ACL plastik, erfarenheter av. tidig kirurgisk behandling

Transkript

1 Skador i senor är ACL plastik, erfarenheter av fortfarande tidig kirurgisk behandling ett stort kliniskt problem Per Renström, MD, PhD Professor emeritus Institutionen för molekylär medicin och kirurgi Centrum för idrottsskadeforskning och utbildning Karolinska Institutet, Stockholm Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm Presentation vid kurs i idrottsmedicin steg 1 i Visby 14 juni, 2018

2 Bakgrund och syfte med denna föreläsning De senaste 20 åren har karakteriserats av En explosion av ny vetenskap om senornas skade- och smärtproblematik Att belastningen på senorna i vissa idrotter har ökat markant med ny teknik, ny utrustning, extremt hård träning etc. Att fynden av strukturella förändringar med bl.a. kärl- och nervinväxt har medfört att flera nya spännande behandlingsmetoder har initierats och prövats. Syftet med denna föreläsning är att Ge en uppdaterad bild av evidens-baserad behandling av kroniskt smärtsamma achilles- och patellarsenor Diskutera av behandlingsalgoritm som beskriver handläggningen av tendinopati beroende på svårighetsgrad

3 Några historiska fakta I. "Writer's cramp skrivkramp beskrevs av F. Runge är den näst äldsta beskrivinngen av en överbelastningsskada. II. Tennisarm Runge F.; Berliner Klin Wochenschr. 10: , 1873 The lawn tennis arm Morris Henry; Lancet 128:3301, 1883 Lawn-tennis elbow Major HP; BMJ. 2: 557, 1983 III. Total ruptur av hälsena beskrevs redan under 1890-talet, men beskrevs mer vetenskapligt först under talen IV. Tendinit Först under talen fann man att det förelåg minimal inflammation (3-5%) i de skadade senorna Arner 1959, Puddu 1976, Alfredson et al 2000

4 Lite historia Under 1950-talet hade vi ingen aning vad tendinopati var!! Arne Ljungqvist Tidigare chef för IOKs medicinska kommission och WADAs vice president Arne var i början av 1950-talet en ung medicine studerande vid Karolinska Institutet i Stockholm Svensk mästare i höjdhopp Favorit till att vinna guld i Helsingfors OS 1952 Under en studentkarneval 1981 hoppade Arne >80 höjdhopp i saxstil Arne ådrog sig en skada på patellar senan, men en korrekt diagnos kunde ej sättas förrän 15 år senare

5 Tendinos Vävnadsnedbrytning i senan på cellnivå V. Tendinos är en histologisk diagnos Inkluderande Rupturer av de sk. cross-links dvs bindvävsbryggor som sammanbinder kollagenet Fragmentatering av kollagen fibrerna Puddu et al AJSM; 4(4): VI. Tendinopati Normal sena Det förelåg ett paradigmskifte under 1990-talet då tendinopati blev den accepterade kliniska termen för senans överbelastningsskador och smärttillstånd Tendinosis.

6 Senskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Senans struktur och funktion Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

7 Senans anatomi Vatten Kollagen Proteoglykan + ECM Elastin % 2-3 % % 2-3 % Senskida % % Dry mass Kollagen fibers Blod kärl Nerv Fibroblast

8 Histologiska karakteristiska i en frisk hälsena I en frisk sena är typ 1 kollagen fibrer organiserade och lagrade sida-sida och ända-ända De är i princip väsentligen parallella men med en liten vågigt monster Tenocyterna är förlängda och uniforma i antal Bhabra, The Orthop J Sports Med, 4(11), 2016

9 Effekt av mekanisk belastning på senans homeostas Kurvan representerar matrix skada med ökande uttöjning. Den röda prickade kurvan representerar matrix produktion av tenocyter. Zon A indikerar den anaboliska zonen, där matrix produktionen kör över matrix skadan, så att senan kan bibehålla sin strukturella integritet 2 C zoner (kataboliska zoner) i vilken matrix går sönder. överstiger produktionen och leder till tendinopati Wang et al Biotechnol.Bioeng.10: , 2013.

