Handlingar. till sammanträde med. styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Handlingar till sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Torsdag den 28 november 20

2 Sammanträdesdatum (2) Kallelse till sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Datum: Torsdag den 28 november 20 Plats: Röda rummet, Bruna stråket 21, Sahlgrenska sjukhuset Tid: Föredragningslista 1. Mötets öppnande Val av justeringsperson 3. Fastställande av föredragningslista 4. Patientsäkerhet och avvikelser Mats Tullberg, Karin Fröjd och Anne Olmarker 5. Information: Äldresatsningen Karin Fröjd Kaffe Kommentarer till aktuella händelser TU: Tillgänglighet och vårdgaranti, uppdrag från styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset den 30 augusti och regionstyrelsen den 8 oktober Barbro Fridén och Synnöve Helander 8. TU: Tillgänglighet 2014 Synnöve Helander 9. Information: Befolkningsutveckling i Västra Götalandsregionen Ann-Charlotte Mårdby Bilaga Bilaga Lunch TU: Avvikelserapport oktober 20 Synnöve Helander 11. Information: Rapport om fortsatt arbete - kompetensförsörjning Lars Rydhede 12. Information: Information om medarbetarenkät 20 och arbetsprocessen av resultatet Lars Rydhede. Information: Lägesrapport Värdebaserad styrning Lars Grip samt Elisabeth Hansson och Eric Wåhlgren från Boston Consulting Group Bilaga Kaffe Information: Nya vårdplatser med anledning av tilläggsöverenskommelse 2014 Mats Tullberg

3 Sammanträdesdatum (2) 15. TU: Fastställande av arkivorganisation inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset Claire Melin 16. TU: Yttrande till Datainspektionen - tillsyn rörande patientdatalagen behovs och riskanalys samt riktlinjer för obehörig åtkomst Claire Melin, Susan Lindahl 17. Överenskommelse med Regionservice 2014 (RÖK) Synnöve Helander, Sune Melin Bilaga Bilaga Rapporter från styrelsens ledamöter Förslag om ändrad sammanträdesdag i december Allmänna anmälningsärenden Kontaktlista till styrelsens ledamöter/ersättare Inkomna skrivelser Verkställighetsbeslut Delegationsbeslut Bilagor 21. Övriga frågor Mötets avslutande

4 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer SU /20 Punkt 7 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Rapport Planering för förbättrad måluppfyllelse avseende vårdgarantin på kort och lång sikt Bakgrund På styrelsesammanträdet den 30 augusti 20 gav styrelsen sjukhusdirektören i uppdrag att redovisa en planering för förbättrad måluppfyllelse vad gäller vårdgarantin på kort och på lång sikt. En första rapportering ska göras under hösten 20. Sahlgrenska Universitetssjukhuset redogör för planering för förbättrad måluppfyllelse avseende vårdgarantin på kort och lång sikt i bifogad rapport. Regionstyrelsen beslutade i samband med delårsrapport för augusti att uppdra åt styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset att återkomma med en rapport över hur tillgängligheten ska säkerställas. Den bifogade rapporten föreslås utgöra underlag till regionstyrelsen enligt ovanstående uppdrag. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att godkänna rapporten och att rapporten utgör svar till regionstyrelsen. Sahlgrenska Universitetssjukhuset Barbro Fridén Sjukhusdirektör Synnöve Helander Ekonomi- och marknadsdirektör Bilagor: Bilaga 1. Rapport säkerställande av tillgänglighet vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset Bilaga 2. Styrelsens beslut den 30 augusti 20 Bilaga3. Protokoll från regionstyrelsen , beslutspunkt 11 Expedieras till: Regionstyrelsen

5 Bilaga (9) Förbättrad måluppfyllelse vårdgarantin på kort och lång sikt 1. Bakgrund SU har sedan vårdgarantin infördes haft en känd strukturell obalans, dvs skillnaden mellan beställd vård och efterfrågad /behov av vård, som eskalerat över tid framförallt genom ett ökat inflöde av remisser bland annat orsakat av befolkningsökning och ökat vårdbehov. Insatser har gjorts i flera omgångar, bland annat genom köp av vård, och då oftast för att lösa upparbetade pucklar vilka snart byggs upp igen eftersom den strukturella obalansen kvarstår. En jämförelse med Karolinska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus visar helt olika finansieringsbild och tillgänglighet, exempelvis klarar Karolinska tillgängligheten men med betydligt högre kostnader. Nyckeltal, 2012 Kostnader Miljoner SEK Vårdtillfällen Totalt Öppenvårdsbesök, Totalt Helårsarbetare Totalt Vårdplatser Disponibla Följsamhet mot vårdgarantin Besök i den specialiserade vården inom 30/90 dagar 1 Behandling påbörjad inom 90 dagar Följsamhet mot kömiljarden 60 dagar till förstabesök efter beslut om remiss 60 dagar till operation/ behandling inom planerad specialiserad vård efter första besök Karolinska SU Skåne

6 Bilaga (9) 1.1. Inkommande remisser Inflödet av remisser har ökat och ökar konstant över tid se tabell 1. För perioden januari till september 20 ses en ökning om 6% jmf föregående år. Tabell Antal väntande på första besök och behandling Totalt antal väntande till förstabesök var 24 % fler i september jämfört med motsvarande period föregående år. Totalt antal väntande till operation/behandling var 3 % fler i september jämfört med motsvarande period föregående år. Det största antalet väntande patienter finns inom opererande specialiteter samt hud och ögon vilka organiseras inom område 3 och 5, se tabell 2 och 3. Tabell 2

7 Bilaga (9) Tabell Produktion SU totalt och per område SU totalt Procentuellt utfall jämfört budget sammanvägda prestationer. Förändringen som ses mellan 2011 och 2012 genereras av att utfall 2011 utgör grund för prestationsbudget 2012.

8 Bilaga (9) Fakturerade prestationer uppföljning per område Fakturerade prestationer VGR januari-september 20, mätt i antal sammanvägda prestationer. Sammanvägt Bedömt Budget Avvikelse Avvikelse prestationstal utfall ack ack ack procent Område ,7% Område ,3% Område ,9% Område ,2% Område ,4% Område ,8% VG ,0% Med reservation för att de sammanvägda prestationerna i budget inte är uppdaterad med förändrad vård som tex mindre slutenvård till förmån för mer öppenvård, vilket skulle minska prestationsbudgeten och därmed minska avvikelsen, så visar tabellen att Område 3 och 5 har överträffat den sammanvägda prestationen och där också flest antal väntande patienter finns inom opererande specialiteter samt hud och ögon. Trots detta ökar antalet väntande inom dessa Områden Köpt vårdgarantivård Opererande specialiteter och då framförallt ortopedi och ögon har störst problem med tillgänglighet och har därför anlitat externa vårdgivare som ett led i att minska antal väntande. Fler patienter har fått tillgång till sjukvård men köer finns kvar då inflödet ökat konstant under flera år.

9 Bilaga (9) 1.5. Kapacitet, kompetensförsörjning De verksamheter som har problem med tillgängligheten har ofta svårt att utöka den egna produktionen utan att nyrekrytera. Inom vissa områden råder dessutom en nationell brist på specialister. SU prövar nu alltid möjligheten att utöka den egna produktionen innan beslut fattas om köp detta för att säkra kompetensförsörjningen till hela vårduppdraget inkluderande akutsjukvård, forskning, utbildning etc. 2. Patientens möjligheter till elektiv vård vid eller förmedlat genom SU Patienter hos SU har följande möjligheter A. Vänta på vård vid SU B. Åberopa vårdgarantinvia SU vårdgaranti (from ansvarar SU), tidigare Vårdgaranti sista utpost HSNK C. Valfrihetsvård - Välja annan vårdgivare offentligt eller privat med avtal (avser länssjukvård) SU betalar för all vård exklusive regionala kömiljardssatsningar. A. Patienten väntar på SU Patienten står på någon planeringslista inom SU och väntar på vård enligt prioriteringsordning. Finns möjlighet så vidarebefordras en del patienter genom den regionala kömiljardssatsningen. För 20 har SU inte budgeterat för köpt vård kopplat till vårdgarantin. B. SU Vårdgaranti HSNK Vårdgaranti sista utpost f.d. vårdslussen De patienter som står på en planeringslista inom SU och inte fått vård inom stipulerad tid kan vända sig till funktionen SU vårdgaranti och åberopa vårdgarantin vidareremitterades 292 patienter till extern vårdgivare och 20 januari september har 124 patienter vidareremitterats.

10 Bilaga (9) C. Valfrihetsvård Patienter folkbokförda i Västra Götaland har möjlighet att söka länssjukvård utanför Västra Götalandsregionen. SU har sedan 2011 haft det ekonomiska ansvaret för denna köpta utomregionala vård för befolkningen i HSN 5, 7, 11 och 12 samt för Öckerö. Patienten kan söka planerad vård hos alla offentliga vårdgivare i Västra Götalandsregionen, Region Halland och i övriga landet. Patienten kan också söka vård hos de flesta privata vårdgivare som VGR har kontrakt med. Respektive utförare/ sjukhus i regionen har ansvar för valfrihetsvården. SU ersätts med ett riktat uppdrag ca 60 mnkr varav 30 mnkr avser ortopedi och 25 mnkr psykiatri. Observera att utfallet ortopedi har ökat från 8,4 mnkr år 2009 och 17 mnkr år 2011 till 30 mnkr Kostnadsutvecklingen är beroende av patienternas önskemål, SUs förmåga /kapacitet att erbjuda vård, vilka avtal som finns, vårdleverantörer s medicinska bedöm ev indikationsglidning. 3. Utdrag ur Överenskommelse om sjukhusvård mellan hälsooch sjukvårdsnämnderna och SU SU har under de senaste åren fokuserat på sina processer och förbättrat tillgängligheten inom flertalet vårdgarantiområden. SU kommer under 20 och 2014 att: ha fortsatt fokus på tillgänglighet. Trots detta bedöms sjukhuset fortsatt ha svårigheter att utifrån givna ekonomiska ramar klara både den medicinskt prioriterade vården, som innebär att de svårast sjuka tas om hand först, och att uppfylla vårdgarantin, medverka i det regionala strukturarbetet, där syftet är ett mer effektivt nyttjande av regionens samtliga resurser och kortare väntetider. I arbetet kommer såväl utförare som beställare och ägare att delta, fortsatt medverka i arbetet med att utveckla och tydliggöra gränsdragningen mellan sjukhusets och övriga vårdgivares uppdrag, såsom exempelvis primärvårdens och närsjukhusens, fortsätta arbetet med att korta ledtiderna inom akutmottagningsverksamheten med fokus på effektivisering och kortare ledtider till bedömning och påbörjad utredning samt till total genomloppstid. 4. Tillgänglighetsaktiviteter 20 Förutom pågående effektiviseringsarbeten med eventuell ökad produktion har SU följande möjligheter till finansiering av tillgänglighetssatsningar 20 SU budget 20 (avsnitt 3.1) - 20 mnkr är avsatt för tillgänglighetssatsningar, utökad egen produktion Vårdöverenskommelse (avsnitt 3.1) - 25 mnkr för tillgänglighetssatsningar (33,4 (45) mnkr för år 2014) Regional kömiljardssatsning 20 - Köpt vård - Utökad egenproduktion

11 Bilaga (9) Med målet att förbättra tillgängligheten och nå uppsatta mål behöver SU få finansiering; att under ordnade former och riktade insatser utöka den egna produktionen utifrån behov och långsiktig strategi (intern produktionsstyrning, kompetensförsörjning bemanning/ delningseffekter akut- elektiv verksamhet m.m.). 4.1 Tillgänglighetssatsning SU budget 20 samt VÖK 20 Med stöd av tillgänglighetssatsningen 25 mnkr i VÖK 20 fattades 2012 beslut om att planera och starta specificerade insatser genom utökad egenproduktionen under 20 (bilaga 1). Kostnaden för satsningen beräknades till ca 45 mnkr och motsvarar följande vård: öppenvårdsbesök operationer - Medicinska undersökningar - Förstärkt primärjourslinje akutsjukvård psykiatri Utav planerade ca 45 mnkr förväntas sjukvård motsvarande ca 36 mnkr att utföras som egen produktion under 20 vilket med tanke på den korta planeringsperioden är ett tillfredställande utfall. De flesta satsningarna planeras att fortsätta 2014 och då med i större omfattning, se sid. 9, avsnitt Regional kömiljardssatsning 20 SU har regional finansiering för att vidarebefordra patienter till externa vårdgivare som VGR har avtal med. From oktober 20 har SU möjlighet att vidareremittera från dag 1. Inom ramen för den regionala kömiljardsatsningen 20 har SU tilldelats finansiering för köpt vård motsvarande första besök och 5500 operationer, huvudsakligen ortopedi och ögon samt viss volym för hud, allmän kirurgi, hand- och plastikkirurgi och urologi. Ortopedin har också tilldelats finansiering för utökad egenproduktion 100 ledprotesoperationer samt 100 operationer ryggkirurgi. Samtliga verksamheter som fått utökad volym planerar och följer produktionen enligt den regionala produktions- och kapacitetsmodellen. 4.3 Utökade möjligheter inom ramen för regional kömiljardsatsning kvartal 4 20 och kvartal SU har fått beviljad finansiering för utökad egenproduktion, exkl barnlogopedi, och köpt vård enligt nedanstående tabeller. Kriteriet för regional finansiering inom ramen för kömiljardssatsningen är att antal väntande rapporteras till SKL. Utökad egenproduktion Område Verksamhet Vård Antal Kostnad tkr 1 Repro (gyn) Första besök Utredning Repro (gyn) Första besök IVF Repro (gyn) Repro cykler, endast första besök Barnlogopedi Behandling Barnkirurgi Dagoperationer Reumatologi Första besök ÖNH Första besök SUMMA, tkr 2 636

12 Bilaga (9) Köpt vård Område Verksamhet Vård Antal Kostnad tkr 6 Kärl thorax Första besök inkl op varicer Kardiologi Behandling Ablationer Allmän kirurgi Behandling Bråck, gallop Ögon Gråstarr besök inkl op SUMMA, tkr Tillgänglighetsaktiviteter Beredning och beslut tillgänglighetssatsning 2014 Beslutsnivå Sjukhusdirektör (efter diskussion i ledningsgruppen) beslutar om vilka verksamheter som föreslås få finansiering för tillgänglighetssatsningar i utökad egenproduktion Planering Samtliga verksamheter som får tilldelade volymer med finansiering ska lämna in detaljerad genomförandeplan. 1. Den regionala produktions- och kapacitetsmodellen (PK-modellen) ska användas där det är möjligt exempelvis första besök, operation/ behandling samt medicinska undersökningar. 2. Ekonomisk kalkyl inkluderande personaldata enligt beslutad modell Verksamhetsförändring. 3. Tidplan Arbetet/planeringen ska samordnas med de uppgifter som tas fram till den regionala produktions- och kapacitetsmodellen. Finansiering Finansiering erhålls efter/ i enlighet med inlämnad och godkänd genomförandeplan och dokumenteras med verkställighetsbeslut. Uppföljning i samband med områdescontrolling efter delårsrapport mars och augusti samt bokslut Tidplan november - Ledningsgruppen lägger förslag till fördelning utökad egenproduktion november - förslag till CSG 28 november - förslag till SUs styrelse 10 december - information till HSNK 5.2 Åtgärder för att öka tillgängligheten 2014 Med målet att öka tillgängligheten har Sahlgrenska Universitetssjukhusets (SU) ledning beslutat om satsningar på ökad produktion i egen regi motsvarande ca 36 mnkr, finansierat av beslutade tillgänglighetspengar inom Vårdöverenskommelse

13 Bilaga (9) Dessutom föreslår ledningen ytterligare satsning på egen produktion motsvarande cirka 15 mnkr, finansierat genom användning av eget kapital. I väntan på regionstyrelsens beslut i frågan finansieras satsningen av SUs egen reserv. Utöver detta har ledningen begärt ca 66 mnkr för utökad egen produktion samt ca 120 mnkr för köpt vård av Västra Götalandsregionens avsatta medel för tillgänglighetssatsningar Vad gäller det sistnämnda kan fördelningen mellan vård i egen regi och köpt vård komma att förändras efter regionstyrelsens beslut. 6 Förslag på ytterligare åtgärder Särskild områdescontrolling av antal väntande mer än 1 år ( 125 st) och mer än 6 månader i syfte att arbeta bort detta. Arbeta vidare med att förbättra produktionsstyrningen inom SU. Skapa en långsiktighet genom att hantera den ryckiga instyrningen av tillfälliga medel. Hanteringen bör på ett tydligare sätt ske på ledningsnivå så att verksamheterna kan fokusera på rätt saker, dvs att kunna ta hand om fler patienter på ett kvalitetssäkrat och kostnadseffektivt sätt. Detta innebär att SU på ledningsnivå måste göra vissa risktaganden för förvaltningen eftersom beslut om tillgänglighetsmedel kan komma långt senare under året. Konkret måste SU alltså budgetera/prognosticera förväntade tillfälliga intäkter innan beslut om tilldelning är fattade Omsätt det regionala effektivitetskravet i ökad produktion istället för i minskad budgetram. Det skapar en tryggare bas för utveckling och långsiktighet bland medarbetare och minskar den idag upplevda ryckigheten. Selektiv upphandling av köpt vård för att säkra kompetensen inom SU för hela vårduppdraget. Utökad produktion genom en långsiktig finansiering för att hantera den strukturella obalansen. För Sahlgrenska Universitetssjukhusets ledningsgrupp arbetsgruppen: Synnöve Helander, ekonomi- och marknadsdirektör Mats Tullberg, t.f. kvalitetsdirektör Per Karlsson, områdeschef Lars Wiklund, områdeschef Anders Hyltander, verksamhetschef Hanna Axelsson, strateg Torben Pihl, ekonomichef Bilagor: Bilaga 1: Tillgänglighetssatsning 20 Bilaga 2: Tillgänglighetssatsning Utökad egenproduktion Bilaga 3: Tillgänglighetssatsning 2014 Behov av köpt vård

