Sjuksköterskors smärtskattning och dokumentation av smärtskattning på vårdavdelningen

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Sjuksköterskors smärtskattning och dokumentation av smärtskattning på vårdavdelningen En kvantitativ studie Författare Hanna Camber Handledare Päivi Adolfsson Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp VT 2015 Examinator Anncarin Svanberg

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Upplevelsen av smärta är en inbyggd reflex, som normalt varnar för att något håller på att skadas eller redan har skadats i kroppen, och får kroppen att reagera innan något allvarligt sker. För att kunna ge en patient adekvat smärtbehandling bör en analys av smärtan göras, som förutsättning för att patienten ska kunna få en lämplig smärtbehandling. Smärtskattning är en viktig del av den fullständiga smärtanalysen. Dokumentation av smärtskattningen gör det möjligt att på ett systematiskt sätt utvärdera given smärt behandling. Forskning tyder på att sjuksköterskors smärtskattning innan smärtbehandling, dokumentation av smärtskattningen, smärtskattning innan undersökning och smärtskattning innan omvårdnad är bristfällig. Detta trots att många sjukhus, kommuner och landsting har smärtbehandling som kvalitetsmål. Syfte: Syftet med studien undersöka i viken utsträckning sjuksköterskor smärtskattar och dokumenterar skattning. Vidare var syftet att undersöka om det fanns skillnader mellan divisioner avseende frekvens av smärtskattning och dokumentation av skattningen. Studien avsåg även att undersöka om arbetslivserfarenhet påverkar smärtskattningsfrekvensen. Metod: En kvantitativ jämförande tvärsnittsstudie har utförts. Inklusionskriterier var sjuksköterskor som arbetade kliniskt på en vårdavdelning. Ett studiespecifikt frågeformulär konstruerades, och data bearbetades i SPSS samt med genom meningskoncentrering. Frågeformuläret delades ut på två kirurgavdelningar och en medicinavdelning. Resultat: Signifikant skillnad kunde påvisas mellan kirurgavdelningarna och medicinavdelningen avseende smärtskattning innan smärtbehandling, dokumentation av smärtskattningen, uppföljning och dokumentation av smärtbehandling, smärtskattning innan undersökning och omvårdnad. Tidsbrist tycktes vara den störta anledningen till utebliven dokumentation av skattningen. Slutsats: Utrymme för förbättring hos sjuksköterskorna fanns avseende både smärtskattning och dokumentation. Nyckelord: Smärta, smärtskattning, smärtbehandling, sjuksköterska, dokumentation

3 ABSTRACT Introduction: The experience of pain is an intergraded reflex, which normally works as a warning system if something is about to get hurt or already is hurt in the body. This reflex get the body to react, hopefully, before any serious damage happens. Pain assessment is a necessity to be able to give a patient pain management with a successful outcome. Pain intensity is a part of the pain assessment. Recording of the pain intensity makes it possible to evaluate the pain management. Earlier studies have shown that flaws do exist in the nurses recording of the pain intensity; they do not measure the pain intensity before neither medical examination nor nursing. Aim: The aim of this study was to examine in what extent nurses measure patients pain intensity and if they record the result of pain intensity. Furthermore, the aim was to investigate if there were any difference internally between the hospitals divisions. This study s aim was also to examine if there were any gaps between nurses work experience and how often they measure the pain intensity. Method: A quantitative comparative study was made. Inclusion criteria was nurses that worked clinically at a hospital. The sample was 41 nurses who worked at a hospital in center of Sweden. A study specific questionnaire was made, and data was processed in SPSS and through sentence condensation. Results: Significant difference was proven between the surgical division and the medical division about how often nurses measure patients pain intensity and how often they recorded the pain intensity. A lack of time was the main reason why nurses did not record the pain intensity. Conclusion: Nurses could improve the frequency of how often they measure and record pain intensity. Key Words: Pain, pain intensity, pain management, nurse, recording

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 SMÄRTA... 1 SMÄRTANS BETYDELSE VID OMVÅRDNAD... 2 SMÄRTSKATTNING... 2 DOKUMENTATION... 3 KVALITETSMÅL... 3 TIDIGARE FORSKNING... 4 TEORETISK RAM... 5 PROBLEMFORMULERING... 6 SYFTE... 6 FRÅGESTÄLLNINGAR... 6 METOD... 7 DESIGN... 7 URVAL... 7 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT... 8 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDE... 8 BEARBETNING OCH ANALYS... 8 RESULTAT... 9 SMÄRTSKATTNING INNAN SMÄRTBEHANDLING... 9 TABELL 1. ÖVERSIKT ÖVER SKILLNADER I SMÄRTSKATTNING INNAN SMÄRTBEHANDLING MELLAN MEDICINSK OCH KIRURGISK VÅRD DOKUMENTATION AV SMÄRTSKATTNING UPPFÖLJNING AV SMÄRTBEHANDLING DOKUMENTATION AV UPPFÖLJNING SMÄRTSKATTNING INNAN OMVÅRDNAD SMÄRTSKATTNING INNAN UNDERSÖKNING TABELL 2. SKILLNADER MELLAN MEDICINSK OCH KIRURGISK VÅRD AVSEENDE ANVÄNDANDET AV SMÄRTSKATTNING ARBETSLIVSERFARENHET I RELATION TILL SMÄRTSKATTNING... 13

5 FIGUR 1. SKILLNADER MELLAN MEDICINAVDELNINGEN OCH KIRURGAVDELNINGEN AVSEENDE SMÄRTSKATTNINGSFREKVENS OCH ARBETSLIVSERFARENHET FIGUR 2. ARBETSLIVSERFARENHET I RELATION TILL SMÄRTSKATTNING INNAN SMÄRTBEHANDLING FIGUR 3. ARBETSLIVSERFARENHET I RELATION TILL SMÄRTSKATTNING INNAN SMÄRTBEHANDLING, INDELAT I ENDAST TVÅ GRUPPER POTENTIELLA ANLEDNINGAR TILL ATT AVSTÅ FRÅN SMÄRTSKATTNING OCH/ELLER DOKUMENTATION TABELL 5. TEMAOMRÅDEN DISKUSSION RESULTATDISKUSSION ETISK DISKUSSION METODDISKUSSION KLINISK IMPLIKATION SLUTSATS REFERENSER BILAGA BILAGA

