Implementering - möte forskning och praktik. Lars Wallin Professor Högskolan Dalarna Forskningschef Landstinget Dalarna

Transkript

1 Implementering - möte forskning och praktik Lars Wallin Professor Högskolan Dalarna Forskningschef Landstinget Dalarna lars.wallin@du.se

2 n n n n n n n n n n Varför? Centrala begrepp Vad handlar implementering om Metoder för att stödja implementering Använda teori - modeller Intervention vs implementering Processutvärdering En studie? Mötet forskning - praktik Summering

3

4 Aktuellt om handhygien Sjukvårdsrelaterade infektioner en av top-10 orsaker till död på sjukhus Många studier pekar på <50% följsamhet till handhygienriktlinjer Läkare lägre följsamhet än andra personalkategorier

5 Kunskap Praktik En av de viktigaste uppgifterna detta århundrade för att stärka folkhälsan är att överbrygga the know-do gap WHO % av alla patienter erhåller inte vård i enlighet med aktuell vetenskaplig kunskap 20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig Grol & Grimshaw, Lancet 2003

6 Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga kunskap. Translating knowledge into practice Knowledge translation (KT) is the synthesis, exchange and application of knowledge by relevant stakeholders to accelerate the benefits of global and local innovation in strengthening health systems and improving people s health (WHO, 2005) Implementation research the scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings and other evidence-based practices into routine practice

7 Implementeringsmetod(er) Kunskap Riktlinjer Innovationer Personal Individer/grupper Miljöfaktorer Kultur/Klimat Ledarskap Organisation Tid Resurser Patientpreferenser Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall

8

9 Taxonomi implementeringsstrategier RURU, St Andrews u Aktiv spridning u Utbildning/lärande u Social inflytande u Samarbete mellan forskare och användare u Incitament u Förstärkning u Facilitering u Multipla strategier

10 Effekter av metoder för att stödja implementering

11 Grimshaw et al (2012) baserat på systematiska reviews Cochrane EPOC Skriftliga (undervisnings)material 12 RCTs, 11 nonrcts, median förbättring +4,3% Undervisningsmöten 81 RCTs, +6% Undervisningsmöten med experter 69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8% Lokala opinionsledare 18 RCTs, +12.0% Audit och återkoppling 118 RCTs, +5.0% Datoriserade påminnelsesystem 28 RCTs, +4.2% Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder 26 studier. Odds ratio 1.54 Ekonomiska incitament (primärvård) 7 studier. Otillräckligt underlag för slutsatser

12

13 Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga förbättringar Finns ingen gold standard för implementering Inte självklart att flera metoder fungerar bättre än en Basera spridnings- och implementeringsstrategi på kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön skräddarsy implementering Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext interagerar med det som ska implementeras och implementeringsmetod Öka användningen av teori

14 Diffusion of Innovation Elements The Innovation Communication Channels Time Social System Stages Awareness Persuasion Decision Implementation Adoption Influencing factors n n n Attributes of the innovation Individual Organizational

15 Vad krävs av en innovation för att tillämpas? relativ fördel kompatibel inte för komplex testbar observerbar Diffusion of innovations Rogers 2003

16 innovators early adopters early majority late majority laggards

17 Känslor Värderingar och attityder Motivation - Intention

18 Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS) Kultur Ledarskap Utvärdering Kontext Framgångsrik implementering är en funktion av evidens, kontext och facilitering Evidens Forskning Klinisk erfarenhet Patientens erfarenhet Lokala data Facilitering Evidensbaserad vård Syfte Roll Färdigheter Kitson et al, 1998 Rycroft-Malone et al, 2002 Rycroft-Malone et al, 2004

19 The Alberta Context Tool (ACT) Åtta organisations områden som har koppling till kunskapsanvändning 1. Ledarskap 2. Kultur 3. Utvärdering och återkoppling 4. Formell interaktion 5. Informell interaktion 6. Relationer 7. Informationsresurser 8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme)

20

21 Normalization Process Theory Arbetet med att normalisera ett nytt arbetssätt. Fyra mekanismer avsedda att skapa 1. samstämmighet i uppfattning kring innovationen, 2. kognitiv medverkan (cognitive participation) engagemang och legitimitet i implementeringen, 3. kollektivt agerande (collective action) aktivt realisera det som implementeras 4. reflekterande monitorering (reflexive monitoring bedömning av effekterna av implementeringen Enkäten Nomad May 2012

22 Intervention vs implementering

23 Interventionsforskning Forskningsfråga: Effekt av en innova3on Pre Implementering av innovationen Post Pre Post

24 Implementeringsforskning Forskningsfråga: Effekt av metod för a7 stödja införande av en innova3on Pre Stöd för införandet Post Pre Post

25 Implementeringsmetod(er) Kunskap Riktlinjer Innovationer Personal Individer/grupper Miljöfaktorer Kultur/Klimat Ledarskap Organisation Tid Resurser Patientpreferenser Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall

26 Clinical intervention vs. implementation strategy

27 Key functions of process evaluation and relations among them Graham F Moore et al. BMJ 2015;350:bmj.h by British Medical Journal Publishing Group

28 Hur påverkar kontext implementeringen, hur innovationen fungerar, förändringsmekanismer och resultat? Antaganden om hur innovationen (och implementeringen) fungerar och dess resultat Implementeringen Innehåll, omfattning, anpassning och medverkan Förändringsmekanismer Engagemang och interaktion med innovationen och implementeringen, processer som startas av implementeringen, oväntade konsekvenser, uppfattningar om innovationen och implementeringen Utfall Personal Vårdprocesser Patientresultat Systemeffekter

29 Ett forskningsexempel

30 A cluster-randomised community trial to evaluate the effect of facilitation of local stakeholder groups on neonatal mortality

31 The NeoKIP trial July 2008 June Communes (8 districts, NMR 15/1000) 46 control communes 44 intervention communes Ongoing process evaluation Outcomes Outcomes Each group: 4 local health workers 4 local politicians Lay women from women's union 44 intervention groups 8 facilitators

32 Who were the facilitators in NeoKIP? 8 women from the Women Union were trained for 2 weeks: Lectures Interactive sessions Role play Practising the facilitator role i real groups Who were the members in the local stakeholder groups? 3 staff from the health care center (physician, midwife, nurse) 1-2 individuals from villages (village health worker) 2-3 individuals in decision-making positions in the commune

33 Working model: P-D-S-A Identify and find actions to address local problems Implement the actions Evaluate results Reconsider the strategy

34 Number of death cases/1000 living born Neonatal mortality rate 30" 25" 20" 15" 10" 5" 0" Baseline" Year"1" Year"2" Year"3" Interven3on" Control" Intervention communes Control communes OR % CI Persson 2013

35

36 Skills and attributes of facilitators

37 Skills and attributes of facilitators

38 Mötet forskning - praktik Fri forskning vs politisk styrning Elfenbenstorn vs samskapande Integrated knowledge translation Co-production, co-design

39 Råd för implementering Utgångspunkt: Implementering går sällan av sig själv Kunskapsbas som du litar på Ledningen engagerad Arbeta i grupp Använd en duktig faciliterare Kunskap om organisationen och sammanhanget Utveckla strategi och plan anpassad till din organisation Idé om varför din implementeringsstrategi skulle fungera (använd teori) Genomför planen Följ upp, utvärdera och återkoppla

40

41 Implementering - en kontaktsport