10 Senor är oerhört starka!! Varför är de skadade så ofta? In vivo Biomekanik Huksittande & hopp Löpning med olika hastigheter Transmitter-mottagare 10 8 Tendon Force kn 6 Optisk fiber kompression Heel Running Ball Running Running Velocity (m x s -1 ) Med tillstånd av Dr. Komi

11 Tenocyter svarar på belastning Belastning Upprepad belastning Celler Adaptation Risk för Hög belastning omgivning Tenocytes Metabolism ROI dysfunktion Neural elements Matrix expression GF expression Endogenous Repair Catabolism/anabolism Inflammatory /remodelling Apoptosis Cells DNA damage Modifierare; <Ålder, kön, historia, nutrition, genetiska variabler

12 En senas problem är ofta återkommande I idrott En skada i en sena representerar Ett misslyckande av cellmatrix att adaptera till den utvecklade belastningen Denna process är kontrollerad av Tenocyter och deras omgivande extracellulära matrix. Vi skiljer på skada mitt på senan och vid infästningen till ben (insertion) som olika kliniska diagnoser Vanligast skadade senor är Nedre extremiteten: Achilles- och patellarsenor Övre extremiteten: Rotarocuff och extensor carpi radialis brevis (tennis elbow) senorna.

13 Senskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Total ruptur av hälsenan Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

14 Stress-strain kurvan beskriver senans mekaniska funktion En skada en sena uppstår gradvis och kontinuerligt längs stress-strain kurvan.

15 2 incidens toppar I. Idrottarens ruptur Total Achillessenruptur -epidemiologi En ruptur sker ofta i samband med idrott Idrottaren är i regel år med en medelålder för män på 40 år och kvinnor på 45 år II. Den äldres ruptur Ruptur hos mindre aktiva 65 år och äldre

16 Icke-kirurgisk behandling Historiskt har det ansetts att konservativ handläggning Inte bör användas på idrottare, eftersom det då Föreligger en mer uttalad risk för reruptur 1972 kom en studie som radikalt ändrade vårt tänkesätt om hur vi kan behandla dessa skador. Operative repair of Achilles tendon rupture is unnecessary Lea RB, Smith L, J Bone Joint Surg Am. Oct;54(7): , Denna ledde fram till den första prospectiva randomiserade studien om senskador och en avhandling: Nistor L,: Joint Surg. 63: , 1981 Konklusion: Icke-operativ behandling är möjlig att genomföra

17 Den första studien om tidig rörlighet i en ortos efter kirurgi kom 1982 Studie: 21 patienter behandlades postoperativt med en funktionell ortos snarare än med ett gips. Ortosen tillät obegränsad plantar flexion och begränsad dorsal flexion till neutralläge. 16 patienter återvände till samma ativitet som de hade innan skadan. Slutsats av denna level 1 studie: Tidig kontrollerad rörelse kan säkert och effektivt användas I rehabiliteringen efter en total hälsene kirurgi Carter, Fowler et al: Am J Sports Med. ;20(4):

18 Öppen kirurgi historiskt? Ruptur av Achillessenan borde opereras utan fördröjning Quénu, Stoianovitch 1929 Idag? Evidens baserad slutsats vad gäller öppen kirurgi Om standardiserad och noggranna kirugiska protokoll efterföljs föreligger en mycken liten risk för komplikationer. v.dijk, Karlsson et al, ESSKA, DJO, 2008 Resultat efter icke-operativ behandling?

19 Achilles sen ruptur en prospektiv randomiserad studie 2009 Ett hundra patienter randomiserades till kirurgi med tidig mobilisering eller till enbart tidig mobilisering med borttagbar ortos. Alla patienter hade I övrigt identiskt samma behandling. Resultat Ingen skillnad I graden rerupturer. Ett år efter skadan förelåg ingen skillnad i patientens egen uppfattning av symptom och funktion Konclusion- slutsats Alla behöver ej ha kirurgi. Konservativ behandling fungerar bra I många fall Nilsson Helander K. et al, Am J Sports Med Nov;38(11):

20 Komplikationer efter ruptur av Achilles senan Nedsatt styrka i vadmuskulaturen Fortsatt svaghet återstod ännu 7 år efter Achillessenskadan. Ingen förbättring efter 2 år. Brorsson et al; Am J Sports Med Feb;46(2): , 2018 Djup venös trombos 8 veckor efter Achilles kirurgi DVT är vanlig efter en behandling av en Achilles sen ruptur Nilsson-Helander K. et al; Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Oct;17(10): Djup ventrombos är i 90% lokaliserad till venerna i vaden. Efter flera år föreligger i 11% porttrombotiskt syndrom jämfört med 2% i friska benet. Persson LM, et al. J Thromb Haemost. Aug;9(8):1493-9, 2011