6 BAKGRUND Kartläggning av patientens smärta är en viktig del av sjuksköterskans arbete på de flesta vårdavdelningar. Detta görs för att kunna ge individuellt anpassad systematisk och effektiv smärtbehandling för att tillmötesgå patientens omvårdnad. Omvårdnadsdiagnoser och mål som leder fram till adekvata åtgärder och ordinationer är en process som all vård kring en patient kretsar runt. Resultat och utvärderingar ska dokumenteras. Detta är viktigt för att kunna kvalitetssäkra den vård som bedrivs (Almås, Valand, Bilizc & Berntzen, 2001; Björvell, 2001). Smärta Upplevelsen av smärta är en inbyggd reflex, som normalt varnar för att något håller på att skadas eller redan har skadats i kroppen, och får kroppen att reagera innan något allvarligt sker. Smärta som fenomen är komplicerat, men kan beskrivas som en flerdimensionell process, där fysiologiska, psykologiska och sociala faktorer spelar in (Sand, 2007; Schelin, 2014; Smith & Roberts, 2011). Smärtans fysiologi I fria nerverändslut hos speciella, sensoriska nervfibrer, som kallas smärtfibrer, produceras proteinet nociceptorer (smärtreceptorer). Om nerverna skadas kan det ske en onormal ansamling av dessa proteiner. Nervimpulser leder in till ryggraden, där det sker en omkoppling i ryggmärgens bakhorn av impulsen till nya nervbanor, som leder impulsen dels till hjärna och dels till kroppens muskler. De stimulerande synapserna med nervceller som smärtfibrerna bildas i ryggmärgen bakhorn leder nervimpulsen till hjärnan. Smärtupplevelsen påverkar det autonoma nervsystemet, och kan där med utlösa både fysiologisk och beteendemässig reaktion i form av flykt- eller försvarsmekanism, sympatikus aktiveras, en reaktion som utlöses vid fysiologisk och/eller psykologisk stress. Vid en sympatikusaktivering ökar utsöndringen av blad annat av adrenalin, noradrenalin, ATCH och ADH. Detta leder till exempel till att hjärtas förmåga att pumpa blod ökar, samtidigt som kärlsammandragning, vasokonstriktion, i hud och inre organ uppstår, vilket leder till ökad puls och blodtryck. Kärlvidgning, vasodilatation, uppstår i skelettmuskulatur, vilket ger ökad blodtillförsel. Då ökad syretillförsel krävs, vidgas bronkerna och andningsfrekvensen ökar. På 1

7 samma gång ökar energitillförseln till cellerna genom nedbrytning av fett och glykogen. Dessa reaktioner ökar tillförseln av näringsrikt och syresatt blod till skelettmuskulaturen. Detta kan leda till att kroppen hamnar i chock, hormoner utsöndras för att upprätthålla motståndet mot stress och kroppens resurser töms. Risk finns då att kroppen blir utmattad (Sand, 2007; Schelin, 2014; Smith & Roberts, 2011). Smärtans betydelse vid omvårdnad Smärta hos postoperativa patienter bromsar tillfrisknande och kan leda till flera komplikationer. Ett exempel på en sådan komplikation relaterat till omvårdnad är sämre möjlighet till mobilisering, vilket i sin tur kan leda försämrad respiration och venösa tromber. Ineffektiv smärtbehandling orsakar ökad stress och lidande för patienten, högre samhällskostnader relaterat till längre vård tider, högre läkemedelskostnader och längre sjukskrivningar eller minskad arbetstid (Chung & Lui, 2003). Smärtskattning För att ge patienter adekvat smärtbehandling bör en analys av smärtan göras. Smärtskattning, en skattning av smärtans intensitet, är en del av den fullständiga smärtanalysen, som förutom smärtskattning, innehåller smärtans lokalisation, varaktighet och karaktär (Briggs & José, 1999; Brantberg & Allvin, 2014). Den faktor som anses vara mest pålitlig vid smärtupplevelsen är patientens egen bedömning, därför bör det vara sjuksköterskas angelägenhet att ta del av och utvärdera hur patienten upplever smärtan (Francis & Fitzpatrick, 2012). Smärtupplevelsen är subjektiv, individuell och kan variera i intensitet, varaktighet och kan variera stort beroende på vilken situation individen befinner sig i och går inte att mäta objektivt. (Almås et al., 2001; Schelin, 2014). Smärtanalys Smärtanalys och där med smärtskattning bör vara del av smärtbehandlingen (Briggs & José, 1999; Brantberg & Allvin, 2014). De vanligaste smärtskattningsskalorna för vuxna patienter är visuell analog skala (VAS), numerisk skala (NRS = Numeric Rating Scale), verbalt beskrivande skala och för barn mellan fyra och sexton år kan ansiktskala användas. För barn under fyra år finns beteendeskalor. Med dessa typer av mätinstrument är det intensiteten av smärtan som utvärderas (Brantberg & Allvin, 2014). Fördelar med både VAS och NRS är att de ger subjektiv smärtskattning och att de underlättar uppföljning och utvärdering av smärtbehandlingen (Fredenberg, Vinge & Karling, 2011; Williamsson & Hoggart, 2005). Det 2

8 har även visats att ökandet av smärtskattningsskalor på akutmottagningar har förbättrat frekvensen av administration av analgetika (Mohan, Ryan, Whelan & Wakai, 2010). Forskning visar att VAS och NRS inte alltid är användbara på äldre patienter och patienter med demenssjukdomar som kan ha svårt att förstå skalorna och uttrycka sin smärtintensitet korrekt (Scherdera & Boumaa, 2000). Att skatta och utvärdera smärta är omvårdnad och ska, i likhet med övriga omvårdnadsåtgärder, dokumenteras. Dokumentationen ger möjlighet att förmedla smärtupplevelsen till övrig personal. Dokumentationen utgör även en del av kommunikationen mellan vårdgivare och patient som kan anses nödvändig för att tillgodose patientens behov (Brantberg & Allvin, 2014). Dokumentation Patientdatalagen (SOSFS, 2008:355) är till för att skydda patienten. I lagens första kapitel tas till exempel upp att information som behövs i och för vården av patienter journalförs, men där finns också föreskrifter om en systematiskt och ständigt utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten samt att framställa statistik om hälso- och sjukvården. Lagen understryker alltså att avsikten med att föra patientjournal är att först och främst bidra till en god och säker vård av patienten. Lagen ställer krav på dokumentation, säkerhet och regler för sekretess och åtkomst av journalhandlingar (SOSFS, 2008:355). Kvalitetsmål Alla patienter har rätt till god smärtlindring. Av medicinska orsaker kan det dock ibland vara svårt att uppnå tillfredställande och adekvat smärtbehandling (Almås et al., 2001). Bristfällig kunskap eller brister i organisationen anses inte vara skäl att inte uppnå kvalitetsmål om en tillfredställande smärtbehandling. Tillfredställande smärtbehandling är viktigt i patientens upplevelse av god omvårdad, regelbunden smärtskattning är en av förutsättningarna för att uppnå detta. (Cork et al., 2004). Resultat av tidigare forskning visar att en aktiv smärtbehandlingsstrategi uppskattas och värderas högt av patienter. Dock var det få patienter med smärtproblematik relaterat till operation som uppgav att de kommer ihåg att de fått information om smärta, smärtskattning och smärtbehandling. (Carr & Tomas, 1997). Sjuksköterskan hjälpa patienter med postoperativ smärta och patienter med akut smärtproblematik att skatta sin smärtnivå var fjärde timme med hjälp av VAS eller motsvarande skala (Williamson & Hoggart, 2005). Detta kvalitetsmål om regelbunden smärtskattning stöds av tidigare forskning (Carr & Tomas, 1997; Cork et al., 2004). 3

