Ioannis Parodis. Department of Medicine, Rheumatology Unit Karolinska University Hospital Stockholm, Sweden

Transkript

1 Department of Medicine, Rheumatology Unit Karolinska University Hospital Stockholm, Sweden

2 Systemisk lupus erythematosus Behandling

3 SLE Mål med föreläsningen Få en överblick över hur sjukdomen kan yttra sig Få en överblick över vilka behandlingar som finns idag Förstå vikten av stödjande terapi

4 SLE Introduktion Riktade terapier har ej funnits att tillgå Behandling efter symtom Specifika behandlingar för SLE är en utmaning Olika kliniska fenotyper Olika immunologiska mekanismer Varierande allvarlighetsgrad

5 SLE Introduktion Rikligt med autoantikroppar Ofta lång tid före diagnosställning Idag förbättrad överlevnad Fortfarande betydande morbiditet

6 Gener Miljö Hormoner Immunförsvar SLE

7

8 Aphrodite of Milos, known as Venus de Milo Louvre Museum, Paris, France 9:1 The Farnese Hermes The British Museum, London, United Kingdom

9 Arthritis The Farnese Hermes The British Museum, London, United Kingdom

10 Butterfly rash

11 CNS lupus

12 Serositis

13 Haematological abnormalities

14 Cardiovascular comorbidities

15 Lupus nephritis

16

17

18 Copyright 2012 Michael Bonert, M.D., FRCPC You are free to share and adapt this image as per the CC BY-SA 3.0

19 SLE - En överblick Hur ställs diagnosen? Inga diagnoskriterier Behandling efter symtom Specifika behandlingar för SLE är en utmaning Varierande klinisk bild Olika immunologiska mekanismer Varierande allvarlighetsgrad

20 SLE - En överblick Utlösande faktorer Sol Graviditet Stress Okända faktorer

21 SLE - Behandling Vad har vi idag? Kortison botar det mesta. Panakeia! All-läkerskan Dotter till Asklepios och Epione Personifikation av läkekonsten

22 SLE - Behandling Vad har vi idag? Kortison botar det mesta. Panakeia! Låga doser som remissionsbevarande terapi Låga doser tillåts vid graviditet Höga doser vid skov

23 SLE - Behandling Vad har vi idag? Medel mot malaria Hydroxyklorokin i första hand, klorokinfosfat Förebygger skov, håller immunförsvaret halvsovande Ateroprotektiva effekter NSAIDs bör undvikas Naproxen är snällast Paracetamol mot smärta

24 SLE - Behandling DMARDs Metotrexat Azatioprin Mykofenolsyra Cyklofosfamid Ciklosporin Artrit Remissionsbevarande Graviditet Lupusnefrit Lupusnefrit Neuropsykiatrisk SLE Diskoid LE Subakut kutan LE

25 SLE - Behandling Metotrexat Motverkar aktiveringen av folsyra Stör cellmitosen i S-fasen Kalciumfolinat skyddar normala celler från metotrexats toxiska effekter

26 SLE - Behandling Azatioprin Purinantagonist Hämmar purinsyntesen Tiopurin S-metyltranferas (TPMT)

27 SLE - Behandling Mykofenolsyra Mykofenolatmofetil Natriummykofenolat Hämmar iosinmonofosfatdehydrogenas Hämmar nysyntesen av guanosinnukleotid Stör proliferationen av B- och T-celler

28 SLE - Behandling Cyklofosfamid Verkar via fosforamidsenapsgas Sammankopplingar av DNA-strängar Stör cellcykeln Hämmar adaptiv immunitet

29 SLE - Behandling Ciklosporin Hämmar T-cellsaktivitet Binder till cyklofilin Stör proteinpacketeringen Kalcineurinhämmare Hämmar aktiveringen av IL-2 Hämmar T-cellsberoende antikroppsbildning

30 Sirpa, 26 år Söker för hosta och bröstsmärta Hereditet: Ingen känd Socialt: Sambo, inga barn Tidigare sjukdomar: Inga Nuvarande sjukdomar: Migrän sedan tonåren

31 Sirpa, 26 år Märkte i januari att fingrarna vitnade vid utomhusvistelse Fick i juni kliande hudutslag på armarna och i ansiktet Utslagen kom efter att hon hade varit i skärgården och solat Rodnad över kinder och näsrygg Kände sig tröttare och tappade alltmer hår I augusti hade hudutslagen förbättrats Enstaka fingrar värkte och kändes svullna och stela Kände sig febrig på kvällarna Hosta och smärta i bröstkorgen vid djupa andetag

32 Sirpa, 26 år AT: Gott. Orienterad x 3. Ytliga lymfkörtlar: Enstaka förstorade submandibulärt. MoS: Inga sår. Inga beläggningar. Hud: Diskret fjärilsexantem. Hjärta: Rena toner. RR. Normofrekvent. Lungor: Nedsatta andningsljud över höger bas. BT: 125/85 mm Hg Buk: Mjuk och oöm. Inga resistenser. Ledstatus: Ömhet i MCP II och II bilateralt och PIP III dx. Höger handled är öm och svullen.

33 Sirpa, 26 år Lab: SR 42, CRP 13, Hb 115, LPK 3,5, TPK 131 Urinsticka: 1+ protein, 1+ erytrocyter Lungröntgen: Liten mängd högersidig pleuravätska. Får antibiotika utan effekt Söker ånyo en vecka senare Status: Flera ömma fingerleder, några svullna. Lab: SR 64, CRP 12, Hb 105, LPK 2,9, TPK 105 Autoimmunserologi: RF, ACPA neg. ANA, anti-dsdna pos.