14

15

16 Bilaga / ha Tillgänglighetssatsning 2014 Utökad egenproduktion Förslag 6 nov, LG 29 okt - LG 12 nov Radetiketter Verksamhet Kömiljard SU VÖK Totalt 1 Barnkirurgi Gynekologi Reproduktionsmedicin Barnröntgen Barnlogopedi BNPH/DART BUP Öppenvård BUP Anorexi ÖV Summa Allmän kirurgi Medicin Psykiatri Summa Medicin Ortopedi Ögon Summa Klin fys Patologi/Cytologi Radiologi Reumatologi Summa Allmän kirurgi Handkirurgi Hud Kirurgi Onkologi Plastikkirurgi Transplantation Urologi ÖNH Summa Ambulansen Kärl /thorax Medicin Neuro Summa Totalt Ram Del av 300 mn % 92%

17 Bilaga /ha Tillgänglighetssatsning Behov köpt vård Behov presenterat från områdena Förslag framställan till VGR Område Verksamhet /vård Antal Bedömd kostnad mnkr Notering 1 (tom) 0,0 1 Totalt 0,0 2 Allmän kirurgi Behandling Bråck, gallop 150 3,8 Ev omhändertagen i regional produktionsplan 2 Totalt 150 3,8 3 Ortopedi Volym beroende på regional produktionsplanering. Behandling /op ,0 Snittkostn 45 tkr per op täcker även bemannad opsal Första besök ,0 inkl ngt vårddygn Ögon Första besök ,2 Gråstarr besök inkl op ,5 3 Totalt ,7 4 (tom) 0,0 4 Totalt 0,0 5 (tom) 0,0 5 Totalt 0,0 6 Kardioogi Behandling Ablationer 50 5,5 Fortsättning beslut reginal finansiering Q4 20 Kärl thorax Första besök inkl op varicer 100 2,9 Ev omhändertagen i regional produktionsplan 6 Totalt 150 8,4 Totalt ,9

18

19

20

21

22

23 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer SU /20 Punkt 8 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Åtgärder för att öka tillgängligheten 2014 Med målet att öka tillgängligheten har Sahlgrenska Universitetssjukhusets (SU) ledning beslutat om satsningar på ökad produktion i egen regi motsvarande ca 36 mnkr, finansierat av beslutade tillgänglighetspengar inom Vårdöverenskommelse Dessutom föreslår ledningen ytterligare satsning på egen produktion motsvarande cirka 15 mnkr, finansierat genom användning av eget kapital. I väntan på regionstyrelsens beslut i frågan finansieras satsningen av SUs egen reserv. Utöver detta har ledningen begärt ca 66 mnkr för utökad egen produktion samt ca 120 mnkr för köpt vård av Västra Götalandsregionens avsatta medel för tillgänglighetssatsningar Vad gäller det sistnämnda kan fördelningen mellan vård i egen regi och köpt vård komma att förändras efter regionstyrelsens beslut. För planering och uppföljning ska den regionala produktions- och kapacitetsmodellen användas. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att anteckna informationen. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Synnöve Helander Ekonomi- och marknadsdirektör Bilagor: Bilaga 1. Tillgänglighetssatsning Utökad egenproduktion Bilaga 2. Tillgänglighetssatsning 2014 Behov av köpt vård

24 Bilaga / ha Tillgänglighetssatsning 2014 Utökad egenproduktion Förslag 6 nov, LG 29 okt - LG 12 nov Radetiketter Verksamhet Kömiljard SU VÖK Totalt 1 Barnkirurgi Gynekologi Reproduktionsmedicin Barnröntgen Barnlogopedi BNPH/DART BUP Öppenvård BUP Anorexi ÖV Summa Allmän kirurgi Medicin Psykiatri Summa Medicin Ortopedi Ögon Summa Klin fys Patologi/Cytologi Radiologi Reumatologi Summa Allmän kirurgi Handkirurgi Hud Kirurgi Onkologi Plastikkirurgi Transplantation Urologi ÖNH Summa Ambulansen Kärl /thorax Medicin Neuro Summa Totalt Ram Del av 300 mn % 92%

25 Bilaga /ha Tillgänglighetssatsning Behov köpt vård Behov presenterat från områdena Förslag framställan till VGR Område Verksamhet /vård Antal Bedömd kostnad mnkr Notering 1 (tom) 0,0 1 Totalt 0,0 2 Allmän kirurgi Behandling Bråck, gallop 150 3,8 Ev omhändertagen i regional produktionsplan 2 Totalt 150 3,8 3 Ortopedi Volym beroende på regional produktionsplanering. Behandling /op ,0 Snittkostn 45 tkr per op täcker även bemannad opsal Första besök ,0 inkl ngt vårddygn Ögon Första besök ,2 Gråstarr besök inkl op ,5 3 Totalt ,7 4 (tom) 0,0 4 Totalt 0,0 5 (tom) 0,0 5 Totalt 0,0 6 Kardioogi Behandling Ablationer 50 5,5 Fortsättning beslut reginal finansiering Q4 20 Kärl thorax Första besök inkl op varicer 100 2,9 Ev omhändertagen i regional produktionsplan 6 Totalt 150 8,4 Totalt ,9

26 Punkt 10 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer SU /20 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Avvikelserapport oktober 20 I ärendet föreligger för Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) upprättad avvikelserapport oktober 20. Sammanfattningsvis redovisas i rapporten följande: Prestationer Utfall för prestationerna var -1,4 % i jämförelse med budget. Totalt minskade prestationerna med 2,0 % i jämförelse med samma period föregående år (mätt enligt Västra Götalandsregionens sammanvägda prestationstal). Minskad produktion i slutenvård redovisades generellt på sjukhuset, undantaget ortopedi, medicin inom område 3 och reumatologi. Inom barnverksamheten var vårdplatser inte bemannade fullt ut beroende på personalbrist. Rekryteringen påbörjades för att minska hänvisning av patienter på grund av kapacitetsbrist. Antal totala besök i öppenvården ökade inte, men den relativa vårdtyngden ökade i öppenvård eftersom behandlingar, som tidigare utfördes i slutenvård, flyttades till öppenvård. Det sammanvägda måttet i öppenvård blir oftast inledningsvis väsentligt lägre än för motsvarande åtgärd i slutenvård. Insatser genomfördes även för att minska/optimera antalet efterbesök. Dagkirurgiska och dagmedicinska öppenvårdsbesöken minskade framförallt inom onkologin, njurmedicin och ögonsjukvården. En minskning redovisades även avseende övriga öppenvårdsbesök såsom barnverksamhet, allmänpsykiatri och kvinnosjukvård. Tillgänglighet Måluppfyllelsen för antalet patienter som väntat med är 60 dagar på förstabesök var 64 % i oktober. Av de patienter som väntat mer än 60 dagar på förstabesök väntade 64 % på förstabesök inom könssjukvård, ortopedi, handkirurgi och plastikkirurgi. Inom dessa verksamheter är det främst läkarbristen som gör att det genomförs färre förstabesök vilket gör att väntetiderna ökar. Under året har det gjorts försök att anpassa mottagningens kapacitet efter det varierande inflödet av accepterade remisser. Sjukhuset anlitade externa leverantörer för att öka tillgängligheten under hela året. Ett utökat samarbete med primärvård pågår för att tydliggöra krav på utredning innan remittering till SU. Måluppfyllelsen för antalet patienter som väntat mer än 60 dagar på operation/behandling var 61 % i oktober. Av de patienter som väntat mer än 60 dagar på operation/behandling väntade 64 % på operation inom hjärtsjukvård, neurokirurgi, ortopedi, allmän kirurgi och plastikkirurgi. Rekrytering pågår av specialistläkare. En del verksamheter saknade operationskapacitet, vilket påverkar utfallet negativt Personalvolym och arbetad tid Antalet månadsanställda var 88 fler jämfört med motsvarande period föregående år. Finansierade ökningar motsvarar cirka 140 månadsanställda (till exempel ytterligare tjänster inom rättspsykiatri). Korrigerat för den finansierade ökningen minskade antalet månadsanställda minskade med ca 50, jämfört med motsvarande period föregående år.

27 Punkt 10 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer SU /20 Arbetad tid, rensad för ny verksamhet, ökade med motsvarande 230 heltidsekvivalenter (2,2 %). Ekonomiskt resultat Det ekonomiska resultatet per oktober var -12,6 mnkr, vilket var 0,1 mnkr sämre än budget (september 18,8 mnkr sämre). SUs prognostiserade ekonomiska årsresultat i jämförelse med budget är noll. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att fastställa avvikelserapport per oktober i enlighet med förslag. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Synnöve Helander Ekonomi- och marknadsdirektör

28 SU /20 Avvikelserapport oktober 20 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Underlaget utgör en preliminär avvikelserapport till regiondirektören. Den är att betraktas som arbetsmaterial, till dess Sahlgrenska Universitetssjukhusets styrelse fattar beslut om avvikelserapport per oktober (14) Avvikelserapport oktober 20

29 SU /20 Beläggningsgrad och utlokaliserade Diagram: Antal överbeläggningar sep 2012-okt 20 Andel överbeläggningar sep 2012 okt 20 8% 7% 6,9% 6% 5% 4% 3% 2% 4,5% 4,47% 5,4% 2,6% 4,9% 5,2% 2,55% 3,7% 1,99% 4,6% 3,9% 5,1% 5,5% 5,6% 3,4% 3,3% 1% 0% 1,49% 1,58% 1,18% 1,21% 1,30% 0,89% 0,83% 1,08% 0,88% 0% 0% sept okt nov dec jan feb mars april maj juni juli aug sept okt Psykiatri Somatik Andel överbeläggningar var lägre jämfört med våren. Bedömningen är att detta delvis beror på lägre söktryck, vilket är vanligt i början av hösten. En annan troligen förklaring effekten av åtgärder mot överbeläggningar som införts, t.ex. dagsjukvård. Diagram: Andel utlokaliserade patienter sep 2012-okt 20 Andel utlokaliserade sep 2012 okt 20 1,20% 1,11% 1,00% 0,80% Andel 0,60% 0,63% 0,40% 0,40% 0,47% 0,48% 0,43% 0,37% 0,20% 0,24% 0,31% 0,29% 0,31% 0,30% 0,31% 0,00% sept okt nov dec jan feb mars april maj juni juli aug sept okt 0,06% Psykiatri Somatik Överbeläggningarna vi SU ligger högre än genomsnitt i Sverige, och utlokaliseringarna är lägre. Totalt sett ligger SU något högre än genomsnittet. Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Tabell: Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Oktober 20 Oktober 2012 Hygienregler Klädregler Rapporteringsfrekvens (14) Avvikelserapport oktober 20

30 SU /20 Vårdgaranti och tillgänglighet Nedan beskrivs resultaten avseende förstabesök och operation/behandling. För mer detaljerad information, se rapportens bilagor. Ledtider avseende akutmottagningar redovisas i separat bilaga. Tabell: Antal väntande mer än 60 dagar på förstabesök och operation/behandling, i jämförelse med motsvarande period föregående år; inklusive måluppfyllelse för perioden. Period 20 Period 2012 Utfall/Utfall Antal Utfall/Utfall Procent Måluppfyllelse 20 Måluppfyllelse 2012 Förstabesök % 64% 70% Operation/ Behandling % 61% 59% Totalt % 63% 69% Totalt antal väntande till förstabesök var 35 % fler i oktober jämfört med motsvarande period föregående år. Totalt antal väntande till operation/behandling var 4 % fler i oktober jämfört med motsvarande period föregående år. Kommentar avseende tillgänglighet förstabesök Av de patienter som väntat mer än 60 dagar på förstabesök väntade 64 % på förstabesök inom hudoch könssjukvård, ortopedi, handkirurgi och plastikkirurgi. Inom dessa verksamheter är det främst läkarbristen som påverkar tillgängligheten till förstabesök, och bidrar till att väntetiderna ökar. Under året har insatser genomförts för att anpassa mottagningens kapacitet efter det varierande inflödet av accepterade remisser. Sjukhuset anlitade externa leverantörer för att öka tillgängligheten under hela året. Ett utökat samarbete med primärvården pågår, för att tydliggöra krav på utredning innan remittering till SU. I diagrammet nedan redovisas måluppfyllelse för tid till förstabesök samt antal väntande patienter. Diagram: Måluppfyllelse avseende andel patienter som väntade 30 dagar, 60 dagar samt 90 dagar på förstabesök oktober 2012 oktober 20 I diagrammet nedan redovisas planeringslistans utveckling under avseende tid till förstabesök samt antal väntande patienter och antalet utförda besök. 3 (14) Avvikelserapport oktober 20

31 SU /20 Diagram: Planeringslistan avseende antal patienter som väntade på förstabesök oktober 2012 oktober 20. Not: Diagrammet visar planeringslistans utveckling under de senaste månaderna. Data för antal väntande till förstabesök och antal utförda förstabesök är hämtade från den regionala väntetidsdatabasen. Remissinflödet beräknas genom antal väntande patienter från föregående månad minus antal väntande patienter innevarande månad. Skillnaden mellan antalet väntande patienter respektive månad summeras ihop med innevarande periods produktion. Kommentar avseende tillgänglighet operation/behandling Av de patienter som väntat mer än 60 dagar på operation/behandling väntade 64 % på operation inom ortopedi, hjärtsjukvård, neurokirurgi, allmänkirurgi och plastikkirurgi. Rekrytering pågår av specialistläkare. En del verksamheter saknar även operationskapacitet. SU anlitade andra sjukhus i regionen och externa leverantörer i enlighet med regiongemensamma rutiner och tilldelade volymer, för att öka tillgängligheten. Flera patienter har dock svårt sammansatta sjukdomar som efter operation kräver intensivvård. Denna vård kan inte externa leverantörer erbjuda. Därför finns patienter kvar på planeringslistorna i väntan på ökad operationskapacitet inom SU. Under året utvecklades produktionsplaneringen av operationskapaciteten inom sjukhuset ytterligare. Fler operationsavdelningar arbetar numera enligt fastställd planeringsmodell. Utöver införande av produktionsplanering inom fler verksamhetsområden, genomfördes även andra typer av förbättringsarbeten vilka bidrog till ökad tillgänglighet: andelen dagkirurgi ökade, återkommande revision av planeringslistorna genomfördes och patientströmmar styrdes till rätt vårdnivå. Arbete pågår med att förbereda införande av direkt till operation vilket kan minska antalet onödiga vårddagar. I diagrammet nedan visas måluppfyllelsegraden avseende antal väntande till operation och behandling (14) Avvikelserapport oktober 20

32 SU /20 Diagram: Måluppfyllelse avseende andel patienter som väntade på operation/behandling 30 dagar, 60 dagar samt 90 dagar oktober 2012 oktober 20. I diagrammet nedan redovisas planeringslistans utveckling under avseende tid till operation/behandling samt antal väntande patienter och antalet utförda operationer. Diagram: Planeringslistan avseende antal patienter som väntade på operation oktober oktober 20 Not: Diagrammet visar planeringslistans utveckling under de senaste månaderna. Data för antal väntande till operationsanmälan och antal utförda operationer är hämtade från väntetidsrapporteringen, medan operationsanmälan beräknas. Operationsanmälan har beräknats genom antal väntande patienter från föregående månad minus antal väntande patienter innevarande månad. Skillnaden mellan antalet väntande patienter respektive månad summeras ihop med innevarande periods produktion. Utfall avseende utfall/måluppfyllelse koloskopi/gastroskopi Tabell: Antal väntande mer än 60 dagar på koloskopi/gastroskopi, i jämförelse med motsvarande period föregående år; inklusive måluppfyllelse Period 20 Period 2012 Utfall/Utfall Antal Utfall/Utfall Procent Måluppfyllelse 20 Måluppfyllelse 2012 Koloskopi % 80% 49% Gastroskopi % 66% 75% Under föregående år utökades endoskopiverksamheten och planeringslistorna samordnas under 20 för att öka tillgängligheten. Ytterligare resurser tillförs endoskopiverksamheten under 20 och det pågår rekrytering av skopister. Verksamheten ökar tillgängligheten för patienterna genom att öka mottagningstiderna. 5 (14) Avvikelserapport oktober 20