9 Många svenska kommuner, landsting och sjukhus har kvalitetsmål för smärtbehandling. Dessa kan innehålla vilken kunskap som krävs av personal angående smärtbehandling, dokumentation av smärtskattning och smärtbehandling samt hur stor smärtupplevelsen är enligt VAS som indikator för smärtbehandling (Gotlands kommun, 2006; Karolinska sjukhuset, 2013; Uppsala läns landsting, 2012; Älvsbyns kommun, 2009). Uppsala läns landsting anger i kvalitetsmålen för smärtbehandling exempelvis att de som ansvarar för patientens vård ska vara väl utbildade i moderna principer för smärtbehandling och vara medvetna om vikten av regelbunden smärtskattning. Målet är att smärtupplevelser över tre enligt VAS ska åtgärdas, analyseras, utvärderas och dokumenteras under rubriken smärta i patientens journal (Uppsala läns landsting, 2012). Om patienten vid ett flertal tillfällen, trots adekvat smärtbehandling, skattar smärtupplevelsen till sju eller högre på VAS ska smärtcentrum kontaktas akut. Konsultation kan även ges vid lägre smärtnivåer när smärtsituationen är problematisk och anses vara icke hanterbar för varken patienten och vårdande personal (Uppsala läns landsting, 2012). Även fast många sjukhus, kommuner och landsting har kvalitetsmål för smärtbehandling kunde det år 2008 påvisas att sjuksköterskor på kirurgkliniker på ett universitetssjukhus i Sverige dokumenterar patientens smärtintensitet i mindre utsträckning jämfört med Det ansågs till och med att dokumentation av smärtskattning hade blivit icke existerande då mindre än tio procent dokumenterades (Ene, Nordberg, Bergh, Johansson & Sjöström, 2008). Tidigare forskning Endast 64 procent av sjuksköterskorna på ett brittiskt sjukhus bedömde patientens smärtnivå innan omvårdnad och undersökning (Smith & Roberts, 2011). Layman Young, Horton och Davidhizar (2006) undersökte sjuksköterskors inställningar och tillit till smärtbedömningsverktyg. Studien påvisade att det förekom både positiva och negativa attityder kring smärtskattningsverktyg. De positiva erfarenheterna som sjuksköterskorna hade var att de kände att de kunde hjälpa patienterna, som individer, med smärtupplevelsen. Det kunde även ses att sjuksköterskorna ansåg att smärtskattningsverktyg var viktigt för att göra en fullgod smärtbedömning och för att kunna följa upp patientens upplevelse av smärta. En del av sjuksköterskorna uppgav att de var negativt inställda till verktygen och att det var en negativ upplevelse för patienten att värdera smärtan i en siffra. Det framkom även att vissa av sjuksköterskorna inte ansåg smärtskattningen som tillförlitlig. Några sjuksköterskor uppgav 4

10 att patienter som gav sken av hög smärtpåverkan skattade ibland sin smärtupplevelse lägre än patienter som inte utåt sett såg lika smärtpåverkade ut. (Layman Young, Horton & Davidhizar, 2006). Andra tidigare studier tyder på en bristfällig dokumentation kring smärtbehandling och utvärdering bland sjuksköterskor (Idvall & Ehrenberg, 2002; Dihle, Bjolseth & Helseth, 2006). Idvall och Ehrenberg (2002) genomförde en studie i två städer i Mellansverige, där det granskades hur sjuksköterskor dokumenterade smärta postoperativt. Studien undersökte även hur sjuksköterskorna uppfattade den utförda dokumentationen kring smärta var i förhållande till regelverk och riktlinjer. Journalgranskning utfördes, då det ansågs intressant att granska hur väl begreppet smärta fanns dokumenterat i journalerna. Resultatet kunde påvisa att vid dokumentation av smärta innehöll mindre än tio procent av anteckningarna systematiska bedömningar av smärta med bedömningsinstrument. Knappt sju procent av de sjuksköterskor som intervjuades uppgav att de använde VAS vid smärtskattning. Av de journaler som granskats var smärtupplevelsens lokalisation dokumenterad i 50 procent av fallen. Det framgick även att sjuksköterskorna verkade vara omedvetna om att bristfälliga dokumentationen om smärta (Idvall & Ehrenberg, 2002). Dihle, Bjolseth och Helseth (2006) utförde en kombinerad observations- och intervjustudie med sjuksköterskor, där syftet var att förstå hur sjuksköterskor bidrog till postoperativ smärtbehandling på kirurgavdelningar. De kunde då påvisa att skillnader fanns mellan vad sjuksköterskorna faktiskt gjorde och vad de berättade under intervjuerna. Under intervjuerna framgick det att sjuksköterskorna hade teoretiska kunskaper om postoperativ smärtbehandling, men dessa kunskaper användes inte till fullo under observationerna (Dihle, Bjolseth & Helseth, 2006). Forskning visar att det inte finns någon skillnad mellan förekomst av smärtupplevelse mellan medicinska och kirurgiska patienter. Ångest och depression förekommer hos 30 till 35 procent patienterna med smärta, både på medicinska och kirurgiska vårdavdelningar (Rockett, Simpson, Crossley & Blowey, 2013). Teoretisk ram Scheels (1996) omvårdnadsteori om interaktionell omvårdspraktik är en teori som är en korsning av human-, natur- och samhällsvetenskap, där fokus ligger på samspelet, interaktionen, mellan sjuksköterska och patient. Hur väl interaktionen fungerar baseras exempelvis på sjuksköterskans syn på omvårdnad, förväntningar på patienten och sig själv, 5

11 yrkeskunskap samt erfarenhet, men även på patientens lidande, sårbarhet, behov av hjälp samt förväntningar på patientrollen, sig själv och sjuksköterskan (Bidstrup Jörgensen, 2012). Problemformulering Dokumentation är en viktig del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Det bidrar till patientsäkerheten samt säkerställa kvalitet och kontinuitet i vården. Forskning visar att sjuksköterskor, trots att de har stor teoretisk kunskap om smärtbehandling, inte dokumenterar patientens smärtskattning i någon större omfattning. Problem kan uppstå vid brister i dokumentation kring smärtbehandling om uppföljning och utvärdering av smärta (Idvall & Ehrenberg, 2002). Dessutom ökar lidandet för patienten vid smärta och riks för längre vårdtid föreligger (Chung & Lui, 2003). Därför skulle det vara intressant att undersöka i vilken omfattning sjuksköterskor smärtskattar år 2015 och jämföra om det finns skillnader mellan sjukhusets kirurg- och medicindivisioner på ett sjukhus i Mellansverige. Syfte Primärt syftet med denna studie var att undersöka i vilken omfattning sjuksköterskor använder smärtskattning innan omvårdnad och undersökning som redskap i sitt arbete samt om skattningen av smärtan dokumenteras och följs upp med utvärderande skattning i dokumentationen. Sekundärt syfte var att undersöka om det finns skillnader kring smärtskattning beroende på sjuksköterskans erfarenhet och typ av klinisk tjänst Frågeställningar 1. I vilken omfattning använder sjuksköterskor smärtskattning i samband med omvårdnad och undersökning? 2. Dokumenteras smärta före och efter behandling? 3. Finns det skillnader på hur ofta skattning sker beroende på a. Vilken typ av vård som ges, exempelvis en kirurgisk avdelning gentemot en medicinsk avdelning? b. Sjuksköterskans kliniska erfarenhet? 6

