Psykopati. Vad är det och vad kan vi göra åt det? Henrik Belfrage

Transkript

1 Psykopati Vad är det och vad kan vi göra åt det? Henrik Belfrage Rättspsykiatriska regionkliniken, Vadstena Linköpings universitet, Universitetet i Bergen

2 Bergenkonferensen dagar Behandling i fokus

3

4 Vad vet vi? Vår tyngsta riskfaktor för våld, i alla populationer Hög andel personer med denna störning inom kriminalvård/rättspsykiatri världen över Den enda psykiska störning där vård är kontraindicerad (givet vetenskapens nuvarande ståndpunkt)

5

6 Criminal Offenders (Hare, et al, 2000) 728 male offenders Represents UK prisons File + interview Odds ratio v = Recidivism general 20 violent 0 Low High

7 Swedish Studies Belfrage et al. (2000) 41 maximum security inmates Violence in prison AUC =.70 Tengström et al. (2000) 202 males referred for court-ordered forensic psychiatric evaluation in Sweden Average 4.25 year followup 0 Low High Level of Psychopathy % Violent

8 Civil Psychiatric Patients (Douglas, Ogloff, Nicholls, & Grant, 1999) 193 involuntarily committed patients, followed for 2 years post-release Psychopathy measured with PCL:SV Odds of violence, given high psychopathy Any violence 3.7 Physical violence 5.3 Criminal violence 13.6

9 Survival Analysis: Civil Patients (Douglas et al., 1999) 1.0 A PCL:SV High Low Time to Violence (Days)

10 Youth, I (Gretton et al., 2001; N=220 young sex offenders ) Low Med High

11 Dvs: Psykopati är inte bara vår tyngsta riskfaktor för förekomst av våld, men också relaterat till Frekvens (hur ofta brukar man våld?) Tid (hur snabbt återfaller man?) Typ (vilken typ av våld? Vapen? Reaktivt? Instrumentellt?) Svårighetsgrad (hur grovt våld brukar man?)

12 Vad vet vi mer? Hög andel personer med denna störning inom kriminalvård/rättspsykiatri världen över Den enda psykiska störning där vård är kontraindicerad (givet vetenskapens nuvarande ståndpunkt)

13 Ogloff, Wong, & Greenwood (1990) 80 rättspsykiatriska patienter Delade gruppen i hög resp låg grad av psykopati Hög psykopati Fullföljde behandlingen i mindre utsträckning Försökte/deltog aktivt i mindre utsträckning Förbättrades i mindre utsträckning

14 Rice, Harris, Cormier (1992) (% violent recidivism) Group Treated Untreated Low Psychopath 22% 39% High Psychopath 77% 55% < > N = 292 forensic patients; matched groups design Average follow-up 10.5 years Treatment not specifically for psychopathy

15 Hare et al. (2000) (% recidivism) Group Treated Untreated Low Factor 1 31% 31% High Factor 1 86% 59% = > N = 268 English offenders; matched groups design Average follow-up 2 years Treatment not specifically for psychopathy

16 DVS: Ju mer vi behandlar, desto sämre går det Få studier, men Uppbackat av stor klinisk enighet

17 Ny optimism? MacArthur Data (n = allmänpsykiatriska patienter) Skeem et al (2002) Positiv relation mellan behandling och återfall bland allmänpsyk patienter med hög grad av psykopati Ju mer behandling desto mindre våld bland dem som var psykopater Men Vilken slags behandling gavs? Ingen kontrollgrupp eller randomisering

18 Läget idag? Kan inte påtagligt förändra en personlighet Svårt att förändra ett beteende Sannolikt möjligt att förändra beteendet på kort sikt åtminstone för vissa - med högintensiv och kostsam behandling (ex Hall) På lång sikt?

19 Hall-projektet (Belfrage, et al, 2004) N = 47 Riskbedömning (HCR-20), diagnostik Handledning Ny riskbedömning Hypotes: Minskat antal riskfaktorer i HCR-20

20 Hall-projektet Resultat: Alla hade kvar sina riskfaktorer Men: Våldet på avdelningen minskade med 80%!

21 Dvs: Psykopati är inte bara vår tyngsta riskfaktor för förekomst av våld, men också relaterat till Frekvens (hur ofta brukar man våld?) Tid (hur snabbt återfaller man?) Typ (vilken typ av våld? Vapen? Reaktivt? Instrumentellt?) Svårighetsgrad (hur grovt våld brukar man?)

22 Hur hanterar vi detta gigantiska samhällsproblem? I USA kostar brottsligheten c:a miljarder dollar/år Psykopati förklarar c:a 10%, dvs 100 miljarder dollar/år (mycket försiktig uppskattning) Cirka 0.5% av hela USA:s BNP Ett större folkhälsoproblem än schizofreni i alla avseenden

23 Hur har vi svarat på detta? USA: stöd till schizofreniforskning 150 milj dollar/år 10 miljoner till personlighetsstörningar, varav c:a hälften avser borderlineforskning Ingen specifik tidskrift En, liten, organisation (etiologi, bedömning) Forskning om behandling/hantering?

24 Ex: Schizofreni c:a RCT studier avseende behandling Psykopati? Ingen!

25 Hantering och behandling av psykopati (Logan) Bot a r inte möjlig vi kan inte bota klienter från deras personligheter.