33 SU /20 Vårdgaranti avseende patienter med välgrundad misstanke om cancer Vid välgrundad misstanke om cancer hos barn ska specialistläkarbesök erbjudas patienterna inom två dagar räknat från remissens ankomstdatum. Motsvarande mål för vuxna är en väntetid på som längst 14 dagar. Måluppfyllelsen var i huvudsak 100 %. Tabell: Totala antalet patienter med välgrundad misstanke om cancer som har haft läkarbesök Totalt antal patienter med välgrundad misstanke om cancer som fått besökstid Andel patienter som fått läkarbesök inom garantitiden Specialitet september oktober september oktober Allmän kirurgi % 87% Gynekologi % 100% Hudsjukvård % 100% Lungmedicin % 100% Ortopedi % 88% Urologi % 98% Öron-näs-halssjukvård % 100% Not: Vid välgrundad misstanke om cancersjukdom hos barn kontaktar remitterande läkare SU genom telefonkonsultation. SU omhändertar patienten som direkt skrivs in på vårdavdelning för vidare utredning varför ingen patient hade väntat mer än två dagar. Inom urologi fick 64 patienter läkarbesök inom garantitiden, en patient fick läkarbesök inom 15 dagar. Inom kirurgi fick patienter läkarbesök inom garantitiden, två patienter fick läkarbesök inom 21 respektive 22 dagar. Inom ortopedin fick 7 patienter läkarbesök inom garantitiden, en patient fick läkarbesök inom 19 dagar. För de verksamheter som inte nådde garantitiden till 100 % återförs dessa siffror med krav på förbättring. Regeringens tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa Tabell: Måluppfyllelsegrad faktiska väntetider för BUP-miljonerna 20, avser SU BUP - okt- nov- dec- jan- feb- mars- apr- maj- juni juli - aug - sep okt - Mottagning Måluppfyllelse 99% 98% 96% 98% 100% 94% 90% 82% 88% 66% 93% 98% 99% BUP - Utredning behandling okt- 12 nov- 12 dec- 12 jan- feb- mars- apr- maj- juni - juli - aug - sep - okt - Måluppfyllelse 92% 89% 94% 95% 87% 84% 98% 100% 91% 100% 100% 87% 98% Regeringen delar ut särskilda medel för att främja god tillgänglighet inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Utdelningen baseras på faktiska väntetider för förstabesök och för fördjupad utredning och behandling utförd under varje månad. Underlaget för utdelning av BUPmiljonerna blir ett genomsnittsvärde för perioden januari-oktober 20 och avser regionen samlat. För att få del av dessa medel krävs att första bedömningen inom regionen som helhet har genomförts inom 30 dagar för 90 % av förstabesöken respektive 80 % av fördjupad utredning/behandling. 6 (14) Avvikelserapport oktober 20

34 SU /20 Prestationer Tabell: SUs prestationsredovisning 20, avser VGR och icke-vgr patienter. Resultat (ack) baserat på regionens sammanvägda prestationstal 2012 och 20 Perioden totalt Utfall 20/Utfall 2012 Diff utfall - budget Kategori Förändring Antal/% Patienter Utfall Budget Utfall Antal % Antal % VGR ,8 % ,4% Övriga ,2 % ,2 % SU Totalt ,0 % ,4 % Not: I enlighet med regionala anvisningar är det redovisade utfallet för år 2012 omräknat enligt ny viktberäkningsmodell. Budget och utfall är kompletterade med besök till akutmottagningarna som från och med 2011 ersätts som riktat uppdrag. Enligt regionens sammanvägda prestationsmått var prestationsutfallet under perioden januari-oktober 1,4 % lägre än vårdöverenskommelsens budget. Utfallet för antalet prestationer beror bland annat på följande: Antalet besök till sjukhusets akutmottagningar var under perioden januari-oktober i år st. Det är en marginell minskning med 325 (-0,2%) besök i jämförelse med föregående år. Trots att akutmottagningen på Mölndals sjukhus var stängd under 11 veckor i sommar och har haft cirka färre besök, så har övriga akutmottagningar i stället ökat sina prestationstal, främst den psykiatriska akutmottagningen. Akutmottagningarna hänvisade aktivt patienterna till rätt vårdnivå (primärvården). Vårdplatsreduktioner har genomförts inom flera verksamheter. Under året har flera områden haft stora problem med överbeläggningar och de tre vårdavdelningarna i beredskap har varit öppna under långa perioder. Flera verksamheter arbetar mot ökad poliklinisering och minskade medelvårdtider, vilket innebär att slutenvårdsproduktionen minskar enligt plan. Detta gäller t.ex. onkologin, transplantationsverksamheten och reumatologin. Minskad produktion i slutenvård redovisades generellt på sjukhuset, undantaget ortopedi, medicin inom område 3 och reumatologi. Inom barnverksamheten var vårdplatser inte bemannade fullt ut beroende på personalbrist. Rekryteringen påbörjades för att minska hänvisning av patienter till annan verksamhet på grund av kapacitetsbrist. Antal totala besök i öppenvården ökade inte, men den relativa vårdtyngden ökade i öppenvård eftersom behandlingar, som tidigare utfördes i slutenvård, flyttades till öppenvård. Det sammanvägda måttet i öppenvård blir oftast inledningsvis väsentligt lägre än för motsvarande åtgärd i slutenvård. Insatser genomfördes även för att minska/optimera antalet efterbesök. Dagkirurgiska och dagmedicinska öppenvårdsbesöken minskade framförallt inom onkologin, njurmedicin och ögonsjukvården. En minskning redovisades även avseende övriga öppenvårdsbesök såsom barnverksamhet, allmänpsykiatri och kvinnosjukvård. Remisser från övriga Regioner och landsting minskade med 11,8 procent i förhållande till motsvarande period föregående år. Även produktionen minskade med cirka besök och 375 vårdtillfällen. Minskningen var mest markant inom barnmedicin, kardiologi och lungmedicin. Transplantationerna för patienter från övriga län och landsting var 149 stycken under perioden, en ökning med 11 i jämförelse med föregående år. Av dessa var tio hjärttransplantationer. För patienter från Västra Götaland har det genomförts 92 transplantationer mot 99 föregående år. 7 (14) Avvikelserapport oktober 20

35 SU /20 Personalvolym Tabell: Personalvolym: Antal anställda och nettoårsarbetare i jämförelse med föregående månad samt motsvarande månad föregående år (antal och %) Typ indikator Okt 20 Okt 20/ Sep 20 Differens Okt 2012 Utfall 20/ Utfall 2012 Differens Antal Utfall 20/ Utfall 2012 Differens % Månadsanställda ,6 Nettoårsarbetare ,0 Not: Definition av Nettoårsarbetare: Nettoårsarbetare baseras på en omräkning av sysselsättningsgraden för anställda samt justering för frånvaro som omfattar en månad eller mer. Semester innebär inte någon justering. För timanställda beräknas antalet genom att arbetade timmar divideras med 165. Antalet månadsanställda är 88 fler än jämfört med föregående år. Finansierade ökningar motsvarar cirka 140 månadsanställda (till exempel ytterligare tjänster inom rättspsykiatri). Korrigerat för den finansierade ökningen blir förändringen jämfört med oktober 2012 en minskning på cirka 50 månadsanställda. Tabell: Personalvolym: Antal anställda per anställningsform; Procentuell fördelning per kön. Typ av anställning Okt 20 Okt 2012 Antal Kvinnor % Män % Antal Kvinnor Män % % Tillsvidareanställd ,6 18, ,8 18,2 Visstidsanställd ,3 25, ,3 23,7 Timavlönad ,0 28, ,5 27,5 Summa ,4 19, ,8 19,2 Könsfördelningen har utjämnats något jämfört med föregående år, främst inom gruppen visstidsanställda. Arbetade timmar Tabell: Arbetad tid aktuell period (före och efter eventuell justering för antal arbetsdagar), i jämförelse med motsvarande period förgående år uttryckt i timmar och i heltidsekvivalenter. Ackumulerat. Typ indikator Period 20 Period 2012 Utfall 20/ Utfall 2012 Differens Timmar Arbetade timmar (faktiska) Utfall 20/ Utfall 2012 Differens Heltidsekv. Utfall 20/ Utfall 2012 Differens % ,5 Not: Justering avseende arbetade timmar har ej gjorts för perioden. Justerade timmar avser justering med anledning av fler/färre arbetsdagar 20 jmf med föregående år. Per oktober 20 var antalet arbetsdagar lika många jämfört med motsvarande period Redovisas för jämförbarhet mellan perioderna. Antalet arbetade timmar ökade med jämfört med motsvarande period föregående år. Finansierade ökningar motsvarar ca 140 heltidsekvivalenter (till exempel ytterligare tjänster inom rättspsykiatri). Korrigerat för den finansierade ökningen, ökade antalet arbetade timmar med ca timmar (2,2 %) motsvarande ca 230 heltidsekvivalenter, jämfört med motsvarande period Arbete utfört av timanställda under perioden januari-oktober motsvarade 338 heltidsekvivalenter vilket var 5 färre än motsvarande period (14) Avvikelserapport oktober 20

36 SU /20 Bemanningsföretag Tabell: Kostnader för bemanningsföretag, tkr. Ackumulerat utfall per typ av tjänst Perioden 20 Perioden 2012 Prognos 20 Helår 2012 Läkare Sjuksköterskor Övriga Totalt De yrkeskategorier som huvudsakligen hyrdes in genom bemanningsföretag var läkare inom radiologi och barn och ungdomspsykiatrin. Sjuksköterskor hyrdes in främst inom An/Op/IVA och medicin och akutmottagning på Mölndals sjukhus samt inom Vårdavdelning i beredskap (ViB). SU anlitade färre bemanningsläkare inom framför allt radiologi och vuxenpsykiatri jämfört med motsvarande period föregående år. SU anlitade fler sjuksköterskor, framför allt inom ambulansverksamheten och psykiatrin, jämfört med motsvarande period föregående år. Sjukfrånvaro Tabell: Sjukfrånvaro i procent av ordinarie arbetstid; särredovisning av sjukfrånvaro per typ och kön; ackumulerat. Period 20 Period 2012 Differens 2012/20 Kvinnor 6,7 6,4 0,3 Män 3,2 3,0 0,2 Kort (under 60 dagar) 3,4 3,5-0,1 Lång (över 60 dagar) 2,6 2,2 0,4 Totalt 6,0 5,7 0,3 Jämfört med föregående år har den korta sjukfrånvaron minskat medan den långa sjukfrånvaron ökat något. Utvecklingen av den totala sjukfrånvaron följer utvecklingen i Sverige som helhet. Ekonomiskt resultat Det ekonomiska resultatet per oktober var -12,6 mnkr, vilket var 0,1 mnkr sämre än budget (september 18,8 mnkr sämre). Resultaträkning Periodens utfall Helårsresultat Utfall Budget Utfall Förändring Prognos Budget Utfall Avvikelse Förändring t.o.m. t.o.m. t.o.m. utfall/ per t.o.m. t.o.m. prognos/ prognos/ Utfall samt utfall budget utfall helårsbedömning mnkr mnkr mnkr % mnkr mnkr mnkr mnkr % Såld vård internt 8 206, , ,2 2,0% 9 934, , ,6 200,0 1,8% Såld vård externt 764,3 757,0 742,4 3,0% 929,4 9,4 902,2 16,0 3,0% Statsbidrag 333,8 343,7 326,1 2,4% 421,0 421,0 435,8 0,0-3,4% Patientavgifter 0,9 126,2 125,0 4,7% 151,9 151,9 151,0 0,0 0,6% Övriga intäkter 727,2 753,8 703,6 3,4% 887,8 917,8 875,0-30,0 1,5% Verksamhetens intäkter , , ,3 2,2% ,1 12 8, ,6 186,0 1,7% Personalkostnader , , ,1 5,3% , , ,6-25,0 5,0% Inhyrd personal, bemanningsföretag -39,6-1,8-45,6 -,1% -48,0-1,9-55,3-46,1 -,2% Köpt vård -204,1-87,6-232,7-12,3% -240,0-105,2-280,3-4,8-14,4% Läkemedel , , ,4 5,3% , , ,9 0,0 5,8% Lokalhyror -582,7-599,4-626,6-7,0% -698,8-718,8-756,7 20,0-7,6% Material, varor och tjänster m.m , , ,2-0,1% , , ,9 10,9-1,7% Avskrivningar -210,0-195,0-192,8 8,9% -249,0-234,0-233,0-15,0 6,9% Verksamhetens kostnader , , ,4 3,2% - 116, , ,7-190,0 2,6% Regionbidrag 665,2 665,2 649,7 2,4% 798,3 798,3 779,7 0,0 2,4% Finansiella intäkter/kostnader m.m. -4,4-8,3-3,0-6,0-10,0-3,7 4,0 Resultat -12,6-12,5 84,7 0,0 0,0 114,9 0,0 Not: Resultaträkning Budget Raindance redovisas i bilaga. 9 (14) Avvikelserapport oktober 20

37 SU /20 Utfall jämfört med budget Diagram: Ackumulerat ekonomiskt resultat i jämförelser med budget, SU 20 Periodens intäktsutveckling Intäkterna var 150,4 mnkr högre jämfört med budget och 237,2 mnkr (2,2 %) högre än motsvarande period föregående år. Tabell: Verksamhetens intäkter, utfall ackumulerat 20, mnkr; i jmf med budget och motsvarande period föregående år. Utfall 20 Budget 20 Avvikelse Budget Avvikelse Budget % Utfall 2012 Förändring 20/2012 % VGR vårdintäkter 8 872, ,2 174,9 2, ,9 2,0 inkl. regionbidrag Övriga 764,3 756,9 7,4 1,0 742,4 2,9 vårdintäkter Statsbidrag totalt 333,8 343,7-9,9-2,9 326,1 2,4 (inkl ALF) Patientavgifter 0,9 126,2 4,7 3,7 125,0 4,7 Övriga Intäkter 727,2 753,8-26,6-3,5 703,6 3,4 VGR vårdintäkter inklusive regionbidrag Den positiva budgetavvikelsen beror framför allt på ersättning avseende kömiljard 20, 61,0 mnkr reserverade medel kömiljard 2012, 39,8 mnkr RÖS läkemedel och kompetensförsörjning, 17,0 mnkr patientsäkerhetsarbete, 15,7 mnkr ersättning för merkostnader Rågården,,4 mnkr TAVI-metoder (Transcatether Aortic Valve Implantation), 11,6 mnkr, ny tilldelning ordnat införande, 6,5 mnkr riktade insatser psykiatrimedel, 6,5 mnkr. Övriga vårdintäkter I övriga vårdintäkter ingår såld vård till övriga regioner och landsting, kommuner, försäkringskassan med flera. Inom övriga vårdintäkter redovisades både positiva och negativa avvikelser. Transplantationscentrum, som under året utfört fler transplantationer än föregående år och barnkardiologen, bidrog till stor del till den positiva avvikelsen. Negativa budgetavvikelser återfinns huvudsakligen inom barnmedicin och thoraxkirurgi där man haft ett lägre inflöde av utomlänspatienter än budgeterat, särskilt från Halland. 10 (14) Avvikelserapport oktober 20

38 SU /20 Statsbidrag (inklusive ALF) Underskottet av ALF-medlen var 7,9 mnkr, men är inte resultatpåverkande då intäkterna följer kostnaderna. Resterande underskott om 2,0 mnkr härrör sig till statsbidrag avseende personal med lönebidrag samt den särskilda momsersättningen om 6 % för ej skattepliktig verksamhet. Patientavgifter Överskottet på patientavgifter är hänförligt till höjningen av nivån för högkostnadsskyddet som gjordes under 2012 och som vi nu ser en helårseffekt av. Övriga intäkter Underskottet förklaras till största delen med en minskad extern försäljning av diagnostik och medicinska tjänster om -30,8 mnkr. Överföringen av ambulansverksamheten i egen regi medförde en budgetteknisk förändring, där interna överföringsresor mellan sjukhusen numera interndebiteras. Konsekvensen av detta uppgår till -8,0 mnkr, men detta är inte resultatpåverkande. Ytterligare -7,8 mnkr var hänförligt till fastställd förändring av regionens hyresmodell, som inneburit att SU inte fått beslutat och budgeterat hyresbidrag för Rågården. Detta har reglerats via sänkta hyreskostnader. Senareläggning av planerade externa forskningsprojekt motsvarar ett underskott på 2,7 mnkr. Detta underskott var inte resultatpåverkande eftersom det motsvaras av överskott på kostnadssidan. Ersättning har erhållits för att täcka kostnader för jämställda löner i kommande revision, vilket uppgick till + 17,1 mnkr. Motsvarande kostnadspost finns uppbokad som personalkostnad. Överskott för erhållna investeringsbidrag uppgick till + 5,6 mnkr under perioden. Periodens kostnadsutveckling Kostnaderna var 150,6 mnkr högre jämfört med budget och 334,5 mnkr (3,2 %) högre än motsvarande period föregående år inklusive nya uppdrag 20 och lönerevision 20. Personalkostnader Tabell: Personalkostnader, ackumulerat 20 mnkr; i jmf med budget och motsvarande period föregående år. Personalkostnader, mnkr ack Utfall Budget Avvikelse Avvikelse Utfall Förändring budget % 1210 föreg år % Löner och arvoden 4 597, ,4-32,7-0,7% 4 360,4 5,4% Sociala avgifter 1 914, ,4 5,3 0,3% 1 824, 9 4,9% Övriga personalkostnader 129,0 151,0 22,0 14,6% 121,8 5,9% Inhyrd personal 39,6 1,8-37,8-2071,8% 45,6 -,1% Summa personalkostnader 6 679, ,7-43,1-0,6% 6 352,7 5,1% Budgetavvikelsen för löner och arvoden ber or på att sjukhusets anpassn ing av vår dplatser och åtgärdsprogram ännu inte har fått avsedd verkan på personalkostnaderna. Kostnadsökningen från årsskiftet och kostnader för att klara sommarens vårdtyngd för ambulans och akut somatisk vård ingår i den negativa avvikelsen. Dyra lösningar för verksamheter som har brist på specialistkompetens ger ytterligare kostnadsökningar. Övertidskostnaden ökade med 29,5 mnkr (33,2 %) och jourkostnaden med 16,3 mnkr (12,4 %) jämfört med föregående år och period. Genom handlingsprogram pågår åtgärder som i olika grad fått effekt under den senaste månaden. Ersättning har för övrigt erhållits för att täcka kostnader för jämställda löner i kommande revision, vilket uppgick till + 17,1 mnkr. Denna kostnadspost finns uppbokad som personalkostnad, under löner och arvoden inkl sociala avgifter. 11 (14) Avvikelserapport oktober 20