12 METOD Design En kvantitativ jämförande tvärsnittsstudie har utförts. Motiveringen till att göra en kvantitativ tvärsnittsstudie att det var billigt, går snabbt och det är relativt lätt att redovisa bortfallen (Polit & Beck, 2010). Urval Inklutionskriterier för denna studie var sjuksköterskor som arbetar kliniskt i på antingen kirurgdivisionen eller medicindivisionen på ett universitetssjukhus i Mellansverige. Vikarier exluderades. Urvalet var klusterurval (Ejlertsson, 1996). Datainsamlingsmetod Ett studiespecifikt frågeformulär konstruerades. Frågor utformades utifrån undersökningens syfte och frågeställningar. Med frågeformuläret följde ett bifogat informationsbrev med instruktioner om hur frågeformuläret skulle besvaras. Frågeformulärets frågor testades av några sjuksköterskestudenter kring förståelsen av de formulerade frågornas relevans, innan det delades ut. Frågeformuläret innehöll sammanlagt nio frågor. Frågeställning ett besvarades av fråga sju och åtta i frågeformuläret. Vidare besvarades frågeställning två av den tredje och fjärde frågan i frågeformuläret och den tredje frågeställningen besvarades med frågeformulärets femte och sjätte fråga. Studiens sista frågeställning besvaras med den första och andra frågan i frågeformuläret. Frågeformulärets första fråga var av nominalskalekaraktär, då deltagaren förväntades svara på vilken avdelning denne arbetar på. Medicinavdelningen graderades till 0 och kirurgavdelningarna graderades till 1. Den andra frågan i formuläret besvarade hur länge deltagaren i studien hade arbetat som sjuksköterska. Svaret på denna fråga klassades som ordinalskalekaraktär, då sju förutbestämda svarsalternativ fanns. Dessa svar graderade noll till och med sex. Första svarsalternativet var >1 år och gav 0, vidare gav 1-2 år 1, 2-5 år 2, 5-10 år gav 3, år gav 4, år gav 5 samt < 25år gav 6. På fråga tre till och med fråga åtta som alla var av ordinalskalekaraktär, även där det fanns förbestämda svarsalternativ, där deltagaren i studien skulle ge det svar som bäst stämde överens med dennes uppfattning. De fem svarsalternativen graderades från noll till och med fyra, där 7

13 alltid gav 0, ofta gav 1, ibland gav 2, sällan gav 3 och aldrig gav 4. Dessa frågor behandlade i vilken frekvens smärtskattning skedde vid smärtlindring, dokumentation av skattning, uppföljning av smärtlindring samt om smärtskattning gjordes innan omvårdnad och undersökningar. Avslutningsvis, på fråga nio, kunde deltagaren lämna eget formulerat svar. Tillvägagångssätt Förfrågan om att utföra studien skickades ut till klinikchefer/avdelningschefer på några avdelningar på ett universitetssjukhus i Mellansverige. Med förfrågan om att utföra studien sickades även projektplan och frågeformulär. På de avdelningar där godkände av utförande av studien gavs, delades informationsbrev och frågeformuläret ut i sjuksköterskornas personliga fack. I frågeformulärets informationsbrev framgick vart sjuksköterskorna skulle placera det ifylla formuläret. Sista datum för inlämnande av frågeformulär framgick i informationsbrevet. Insamlingsarbetet pågick under tio dagar. Sammanlagt delades 53 frågeformulär ut, var av 23 på en medicinavdelning och 30 på två kirurgavdelningar. Av dessa 53 återlämnades 41 ifyllda frågeformulär. I samtliga frågeformulär var fråga ett till och med åtta besvarade. Fråga nio, som var frivillig, besvarades av 24 stycken. Forskningsetiska övervägande Enligt personuppgiftslagens nionde och tionde paragraf (1998:204) krävs det ett samtycke från deltagarna för att få genomföra en studie. Deltagande var frivilligt och deltagaren hade också rätt att avbryta studien när som helst enligt personuppgiftslagen och etikprövningslagen (Socialstyrelsen, 2013; 1998:204, 12; 2003:460). Detta framgick i frågeformulärets informationsbrev, och att deltagandet var anonymt. Inga namn eller personuppgifter samlades in. Från informationsbrevet framgick det även att insamlade frågeformulär skulle förstöras efter att data sammanställts och arbetet var färdigt. Bearbetning och analys Data behandlades i programmet SPSS. Studiens frågeställningar besvarades med ickeparametriska metod, och då av ordinalskalekaraktär, utformade som symmetriska skalor med en neutral mittpunkt och analyseras med Wilcoxon s teckenrangstest och Mann-Whitney U test (Hansagi & Allebeck, 1994; Rissanen, 2013). P-värde under 0,05 ansågs som statistisk signifikant. 8

14 Den nionde frågan fick deltagaren lämna ett eget formulerat svar på, var på svaren delades in i temaområden. Dessa temaområden beskrevs utifrån meningskoncentreringar (Brinkmann & Kvale, 2009) RESULTAT Av 53 utdelade frågeformulär blev 41 besvarade. På medicinavdelningen delades 23 frågeformulär ut och det var 15 sjuksköterskor som svarade. 30 frågeformulär delades ut på kirurgavdelningarna och det 26 sjuksköterskor som svarade på frågeformulären. Detta innebar att 41 sjuksköterskor svarade på studien, svarsfrekvensen var 77,4 procent. Smärtskattning innan smärtbehandling Flertalet sjuksköterskor (92,3%) på kirurgavdelningarna angav att de alltid eller ofta smärtskattar innan smärtbehandling. På medicinavdelningen var det få sjuksköterskor (13,4%) som angav att de alltid eller ofta smärtskattar innan smärtbehandling. Det var inte någon sjuksköterska som angav att denne aldrig smärtskattar innan smärtbehandling. På medicinavdelningen angav flertalet sjuksköterskor (86,7 %) att de ibland eller sällan smärtskattar innan smärtbehandling, men på kirurgavdelningarna var det inget någon som uppgav att de sällan smärtskattar, men några få (7,7 %) angav att de gör det ibland (Tabell 1). Signifikant skillnad mellan kirurgavdelningarna och medicinavdelningen avseende smärtskattning innan smärtbehandling har kunnat påvisas, då värdet är 0,00. Totalt sett kunde det ses att de är fler sjuksköterskor (63,5%) som alltid eller ofta smärtskattar innan smärtbehandling än de antal sjuksköterskor (36,6 %) som ibland eller sällan smärtskattar innan smärtbehandling. 9