21 Äldre patienter med ruptur av Achilles senan Sedan 1953 till idag har medelåldern för ruptur av Achillessenan ökat med åtminstone år varje 5 år. Under samma period har andelen kvinnor ökat med åtminstone 0.6% var femte år. Ho et al: Injury; Jul;48(7): , 2017 Diagnostiska misstag förelåg oftare hos patienter >60 år, män = kvinnor. Anses beror på ofullständig klinisk undersökning Friden et al; Läkartidningen, May 23;114, 2017 > 40 år av manligt kön och ha haft en djup ventrombos är oberoende negativa variabler för en god outcome. Arverud ED et al; Bone Joint J; Dec;98-B(12): , 2016

22 Kirurgi vs icke-kirurgi? Vad säger vetenskapen? Surgery vs non-surgery Det finns inga övertygande funktionella fördelar med kirurgi av en akut Achilles senruptur jämfört med konservativ behandling i ett gips. Keating et al; J Bone Joint Surg, Aug;93(8): Djurstudier (84 vuxna kaniner) Ingen signikant skillnad i biomekanik efter 3 månader. Funktionell behandling gav dock en snabbare läkning Thermann; Unfallschirurg. Oct;98(10): Konklusion av tillgänglig litteratur Någon säker rekommendation kan ej göras av publicerad litteratur från de senaste 40 åren

23 Hur bör vi behandla en total ruptur av hälsenan? Några personliga funderingar Personliga reflektioner: Kirurgisk behandling Fungerar väl i de flesta goda kirurgers händer Kirurgi borde vara ett värdefullt alternativ för idrottare på högsta nivå. då denna behandling tillåter 1-3 månader snabbare återgång till full idrottsaktivitet Emellertid Tror att inom 25 år kommer > 80% av alla med totala Achilles sen rupturer att behandlas icke-operativt. Sannolikt med stöd av läkningsstimulearnde tekniker.

24 Senskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Senans överbelastningsskador -tendinopati Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

25 Paradigskifte till att använda termen tendinopati under 1990-talet Tendinopati är Uteblivet läkningssvar av senan En kombination av smärta i senan, svullnad och försämrad prestationsförmåga Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Arthroscopy. Nov-Dec;14(8):840-3, 1998 Flera aktuella studier verifierar att det finns en viss inflammatorisk bakgrund med infiltrat av makrofager, mastceller, och lymfocyter Dessa inflammatoriska celler aktiverar en kaskad av cytokiner som ses vid tendinopati. Millar et al; Am J Sports Med. ;38(10): , 2010

26 Senskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Riskfaktorer för skada Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

27 Upplevda risk faktorer Är de fortfarande bevisade risk faktorer?? Tendinopati orsakas av ett interagerande av Extrinsic (yttre) factorer -- environmental -som tex. träningsmisstag, underlag etc Intrinsic (inre) factorer anatomiska, -som tex. malalignment, muskelsvaghet åldrande etc.

28 Achilles tendinopati patogenes är mycket heterogen Intrinsic riskfaktorer har identifierats i artiklar Ålder, kön, kroppsvikt, kroppslängd Tidigare skador Muskelstyrka, flexibilitet, muskel dysfunktion Senans cirkulation Genetiska varianter av matrix proteiner Biomekanik, fotledsinstabilitet Anatomiska variationer eg. pes cavus Systemsjukdom Interaktion har påvisats Magnan B et al: Foot and Ankle Surg, Sep;20(3): Longo UG; Sport Med Arthrosc Rev. Mar;26(1):16-30, 2018

29 Extrinsic yttre faktorer vilka är accepterade? Det är kliniskt accepterat att Förändring i belastning, Träningsmisstag (förbundet med en förändring i belastning), Förändring i omgivningen och Förändring eller fel på utrustningen kan resultera i att besvär från senan startar (Kannus, Josza, The Tendon,1997). Achillessenans struktur hos löpare vs kontroller var 40% mindre organiserad 48% tjockare och 41% mindre ekogen Hullfish TJ et al, J Appl Physiol May 17, 2018

