästa. För det tredje tolkas förändringar i trender mellan de olika faserna. För det fjärde analyseras förändringslatensen, det vill säga tiden det tar mellan att en ny fas startar tills att det sker en förändring i skattningarna (Kazdin, 2011). Typen av effekter som

27 INDIKERAD PREVENTION VIA INTERNET 27 observeras är avgörande för styrkan i de kausala slutsatser som kan dras på så sätt att en större och direkt förändring stärker slutsatsen (Kazdin, 2011). Procentuella förändringar. För att analysera förändring i symptom på ångest och depression hos varje deltagare beräknas förändringen i procent mellan de olika mätpunkterna. Beräkningarna genomfördes i Microsoft Excel. Presentation av träningsprogrammet Webbplattformen som användes för träningsprogrammet tillhör Akademiska sjukhuset i Uppsala och för att komma in på webbplattformen behövde deltagaren ha ett konto på Mina Vårdkontakter. Inloggning på Mina Vårdkontakter skedde antingen genom engångskoder som skickades till deltagarens mobiltelefon, genom e-legitimation eller BankID. Träningsprogrammet lades upp på webbplattformen av författarna till uppsatsen. Utformningen och strukturen skiljer något mellan den svenska och engelska versionen på grund av skillnader i de olika webplattformerna som används. Det preventiva program som användes i studien bygger på RFCBT (Watkins et al., 2007; Watkins et al., 2011). Träningsprogrammet är en översättning av den indikerade preventiva internetintervention utvecklad av Ehring et al. (manuscript in preparation). Utvecklarna har modifierat programmet, men i den aktuella studien används en tidigare version. Träningsprogrammet består av 6 moduler. En ny modul blir tillgänglig varje vecka och programmet är således tänkt att pågå under 6 veckor. I träningsprogrammet användes guidad självhjälp, vilket är ett vanligt förekommande tillvägagångssätt i internetbehandling i Sverige (Andersson et al., 2008). Det innebar i detta program att deltagarna tilldelades en handledare (i de flesta fall den person som gjorde telefonintervjun) som de hade kontakt med varje vecka via en meddelandefunktion på webbplattformen. Handledaren gav efter varje avslutad modul individualiserad feedback på genomförda övningar. Feedbacken grundade sig på principerna