15 Tabell 1. Översikt över skillnader i smärtskattning innan smärtbehandling mellan medicinsk och kirurgisk vård Smärtskattning innan smärtbehandling Medicinavdelningen n=15 Kirurgavdelningarna n=26 Totalt n =41 p- värde %* (n) %*(n) % *(n) Alltid** 6,7(1) 26,9 (7) 19,5 (8) Ofta** 6,7 (1) 65,4 (17) 44,0 (18) Ibland ** 46,7 (7) 7,7 (2) 22,0 (9) Sällan ** 40,0 (6) 14,6 (6) Aldrig *Resultaten i procent är avrundade till närmaste första decilen. Där av kan frekvensen variera mellan 99,9 till 100,1 procent. Detta förekommer i samtliga tabeller. ** Signifikant skillnad (p-värde ) mellan medicinavdelningen och kirurgavdelningarna kunde påvisas. Dokumentation av smärtskattning När det gäller hur ofta dokumentation av smärtskattning sker uppgav ingen av sjuksköterskorna på medicinavdelningen att denne alltid gjorde det, jämfört med de kirurgiska avdelningarna där flera uppgav att de alltid dokumenterar skattningen. Ingen uppgav att de aldrig dokumenterar skattningen, men en majoritet av sjuksköterskorna på medicinavdelningen uppgav att de sällan dokumenterar detta. Ingen av sjuksköterskorna på de kirurgiska avdelningarna uppgav att de sällan dokumenterar detta (Tabell 2). Signifikant skillnad fanns. Som helhet kunde det ses de sjuksköterskor som sällan dokumenterar smärtskattningen, är fler än de sjuksköterskor som uppgav att de alltid dokumenterar skattningen. Uppföljning av smärtbehandling Angående uppföljning av smärtbehandling kunde påvisas att på medicinavdelningen var det inte någon av de som deltog i studien som uppgav att det alltid följde upp smärtbehandlingen. På kirurgavdelningarna var det några få av deltagarna som uppgav att de alltid följer smärtbehandlingen. Däremot kunde det påvisas att flertalet av deltagarna på kirurgavdelningarna följde ofta upp smärtbehandlingen, jämfört några få på medicinavdelningen. Några få av de deltagande sjuksköterskorna på medicinavdelningen uppgav att de aldrig följer upp smärtbehandlingen, men det jämfört med inga av deltagarna som arbetade på kirurgavdelningarna (Tabell 2). P-värdet blev 0,01 och signifikant skillnad 10

16 fanns. Lika många av deltagande sjuksköterskor uppgav att de alltid följer upp smärtbehandlingen som uppgav att de aldrig följer upp den. Dokumentation av uppföljning Ingen av deltagarna på medicinavdelningen uppgav att de alltid dokumenterade uppföljningen av smärtbehandlingen. Ett större antal av deltagarna på kirurgavdelningarna uppgav att de dokumenterade uppföljningen. Vidare uppgav mer deltagare på medicinavdelningen att de aldrig dokumenterade uppföljningen av smärtbehandlingen, jämfört kirurgavdelningarna uppgav där ingen uppgav att de aldrig dokumenterade uppföljningen (Tabell 3). Signifikant skillnad kunde påvisas då p-värdet var 0,00 (Tabell 4). Fler deltagande sjuksköterskor uppgav att de alltid dokumenterar uppföljningen av smärtbehandling, än de som uppgav att de aldrig dokumentera den uppföljande skattningen av smärtbehandling. Smärtskattning innan omvårdnad På frågan om de smärtskattar patienten innan omvårdnad var det ingen av de deltagande sjuksköterskorna på medicinavdelningen som uppgav att de alltid gjorde. På kirurgavdelningarna uppgav en majoritet att de alltid eller ofta smärtskattar innan omvårdnad. De flesta av deltagande sjuksköterskorna på medicinavdelningen uppgav att de ibland eller sällan smärtskattar innan omvårdnad. Ingen uppgav att de aldrig smärtskattar innan omvårdnad (Tabell 3). P-värdet var 0,00 och signifikant skillnad kunde därmed påvisas (Tabell 4). Det var färre av deltagarna i studien som uppgav att de alltid smärtskatte patienten innan omvårdnad än de som uppgav att de aldrig smärtskattade patienten innan omvårdnad. Smärtskattning innan undersökning Färre av de deltagande sjuksköterskorna på medicinavdelningen än de deltagande på kirurgavdelningarna uppgav att de alltid smärtskattar patienten innan undersökning. Ingen uppgav att de aldrig smärtskattar patienten innan undersökning. På medicinavdelningen uppgav en majoritet av de deltagande att de sällan smärtskattar patienten innan undersökning. Vidare uppgav ingen av de deltagande sjuksköterskorna att de sällan smärtskattar patienten innan undersökning (Tabell 3). Signifikant skillnad kunde påvisas, då p-värdet var 0,00 (Tabell 4). Av de deltagande uppgav en något mindre grupp att de alltid smärtskattade patienten undersökning än de som uppgav att de sällan smärtskattar patienten innan undersökning. 11

17 Tabell 2. Skillnader mellan medicinsk och kirurgisk vård avseende användandet av smärtskattning. Medicinavdelningen n=15 %* (n) Kirurgavdelningarna n=26 %* (n) Totalt n=41 %* (n) P-värde Dokumentation av smärtskattning Alltid** 19,2 (5) 12,2 (5) Ofta** 40,0 (6) 65,4 (17) 56,1 (23) Ibland** 6,7 (1) 15,4 (4) 12,2 (5) Sälla ** 53,3 (8) 19,5 (8) Aldrig 0, Uppföljning av smärtbehandling Alltid ** 7,7 (2) 4,9 (0) Ofta ** 13,3 (2) 69,3 (18) 48,9 (20) Ibland** 33,3 (5) 23,0 (6) 26,8 (11) Sällan** 40,0 (6) 14,6 (6) Aldrig 13,3 (2) 4,9 (2) Dokumentation av uppföljning Alltid ** 27,0 (7) 17,1 (7) Ofta ** 13,3 (2) 65,3 (17) 46,3 (19) Ibland** 33,3 (5) 7,7 (2) 17,1 (7) Sällan ** 33,3 (5) 12,2 (5) Aldrig 20,0 (3) 7,3 (3) Smärtskattning innan omvårdnad Alltid** 15,4 (4) 9,6 (4) Ofta** 13,3 (2) 65,4 (17) 46,3 (19) Ibland** 40,0 (6) 19,2 (5) 26,8 (11) Sällan** 46,7 (7) 17,1 (7) Aldrig 0, Smärtskattning innan undersökning Alltid** 13,3 (2) 19,2 (5) 17,1 (7) Ofta** 6,7 (1) 61,6 (16) 41,5 (17) Ibland** 26,7 (4) 19,2 (5) 22,0 (9) Sällan ** 53,3 (8) 19,5 (8) Aldrig *Resultaten i procent är avrundade till närmaste första decilen. Där av kan frekvensen variera mellan 99,9 till 100,1 procent. Detta förekommer i samtliga tabeller. ** Signifikant skillnad (p-värde ) mellan medicinavdelningen och kirurgavdelningarna kunde påvisas. 12