30 Kollagen bildning och nedbrytning efter akut träning De första timmarna efter träning resulterar i en netto förlust av kollagen Emellertid, efter timmar följer en netto bildning av kollagen Sålunda Upprepad träning utan tillräcklig vila mellan träningspassen kan resultera i en katabol netto situation med nedbrytning av matrix och resultera i tendinopati Magnusson et al; Nat Rev Rheumatol. ;6(5):262 8, 2010

31 Senskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Diagnos av senans skador Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

32 Diagnos av tendinopati är ej alltid så enkelt Säkerheten hos MR vs ultraljud? Ultraljud(US) kan sägas vara säkrare än MRI vad gäller att bekräfta patellarsenetendinopati Warden et al Am J Sports Med. 35(3): Kom ihåg Imaging ger endast anatomisk men ej funktionell information Diagnosen ställs huvudsakligen kliniskt!! Klinisk undersökning är det viktigaste diagnostiska redskapet. Longo UG; Sport Med Arthrosc Rev. Mar;26(1):16-30, 2018 Erfarenhet är av största vikt!!

33 Tendinopati Vad kan vi enas om?? Vad är evidence-based?? Kliniskt Smärta vid aktivitet Ömhet vid palpation Svullnad av senan Påverkad prestationsförmåga Imaging (US elle MR) Förtjockning av senan Hypoechoic senområden (US) Hyperperfusion Histologi Cell är avrundade och minskade i antal Kollagenfibrillerna är disorganiserade Ansamling av proteoglykaner, glucosaminoglykaner och vatten

34 Tendinopathi är en mycket komplext syndrom Med tillstånd av Dr. Banes, University of North Carolina

35 Senskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Träning med belastning är effektivt Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

36 Nya tankar på mekanisk belastning Senor är designade att motstå stora belastningar. Mekanisk belastning av senor resulterar i en självreglering av kollagenets uttryck och ökad syntes av kollagenets protein Trots senornas förmåga att adaptera till belastning orsakar återupprepad användning ofta tendinopati Möjliga skademekanismer kan vara mikro-rupturer och uttröttbarhet i senan Magnusson et al Nature Rev. Rheum , 2010

37 Excentrisk träning för tendinopati Curwin och Stanish från Halifax introducerade 1984 Excentrisk träning som behandling av tendinopati Excentrisk träning kan stimulera kollagenet i bildandet av cross-links dvs underlätta senans remodellering. Detta har verifierats i prospektiva randomiserade studier Alfredson et al, Am J Sports Med.;26(3):360-6, 1998 Mafi et al, KSSTA;9(1):42-7, 2001 Excentrisk träning har visat sig Minska smärtan och förbättra funktionen Emellertid, upp till 10% fortsätter att försämras Khan KM, Scott A. Br J Sports Med. 43: ;

38 Varför är det så god effekt av excentrisk träning?? En hypotes kan vara att Excentrisk träning kan agera genom en stimulering av kollagensyntesen och därvidlag ta bort styrkenedsättningen och skydda vävnaden från ytterligare överbelastning Denna ökning av kollagensyntesen kan vara ett resultat av läkning av mikrorupturer som leder till en minskad vaskularisering och minskning av smärta Langberg et al : Scand J Med Sci Sports, Feb;17(1):61-6, 2007 Summering. Excentrisk träning borde vara hörnpelaren i behandlingen av tendinopati

39 Senskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Medicinsk behandling Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

40 Injektioner av scleroserande ämnen Injektioner med Polidocan- Teknik int för år sedan 0,1 0,2 ml / injektion utanför senan Två års uppföljning -Nivå IV studie Senans tjocklek var significant reducerad Möjlig remodelleringspotential Alfredsson, Ohberg, KSSTA, Mar;13(2):74-80, 2005 Slutsatser av annan ny studie Det förelåg ingen korrelation mellan smärta och neovaskularisring Rollen för nya kärl förblir oklar. De Marci A et al: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, Oct 27, 2017

41 Platelet-rich plasma- PRP PRP har använts oerhört mycket Evidens- baserad? Få grundforsknings- och djurstudier finns tillgängliga, om än av begränsad kvalitet En meta-analysis inkluderande alla publicerade RCT (n=7) visade att PRP var inte mer effektiv än placebo Lin MT et al: Arthroscopy Jun;34(6): PRP injektion med excentrisk träning gav inga förbättringar vs salt injektion Zhang YJ et al; Clin Orthop Relat Res Mar 28, 2018 Budskap: I stort har inte det omfattande kliniska användandet av PRP vid senskada något relevant stöd av höggradig vetenskaplig forskning