39 SU /20 En positiv kostnadsutveckling är att sociala avgifter som budgeterats till 42,05% av lönekostnaden har ett genomsnittligt kostnadsutfall motsvarande 41,64% på grund av personalens åldersstruktur. Kostnaden för sjuklön var till och med oktober 74,2 mnkr. Det var 4 mnkr (5,47 %) högre jämfört med samma period föregående år. Övriga personalkostnader Reserverade medel för personalens utbildning och lönebikostnader har ännu inte utnyttjats som planerat. Det gäller såväl på områdesnivå som centralt reserverade medel för kompetensutveckling. Inhyrd personal Enligt direktiv budgeteras kostnader för bemanningsföretag som lön och sociala avgifter med undantag av merkostnaden som budgeteras som inhyrd personal. Kostnaden t.o.m. oktober uppgick till 39,6 mnkr, varav kostnader för inhyrda läkare utgjorde 44 %, kostnader för inhyrda sjuksköterskor 43 % och kostnader för inhyrd övrig personal %. Fortsatt brist av specialistläkare orsakar kostnader främst inom radiologi. Verksamheterna BUP och ögonsjukvården saknar specialistläkare och aviserar fortsatt brist under resten av året. Kostnaden för inhyrda sjuksköterskor har varit högre inom medicin, akutmottagning och AnOpIVA jämfört med andra verksamheter. Kostnaden för övrig personal utgörs till största delen av kostnader för inhyrda läkarsekreterare inom medicin och kontaktpunkten. Köpt vård Kostnaderna för den köpta vården uppgick t.o.m. oktober till 204,1 mnkr, vilket var 116,5 mnkr högre än budget men 28,5 mnkr (12,3%) lägre jämfört med utfallet motsvarande period föregående år. Budgetavvikelsen beror huvudsakligen på att köpt garantivård inte är budgeterad. Köpt garantivård enligt kömiljardsatsningen finansieras av regionstyrelsen/hälso- och sjukvårdsutskottet (RS/HSU). Tabell: Köpt vård ackumulerat 20, mnkr; i jmf med budget och motsvarande period föregående år. Utfall Budget Avvikelse Avvikelse Utfall Förändring Budget Budget % /2012 % Köpt 109, 3-109,3 96, 7,0 vårdgarantivård Övrig köpt vård 57,9 38,6-19,3-1,5 86,7-33,2 Köpt 36,9 49,0 12,1-0,8 49,3-25,2 valfrihetsvård Köpt vårdgarantivård Till och med oktober har RS fakturerats med ett belopp om 61,0 mnkr avseende inkomna leverantörsfakturor enligt kömiljardsatsningen 20 och HSU har fakturerats med ett belopp om 39,8 mnkr för reserverade medel kömiljard 2012 samt 1,5 mnkr för köpt obesitasvård. 7,0 mnkr av vårdgarantisatsningen har finansierats av SU. Övrig köpt vård Övrig köpt vård avser rättpsykiatrisk vård, viss annan specialistvård och rehabiliteringsvård. För 20 finns det i vårdöverenskommelsen medel avsatta för riktade uppdrag motsvarande den övrigt köpta vården på 51,7 mnkr. Den negativa budgetavvikelsen beror huvudsakligen på ökade köp av ECMO-behandlingar i Stockholm, brännskadevård i Linköping, övrig rättpsykiatrisk vård och annan specialistvård. Per oktober har HSU kompenserat den rättspsykiatriska verksamheten för extra merkostnader avseende köp av övrig rättpsykiatrisk vård med ett belopp om 3,0 mnkr. 12 (14) Avvikelserapport oktober 20

40 SU /20 Köpt valfrihetsvård SU har sedan 2011 haft det finansiella ansvaret för patientens fria vårdval och från och med 20 har SU även tagit över det administrativa ansvaret. För 20 finns det i vårdöverenskommelsen medel avsatta som riktat uppdrag för valfriheten på 58,7 mnkr. Noterbart är att under perioden januari-oktober har SU skrivit 1489 betalningsförbindelser för valfrihetsvård. Motsvarande siffra för 2012 var 2009 betalningsförbindelser. Den fortsatta kostnadsutvecklingen är bland annat beroende på patienternas önskemål och möjligheter att välja annan vårdgivare utifrån vilka avtal som finns, SUs egen förmåga att erbjuda efterfrågad vård, vårdleverantörens medicinska bedömning och eventuell indikationsglidning med mera. Läkemedelskostnader Tabell: Kostnaden för läkemedel för januari oktober 20 jämfört med periodens budget och jämfört med samma period föregående år. Läkemedel Utfall jan-okt 20 Budget jan-okt 20 Avvikelse jmf med budget Avvikelse jmf med budget i % Utfall jan-okt 2012 Utfall jan-okt 20 jämfört med jan-okt 2012 i % Recept ,8 % ,4 % Rekvisition ,3 % ,9 % Total ,1 % ,3 % Läkemedelskostnaden för perioden var 1,7 mnkr lägre än budget. Övriga kostnader Tabell: Övriga kostnader ackumulerat 20, mnkr; i jmf med budget och motsvarande period föregående år. Utfall 20 Budget 20 Avvikelse Budget Avvikelse Budget % Utfall 2012 Förändring 20/2012 % Lokalkostnader 582,7 599,4 16,7 2,8 626,6-7,0 Material, varor och 1 925, ,4 2,2 0, ,2-0,1 tjänster, m.m. Avskrivningar 210,0 195,0-15,0-7,7 192,8 8,9 Finansiella intäkter och kostnader 4,4 8,3 3,9 46,8 3,0 49,6 Lokalkostnader Lokalkostnaderna följer budgetplanen enligt den nya hyresmodellen i VGR. Överskottet på årsbasis beräknas till 20,0 mnkr. Material, varor och tjänster, m.m. Budgetavvikelsen avseende material, varor och tjänster var 2,2 mnkr, vilken inte utgör någon väsentlig avvikelse. Med anledning av att kostnader för sjukvårdsmaterial (t.ex. implantat och medicinteknisk utveckling) ökat under perioden, följs denna utveckling särskilt. I avvikelsen från föregående år finns en jämförelsestörande post då kontona för ambulanstjänster och patienttransporter visar en minskad kostnad eftersom ambulanstransporter drivs i SUs egen regi från och med oktober 2012, vilket istället ger en kostnad på framför allt personal- och hyreskostnader. Avskrivningar Investeringsnivån har hittills i år varit högre än för samma tid föregående år, 80 % respektive 70 % av investeringsbudgeten. Prognosen för årets utrustningsinvesteringar är 330 mnkr. (14) Avvikelserapport oktober 20

41 SU /20 Finansiella intäkter och kostnader Kostnadsökningen för räntor jämfört med föregående år beror på nyupptagna regionlån på 250 mnkr som tagits i maj på grund av den högre investeringsnivån. Denna ökning följer budgetplanen. Årsbedömning SUs prognostiserade ekonomiska årsresultat i jämförelse med budget är noll. Åtgärder vid ekonomisk obalans Bedömningen är att sjukhuset vid genomförande av beslutade åtgärder kan nå ett nollresultat 20. Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Tillgänglighet och vårdgaranti Ledtider vid akutmottagningarna Prestationsredovisning inklusive inkomna remisser Resultaträkning Raindance 14 (14) Avvikelserapport oktober 20

42 MOTTAGNINGAR BUP - Fördjup beh BUP - Fördjup utr NP-utr vuxna Bilaga 1 Antal patienter som har väntat mer än 60 dagar. MOTTAGNINGAR okt - nov - dec - mars- apr- maj- juni - juli - aug - sep - okt jan- feb- Allergisjukvård Allmän Internmedicin Allmän kirurgi Allmän psykiatri Barn- & ungdomsmedicin Barn- & ungdomspsyk Cancersjukvård Endokrinologi inkl Diab Handkirurgi Hematologi Hjärtsjukvård Hudsjukvård Kvinnosjukvård Kärlkirurgi Lungsjukvård Mag- och tarmsjukvård Neurokirurgi Neurologi Njurmedicin Ortopedi Plastikkirurgi Reumatisk sjukvård Spec. smärtmottagn Urologi Ögonsjukvård Öron-näsa-halssjukvård TOTALT MOTTAGNINGAR Måluppfyllelse 70% 73% 67% 67% 69% 68% 66% 68% 67% 59% 53% 60% 64% Totalt antal patienter som väntar på förstabesök MOTTAGNINGAR okt - 12 nov - 12 dec - 12 marsjan- feb- apr- maj- juni - juli - aug - sep - okt - Allergisjukvård Allmän Internmedicin Allmän kirurgi Allmän psykiatri Barn- & ungdomsmedicin Barn- & ungdomspsyk Cancersjukvård Endokrinologi inkl Diab Handkirurgi Hematologi Hjärtsjukvård Hudsjukvård Kvinnosjukvård Kärlkirurgi Lungsjukvård Mag- och tarmsjukvård Neurokirurgi Neurologi Njurmedicin Ortopedi Plastikkirurgi Reumatisk sjukvård Spec. smärtmottagn Urologi Ögonsjukvård Öron-näsa-halssjukvård TOTALT MOTTAGNINGAR BUP - Fördjup beh BUP - Fördjup utr NP-utredning vuxna källa Elvis Förstabesök SU

43 Bilaga 1 Antal patienter som har väntat mer än 60 dagar BEHANDLINGAR okt- 12 nov- 12 dec- 12 jan- feb- mars- apr- maj- juni - juli - aug - sep - okt - Axel eller skuldra, vid nervinklämning Axelinstabilitet Bröstförminskning Bröståteruppbyggnad efter tumör Diskbråck i halsryggrad Diskbråck i ländryggrad Finger, kroknande (dupuytrens) Gallsten Gråstarr Halsmandel, borttag Hand-eller handledsreumatism Hand, nervinklämning (karpaltunnel) Hand, sjukdom i ledhinna eller sena Hjärtklaff eller kroppspulsåder Hängbuk, plastik Höftled (ledprotes) omoperation Höftled (ledprotes) Hörselförbättrande operation Knäled (ledprotes) Knäledsartroskopi Korsband i knä Kotförskjutning Kranskärl Livmoder, borttag vid godartad indikation Livmoderframfall Ljumskbråck Navelbråck Nässkiljevägg, plastik Prostataförstorning, godartad indikation Pungbråck (vattenbråck) Rotkanalförträngning i ländryggrad Skelning Sköldkörteloperation (struma) Testikel, ej nedstigen Tumbasförslitning (artros) Tår vid Hallux valgus/rigidus, Hammartå Urinläckage, kvinnor Åderbråck, ej kosmetiska Ändtarmssjukdom Ärrbråck TOTALT Måluppfyllelse 68% 68% 61% 62% 69% 68% 66% 68% 61% 53% 47% 59% 65% källa Operätt Antal patienter som har väntat mer än 60 dagar Övriga operationer okt- 12 nov- 12 dec- 12 jan- feb- mars- apr- maj- juni - juli - aug - sep - okt - Plastikkirurgi omr Ortopedi omr Neurokirurgi omr IU Ryggkirurgi omr Ögon omr Handkirurgi omr Hjärtsjukvård omr Kirurgi omr Kirurgi omr * Urologi omr Öron-näs-hals omr Gynekologi omr Thoraxkirurgi omr Kirurgi barn omr Kärlkirurgi omr Totalt Måluppfyllelse 59% 60% 56% 58% 61% 57% 59% 57% 54% 49% 48% 55% 59% källa Operätt Förändring Totalt op/beh väntat > 60 dagar Totalt op/beh antal väntande % 63% 58% 59% 63% 60% 62% 60% 56% 50% 48% 57% 61% Behandlingar SU

44 Bilaga 1 Måluppfyllelse 49% 49% 48% 57% 58% 42% 57% 61% 89% 56% 50% 54% 80% Måluppfyllelse 75% 75% 71% 66% 66% 62% 62% 62% 56% 58% 51% 51% 66% Redovisar antal patienter som har väntat mer än 60 dagar. Koloskopi okt- 12 nov- 12 dec- 12 jan- feb- mars- apr- maj- juni - juli - aug - sep - okt - Område Område Område Område Totalt Totalt antal väntande Koloskopi okt- 12 nov- 12 dec- 12 jan- feb- mars- apr- maj- juni - juli - aug - sep - okt - Område Område Område Område Totalt Redovisar antal patienter som har väntat mer än 60 dagar. Gastroskopi okt- 12 nov- 12 dec- 12 jan- feb- mars- apr- maj- juni - juli - aug - sep - okt - Område Område Område Område Totalt Totalt antal väntande Gastroskopi okt- 12 nov- 12 dec- 12 jan- feb- mars- apr- maj- juni - juli - aug - sep - okt - Område Område Område Område Totalt Koloscopi Gastroscopi

45 Bilaga 2 Uppföljning regionfullmäktiges prioriterade mål Måltalen för väntetider på akutmottagningar ska uppnås Nedan redovisas väntetider till akutmottagningarna på SU. Resultat för Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus (DSBUS), Östra sjukhuset, Mölndals sjukhus eller Sahlgrenska sjukhuset särredovisas. I det totala resultatet ingår inte akutmottagningarna inom gynekologi, psykiatri och infektion, för vilka resultaten mäts separat. Antalet sökande på akutmottagningarna för dessa mottagningar är mer konstant över tid. Infektionsakuten har sedan införandet av remisstvång ett lägre antal sökande. Tabell: Antal besökande vid SUs akutmottagningar i jämförelse med motsvarande period förgående år. Utfall ackumulerat för perioden. Perioden 20 Perioden 2012 Utfall 20/ Utfall 2012 Differens antal Utfall 20/ Utfall 2012 Differens % Östra % DSBUS % Mölndal % Sahlgrenska %* Totalt %* Not: *differens redovisas som 0 % på grund av avrundning, då förändringen är marginell. Under oktober månad 20 besökte personer någon av akutmottagningarna, drygt 400 fler besökande jämfört med oktober 2012, 24 % av patienterna inkom till akutmottagningen med ambulans och 12 % var i behov av slutenvård. Tabell: Ledtider vid akutmottagningarna i jämförelse med motsvarande månad förgående år. Utfall ackumulerat för månaden. Avser 90 % av sökande. Månad 20 Månad 2012 Utfall 20/ Utfall 2012 Differens antal TTT 31 min 27 min + 4 min TTL 292 min 220 minuter + 72 min TGT 7 h 44 min 7 h 12 min + 32 min Not: Mål 20 för 90 % av patienter TTT: 10 minuter; TTL 60 minuter; TGT 4 timmar. Vad gäller tiden till triage (TTT) redovisades en spridning på minuter mellan akutmottagningarna. Kortast var väntetiden på Östras akutmottagning (16 minuter) och längst på DSBUS (45 minuter). Kortast var väntetiden till läkare (TTL) på DSBUS med 210 minuter och längst väntade patienterna på Sahlgrenskas akutmottagning, 447 minuter. Kortaste genomloppstiden (TGT) hade DSBUS (4 h 48 min) och Sahlgrenskas akutmottagning längst (10 h 08 min). Redovisning per indikator per typ av patient (grön- och gultriagerade), över tid Nedan redovisas mer detaljerad information om väntetider avseende akutmottagning. Tid till läkare (TTL) och total genomloppstid (TGT) redovisas på två sätt: inklusive respektive exklusive patienter som har bedömts ha ett sjukdomstillstånd som kan vänta utan risk (så kallade gröntriagerade). Andelen gröntriagerade patienter motsvarade 25 % av de triagerade, akutsökande patienterna. Om man exkluderar de gröntriagerade patienterna vid beräkning av tid till läkare blev väntetiden 2 minuter längre och den totala genomloppstiden 5 min längre. 1 (4)