18 Arbetslivserfarenhet i relation till smärtskattning På medicinavdelningen var både medianen och medelvärdet på arbetslivserfarenheten som sjuksköterska fem till tio år. Det var två av de som deltog som uppgav att de hade arbetat mindre än ett år. Av dessa två angav en att denne alltid smärtskattar innan smärtbehandling. Den andra uppgav att denne ibland smärtskattar innan smärtbehandling. Fyra sjuksköterskor angav att de hade arbetat som sjuksköterskor mellan två och fem år. En av dem angav att denne ofta smärtskattar innan smärtbehandling. Resterande tre angav att de ibland smärtskattar innan smärtbehandling. Blad de fyra sjuksköterskor som arbetat mellan fem och tio år uppgav två av dem att de ibland smärtskattar innan smärtbehandling, och två uppgav att de sällan smärtskattar innan smärtbehandling. Av de fyra som arbetat mellan 10 och 15 år som sjuksköterska angav alla att de sällan smärtskattar innan smärtbehandling. Den enda som arbetat mer än 25 år som sjuksköterska uppgav att denne smärtskattar sällan innan smärtbehandling. Av de 26 deltagande sjuksköterskor på kirurgavdelningarna låg både medianen och medelvärdet på arbetslivserfarenhet som sjuksköterska på 10 till 15 år. Fem av dessa hade arbetat som sjuksköterska i mindre än ett år, och två av dem uppgav att de alltid smärtskattar innan smärtbehandling. En av de som arbetat mindre än ett år uppgav att denne ofta smärtskattar innan smärtbehandling. De resterande två som arbetat mindre än ett år angav att de ibland smärtskattar innan smärtbehandling. Fyra av de deltagande sjuksköterskorna på kirurgavdelningarna angav att de arbetat som sjuksköterska mellan ett och två år. Två av dem uppgav att de alltid smärtskattar innan smärtbehandling, och de andra två uppgav att de ofta smärtskattar innan smärtbehandling. Fem sjuksköterskor hade arbetat mellan tre och fem år. Två av dessa uppgav att de alltid smärtskattar innan smärtbehandling. Resterande tre uppgav att de ofta smärtskattar innan smärtbehandling. Fyra stycken uppgav att de hade arbetat som sjuksköterska mellan fem och tio år. En av dessa uppgav att denne alltid smärtskattar innan smärtbehandling. Två angav att de oftast smärtskattar innan smärtbehandling, och den fjärde uppgav att denne gör detta ibland. Fem sjuksköterskor uppgav att de arbetat mellan 10 och 15 år. Alla fem uppgav att de oftast smärtskattar innan smärtbehandling. Fyra uppgav att de hade arbetat som sjuksköterska mellan 15 och 25 år. Tre av dem angav att de oftast smärtskattar innan smärtbehandling och en uppgav att denne ibland smärtskattar innan smärtbehandling. Endast en uppgav att denne arbetat mer än 25 år, och uppgav att denne ibland smärtskattar innan smärtbehandling. 13

19 Figur 1. Skillnader mellan medicinavdelningen och kirurgavdelningen avseende smärtskattningsfrekvens och arbetslivserfarenhet. Totalt sätt var medianen och medelvärdet för hur lång tid studiens deltagare har arbetat som sjuksköterska är fem till tio år. Flertalet sjuksköterskor som arbetat i mindre än ett år, uppgav att de alltid smärtskattade alltid innan smärtbehandling, resterande uppgav att de antingen smärtskattar ofta eller ibland. Hälften av de som arbetat ett till två år uppgav att de alltid smärtskattade innan de smärtbehandlade. Den andra hälften uppgav att de ofta smärtskattar innan smärtbehandling. Några få av de som arbetat två till fem år uppgav att de alltid smärtskattar innan smärtbehandling, medan flera uppgav att de ofta smärtskattar innan smärtbehandling och de några uppgav det smärtskattar ibland. Av de som arbetat fem till tio år uppgav några att smärtskattning alltid görs innan smärtbehandling, lika många smärtskattar ofta som sällan innan smärtbehandling, men flest var de som uppgav att de ibland smärtskattar innan smärtbehandling. I gruppen som arbetat i 10 till 15 år uppgav flertalet att de smärtskattade ofta innan smärtbehandling och minoritet uppgav att de smärtskattar sällan innan smärtbehandling. En överhängande majoritet av de som arbetat 15 till 25 år uppgav att de ofta smärtskattar innan smärtskattning och resterande uppgav att smärtskattning ibland innan smärtbehandling. I den grupp som arbetat längst, i mer än 25 år, uppgav lika många att de smärtskattar ofta innan smärtbehandling som de som uppgav att det sker ibland. Ingen av de deltagande sjuksköterskorna uppgav att de aldrig smärtskattar innan smärtbehandling (Figur 2). Det var ingen av de sjuksköterskorna som arbetat längre än tio år som uppgav att de alltid smärtskattar innan smärtbehandling (Figur 3). Ingen av deltagarna uppgav att de aldrig 14

20 Antal perosner smärtskattar innan smärtbehandling. Mellan medicinavdelningen och kirurgavdelningarna kunde ingen skillnad påvisas gällande arbetslivserfarenhet. Figur 2. Arbetslivserfarenhet i relation till smärtskattning innan smärtbehandling Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig 0-10 år (n=26) 10 - >25 år (n=15) Figur 3. Arbetslivserfarenhet i relation till smärtskattning innan smärtbehandling, indelat i endast två grupper Potentiella anledningar till att avstå från smärtskattning och/eller dokumentation På fråga 9 om anledningen varför smärtskattning och/eller uteblev svarade 24 sjuksköterskor av 41 deltagare. Av de 24 sjuksköterskor som svarade, arbetade 19 av dem på kirurgavdelningarna och fem på medicinavdelningarna. Samtliga fem sjuksköterskor som 15

21 svarade på medicinavdelningen uppgav att tidsbrist var anledningen till utebliven dokumentation av smärtskattning. 12 av 19 sjuksköterskor på kirurgavdelningarna uppgav att tidsbrist var orsaken till utebliven dokumentation tillsmärtskattning. Vidare angav två sjuksköterskor att dokumentation uteblev på grund av slarv. Ytterligare två sjuksköterskor uppgav att dokumentation uteblev på grund av svårigheter med journalsystem. Resterande tre uppgav att kommunikationssvårigheter orsakade utebliven smärtskattning (Tabell 5). Tabell 5. Temaområden Temaområde Antal Meningskoncentrering Slarv 2 Dokumentation uteblev på grund av slarv Hög arbetsbelastning 17 Dokumentation uteblev på grund av hög arbetsbelastning, där av tidsbrist Kommunikationssvårigheter 3 Smärtskattning har uteblivit på grund att patient har svårt att förstå mätinstrumentet Journalsystem 2 Dokumentationssvårigheter då de inte vet var de ska journalföra smärtskattningen. 16