42 Senskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Shockvågs terapi Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

43 Biological action of shockwave (ESWT) therapy Vad är ESWT?: Enstaka tryck pulseringar med en varaktighet av mikrosekunder riktade mot ett ställe påvisad av ledning via ultraljud Verksamhets mekanism: Förstörelse av förkalkningar, smärtreduktion och mekanotranduktions initierad vävnadsregeneration Zwerver et al; Adv. Exp.Med. Biol,;920:275-81, 2016 Behandlingsresultat Det verkas finnas de som svarar och inte svarar Begränsat vetenskapligt stöd för att använda ESWT som en långtidsbehandling för senskada trots tidiga (3-6 månaders ) förbättringar Staples MP et al, J Rheumatol.;35:

44 Senskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Kirurgi av överbelastade senor Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

45 Kirurgisk behandling Kirurgi av överbelastad sena 60-80% framgångsrik oavsett vad vi gör!! Kirurgisk teknik troligen ej särskilt viktig Ultraljud guided artroskopisk shaving Senans tjocklek minskas över tid Senans struktur och det lokala blodflödet minskar efter behandlingarna Sundling, Willberg et al; Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc; Aug;23(8): , 2015

46 Senskador ACL plastik, erfarenheter av inom idrotten" tidig kirurgisk behandling Behandlings algoritm grundad på grader av tendinopati Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

47 Behandlings algoritm grundad på 4 grader av tendinopati Grad 1 patoanatomi Grad 1 av tendinopati och dess behandling Kollagen fibrernas mönster blir i ökande grad vågiga Ökning av kollagen typ 3 Behandlingsprinciper Relativ vila Aktivitets modifiering för att undvika förnyad skada Behandlingsmöjligheter Fysioterapi sjukgymnastik

48 Behandlings algoritm grundad på 4 grader av tendinopati Grad 2 tendinopati och dess behandling Grad 2 patoanatomi Tendinosis och angiofibroblastisk hyperplasi Bristande orienteering av kollagen fibrerna Rundare tenocyt kärnor Neovascularitet Behandlingsprinciper Kontrollerad fysioterapi för att ge mekanisk stimuleringtill tenocyterna för att starta remodelleringen Behandlingens principiella möjligheter Excentrisk träning PRP eller autologa blodinjektioner Bhabra, The Orthop J Sports Med, 4(11), 2016

49 Behandlings algoritm grundad på 4 grader av tendinopati Grad 3 tendinopati och dess behandling Grad 3 patoanatomi Cell försvinnande och matrix nedbrytning Kollagen nedbrytning Smärre partiella rupturer Behandlings principer Autolog cell behandling för att ersätta de saknade cellerna. Autologa tenocyter kan syntetisera typ 1 kollagen och kan laga defekter I kollagenets matrix Behandlingsmöjligheter Biologisk intervention tex. autolog cell behandling Bhabra et al, The Orthop J Sports Med, 4(11), 2016

50 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Kvarstående frågor Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

51 Varför är tendinopati fortfarande ett stort kliniskt problem? Skador i senor som hälsenan, patellarsenan och rotator cuff senorna Kräver alltid viss tid för god läkning Varför så långsam läkning av en senskada? Senor har en mycket långsam metabolism Tenocyter producerar kollagen med en turnover time på cirka dagar Budskap Peacock EE Jr.Surgery. Mar;45(3):415-23, 1959 Läkning av senskador tar alltid lång tid vad vi än gör!!

52 Senskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Budskap att ta med sig hem Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

53 Budskap från detta symposium Den läkta senan kommer i regel att fungera tillfredsställande Men kom ihåg att Senan läker med sekundär läkningvävnad och Kommer aldrig att återfå samma mekaniska egenskaper som den hade innan skadan Patienten ska alltid informeras om att Behandlingen av senskador är svårt och att senläkning tar tid!!

54 Den äldre kvinnans funktion borde vara mål för behandlingen!! Tack för uppmärksamheten

55 Sports injuries Published in December, 2016