46 Bilaga 2 Under 20 särredovisas även målvärdet för andelen patienter som inte uppvisar några tecken på omedelbart livshotande skada eller sjukdom (gultriagerade) som träffar läkare inom 120 minuter. De gultriagerade patienterna utgjorde 46 % av de triagerade, akutsökande patienterna under oktober månad. Andelen gultriagerade patienter som träffade läkare inom 120 minuter var 53 %. Tid till triage Andelen patienter som fick en första bedömning inom 10 minuter var 65 %. Diagram: Tid till triage. SUs akutmottagningar. Avser 90:e percentilen minuter jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Not: Resultat för Tid till triage redovisas endast från och med januari 2010, då mätningarna påbörjades. Diagram: Andel patienter som fick en första bedömning inom 10 minuter vid SUs akutmottagningar % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% jan ' 10 mars maj juli sept nov jan 11 mars Maj juli sept nov jan'12 mars maj juli sept nov jan ' mars maj juli sept Not: Resultat för första bedömningen redovisas endast från och med januari 2010, då mätningarna påbörjades. Det regionala målvärdet är 10 minuter även (4)

47 Bilaga 2 Tid till läkare I genomsnitt väntade patienterna 127 minuter på att få träffa läkare (median 85 minuter). Andelen patienter som hade träffat läkare inom 60 minuter var 37 %. Diagram: Tid till läkare. SUs akutmottagningar. Avser 90 percentilen, minuter Exkl gröna exkl gröntr jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Diagram: Andelen patienter som träffade en läkare inom 60 minuter vid SUs akutmottagningar % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% jan 09 mars maj juli sept nov jan 10 mars maj juli sept nov jan 11 mars maj juli sept nov jan'12 mars maj juli sept nov jan ' mars maj juli sept Not: Redovisningen är baserad på att målet för ledtiden skulle ha varit 60 minuter för samtliga år I realiteten var målet tid till läkare 120 minuter 2009, 90 minuter 2010 och 60 minuter 2011, 2012 och 20. Diagram: Andel gultriagerade patienter som träffade läkare inom 120 minuter % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% jan feb mars april maj juni juli aug sep okt nov dec 3 (4)

48 Bilaga 2 Total genomloppstid I genomsnitt var den totala genomloppstiden 3 timmar och 50 minuter (median 3 timmar och 11 minuter). Andelen patienter som hade lämnat akutmottagningen inom 4 timmar var 62 %. Diagram: Total genomloppstid för patienter som besökt SUs akutmottagningar. Avser 90 percentilen av patienterna timmar Exkl gröntr Exkl gröna jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Not: Regionala målvärden: 2009: 6 timmar; 2010: 5 timmar; 2011, 2012: och 20 4 timmar Diagram: Andel patienter som lämnade SUs akutmottagningar i jämförelse med det regionala målvärdet för akutmottagningar % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% jan 09 mars maj juli sept nov jan 10 mars maj juli sept nov jan 11 mars maj juli sept nov jan'12 mars maj juli sept nov Jan ' mars maj juli sept Not: Redovisningen är baserad på att målet för ledtiden skulle ha varit 4 timmar för samtliga år I realiteten var målet för total genomloppstid 6 timmar 2009, 5 timmar 2010 och 4 timmar 2011 och (4)

49 Bilaga 3 Tabell Prestationer Totalt Januari - okt 20 och 2012 Perioden totalt Helår Differens ack fg år Differens ack budget Differens prognos Vårdkategori Utfall 20 Budget 20 Utfall 2012 Prognos helår Budget helår Utfall 2012 antal % antal % antal % Somatisk sluten vård DRG-poäng Länssjukvård ,8% ,2% ,7% Rikssjukvård Region ,7% ,7% ,0% Rikssjukvård Nationell ,2% 38 0,4% 284 2,3% SU TOTALT DRG-poäng ,9% ,6% ,3% Vårdtillfällen Länssjukvård ,8% ,8% ,4% Rikssjukvård Region ,6% ,3% ,5% Rikssjukvård Nationell ,4% ,6% ,2% SU TOTALT Vårdtillfällen ,2% ,8% ,5% Vårddagar Länssjukvård ,5% ,1% ,6% Rikssjukvård Region ,1% ,8% ,6% Rikssjukvård Nationell ,9% ,2% ,1% SU TOTALT Vårddagar ,1% ,9% ,5% Somatisk öppen vård Dagkirurgi och Dagmedicin Poäng ,7% ,3% -16-0,1% Läkarbesök ,8% ,9% ,4% Övriga besök ,2% ,3% ,2% Övriga besök (ej DK/DM) Poäng ,6% 196 4,7% 45 0,9% Läkarbesök ,5% ,2% ,7% Övriga besök ,3% ,2% ,6% Psykiatrisk vård Vuxenpsykiatri Vårdtillfällen ,7% 187 3,3% 255 3,7% Vårddagar ,5% ,4% -41 0,0% Läkarbesök ,5% ,0% ,4% Övriga besök ,6% ,8% ,5% Barn- och ungdomspsykiatri Vårdtillfällen ,6% 82 53,5% ,0% Vårddagar ,6% ,7% 777,1% Läkarbesök ,7% ,4% ,0% Övriga besök ,3% 106 0,5% 220 0,8% Totalt antal öppenvårdsbesök ,7% ,6% ,1% Övrig vård Medicinsk rehabilitering inskr ,2% ,6% ,7% Medicinsk rehabilitering vdg ,9% ,1% ,6% Barnhabilitering vdg ,9% -32-2,6% -33-2,2% Medicinskt färdigb vdg ,9% ,2% 25 0,7% Viktat produktionstal 1) ,0% ,4% ,0% OBS! Uppgifter om prestationer som erhålls vid köp av vård ingår inte i tabellen ovan Besök till Akutmottagningarna ingår i utfall 2012 och 20 samt i budget 1) Viktning utifrån 20 års tillämpade modell

50 Bilaga 3 Tabell Prestationer Västra Götaland Perioden totalt Helår Differens ack fg år Differens ack budget Differens prognos Vårdkategori Utfall 20 Budget 20 Utfall 2012 Prognos helår Budget helår Utfall 2012 antal % antal % antal % Somatisk sluten vård DRG-poäng Länssjukvård ,7% ,4% ,1% Rikssjukvård Region ,9% ,5% ,2% Rikssjukvård Nationell ,9% -55-1,0% -45-0,7% SU TOTALT DRG-poäng ,4% ,4% ,1% Vårdtillfällen Länssjukvård ,9% ,9% ,6% Rikssjukvård Region ,6% - -0,1% 21 0,2% Rikssjukvård Nationell ,1% ,0% ,7% SU TOTALT Vårdtillfällen ,0% ,5% ,3% Vårddagar Länssjukvård ,0% ,5% ,0% Rikssjukvård Region ,2% ,6% ,3% Rikssjukvård Nationell ,4% ,8% ,6% SU TOTALT Vårddagar ,5% ,7% ,3% Somatisk öppen vård Dagkirurgi och Dagmedicin Poäng ,5% ,2% ,3% Läkarbesök ,8% ,0% ,7% Övriga besök ,2% ,5% ,2% Övriga besök (ej DK/DM) Poäng ,4% 238 6,0% 87 1,7% Läkarbesök ,9% ,5% ,2% Övriga besök ,7% ,5% ,8% Psykiatrisk vård Vuxenpsykiatri Vårdtillfällen ,6% 192 3,5% 252 3,8% Vårddagar ,6% ,0% ,7% Läkarbesök ,6% ,3% ,6% Övriga besök ,2% 904 0,5% ,8% Barn- och ungdomspsykiatri Vårdtillfällen ,0% ,3% ,3% Vårddagar ,6% 662,8% ,1% Läkarbesök ,7% -7-0,2% 8 0,1% Övriga besök ,4% 241 1,1% 368 1,4% Totalt antal öppenvårdsbesök ,7% ,6% ,3% Övrig vård Medicinsk rehabilitering inskr ,6% ,6% ,8% Medicinsk rehabilitering vdg ,0% ,1% ,9% Barnhabilitering vdg ,1% 18 1,6% 25 1,9% Medicinskt färdigb vdg Viktat produktionstal 1) ,8% ,4% ,0% OBS! Uppgifter om prestationer som erhålls vid köp av vård ingår inte i tabellen ovan Besök till Akutmottagningarna ingår i utfall 2012 och 20 samt i budget 1) Viktning utifrån 20 års tillämpade modell

51 Bilaga 3 Tabell Prestationer Övriga Perioden totalt Helår Differens ack fg år Differens ack budget Differens prognos Vårdkategori Utfall 20 Budget 20 Utfall 2012 Prognos helår Budget helår Utfall 2012 antal % antal % antal % Somatisk sluten vård DRG-poäng Länssjukvård ,9% 99 3,3% 268 7,5% Rikssjukvård Region ,0% ,4% ,2% Rikssjukvård Nationell ,0% 93 2,1% 329 6,2% SU TOTALT DRG-poäng ,3% ,0% ,0% Vårdtillfällen Länssjukvård ,0% -8-4,0% -7-0,2% Rikssjukvård Region ,1% ,4% ,0% Rikssjukvård Nationell ,9% -9-8,2% -93-4,5% SU TOTALT Vårdtillfällen ,8% ,9% ,9% Vårddagar Länssjukvård ,6% 842 6,9% ,2% Rikssjukvård Region ,7% ,7% ,7% Rikssjukvård Nationell ,4% ,3% ,3% SU TOTALT Vårddagar ,6% ,0% ,1% Somatisk öppen vård Dagkirurgi och Dagmedicin Poäng ,5% 88 15,0% 9 19,6% Läkarbesök ,0% -28-2,2% 27 1,7% Övriga besök ,2% ,0% ,5% Övriga besök (ej DK/DM) Poäng ,4% ,5% ,2% Läkarbesök ,6% 431 2,0% ,1% Övriga besök ,6% ,7% ,8% Psykiatrisk vård Vuxenpsykiatri Vårdtillfällen ,8% -5-2,8% 2 1,2% Vårddagar ,1% ,6% ,0% Läkarbesök ,6% ,9% ,3% Övriga besök ,3% ,5% ,1% Barn- och ungdomspsykiatri Vårdtillfällen ,1% ,8% ,3% Vårddagar ,8% ,4% ,9% Läkarbesök ,1% ,3% ,0% Övriga besök ,6% -5-30,1% ,3% Totalt antal öppenvårdsbesök ,0% ,4% ,7% Övrig vård Medicinsk rehabilitering inskr ,0% -4-79,7% -5-79,0% Medicinsk rehabilitering vdg ,3% 39 23,5% 57 28,3% Barnhabilitering vdg ,2% ,5% ,1% Medicinskt färdigb vdg ,9% ,2% 25 0,7% Viktat produktionstal 1) ,2% ,2% ,3% OBS! Uppgifter om prestationer som erhålls vid köp av vård ingår inte i tabellen ovan 1) Viktning utifrån 20 års tillämpade modell

52 Bilaga 3 Tabell Inkomna remisser Januari - september 20 och 2012 Antal remisser Förändring Förändring procent Övriga Irk nummer - inkl. Sjukhus och Vårdcentraler ,3% Okänt kliniknummer - ifylles manuellt ,5% Husläkargrupper. Se även under HL ,3% Övrig sjukvård ,0% HL - Husläkare ,1% Privatläkarmott. Se även under PL ,7% Företagshälsovård ,5% PL - Privatläkare ,5% BVC ,5% MVC ,9% Vårdcentraler ,1% Sahlgrenska Universitetssjukhuset ,8% Skolhälsovård ,0% Kriminalvårdsanstalt ,0% AL - Allmänläkare ,9% Egen vårdbegäran ,9% Optiker ,2% Nya VC (6 siffriga) ,9% Inremitterande Klinik inklusive internremisser ,6% Inremitterande Klinik Exklusive internremisser ,4% Antal remisser Förändring Förändring procent 01 - Stockholms län ,8% 03 - Uppsala Län ,9% 04 - Södermanlands län ,8% 05 - Östergötlands län ,1% 06 - Jönköpings län ,7% 07 - Kronobergs län ,3% 08 - Kalmar län ,3% 09 - Gotlands län ,9% 10 - Blekinge län ,9% 12 - Skåne län ,3% - Hallands län ,2% 14 - Västra Götalands län ,8% 17 - Värmlands län ,8% 18 - Örebro län ,1% 19 - Västmanlands län ,3% 20 - Dalarnas län ,1% 21 - Gävleborgs län ,2% 22 - Västernorrlands län ,2% 23 - Jämtlands län ,0% 24 - Västerbottens län ,8% 25 - Norrbottens län ,8% Övriga ,6% Totalt ,6% Övriga regioner och landsting ,8%

53 Bilaga 4 Resultatrapport, ack utfall per oktober 20 samt helårsbedömning SU-budget Utfall per oktober (tkr) Helårsresultat (tkr) Utfall Budget Utfall Avvikelse Prognos Budget Utfall Avvikelse Vårdintäkter, VGR Vårdintäkter, övriga Patientavgifter ALF-medel Övriga intäkter Verksamhetens intäkter Personalkostnader Inhyrd personal Köpt vård Läkemedel Lokalkostnader Material, tjänster o övrigt Avskrivningar Verksamhetens kostnader Finansiella intäkter/kostn Resultat ,

54 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer SU 2-643/20 Punkt 15 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Fastställande av arkivorganisation inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset Bakgrund och syfte Av 6 arkivreglemetet för Västra Götalandsregionen framgår att det hos varje myndighet ska finnas en eller flera arkivansvariga samt en eller flera arkivredogörare. Arkivnämnden har genom sin förvaltning, Regionarkivet, begärt in en kopia på myndighetens beslut avseende fastställd arkivorganisation. Förslag Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås ha följande arkivorganisation: Arkivansvarig Arkivchefen är arkivansvarig inom myndigheten. Arkivansvarigs uppgift är att utveckla arkivorganisation och arbetssätt samt bevaka arkiv- och dokumenthanteringsfrågor inom hela myndigheten samt att informera ledning, personal och arkivmyndighet om arkivfrågor. Arkivansvarig är också arkivmyndighetens kontaktperson. Arkivansvarig ansvarar för att årligen uppdatera förteckningen över arkivredogörare inom myndigheten. Arkivredogörare Myndigheten har flera arkivredogörare. Arkivredogörarnas uppgift är att vara arkivansvarigs och enhetens kontaktperson i arkivfrågor samt att ansvara för att rutiner för allmänna handlingar följs inom enheten. Namngivna arkivredogörare utses inom respektive enhet och fungerar som länk mellan arkivansvarig och enheternas handlingar. Inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset ska en eller flera arkivredogörare utses för respektive direktörsområde, en arkivredogörare utses från respektive områdesstab 1-6, samt en eller flera arkivredogörare utses från respektive verksamhetsområde. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att fastställa arkivorganisation enligt detta tjänsteutlåtande. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Bilaga: Regionarkivet Redovisning av fastställd arkivorganisation Expedieras till Arkivnämnden, Box 2154, 403 Göteborg

55

56

57 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer Susan Lindahl Personuppgiftsombud SU /20 Punkt 16 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Tillsyn rörande patientdatalagen (2008:355) behovs- och riskanalys samt riktlinjer för obehörig åtkomst Bakgrund och syfte Datainspektionen har beslutat att inleda tillsyn för att granska två viktiga frågor som rör den inre sekretessen i 4 kap. patientdatalagen. 4 kapitlet behandlar de grundläggande bestämmelserna om inre sekretess och elektronisk åtkomst inom en vårdgivares verksamhet. Bakgrunden är att Datainspektionen vid tidigare tillsyn funnit vårdgivare som inte uppfyller de krav som finns i patientdatalagen. Som tillsynsmyndighet har Datainspektionen rätt att på begäran få upplysningar om vilken dokumentation finns om behandling av personuppgifter och säkerheten för behandlingen. Utredning Datainspektionen har begärt svar på följande frågor angående Sahlgrenska Universitetssjukhusets huvudjournalsystem Melior. 1. Har ni en dokumenterad behovs- och riskanalys enligt 2 kap. 6 andra stycket andra meningen SOSFS 2008:14? (Vårdgivarens beslut om tilldelning av behörighet ska föregås av en behovs- och riskanalys.) Verksamhetschef ansvarar för anställdas behörigheter och för genomförandet av kontroll (behovs- och riskanalys) innan behörighet tilldelas. Detta ansvar dokumenteras i Sahlgrenska Universitetssjukhusets rutin för tilldelning och kontroll av behörigheter (bilaga 1). Denna rutin följer Västra Götalandsregionen regionövergripande villkor för behörighetstilldelning, spärr för åtkomst samt regler för kontroll av åtkomst till patientuppgifter, dnr RSK (bilaga 2). I de regionövergripande villkoren hänvisas också till de regionala rutinerna för tilldelning av behörigheter; Tillämpningsanvisning för verksamhetschef - behörighetstilldelning, spärr och åtkomstkontroll (bilaga 3), samt Behörighet till vårdsystem för student, monitorerare och forskare (bilaga 4) 2. Har ni skriftliga riktlinjer som beskriver/definierar vad som är obehörig åtkomst enligt lydelsen i 4.kap 3 första stycke andra meningen patientdatalagen, dvs riktlinjer som utgör ett stöd för era befattningshavare som utför loggkontrollerna? När upprättades dokumentet? Sahlgrenska Universitetssjukhusets rutin för loggranskning (bilaga 5) beskriver bl.a. hur man ska tolka loggen och vad man ska vara uppmärksamma på för avvikelser. Exempel ges i rutinen på sidan 2 under stycke Tolkning av loggen.