22 DISKUSSION I resultatet framkom det att stora skillnader fanns mellan kirurgisk och medicinsk vård. Generellt kan det ses att sjuksköterskorna på kirurgavdelningarna smärtskattar och dokumenterar resultaten i en högre utsträckning än sjuksköterskorna på medicinavdelningen. Totalt sett kunde det ses att smärtskattning innan smärtbehandling, dokumentation, uppföljning, dokumentation av uppföljning, smärtskattning innan omvårdnad och undersökning görs, men att det finns utrymme för förbättring. Resultatdiskussion Frekvensen på smärtskattning innan smärtbehandling skilde avsevärt beroende på vilken division sjuksköterskorna arbetade på. Sjuksköterskorna som arbetade på kirurgavdelningarna uppgav att de smärtskattar i en högre utsträckning än på medicinavdelningarna. Totalt sett uppgav mer än hälften att de alltid eller ofta smärtskattar innan de smärtbehandlar patienten. Även på frågan om de deltagande dokumenterar smärtskattningen tycks sjuksköterskorna på kirurgavdelningarna göra det i högre frekvens än på medicinavdelningen. Dock kan det påvisas att totalt sett dokumenterar flertalet sjuksköterskor faktiskt smärtskattningen. Detta går emot tidigare forskning som visar att en mindre andel av sjuksköterskorna journalför skattningen (Idvall & Ehrenberg, 2002). Många av de deltagande sjuksköterskorna uppgav att de gör en uppföljning av smärtbehandlingen och även att de dokumenterar uppföljningen. Skillnad kan dock påvisas mellan kirurgavdelningarna och medicinavdelningen. Om detta i realiteten stämmer går dock att diskutera då tidigare forskning påvisat att det finns glapp mellan vad respondenten uppger att denne gör, och vad denne sedan gör i praktiken (Dihle, Bjolseth & Helseth, 2006). Även smärtskattning innan omvårdnad och undersökning verkade utföras av en stor del, men långt ifrån av alla deltagarna i studien. Detta stöds även av tidigare forskning (Smith & Roberts, 2011). Skillnad påträffades mellan kirurgavdelningarna och medicinavdelningarna. Resultat av tidigare forskning har visat på att sjuksköterskor i teorin har stora kunskaper om smärtbehandling, men att i praktiken används denna kunskap kanske inte alltid som den borde (Dihle, Bjolseth & Helseth, 2006). Detta kan speglas i denna studies resultat då vissa av deltagarna kan ha svarat det svaret deltagaren önskar att denne i praktiken gjorde. 17

23 Stor skillnad sågs mellan hur lång arbetslivserfarenhet deltagaren hade och hur ofta smärtskattning innan smärtbehandling skedde. Anmärkningsvärt var det att av de deltagare som arbetat mer än tio år, var det ingen som uppgav att de alltid smärtskattade innan smärtbehandling. Detta jämfört med att mer än en tredjedel av de som arbetat mindre än tio år uppgav att de alltid smärtskattar innan behandling. Detta resultat skulle kunna ha påverkas av att sjuksköterskeutbildningen har genomgått förändringar genom åren (Altum, Börjeson & Gullber, 2007; Uppsala universitet, 2013). Förvisso kan sjuksköterskor som har arbetat i fem till tio år ha utbildat sig för 15 eller 25 år sedan, vilket gör att resonemanget med förändringar i utbildningen inte är helt vattentätt. Uppseendeväckande skulle det kunna vara att en majoritet av de sjuksköterskor som valde att svara på den sista frågan uppgav att den största orsaken till varför de inte alltid dokumenterade smärtskattningen var hög arbetsbelastning, tidsbrist. Brister i organisationen anses inte som acceptabelt skäl till att kvalitetsmålet för smärtbehandling inte uppnås, där dokumentation av smärtskattning ingår (Crock et al., 2004). Brist i organisationen i detta fall skulle kunna vara att inte tillräckligt många sjuksköterskor arbetar per pass. Vad slarv innebär i kontexten är kanske svårt att veta, men antagandet kan göras att även slarv kan bero på en hög arbetsbelastning. Åter igen kan brister i organisationen ses. Detta gäller även både brister i journalsystem och kommunikationssvårigheter. Med kommunikationssvårigheter är det givetvis också svårt att veta vad som avses, men ett antagande kan göras att patienten kan vara svår att nå på grund av exempelvis kognitiv störning eller språksvårigheter. Att brister finns i dokumentationen av smärtskattning kan leda till försämrad interaktion mellan sjuksköterska och patient, då uppföljningen av smärtbehandlingen inte kan göras på ett adekvat sätt. Patienten utsätts för lidande och dennes förväntningar på sjuksköterskan uppnås troligtvis inte. Scheels omvårdnadsteori belyser att detta är faktorer som påverkar interaktionen (Bidstrup Jörgensen, 2012). Etisk diskussion Inga personuppgifter samlades in. Då det var chefssjuksköterskan på varje avdelning som delade ut frågeformulären i sjuksköterskornas fack, medförde att deltagarna i studien och författaren inte hade någon direktkontakt, och det gjorde att samtliga tillfrågade kunde ta ställning till om de ville delta i studien, utan påverkan av författaren. Studiens syfte var 18

24 beskrivet i informationsbrevet, vilket gjorde att de tillfrågade kunde göra ett informerat val om deltagande. Metoddiskussion Den valda metoden för denna studie var en kvantitativ jämförande tvärsnittsstudie (Polit & Beck, 2010). De grupper som valdes att jämföras var sjuksköterskor som arbetar kliniskt på medicindivisionen jämt emot kirurgdivisionen då den vård som bedrivs på respektive diversion är vitt skilda, och det ansågs vara intressant att undersöka om det fanns skillnader mellan dessa två divisioner. Fråga 9 lades till för att få in en extra dimension, då sjuksköterskorna hade möjlighet att med egna ord kommentera om vad anledningen till utebliven smärtskattning och/eller dokumentation av smärtskattning var. Som komplettering till frågeformuläret hade det varit intressant att utföra en journalgranskning av dokumentationen av smärta. Detta skulle med fördel kunnat göras då det skulle kunna finnas skillnader mellan vad sjuksköterskorna uppgav att de gjorde och vad de gör i praktiken, likt studien av Dihle, Bjolseth och Helseth (2006) som kom fram till att det fanns skillnader i vad sjuksköterskor faktiskt gör och vad det kan i teorin. Eventuellt hade en mer nyanserad bild av dokumentationen av smärtskattningen då kunnat ges. Ett alternativ till hade även kunnat vara att utföra en kombinerad intervjustudie och journalgranskning, för att få en extra dimension och för att kanske få en djupare förståelse för sjuksköterskorna. I och med en journalgranskning hade troligen reliabiliteten ökats, då hade det gått att se om dokumentation av smärtskattning gjorts. Lika så om en hade observationsstudie utförts. Det skulle även vara intressant att ha fler sjuksköterskor, avdelningar och divisioner inkluderat i studien. Validiteten hade då varit högre eftersom fler sjuksköterskor deltagit i studien. Reliabiliteten anses ändå som högt då det kan antas att de deltagande sjuksköterskor svarade sanningsenligt, detta är även en av studiens styrkor. En styrka är att frågeformuläret hade prövats och att innehållet ansågs vara tydligt. En svaghet är att frågeformuläret inte prövades på kliniskt arbetande sjuksköterskor. Ett testat frågeformulär hade givetvis gett en högre validitet. 19