26 Sa rskilt stora och många utmaningar En krävande och långvarig process Varierande behandlingsresultat beroende på psykopatins natur (ex narcissism) Ofta komorbida störningar Långvarig, samordnad och multidisciplina r behandling Caseformuleringsbaserad (individnivå) Jfr VPP

27 Varför viktigt med diagnostik? Forskning Hantering/Behandling Gärningsmannatypologi

28 Olika slags gärningsmän bakom partnervåld Den överkontrollerade explosiva ( Family only ) Våldsam Passivt aggressiv Den psykopatiska personligheten (den känslokalla) Våldsam Känslokall, oempatisk Kontrollbehov (ägodel) Manipulativ Självförtroende Snabb Borderline-personligheten (den känslomässigt instabila) Bekräftelsebehov Kontrollbehov (rädsla, oro) Separationsångest Depressivitet Negativ självbild Dåligt självförtroende

29 Hur yttrar sig då psykopati i praktiken?

30 Kommentar: Jag anser inte att jag brister i moralisk förmåga. Jag vet vad som är rätt och vad som är fel

31 Hare Psychopathy Checklist PCL:SV 2 delar 12 symtom 0, 1, 2 (NK) Personlighetsdrag Ett syndrom Cut-off: 18

32 PCL:Screening Version Del 1 Ytligt charmig Grandios Lögnaktig/manipulativ Saknar skuldkänslor Saknar empati Tar inte ansvar 12 Symtom (0, 1, 2) Poäng = 0-24 Del 2 Impulsiv Dålig självkontroll Kortsiktig Oansvarig Antisocialt beteende i ungdomen Antisocialt beteende i vuxen ålder < 18 = psykopati

33 1. Ytligt charmig Försäljartyp Pseudointellektuell Svaren långt ute på tungspetsen Tekniskt språk Ögonen Trubaduren på psykosavdelningen Fjäsk, och hot

34 Ytligt charmig (forts) Charmörer med stor framgång, kortsiktigt Partnern förälskar sig i en fiktiv person Störningen tar alltid över (ex scannern)

35 2. Grandios Vanligt Gott självförtroende trots situationen Tar över och kontrollerar intervjun Bättre än andra, i alla avseenden Sparkar nedåt Sparkar advokater Ler åt sin egen förträfflighet Duktig på att lura andra (Ingen B-gubbe.. )

36 Grandios (forts.) Lättkränkta (ex G:s gäspning) Kriminella (framgångs)attribut Jag a r duktig på det jag gör Jag har vinnarinstinkt Andras misstag fällde mig Kan du ta och ringa Pelle En sma ll ra cker

37 3. Lögnaktig och manipulativ Får oss att tro att han sköter sig Ljuger bra, men dåligt Ingen stress vid lögner, snarare tvärtom Långsiktigt såväl som impulsivt Semistrukturerad intervju Söker manipulera diagnostik Vid konfrontation av lögn, två vanliga reaktioner Överdriver, sva r vid sin mors grav, om a rlig.. Datahackern, Print University Även professionella glömmer

38

39 Psykopatins kärna - den känslomässiga oförmågan Väggarna dryper av ångest - fast tvärtom Sorglös Bara rock n roll! Deprimerad? Tjänar ingenting till Framtiden?. Det löser sig Trauman beskrivs ofta i tekniska termer Svårt att kommunicera med känsloord Mår inte bara är Tiden rusar fram Humor? (skalpellen, videobandet) Saknar kapacitet för kärlek ( rånar hellre en bank )

40 Den moraliska oförmågan (forts.) Mer orädda Skapar rädsla och obehag Svårt att se en moralisk helhet, låser på detaljer Moralisk oförmåga (ex tjyvheder/golning )? Ursäktens djupare betydelse Jag ka nde sådan ångest

41 4. Bristande skuldkänslor Ångrar vad? Synd om vem? Ångrar mig inte för fem öre. Andra har hoppat på mig (TA) Många har tackat mig Den enda som skadats är jag Tänker aldrig på brottsoffer, vare sig före eller efter brottet. Jobbar man på bank vet man vad som gäller Växla samtalsämne Bagatelliserande ( jag klippte honom, sänkte honom, straffade ut mig, etc)

42 5. Bristande empati Likgiltig Känslomässigt ytlig Sadism Gränsöverskridande (makt och kontroll) Gränstestande (makt och kontroll) Hur ska jag kunna veta hur det känns? Tänkte ju inte skjuta Låste ju bara in personalen Har ju inte gjort dom något Partnern en ägodel Alltid sexuella övergrepp

43 6. Tar inte ansvar Världens mest otursförföljda Världens sämsta brottslingar Alltid en förklaring in absurdum Oftast någon annans fel Biljakt i Stockholm ( trottoarer, gubbar, kärringar och barnvagnar ) polisens fel Dåligt minne Oskyldig Långa och invecklade resonemang

44 Sammanfattning Del 1 Politiker och företagsledare? Ledargestalten: Högt på del 1, lågt på del 2 En fördel med den ka nsloma ssiga oförmågan: Dödligt partnervåld

45 7. Impulsivitet Söker kickar, spänning Rånar hellre en bank än håller på med kärringar Tar risker ( kan man ju inte tänka på om man ska göra ett bra jobb ) Blir snabbt uttråkad Stress? Stridspilot?

46 8. Dålig självkontroll Plötslig och oprovocerad aggressivitet Går snabbt över Aggressivt laddad Konfrontativ Hotfull Stresstest Var sitter vi?

47 9. Saknar långsiktiga mål Lever för dagen Ingen genomtänkt plan trots tid för förberedelse

48 10. Oansvarig Ser även nära som objekt, inte subjekt Barn? Arbetslivet?

49 Antisocialt beteende Tillämpning på kvinnor, utifrån forskning på män Könet på den som bedömer och den som blir bedömd?

50 Kontakt