58 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer Susan Lindahl Personuppgiftsombud SU /20 Punkt 16 För att förenkla för alla som arbetar med loggranskning på sjukhuset har loggranskningsformuläret, som tidigare fördes av var och en i ett Excel-dokument, gjorts om och är numera digitalt. Denna kan numera fyllas i snabbt och enkelt via sjukhusets intranät som ett formulär för dokumentation av loggranskningar (bilaga 6). Sahlgrenska Universitetssjukhusets rutin följer Västra Götalands Regionövergripande villkor för behörighetstilldelning, spärr för åtkomst samt regler för kontroll av åtkomst tillpatientuppgifter. RSK (Bilaga 2) Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att anta detta tjänsteutlåtande att utgöra svar till Datainspektionen avseende tillsyn rörande patientdatalagen behovs- och riskanalys samt riktlinjer för obehörig åtkomst. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Friden Sjukhusdirektör Bilagor: Bilaga 1: Rutin för tilldelning och kontroll av behörigheter Bilaga 2: Regionövergripande villkor för behörighetstilldelning, spärr för åtkomst samt regler för kontroll av åtkomst till patientuppgifter Bilaga 3: Tillämpningsanvisning för verksamhetschef Behörighetstilldelning, spärr och åtkomstkontroll Bilaga 4: Behörighet till vårdsystem för student, monitorerare och forskare Bilaga 5: Rutin för loggranskning Bilaga 6: Formulär för loggranskningar Bilaga 7: Datainspektionen Tillsyn rörande patientdatalagen (2008:335) behovs- och riskanalys samt riktlinjer för obehörig åtkomst. Expedieras: Datainspektionen, Box 8114, Stockholm

59 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version Skydd av information RUTIN Tilldelning och kontroll av behörigheter Innehållsansvarig: Christoffer Eskilsson, Informationssäkerhetsstrateg, Informationssäkerhetsavdelningen Godkänd av: Barbro Fridén, Sjukhusdirektör Denna rutin gäller för: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Denna rutin gäller för Rutinen gäller för samtliga verksamheter inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) och förvaltningar inom Västra Götalandsregionen (VGR) som behöver tilldelas behörighet till IT-system på SU. Revideringar sedan senaste version , Rubrik: Behörighet till andra förvaltningar inom VGR har lagts till. Syfte Att medarbetare på SU och andra förvaltningar inom VGR har rätt behörigheter till system inom SU. Detta för att säkerställa att inga obehöriga har åtkomst till vår information samt att medarbetare har tillräckliga behörigheter för åtkomst till relevant information. Detta så att alla har möjlighet att på ett säkert sätt kunna utföra sina arbetsuppgifter. Ansvar Verksamhetschefen ansvarar enligt Patientdatalagen (2008:355) för att behörigheterna för åtkomst till patientuppgifter är ändamålsenliga och förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares aktuella arbetsuppgifter. Arbetsbeskrivning Tilldelning av behörigheter För mer information om vad som gäller för tilldelning av behörigheter se regional rutin Tillämpningsanvisning för verksamhetschef - Behörighetstilldelning, spärr och åtkomstkontroll, se relaterad information nedan. Kontroll av behörigheter Verksamhetschef ska årligen granska att varje medarbetares behörigheter överensstämmer med de arbetsuppgifter som medarbetaren har. Granskningen kan med fördel genomföras i samband med medarbetarsamtal eller liknande samtal som kontinuerligt genomförs med medarbetarna. Behörigheter ska kontrolleras med utgångspunkt från medarbetarens arbetsuppgifter i dagsläget. Förändringar i arbetsuppgifter eller deltagande i projekt och arbetsgrupper kan påverka hur medarbetarens behörigheter ska se ut. Vid kontroll av behörigheter bör nedanstående uppmärksammas. Överflödiga behörigheter: Har det skett förändringar i medarbetarens arbetsuppgifter som gör att någon eller några behörigheter till journalsystem, andra IT-system eller gemensamma mappar inte längre behövs? För vida behörigheter: Stämmer de behörigheter som medarbetaren har i t.ex. journalsystem överens med de arbetsuppgifter som medarbetaren har i dagsläget eller kan behörigheterna begränsas? Kompletterande behörigheter: Behöver medarbetaren nya behörigheter i journalsystem, annat IT-system eller gemensamma mappar för att på ett bra och säkert sätt kunna utföra sina arbetsuppgifter? Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 2)

60 Doknr. i Barium Giltigt fr.o.m Version RUTIN Tilldelning och kontroll av behörigheter Behörigheter till andra förvaltningar inom VGR: Detta gäller endast för medarbetare som är anställda inom VGR och som har ett specifikt uppdrag/arbetsuppgift inom SU samt tillgång till SU dator, SUs nätverk och programvaror. När en medarbetare inom en annan förvaltning i VGR behöver behörighet till ett IT-system inom SU ska dennes verksamhetschef kontakta berörd verksamhetschef på SU. Därefter fyller den externa verksamhetschefen i blanketten Behörighetsansökan till IT-system på SU för anställd på annan förvaltning inom VGR och skickar till berörd verksamhetschef på SU för påskrift. Blanketten skickas sedan påskriven till VGR-IT som lägger upp behörighet enligt beställningen. Habilitering och Hälsa har ett särskilt avtal med tillhörande rutin som gäller för externa behörigheter för verksamheterna Syncentralen och Hörsel- och Dövverksamheten. Verksamhetschef på SU ansvarar för godkännande av ansökan och att årligen kontrollera tilldelade externa behörigheter enligt arbetsbeskrivningen i denna rutin. Verksamhetschefen ansvarar även för loggranskning av de tilldelade externa behörigheterna. Se länk till rutin för loggranskning under relaterad information. Uppföljning och utvärdering Kontroll av behörigheter följs upp av informationssäkerhetsavdelningen via granskning. Granskning kan ske genom tillexempel revision eller slumpvis valda kontroller. Relaterad information Tillämpningsanvisning för verksamhetschef - Behörighetstilldelning, spärr och åtkomstkontroll Loggranskning av åtkomst till patientuppgifter Blankett - Behörighetsansökan till IT-system på SU för anställd på annan förvaltning inom VGR Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare Susan Lindahl, Informationssäkerhetsavdelningen Mikael Bredow, IS/IT avdelningen Katarina Sjöstrand, IS/IT avdelningen 2) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av

61

62 Innehållsförteckning 1 Inledning och bakgrund Arbetsgrupp Avgränsning och kopplingar till andra projekt Behörighetstilldelning (rättighetstilldelning) Tilldelning av behörighet Organisation för behörighetstilldelning Behörighetstilldelning för studenter, monitorerare och forskare Egenskaper vid behörighetstilldelning Åtkomst inom vårdgivarens verksamhet Spärr Aktiva val och spärrar vid inre sekretess Spärr för åtkomst utanför vårdenheten Hävning av spärr - forcering Loggning och spårbarhet Ansvar och innehåll Detaljerade behov av loggar Analys Gemensamma arbetsstationer Patientens rätt till information om logg Prioritering Prioritering system Prioritering av införande och anslutning till BIF-tjänsterna Definition av begrepp Referenser Bilaga Bilaga REGIONKANSLIET 2

63 1 Inledning och bakgrund Från den 1 juli 2008 gäller Patientdatalagen vid vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Samtidigt upphör Patientjournallagen och Vårdregisterlagen att gälla. Socialstyrelsen har utfärdat nya föreskrifter om dokumentation av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Föreskrifterna är utarbetade efter samråd med Datainspektionen. Syftet med lagen är att informationshanteringen och journalföringen inom hälso- och sjukvården inklusive tandvården ska vara organiserad så att den bättre tillgodoser patientsäkerheten och god kvalitet samtidigt som den främjar kostnadseffektivitet. Lagen ger även möjlighet för vårdgivare att ge eller få direkt åtkomst till personuppgifter hos en annan vårdgivare sammanhållen journalföring. Ansvaret för tillämpningen av patientdatalagen läggs på tre nivåer. Ansvar definieras för vårdgivare, verksamhetschefer samt övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Med vårdgivare avses i detta sammanhang landsting. De krav som patientdatalagen ställer på vårdgivarna avseende möjligheter att på olika sätt styra åtkomsten till patientuppgifter innebär att vårdens informationssystem måste förändras. Enligt patientdatalagen skall en vårdgivare bestämma villkor för tilldelning av behörighet för åtkomst till uppgifter om patienter. Patienterna kommer också att kunna kräva att uppgifter spärras för åtkomst utanför en enhet eller en vårdprocess. För detta behövs ett regiongemensamt förhållningssätt. Verksamhetscheferna har ansvar för bl a kontroll av åtkomst till patientuppgifter (loggar). - Vårdgivare, avser Västra Götalandsregionen (VGR), har att ansvara för upprättande av villkor för tilldelning av behörigheter. - Verksamhetschef har att ansvara för anställdas behörigheter och kontroll av loggar. - Hälso- och sjukvårdspersonal har att ansvara för skydd av egna lösenord och inre sekretess. Personuppgiftsansvar - Myndighet (avser nämnd/styrelse i Västra Götalandsregionen) har att ansvara för behandling av personuppgifter enligt PUL. För att åstadkomma lösningar krävs både en kortsiktig och en långsiktig lösning för att uppfylla gällande lagstiftning. En beskrivning görs därför av ett stegvist förändringsarbete. 2 Arbetsgrupp Den regionala arbetsgruppen har representerats av följande sammansättning; Lillemor Bergman, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Mats Dufva, VGRIT Monika Göransson, Säkerhetsstrategiska avdelningen Stefan Holmberg, IT-strategiska avdelningen Torgny Königson, Juridiska avdelningen Ingmar Wickström - CVU- patientsäkerhet Systemförvaltning Yvonne Berggren - T 4 (tandvårdssystem) Hanna Jonsson - KIV (Katalog i Väst) Ingela Jägerstedt-Larsson Melior (sjukhussystem) Monica Lebedev - Journal III (primärvårdssystem) REGIONKANSLIET 3

64 Gertrude Petersson - Obstetrix (mödravårds- och förlossningssystem) Martin Sandberg - Melior Rose Toftedahl - Medidoc ( primärvårdssystem) 3 Avgränsning och kopplingar till andra projekt Arbetsgruppen hanterar inte kvalitetsregister i avvaktan på SKLs pågående projekt. Sammanhållen journal samt avtal mellan landsting berörs i denna rapport men ytterligare information väntas från de nationella projekten inom SKL, PDLip ver 2.0 samt tilläggsuppdrag med informationsmodeller PDLip 2 som slutförs hösten Arbetsgruppen har haft kopplingar till följande projekt/arbeten: - PDLip (SKL) - PDLip 2 (SKL) - Riktlinjer för informationssäkerhet i Västra Götalandsregionens verksamheter 4 Behörighetstilldelning (rättighetstilldelning) Det anges i lagen att den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om hon eller han deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgiften för sitt arbete hos vårdgivaren. Detta har även tidigare gällt som en följd av bestämmelser i patientjournallagen angående förvaringen av patientjournalen samt i vårdregisterlagens regler om åtkomst. Med den nya bestämmelsen i patientdatalagen blir det tydligare att en anställd som bereder sig tillgång till patientuppgifter, som inte behövs för arbetets utförande, kan ha gjort sig skyldig till dataintrång och riskera påföljd enligt brottsbalken. Med området för inre sekretess avses vårdgivarens verksamhet, d v s Västra Götalandsregionen. En verksamhetschef ska se till att behörigheten för åtkomst till patientuppgifter begränsas till vad en befattningshavare behöver för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Verksamhetschefen ska fortlöpande följa upp, förändra och inskränka behörigheter allteftersom befattningshavarens arbetsuppgifter förändras. Samma krav gäller för behörighetstilldelning inom ramen för en eventuell sammanhållen journalföring. När det gäller personal som arbetar med verksamhetsuppföljning, statistikframställning, centralekonomiadministration och liknande verksamhet som inte är individorienterad torde det för flertalet befattningshavare räcka med tillgång till uppgifter som endast indirekt kan härledas till enskilda patienter. Elektronisk åtkomst till personnummer och andra uppgifter som direkt pekar ut enskilda patienter bör på detta område kunna vara starkt begränsad till enstaka personer. Åtkomst till vårddokumentation inom en vårdgivares inre sekretessområde styrs av tilldelad behörighet samt att användaren har ett legalt stöd för åtkomsten och behöver uppgiften för sitt arbete, exempelvis en aktuell vårdrelation och ett behov i den individrelaterade vården. Åtkomst av ospärrad vårddokumentation inom det inre sekretessområdet kräver således varken patientens samtycke eller samtycke från den vårdenhet där vårddokumentationen skett. Åtkomst till spärrad vårddokumentation som finns inom det inre sekretessområdet förutsätter antingen patientens samtycke eller att förutsättningar för tillfällig hävning föreligger. REGIONKANSLIET 4

65 4.1 Tilldelning av behörighet Det krävs att verksamhetschefen analyserar och aktivt tar ställning till vilken information som är nödvändig för en viss tjänst och utifrån detta tilldelar användaren behörighet för åtkomst till patientuppgifter. Verksamhetschefens ansvarsområde utgör grund för behörighetstilldelning. Olika roller/kategorier ska identifieras motsvarande olika yrkesgrupper inom verksamhetschefens ansvarsområde som ska utgöra en grundbehörighetstilldelning. Resterande behörigheter identifieras som särskild behörighet. Möjlighet att läsa en viss patients journal ges alltså till de anställda som i sin verksamhet normalt lyder under en viss verksamhetschef och/eller som dennes verksamhetschef bedömer vara nödvändig inom annan verksamhet (särskild) om det finns vårdrelation eller om uppgiften av annat skäl behövs för arbetets utförande. Samtliga verksamhetsområden i regionen ska göras tillgängliga för denna bedömning och således klassas ingen verksamhet som undantagen i regionen. Särskild prövning bedöms av föreslagen expertgrupp (se sid 9). Bild 1 Grundläggande regel för åtkomst (U. Palmgren) Initialt har Vårdgivaren - att ansvara för rutiner för tilldelning, förändring och borttagning av behörighet för åtkomst samt etablerar särskild organisation inom regiongemensam funktion då regionen är ett enda sekretessområde, som därmed går utanför verksamhets- och förvaltningsgränserna. o Upprätta regiongemensam funktion med ansvar för regiongemensamma elektroniska system innehållande mallar för behörighetstilldelning samt behörighetskontrollsystem och lagring av tilldelningar och behöriga verksamhetschefer och delegationer. o Kräver 24-timmars service med krav på korta ledtider. - ansvarar för att det i ledningssystemet finns rutiner som säkerställer att hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares behörighet begränsas till vad som är nödvändigt för att ge en god och säker vård. - att ge hälso- och sjukvårdsförvaltningarna i uppdrag att identifiera, uppdatera och leverera information om verksamhetschefers ansvarsområde till personaladministrativt system/kiv. Ett samband med de anställda inom verksamhetschefens ansvarsområde REGIONKANSLIET 5

66 verksamhetschefen utgör en viktig grund. Enhetlig klassificering av verksamhetschef eller motsvarande behövs. KIV/HR VC 1 VC 2 Bild 2 Verksamhetschefens område Verksamhetschefen - ansvarar för att utdelade behörigheter är ändamålsenliga och förenliga med hälsooch sjukvårdspersonalens aktuella arbetsuppgifter enligt särskild anvisning. Utdelning av behörigheter ska föregås av en behovs- och riskanalys och respektive chef är ansvarig att denna analys genomförs. Tilldelning kan baseras på generellbehörighetstilldelning för grupp/kategori samt särskild behörighetstilldelning. Delegation kan göras av verksamhetschefen men kräver tydlig dokumentation. - Ansöker, eller upprättar delegering, via elektroniskt behörighetssystem om behörighet till regiongemensam funktion enligt särskild anvisning. - informerar de anställda om deras ansvar för inre sekretess d v s att en anställd endast har rättigheter att ta del av patientinformation om det finns vårdrelation eller om uppgiften av annat skäl behövs för arbetets utförande. Detta innebär ett förtydligat egenansvar för personalen. V 1 V 2 Verksamhetschef V 3 Bild 3 Tilldelning av behörighet Verksamhetschefen är den som ansvara för tilldelning av behörigheter för respektive anställda, studenter och uppdragstagare (stafettläkare, läkarsekreterare från bemanningsföretag etc). Behörighetstilldelningen avser såväl elektronisk åtkomst inom den egna enheten eller egna vårdprocessen, som andra enheter hos den egna vårdgivaren, samt direktåtkomst till annan vårdgivare som deltar i system innebärande sammanhållen journalföring. REGIONKANSLIET 6