34 Sirpa, 26 år Hur vill du behandla patienten?

35 Sirpa, 26 år Hydroxyklorokin 200 mg, 1 x 1 Prednisolon 30 mg x 1, nedtrappning till 5 mg x 1 Skovfri i tre år Artritskov efter infektion Hur vill du behandla nu?

36 Sirpa, 26 år Hydroxyklorokin 200 mg, 1 x 1 Prednisolon 5 mg, 1 x 1 Tillägg av metotrexat 20 mg/vecka

37 Sirpa, 7 år senare Har arbetat utomlands Mått bra, upplevt sig frisk Har under de senaste 2 åren haft 4 missfall Är nu gravid i vecka 12 Undrar om sjukdomen bidrar till svårigheten att få barn

38 Pia, 72 år Kommer på remiss på grund av proteinuri och ANA Hereditet: Ingen känd Socialt: Pensionerad jurist. Änka. Har 2 söner. Har rökt. Tidigare sjukdomar: Vänstersidig bröstcancer. TIA x 2. Nuvarande sjukdomar: Hypertoni. Osteoporos. Hypothyreos. Gikt. Sedan några veckor trötthet och dyspné vid ansträngning Molvärk i vänster flank och skummande urin

39 Pia, 72 år AT: Gott. Opåverkad. Orienterad x 3. Perifer cirkulation: U a MoS: U a Hud: Normal hudkostym Hjärta: Svaga toner. RR, 82 slag/minut. Inga biljud. Lungor: Nedsatta andningsljud i höger bas BT: 130/70 mm Hg Buk: U a Ledstatus: Enstaka palpationsömma leder

40

41

42

43 Pia, 72 år Lab: SR 74, CRP 20, Krea 77, Hb 128, LPK 4, TPK 175 Urinsticka: 3+ protein, 2+ leukocyter, 1+ erytrocyter U-albumin: 1,33 g/dygn Autoimmunserologi: ANA, anti-dsdna, antinukleosom-ak pos DT thorax och buk: Måttlig mängd högersidig pleuravätska, små stråk i högra lungans underlob Kompletterande anamnes: Solkänslighet. Munsår. Håravfall.

44 Diagnosålder vid SLE Medelålder: 32 år

45 Pia, 72 år Aktuella läkemedel Levotyroxin 100 μg, 1 x 1 Allopurinol 300 mg, 1 x 1 Enalapril 5 mg, 1 x 1 Alendronat 70 mg/vecka Kalcium och D-vitamin Hur vill du behandla patienten?

46 SLE - Behandling Azatioprin och allopurinol Azatioprin konverteras till 6-merkaptopurin 6-MP elimineras som en oxiderad metabolit Oxidering via xantinoxidas Xantinoxidas hämmas av allopurinol Allopurinol potentierar azatioprin Ökad toxicitet Noggrann monitorering krävs

47 SLE - Behandling Azatioprin och warfarin Azatioprin reducerad effekten av warfarin

48 SLE - Behandling Kom ihåg! ACE-hämmare eller ARB vid lupusnefrit Antikoagulantia vid APS Warfarin Lågmolekylärt heparin (dalteparin) ASA NOAK ej tillräckligt prövade Osteoporosprofylax vid kortisonbehandling Kalcium och D-vitamin Bisfosfonater

49 SLE - Behandling Vart vill vi åt? Internationell forskningsinsats för att utveckla nya terapier Identifiering av specifika orsaker Terapier riktade mot orsaken Symtomatisk behandling Riktade terapier

50

51 B-cellsterapier Rituximab Kimerisk monoklonal antikropp mot CD20 Brett använd vid lymfom och autoimmuna sjukdomar inklusive RA Ett off-label behandlingsalternativ vid refraktär SLE Randomiserade kontrollerade prövningar har misslyckats Uppmuntrande icke-kontrollerade erfarenheter B-cellsdepleterande Minskar autoantikroppsproduktionen Används vid lupusnefrit och neuropsykiatrisk SLE Lovande erfarenheter från Karolinska Universitetssjukhuset

52 B-cellsterapier Belimumab Biologiskt läkemedel, tillgängligt sedan 2011 Human IgG1-λ monoklonal antikropp mot löslig BLyS/BAFF Minskar autoantikroppsproduktionen Godkänt för SLE Lovande erfarenheter från Karolinska Vältolererat God klinisk respons avseende led- och hudmanifestationer Kortisonsparande effekter Navarra et al. Lancet. 2011; 377: Furie et al. Arthritis Rheum. 2011; 63:

53 Belimumab Rökning minskar effekten

54 Belimumab Rökning minskar effekten

55 Andra biologiska terapier Abatacept Hämmar aktiveringen av T-celler Signaler om gynnsamma effekter i studier Svåra fall där andra terapier ej fungerat

56 Kommande behandlingar Anifrolumab IFN-signalvägen är involverad i SLE Sifalimumab, rontalizumab (anti-ifn-α) Varierande studieresultat Anifrolumab binder till typ I IFN-receptorn

57 Kommande terapier Anifrolumab

58 SLE - Behandling Rekommendationer Medel mot malaria bör övervägas starkt Lägsta möjliga kortisondos bör eftersträvas Särskild uppmärksamhet och tidig behandling av LN Induktionsterapi CYC enligt Euro-Lupus MMF 3 g/dag i 6 månader RTX kan ha en plats vid blandform (klass III/IV+V) Minst 3 års underhållsbehandling efter induktionsterapi ACE-hämmare eller ARB Behandling av enbart serologisk aktivitet avrådes

59 SLE - Behandling Sammanfattning Godkända Kortison Hydroxyklorokin Klorokinfosfat Azatioprin Cyklofosfamid Belimumab Ej godkända Mykofenolatmofetil Natriummykofenolat Metotrexat Ciklosporin Takrolimus Sirolimus Rituximab IvIg Stamcellstransplantation NSAID

60 Frågestund