25 En svaghet i studien är att det var ett ojämnt antal deltagare från kirurgavdelningarna mot medicinavdelningen. Även att det var en ojämn spridning av arbetslivserfarenhet vara en stor svaghet. Ytterligare en svaghet var att det inte inkluderades studier avseende smärtanalys som var gjorda på medicinska avdelningar. Detta kunde dock inte inkluderas då funna studier är gjordes där. Klinisk implikation Trots att studien är utförd i liten skala lyfter den fram det finns brister kring smärtskattning och dokumentationen av smärtskattning. Studien kan ligga till grund för framtida förbättringsarbeten inom omvårdnaden kring patientens smärta. Slutsats På kirurgiska avdelningar smärtskattar och dokumenterar sjuksköterskorna smärtskattningen i en större utsträckning jämfört med på medicinska avdelningen. Det sågs även att de sjuksköterskor som hade kortare arbetslivserfarenhet skattade smärtupplevelsen i högre utsträckning än de som arbetat längre. Generellt kunde det påvisas att smärtskattning, uppföljning och dokumentation skedde, men att det fanns utrymme för förbättring. 20

26 REFERENSER Almås, H., Valand, E., Bilizc, J-A., & Berntzen, H. (2001). Smärta. I H. Almås (Red.). Klinisk omvårdnad 1 (ss ). Stockholm: Liber. Altum, B., Börjeson, S. & Gullberg, M. (2007). Det nya sjuksköterskeprogrammet i Linköping. Linköping: Linköpings Universitet. Hämtat den 2 maj, 2015, från: Brantberg, A.L. & Allvin, R. (2014). Smärtskattning. Stockholm: Vårdhandboken. Hämtad den 27 april, 2015, från: Bidstrup Jörgensen, B. (2012) Omvårdnadsteori som referensram. Bidstrup Jörgensen, B. & Östergaad Steenfelt, V (Red). Omvårdnadsteori som referensram i forskning och utveckling (ss ). Stockholm: Liber. Briggs, M. & José, S. (1999). Analogue scales and verbal rating scales for the assessment of postoperative pain in orthopedic patients. Journal of Pain and Symptom Management, 18(6), Brinkmann, S. & Kvale, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Carr, E.C.J. & Thomas V.J. (1997). Anticipating and experiencing postoperative pain: the Patients perspective. Journal of Clinical Nursing, 6, Chung, J.W.Y. & Lui, J.C.Z. (2003). Postoperative pain management: Study of patients level of pain and satisfaction with health care providers responsiveness to their reports of pain. Nursing and Health Sciences, 5, Cork, R.C., Isaac, I., Elsharydah, A., Saleemi, S., Zavisca, F. & Alexander, L. (2004). A Comparison Of The Verbal Rating Scale And The Visual Analog Scale For Pain Assessment. The Internet Journal of Anesthesiology, 8(1). 21

27 Dihle, A., Bjolseth, G., & Helseth, S. (2006). The gap between saying and doing in postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing, 15, Ene, KW., Nordberg, G., Bergh, I., Johansson, FG. & Sjöström B. (2008). Postoperative pain management - the influence of surgical ward nurses. Journal of Clinical Nursing 17(15) Doi: /j x. Ejertsson, G. (1996). Enkäten i praktiken en handbok i praktiken. Lund: Studentlittratur Francis, L. & Fitzpatrick, J. (2012). Postoperative Pain: Nurses Knowledge and Patients Experiences. Pain Management Nurse, 14(4) doi: /j.pmn Fredenberg, S., Vinge, E. & Karling, M. (2011). Läkedelsboken Ramström, H. (Red.). Smärta och smärtbehandling (ss ). Läkemedelsverket Gotlands kommun (2006). Kvalitetsindikationer omvårdnad. Gotland: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Hämtat den 23 april, 2015, från: Hall, E.O.C. (2012). Omvårdnadsteori - utveckling, begrepp och användning. Bidstrup Jörgensen,. I B & Steenfeldt, V.Ö. (red.). Omvårdnadsteori som referensram: i forskning och utveckling. (1. uppl.) Stockholm: Liber. Hansagi, H., & Allebeck, P. (1994). Enkät och intervju inom hälso- och sjukvård. Idvall, E. & Ehrenberg, A. (2002). Nursing documentation of postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing, 11(6). Karolinska sjukhuset. (2013). Patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsbokslut. Stockholm: Karolinska sjukhuset. Hämtat den 23 april, 2015, från: 22

28 Layman Young, J., Horton, F.M., & Davidhizar, R. (2006). Nursing attitudes and beliefs in pain assessment and management. Journal of advanced Nursing, 53(4), Mohan, H., Ryan, J., Whelan, B. & Wakai, A. (2010). The end of the line? The Visual Analogue Scale and Verbal Numerical Rating Scale as pain assessment tools in the emergency department. Emerg Med J, 27, doi: /emj Polit, D.F. & Beck, C.T. (2009[2010]). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (7., [updated] ed.) Philadelphia PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Rissanen, R. (2013). SPSS-manual. Uppsala: Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Rockett, M.P., Simpson, G, Crossley, R., & Blowey, S. (2013). Characteristics of pain in hospitalized medical patients, surgical patients, and outpatients attending a pain management center. British Journal of Anaesthesia 110 (6): Doi: /bja/aet007 Sand, O., Sjaastad, Ø., Haug, E. & Bjålie, J. (2007). Människokroppen. Liber: Stockholm SFS 2008:355. Patientdatalag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtat 15 januari, från Scherdera, E.J.A. & Boumaa, A. (2000). Visual Analogue Scales for Pain Assessment in Alzheimer s Disease. Gerontology, 46(1), doi: / Scheel, M.E. (1996). Interaktionell omvårdnad. Stockholm: Liber Schelin, Å. (2014). Smärta. Stockholm: 1177 vårdguiden. Hämtad den 29 september, 2014, från: Smith, J. & Roberts, R. (2011). Vitalparametrar i sjuksköterskans perspektiv en introduktion till kliniska observationer. Lund: Studentlitteratur 23