67 Bild 3 Process - Verksamhetschefens ansvar Vid behovsbedömning och behörighetsstilldelning ska man skilja på aktiviteten läsa (vid sammanhållen journalföring är endast läsning tillåten), skriva och ändra och signera (gäller enbart den egna vårdenheten). Vid behörighetstilldelning inom en vårdenhet är det avgörande att klargöra verksamhetsuppdrag och förekomst av deltagande i patientrelaterade aktiviteter. Både verksamhetschef och den som tilldelats behörighet skall ha tillgång till information som på ett tydligt sätt visar vilka behörigheter som tilldelats och vilka verksamhetsuppdrag som därmed skall fullgöras. Bild 4 Process Nyanställning REGIONKANSLIET 7

68 Bild 3 Process Avslut Bild 5 Process - Avslut Hälso- och sjukvårdspersonal - ansvarar för att personliga lösenord och hjälpmedel för autentisifiering inte kan bli tillgängliga för obehöriga. - ansvarar för att datorer och andra informationsbärare som använts inte lämnas ut utan att patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst. - endast ta del av patientuppgifter, om han eller hon deltar i vården av patienten eller av något annat ändamål som anges i 2 kap 4 och 5 PDL behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvård. Vårdsystem - levererar manualer för behörighetstilldelning samt behörighetsnivåer till regiongemensam funktion. - ska efter utveckling erhålla information från KIV om verksamhetschefers ansvarsområden(organisation) innefattande anställda för behörighetstilldelning, spärr och logg. Fram till dess bör respektive systemen innehålla verksamhetschefens organisatoriska ansvarsområde med dess anställda. - upprättar funktioner i journalsystemet (tekniska trösklar) som ställer krav på att användaren måste göra ett aktivt val för att kunna ta del av uppgifter utanför sitt ordinarie verksamhetsområde, det vill säga all information som kan finnas om en patient i vårdgivarens olika verksamheter ska inte vara omedelbart tillgänglig för läsning. Avtal - Beställaren har att reglera i avtal om möjligheter till åtkomst genom behörighetstilldelning med vårdgivare som har avtal med VGR ( se också sid 9 expertgrupp). - För närvarande krävs installation lokalt för att möjliggöra direktåtkomst i befintliga journalsystem. Vårdgivaren bör planera för införandet av Bastjänster för Informations Försörjning (BIF) I de tjänster som BIF erbjuder tilldelas behörighet genom att ge aktören (person eller ITfunktion) egenskaper i en eller flera resurskataloger (typ KIV). Dessa egenskaper tillsammans med efterfrågad information eller resurs bedöms enligt ett uppsatt regelverk. Tjänsten kan hantera flera regler på en gång. BIF är en process över tid som bör startas nu. Likaså ställer Socialstyrelsens föreskrifter kravet på s k stark autentifiering. Ett sådant införandet är påbörjat i VGR. REGIONKANSLIET 8

69 Vid införandet av BIF- tjänst Vårdgivaren - ansvarar för rutiner för egenskapstilldelning som ger åtkomst till information och resurser - utvecklar regiongemensam funktion för framtagning av regler och verifiering. Regelbyggare är en teknikfråga och bör hanteras av lämplig organisation såsom föreslagen regiongemensam funktion med stöd av expertgruppen. - ansvarar för rutiner för åtkomsttilldelning hos andra vårdgivare (sammanhållen journalföring) Verksamhetschef - ansvarar för att utdelade egenskaper är ändamålsenliga och förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens aktuella arbetsuppgifter - tilldelning av egenskaper ska föregås av en behovs- och riskanalys och respektive chef är ansvarig att denna analys genomförs. Vårdsystem - ansluter till BIF Åtkomstkontrolltjänsten svara Ja eller Nej på frågor om behörighet/rättighet utvärdera regler mot egenskaper som gäller för en aktör och efterfrågad resurs vara en grindvakt 4.2 Organisation för behörighetstilldelning HR KIV/ HSA Sys A BIF Sys B regler Anställd Verksamhets chef E-blankett P-blankett Region gemensam funktion Sys C Sys D VG Regelverk Expertgrupp Sys E Bild 6 Organisation behörighetstilldelning Bildande av regiongemensam funktion Funktionen föreslås initialt hantera behörigheter med enhetliga rutiner för ansökan med elektroniska mallar för samtliga förvaltningar, elektronisk lagring av behörigheter med historik samt registrering och historik av ansvarig tilldelare. Administrera avtalade behörigheter inom regionen för direktåtkomst för annan vårdgivare. Handha kortsiktig hantering av spärr, hävning av spärr samt ansvar för loggbegäran och vårdgivarkontroll. Inhämta manualer från prioriterade system. På lite längre sikt föreslås regiongemensam funktion successivt övergå att omfatta föreslaget införande av BIF-tjänsterna och utarbetande av regler för BIF. Bildande av expertgrupp och sammansättning Expertgruppen föreslås initialt hantera; klassning av känslig information, tvister mellan verksamheter om behörighetstilldelning över behov, patientsäkerhetsfrågor, medverka vid kommande regler för BIF-tjänster i samverkan med regiongemensam funktion. Vara en aktiv part i avtalsskivning med vårdgivare som regionen sluter avtal med inom regionen och mellan landsting. REGIONKANSLIET 9

70 Sammansättning bör bestå av regionens chefsläkare, jurist, IT-kompetens, etikkompets samt informatör. 4.3 Behörighetstilldelning för studenter, monitorerare och forskare Vid deltagande i vården krävs inte samtycke och behörighet kan tilldelas. Behörigheten för åtkomst till patientuppgifter begränsas till vad en student eller forskare behöver för att kunna utföra sina uppgifter. Studenter, monitorerare och inte patientnära forskare som inte deltar i vården får inte ha direktåtkomst till system för vårddokumentation, såvida inte åtkomsten kan begränsas enbart till de patientuppgifter som behövs för uppföljningen och eller forskningen. Deltar studerande eller forskaren inte i vården krävs samtycke från patienten eller s k menprövning ( 25 kap 1 Offentlighets- och sekretesslagen). Saknas samtycke får information överföras på annat medium avidentifierat, t ex på papper eller elektroniskt på t ex cd skiva. Endast i de fall då den patientnära forskningen, med vårdgivaren som huvudman, innefattar patientjournalföring eller annan dokumentation som hör till vården av den individuella patienten, är elektronisk åtkomst tillåten. Verksamhetschefen har att - ansvara för att utdelade behörigheter är ändamålsenliga och förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens aktuella arbetsuppgifter och rapporterar in detta till regiongemensam funktion. - vid behov upprätta dokumenterad delegering för ansökan om behörighet till regiongemensam funktion. - informera de studerande och forskande om deras ansvar för inre sekretess d v s att en student eller forskare endast har rättigheter att ta del av patientinformation om det finns vårdrelation eller om uppgiften av annat skäl behövs för arbetets utförande. Detta innebär ett förtydligat egenansvar för personalen. Bild 7 Process - Studenter REGIONKANSLIET 10

71 Införande av BIF Verksamhetschefen - ansvar för att studenter och forskare har rätt egenskap så de kan agera enligt sina uppdrag och att de ändamålsenliga samt förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens aktuella arbetsuppgifter. - informerar de studerande och forskande om deras ansvar för inre sekretess d v s att en student eller forskare endast har rättigheter att ta del av patientinformation om det finns vårdrelation eller om uppgiften av annat skäl behövs för arbetets utförande. Detta innebär ett förtydligat egenansvar. Vårdsystem - ansluter mot BIF Åtkomstkontrolltjänsten skall svara Ja eller Nej på frågor om behörighet/rättighet utvärdera regler mot egenskaper som gäller för en aktör och efterfrågad resurs vara en grindvakt 4.4 Egenskaper vid behörighetstilldelning Aktören - HSA-ID - identifierar användaren. - Vårdgivar-ID - identifierar vårdgivaren. - Vårdenhets-ID - identifierar vårdenheten. - Uppdrag ( koppling vårdenhets-id och HSA-ID) - Arbetsbeskrivning-AID / Roll (nationellt kodverk arbetar som) - Legitimation - Syfte o Vård och behandling och den administration som föranleds av detta o Administration, planering, uppföljning, utvärdering och tillsyn av verksamheten o Kvalitetssäkring o Upprättande av dokumentation som följer av lag, förordning eller annan författning o Framställning av statistik om hälso- och sjukvården - Förskrivarkod Aktiviteterna Läsa, skriva/ändra, kopiera och signera. 4.5 Åtkomst inom vårdgivarens verksamhet Åtkomst till vårddokumentation inom en vårdgivares inre sekretessområde styrs av tilldelad behörighet samt att användaren uppfyller legalt stöd för åtkomsten såsom vid en vårdrelation och behöver uppgifterna för sitt arbete. Åtkomst till ospärrad vårddokumentation inom ett inre sekretessområde kväver varken patientens samtycke eller samtycke från den vårdenhet där dokumentationen skett om behörighet innehas. Åtkomst till spärrad vårddokumentation inom ett inre sekretessområde förutsätter antingen patientens samtycke eller att förutsättningar för tillfällig spärr hävs. Patienten kan inte motsätta sig att vården och behandlingen dokumenteras i en elektronisk journal. REGIONKANSLIET 11

72 5 Spärr Lagen kräver möjlighet att spärra på nivån vårdenhet. En vårdenhet utgörs av en verksamhetschefs ansvarsområde enligt regionstyrelsebeslut 4 RSK En spärr skall kunna hävas om patienten samtycker till det eller om det annars krävs enligt bestämmelserna i patientdatalagen (4 kap 4-5 PdL). Uppgifter som behövs för kvalitetssäkring av hälsooch sjukvården eller för administration, planering av verksamheten etc omfattas inte av spärr. Patientinformationen skall ange möjligheten att spärra uppgifter. Vårdnadshavare har inte rätten att spärra sitt barns uppgifter. Spärr inom en vårdgivare - Spärr skall kunna sättas i elektroniskt förda journaler. Patienten kan inte spärra sin pappersjournal. Spärr ska kunna sättas på vårdenhet, där det idag finns tydliga, av vårdgivaren definierade, vårdprocesser ska spärr kunna sättas på en sådan. - Begäran om spärr skall verkställas snarast och kan avse tidigare införd vårddokumentation. Det innebär att vårddokumentationen från och med verkställandet spärras från åtkomst utanför angiven vårdenhet/vårdprocess. Samtyckestjänst innefattande möjlighet till spärr bör kunna hanteras i ett tekniskt system som är kopplad till vårdgivarens övriga system. Långsiktigt ska allt kring en vårdkontakt t.ex. diagnoser, läkemedel, besöket, provsvar, röntgenbilder ska kunna spärras, om patienten så önskar. 5.1 Aktiva val och spärrar vid inre sekretess Vårdgivaren skall ansvara för att information om vilka vårdenheter som har uppgifter om en viss patient inte kan göras tillgänglig utan att den behörige användaren gör ett aktivt val, gör ett ställningstagande till, om han eller hon har rätt att ta del av dessa uppgifter. Patientuppgifterna hos dessa vårdenheter får sedan inte göras tillgängliga utan att den behörige användaren gör ytterligare ett aktivt val. Vid inloggning i journalsystemet ska användaren endast se de patientuppgifter som härrör från den egna enheten eller den vårdprocess som användaren ingår i. Det ska framgå om det finns spärrade och/eller ospärrade uppgifter om patienten hos en annan enhet eller vårdprocess. För att få ta del av ospärrade uppgifter hos en annan vårdenhet eller vårdprocess krävs att användaren gör ett aktivt val. Det innebär att användaren först ska bedöma om uppgifterna är nödvändiga för att han eller hon ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter. Därefter ska användaren göra ett aktivt val i journalsystemet för att bekräfta bedömningen. För att få ta del av spärrade uppgifter krävs i normalfallet ett samtycke från patienten. Om patienten inte kan samtycka och användaren bedömer att uppgifterna kan antas ha betydelse för vård som patienten oundgängligen behöver (det vill säga en nödsituation föreligger) får spärren brytas. Användaren ska bekräfta sin bedömning genom att göra ett aktivt val i systemet. Systemet skall vara uppbyggt på så sätt att befattningshavaren i steg ett får tillgång till information om vid vilken eller vid vilka vårdenheter eller vårdprocesser som det finns spärrade uppgifter. Befattningshavaren kan i detta skede endast se uppgiften vid vilken vårdenheter eller vårdprocesser som spärrar har gjorts, inte specifikt typ av behandling som spärrats hos annan vårdenhet eller inom annan vårdprocess. Steg två innebär att befattningshavaren, genom att denne kan se vid vilken eller vid vilka vårdenheter eller vårdprocesser uppgifter har spärrats, kan bedöma om det spärrade upp uppgifterna kan antas ha betydelse för vården av patienten. Endast uppgifter som kan antas ha en sådan betydelse får hävas (se bilaga 1). REGIONKANSLIET 12

73 5.2 Spärr för åtkomst utanför vårdenheten På begäran från en patient skall åtkomsten till patientens journaluppgifter spärras på så sätt att de inte görs tillgängliga för den som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess hos vårdgivaren, d v s spärrområdet blir vårdenhet eller vårdprocess ( flera berörda vårdenheter). Alla som arbetar innanför den spärrade vårdenheten ser uppgiften vid behov i en vårdrelation. När en patient begär spärr skall det finnas färdiga roller/grupper som de anställda är indelade i motsvarande verksamhetschefens ansvarsområde. Lägsta nivå för begäran av spärr av patient är vårdkontakt. En spärr följer med i sammanhållen journal. Vid sammanhållen journal mot annan vårdgivare se vidare i bilaga 2. Initialt har Vårdgivaren - att upprätta regiongemensam funktion för att hantera spärr på begäran av patient. Spärr sker då av verksamhetschefens ansvarsområde (organisation) som patient begär. Inom spärrområdet (vårdenheten) är informationen tillgänglig vid vård av patient. Alla utomstående verksamhetschefsområden är således spärrade. Lägsta nivå för spärr är vårdkontakt. - att tillse att förvaltningarna identifierar, uppdatera och leverera information om verksamhetschefers ansvarsområde (organisation) samt verksamhetschef eller motsvarande till personaladministrativt system/kiv. Detta möjliggör utarbetande av grupper eller motsvarande som motsvarar en verksamhetschefs ansvarsområde samt eventuell grupp för vårdprocess och då i relation till flera berörda verksamhetschefer. Koppling med de anställda inom verksamhetschefens ansvarsområde i KIV ska utarbetas. o Detta förutsätter regional enhetlig AID-kod för verksamhetschef eller motsvarande i personaladministrativt system/kiv. Verksamhetschefen - verkställer spärr inom sitt verksamhetsområde eller upprättar delegering för att verkställa spärr och meddelar till regiongemensam funktion (se Anvisning för verksamhetschef). Vårdsystem (se bilaga 1) - erhåller efter utveckling information från KIV gällande verksamhetschefens ansvarsområde (organisation) samt anställda inom verksamhetschefens ansvarsområde. Fram till dess bör respektive systemen innehålla verksamhetschefens organisatoriska ansvarsområde med dess anställda. - upprättar användargränssnitt om spärr i systemet till användaren. Detta kräver viss utveckling i befintliga system och ska ställas som funktionskrav vid ny upphandling. - systemet skall säkerställa aktiva val och användargränssnitt vid patientåtkomst, d v s den enskilde vårdanställde skall se och göra aktiva val för att få åtkomst till patientuppgifter. Detta kräver utveckling i befintliga system och ska ställas som funktionskrav vid ny upphandling. - vid s k inre spärr av vårdenhet skall aktivt val krävas som säkerställer att samtycke inhämtats eller att nödläge föreligger. Regionen bör planera för införande av BIF som använder sin samtyckestjänst för att hantera spärr. Vårdsystemen ansluter då till BIF samtyckestjänst. Innan utmönstring har skett av vårdsystem som inte kan ansluta sig till BIF krävs således två rutiner. Regiongemensam funktion utvecklas som funktion för att även hantera BIFsamtyckestjänst vid införandet. REGIONKANSLIET

74 5.3 Hävning av spärr - forcering Om patientuppgifterna har spärrats av en annan vårdenhet hos vårdgivaren, får dessa endast göras tillgängliga efter det att den behörige användaren gjort ett aktivt val efter ett inhämtat samtycke eller om förutsättningarna för nödåtkomst enligt patientdatalagen är uppfyllda. En spärr kan forceras av behörig befattningshavare, t ex sjuksköterska eller läkare, vid en annan vårdenhet eller vårdprocess. En förutsättning är att samtycke inte kan inhämtas, om förutsättningarna för nödåtkomst är uppfyllda såsom vid medvetslöshet eller medtagenhet. Information om att det finns spärrade uppgifter ska synas för anställd för att denna skall kunna initiera hävning av spärr. Detta är nödvändigt för patientsäkerheten. Inom regionens vårdgivarens - egen verksamhet - Spärren skall hävas om patienten samtycker till det. - Spärren skall hävas om samtycke inte kan inhämtas och informationen har betydelse för vård som patienten oundgängligen behöver - Spärren hävs av behörig befattningshavare hos vårdgivaren. Vid sammanhållen journalföring mot andra vårdgivare (se bilaga 2) - Om patienten begär det - Om fara för liv eller allvarlig risk för hälsa och patienten inte själv kan begära hävning av spärren och uppgifterna kan antas ha betydelse för vård som patienten oundgängligen behöver. - Spärren hävs av någon hos den vårdgivare som spärrat uppgiften, d v s den vårdpersonal som behöver ta del av de spärrade uppgifterna. Initialt har Vårdgivaren - att upprätta regiongemensam funktion för hantering av forcering av spärr på begäran (manuellt val) av behörig befattningshavare samt särskilt följa upp loggning av forcerad spärr med berörd verksamhetschef. o Kräver 24-timmars service. Verksamhetschefen - att ansvara för granskning av forcerad spärr snarast möjligt (behörighetstilldelande chef). - att verksställa borttag av spärr på begäran från patient eller vid särskild anledning eller upprättar delegering för att verkställa borttag av spärr. Vårdsystem (se bilaga 1) - Information om att det finns spärrade uppgifter ska synas för behörig befattningshavare för att denna skall kunna initiera hävning av spärr. Efter att aktivt val införts ska behörig befattningshavaren se var och bedöma ytterligare aktivt val för att få läsa informationen om behov föreligger i vårdrelationen. Detta är nödvändigt för patientsäkerheten. Detta kräver utveckling i befintliga system och ska ställas som funktionskrav vid ny upphandling. - Utvecklar möjlighet att forcera spärr med aktiva val vid allvarlig fara eller risk för patientens liv. Ett införande av BIF medför att samtyckestjänsten och systemens aktiva val hanterar spärr/forcering. REGIONKANSLIET 14

75 Vårdsystem - ansluter till BIF samtyckestjänst Samtyckestjänsten ska lagra samtyckesintyg hantera samtycken samt spärr och nödöppning söka, lista, gallra och kontrollera intyg intygen används för svar på samtycke/spärr 6 Loggning och spårbarhet Loggning skall finnas i alla patientdatasystem. Samordning sker av vårdgivaren. Patientdatalagen innehåller en uttrycklig bestämmelse om att vårdgivaren ska dokumentera elektronisk åtkomst till patientuppgifter, d v s föra behandlingshistorik (loggar). Syftet är att vårdgivaren systematiskt och återkommande ska kontrollera vilken åtkomst till patientuppgifterna som har skett och på så sätt kunna förebygga, konstatera och beivra otillåten åtkomst till uppgifter. Detsamma gäller vid åtkomst till patientuppgifter inom ramen för sammanhållen journalföring. Vårdgivaren skall dokumentera regelbunden och systematisk loggningskontroll i syftet att förebygga, konstatera och beivra otillåten eller obefogad åtkomst till uppgifter. Kravet på loggningskontroll avser åtkomst inom vårdgivarens inre sekretessområde och direktåtkomst vid sammanhållen journalföring. Kontrollen skall även omfatta hälso- och sjukvårdspersonal såväl som administrativ som teknisk personal. Den verksamhetschef som tilldelat behörighet för åtkomst ansvarar för loggningskontrollen. 6.1 Ansvar och innehåll Initialt har Vårdgivaren - att ansvara för att systematiskt och regelbunden loggningskontroll genomförs slumpmässigt av regiongemensam funktion varje månad. Genomförda loggningskontroller dokumenteras och loggarna sparas minst 10 år och omfattar även lagring av uppgifter rörande behörighetstilldelning. Verksamhetschefen - att ansvara för regelbunden uppföljning av informationssystemens användning genom regelbunden kontroll av loggar varje månad. En slumpmässig loggkontroll bör ske med cirka tio procent av verksamhetschefens behörighetstilldelande personer per månad. - att särskilt följa upp nödöppning av spärr. - att ha en än mer skärpt loggkontroll av behörigheter tilldelade på andra vårdenheter av känslig karaktär eller vid vård av patienter med offentligt intresse. Den verksamhetschef som tilldelat behörighet för åtkomst ansvarar för loggningskontrollen. Vårdsystem - Av loggarna skall framgå vilka åtgärder som vidtagits med patientuppgifterna, vilken vårdenhet som vidtagit aktiviteten/åtgärden och tidpunkten samt patientens och användarens identitet. - Ansvara för att aktiva val som innebär forcering av spärr särskilt signaleras för snarast för analys av logg. Detta kräver utveckling och ska ställas som funktionskrav vid upphandling. - Loggarna sparas minst 10 år och omfattar även lagring av uppgifter rörande behörighetstilldelning. REGIONKANSLIET 15

76 BIF införande för denna tjänst bör prioriteras av vårdgivaren då systematiskt och regelbunden loggningskontroll kan genomföras slumpmässigt och BIF analysverktyg kan leverera begärd analys. Införandet av BIF Vårdsystem - ansluter till BIF logg och logganalystjänst Loggtjänsten ska - ta emot och kontrollera loggar enligt lagkrav och fastställd lokal specifikation - ta emot loggar från IT-tjänst - registrera loggkategorier/typer - definiera innehåll - hantera buffertfunktion - utföra gallring och arkivering Logganalystjänsten ska - definiera logginformation - ha regelverk för automatisk analys - ha schemaläggning - ha manuell utsökning Loggtjänsten ska stötta verksamhetschefen i automatiskt genererade rapporter Detaljerade behov av loggar Vem (aktör) - HSA-ID Namn Personnummer AID Roll Legitimation - Vårdgivare - Vårdenhet - Syfte Vad - Patientuppgift Namn Personnummer alt. nummer Vårdenhet Vårdprocess - Vårddokumentation Typ av dokumentation Vårdenhet Vårdprocess När - Datum - Klockslag in och ut Hur (aktivitet) - Läsa REGIONKANSLIET 16

77 - Skriva - Ändra - Kopiera - Signera Var - IT-tjänst - Nätverk (IP-adress) - Arbetsstation (Mac-adress) VEM Aktör Person HSA-ID Namn Personnummer Legitimation AID/Roll Vårdenhet Myndighet Vårdgivare Namn Personnummer VAD Patient Info-typ Vårdenhet Myndighet Vårdgivare Vårddoktyp Informationstyp LOGG NÄR Datum Vårdenhet Myndighet Vårdgiva- Klockslag HUR Läsa Skriva/ändra Kopiera Signera Bild 8 Logginnehåll VAR IT-tjänst Nätverk Arbetsstation Analys Manuella och automatiska rapporter ska kunna skapas utifrån alla de parametrar som beskrivs i de detaljerade behoven. Exempel rapporter som genereras automatiskt bör vara - Vilka patientuppgifter en aktör har läst under en period. - Vilka aktörer som har läst vårddokumentation om en patient. 6.2 Gemensamma arbetsstationer I sjukvården finns tillfällen där fler användare tar del av information från samma skärm såsom vid exempelvis ronder eller operationsövervakning. Vid gemensamma arbetsstationer får inte gruppbehörighet till vårdsystem tillåtas utan kräver en rutin som innebär att den som loggar in ansvarar för vem som får ta del av informationen. 6.3 Patientens rätt till information om logg Vårdgivaren har skyldighet att på patientens begäran lämna ut loggningsuppgifter. En patient har rätt att på begäran få information om den åtkomst till uppgifter om honom eller henne REGIONKANSLIET 17

78 som förekommit. Patienten har alltså rätt att ta del av loggen avseende åtkomsten till den egna journalen. Dessa uppgifter skall vara så tydligt utformade så att patienten kan bedöma om åtkomsten till journaluppgifterna varit befogade eller inte. Vidare, skall loggningsinformationen innehålla uppgift om vårdenhet och tidpunkt då någon tagit del av journaluppgifter. Offentliga vårdgivare skall om patienten begär utlämna namnen på de personer som varit inloggade efter sekretessprövning i enlighet med Tryckfrihetsförordningen och Offentlighets- och sekretesslagen. Regiongemensam funktion har i samråd med berörd verksamhetschef och personuppgiftsombud - vårdgivarens uppdrag att lämna information till patient om loggen avseende åtkomsten till den egna journalen. - att försäkra sig om att rätt person tar emot uppgifterna. Rutiner för och information om vart och hur logg kan inhämtas på begäran från patient ska vara känt för personalen. Vårdgivaren har att upprätta informationsmaterial till verksamhet och patient för att delge patient vid begäran. 7 Prioritering 7.1 Prioritering system 1. KIV/ HR (personaladministrativt system) Journalsystem; Melior Journal III Medidoc Obstetrix T 4 2. Läkemedelslista Bild och funktionsregister BFR 3. Patientadministrativa system 7.2Prioritering av införande och anslutning till BIF-tjänsterna 1. Samtyckestjänst (för att klara hantering av spärr, allt som har ett HSA-ID kan spärras) 2. Loggtjänst (en generell logghantering ökar spårbarheten) 3. Logganalys (förenklar granskningen av händelser i vårdinformationssytemen) 4. Autentiseringtjänst, (klarar stark autentisering av användare) 5. Åtkomstkontroll (en behörighetshantering som ökar säkerhet och administration) 6. Säker patientkontext (minskar användaren möjlighet till felregistrering) 7. Notifiering (möjlighet att meddela andra aktörer) 8. Utlämnadetjänst (där det inte finns sammanhållen journal eller där det inte är applicerbart) 9. Vårdrelation Aktiva val samt användargränssnitt ska utvecklas i systemen i samverkan med leverantör och andra landsting som har samma leverantör och betraktas inte enkom som en regional utveckling. Ansvaret för lokala system ligger på enskild förvaltning att anpassa till beslutade villkor och regler. Krav på nya system ska omfatta och uppfylla regionens beslutade villkor samt regler med hänvisning till lag och föreskrift. REGIONKANSLIET 18

79 8 Definition av begrepp Vårdgivare Regionen är vårdgivare enligt lagens definition. Med detta följer bl a ett ansvar att bestämma övergripande villkor för tilldelning av behörigheter till journalsystemen. Personuppgiftsansvarig I regionen är de olika nämnderna/styrelserna personuppgiftsansvariga myndigheter. De ansvarar enligt personuppgiftslagen för att personuppgifter behandlas på ett lagenligt sätt samt att nödvändiga säkerhetsåtgärder finns till skydd för personuppgifterna. De utser personuppgiftsombud som har till uppgift bl a att se till att uppgifterna behandlas på ett lagligt och korrekt sätt. Detta gäller även för nationella och regionala kvalitetsregister. Personuppgiftsombud Personuppgiftsombudet har i uppgift att se till att den personuppgiftsansvarige behandlar personuppgifter på ett lagligt och korrekt sätt. Personuppgiftsombudet ska påpeka eventuella brister och risker med informationshanteringen till berörd nämnd eller styrelse. Datainspektionen är tillsynsmyndighet när det gäller behandling av personuppgifter. Personuppgiftsombudet ska anmäla missförhållanden, som efter påpekande inte har åtgärdats, till Datainspektionen. Myndighet De olika nämnderna och styrelserna som utsetts av regionfullmäktige utgör egna myndigheter. Direktåtkomst Med direktåtkomst menas elektronisk åtkomst till personuppgifter från/till en mottagare utanför en vårdgivares organisation. Med begreppet avses även elektronisk åtkomst från en hälso- och sjukvårdsmyndighet inom ett landsting till en annan sådan myndighet i samma landsting. Bestämmelserna om direktåtkomst skall alltså tillämpas mellan de olika sjukhusen i regionen eftersom dessa tillhör olika myndigheters organisationer. I lagen anges uttryckligen att sådan direktåtkomst är tillåten. Patientjournal Med detta avses en eller flera journalhandlingar som rör samma patient. Sammanhållen journalföring Med detta avses ett elektroniskt system som gör det möjligt för en vårdgivare att ge eller få direktåtkomst till personuppgifter hos en annan vårdgivare. Det betyder att reglerna om sammanhållen journalföring skall tillämpas vid elektroniskt utbyte av patientinformation mellan en enhet hos Västra Götalandsregionen och en enhet hos ett annat landsting eller hos en kommun. Reglerna gäller också mellan en verksamhet hos regionen och en privat vårdgivare. Detta gäller oavsett om vårdavtal finns. Bestämmelserna om sammanhållen journalföring ger också möjlighet till att vissa delar av patientens vårddokumentation - med stöd av informerat tyst samtycke från patienten ( samtycke 1 ) - förs över till en gemensam och centralt administrerad databas till vilken andra vårdgivare är anslutna. De andra vårdgivarna kan sedan med stöd av förnyat samtycke ( samtycke 2 ) ta del av informationen. Samtycke 1 (passivt) Patienten informeras om vad sammanhållen journalföring innebär och att hon eller han kan motsätta sig att uppgifter blir åtkomliga för andra vårdgivare. Det gäller dock inte uppgiften om var det finns uppgifter om patienten. Om patienten inte meddelar att hon eller han motsätter sig den sammanhållna journalföringen får den tillämpas. REGIONKANSLIET 19

80 Samtycke 2 (aktivt) Med detta avses det samtycke som patienten måste lämna för att den andra vårdgivaren skall få ta del av uppgifterna. Inre sekretess Området för inre sekretess innefattar samtliga vårdenheter som ingår i västra Götalandsregionen (25 kap 11 punkt 2 offentlighets- och sekretesslagen). Privata vårdgivare och gemensamma nämnder ligger utanför. Vid inre sekretess görs ingen sekretessprövning enligt sekretesslagen men patientuppgifter får inte spridas hur som helst inom området för inre sekretess. Endast den som deltar i vården av en patient eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården, får ta del av informationen om patienten. Tilldelningen av behörigheter skall ske enligt samma princip. Spärrar på patientens begäran Inom regionens verksamhet: Journaluppgifter hos en enhet eller inom en process får om patienten begär det - inte göras tillgängliga genom elektronisk åtkomst för den som arbetar vid en annan enhet eller inom en annan process. Utanför regionens verksamhet (inom sammanhållen journalföring): Patientuppgifter får inte vara tillgängliga för andra vårdgivare (se definition av sammanhållen journalföring). Behörig befattningshavare med rätt att häva/forcera inre spärr Den som har rätt till åtkomst till vårddokumentation enligt 2 kap 4 PDL. Vårdenhet Lagen definierar inte begreppet. Gränsen för en vårdenhet i det här sammanhanget får av vårdgivaren bestämmas på ett praktiskt och rimligt sätt så att verksamheten inte tyngs av onödig administration (prop. sid. 241). Med vårdenhet avser VGR en verksamhetschefs eller motsvarande organisatoriska ansvarsområde. Definition i Socialstyrelsens termbank - vårdenhet är en organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. PDLiP (nationellt projekt Patientdatalagen i praktiken) definierar en organisatorisk enhet som leds av en verksamhetschef eller motsvarande som vårdenhet. Vårdprocess Med vårdprocess avser VGR ansvarsområdet för processägare eller motsvarande. En vårdprocess berör en till flera organisatoriska vårdenheter och en behörighet/spärr utgör således en eller flera vårdenheter. Definition i Socialstyrelsens termbank - Vårdprocess utgör en följd av aktiviteter eller åtgärder, som utförs för en patient, avseende ett visst hälsoproblem, mellan inkommen vårdbegäran och avslag av vårdbegäran eller avslut av vårdåtagande. PDLiP menar att vårdprocesser ska vara på förhand definierade av vårdgivaren. De vårdgivare som avser att nyttja vårdprocesser måste definiera dessa, då de påverkar behörighetssystem och spärrar. En vårdprocess sker alltid inom en vårdgivare. Vårdprocesser som går över vårdgivargränser kan inte spärras och i patientdatalagens mening går därför inte vårdprocesser över vårdgivargränser. REGIONKANSLIET 20

81 Referenser 1. Patientdatalagen 2008: SOSFS 2008:14 3. Socialstyrelsens Handbok 4. ett stöd för vårdgivare, verksamhetschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor och hälso- och sjukvårdspersonal som ska tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 5. Sveriges kommuner och landsting; Patientdatalagen i praktiken - PDLip slutrapport 6. Sveriges Kommuner och landsting cirkulär 08:55 7. RSK , 17 juni 2008 REGIONKANSLIET 21

82 Inom vårdgivaren (bilder U.Palmgren SLL/PDLip) Bilaga 1 REGIONKANSLIET 22

83 REGIONKANSLIET 23

84 Sammanhållen journalföring (bilder U.Palmgren SLL/PDLip) Bilaga 2 Krav på funktioner vid sammanhållen journalföring Aktiva val vid direktåtkomst Spärrfunktion vid nej till sammanhållen journalföring Tillfällig eller permanent hävning av spärr Samtyckeshantering REGIONKANSLIET 24