Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Artros Hälsoekonomiskt underlag Bilaga

Transkript

1 Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 Artros Hälsoekonomiskt underlag Bilaga

2 2

3 Innehåll Innehåll Inledning Arbetsmetod Hälsoekonomisk genomgång Långvarig träning Vattenbaserad träning Akupunktur Ibuprofenkräm Behandling med hyaluronan Behandling med smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel Behandling med starka opioider Sammanfattning av kostnadseffektivitet Bilaga 1. Smärtstillande läkemedel vid artros när ska traditionella NSAID och när ska selektiva cox-2-hämmare användas? Bilaga 2. Sökdokumentation

4 Inledning Evidensen när det gäller artros är huvudsakligen fokuserad på coxiber jämfört med icke-selektiva NSAID. Vinsten med coxiber är huvudsakligen förknippad med det faktum att de ger upphov till mindre gastrointestinala biverkningar (magsår etc.). Tolv studier har hittats som analyserar kostnadseffektiviteten för en sådan jämförelse. Två studier har analyserat kostnadseffektiviteten av opioidbehandling. I studierna tycks olika opioidbehandlingar ha jämförts med varandra. Hyaluronan (injektioner) har analyserats i tre studier. I samtliga består jämförelsealternativet av usual care. Utöver detta har frågan om topikal eller oral ibuprofen analyserats i dels en artikel, dels en HTA-rapport. Dessa båda visade sig i praktiken vara samma studie. Arbetsmetod Sökningen med avseende på hälsoekonomisk litteratur utfördes enligt överenskommelse av Socialstyrelsens bibliotekarier. Samma sökord som i de medicinska litteratursökningarna användes, med tillägg av ekonomiska söktermer. Litteratursökningen (juni 2008) i PubMed gav totalt 319 träffar för artros. Liknande sökning i NHS EED resulterade i cirka 130 träffar, varav de allra flesta återfanns även i PubMed. Den breda sökstrategin gjorde att efter granskning av titlar och abstracts kvarstod endast ett 30-tal studier som potentiellt intressanta, varav fem HTA-översikter från Storbritannien. Orsaker till exklusion var bland annat fel studiepopulation och fel åtgärd samt att de var skrivna på annat språk än engelska och svenska. En uppdaterad sökning enligt samma kriterier som ovan genomfördes i maj Nedan redovisas de inkluderade studierna uppdelade på tillstånds- och åtgärdspar. 4

5 Hälsoekonomisk genomgång Långvarig träning Tillstånd: Artros Åtgärd: Långvarig, regelbunden, handledd konditions-, styrke-, och funktionsträning (landbaserad) Rad: B05.01 (knäartros), B09.01 (höftartros) Fem studier hittades som analyserade tränings- eller rehabiliteringsprogram för artrospatienter. Programmen är av olika karaktär men samlas här i samma redovisning. 5

6 Tabell 1. Kostnadseffektivitet av behandling Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 1 Thomas et al. Direkta kostnader WOMAC (smärta) Två års tidshorisont, Låg medel (2005) sjukvårdsperspektiv 2 Richardson et al. (2006) 3 Coupé et al. (2007) Jämför ett tvåårs hemträningsprogram med ingen behandling (båda alternativen med respektive utan telefonkontakt) Patienter med knäsmärta Träningsprogram i grupp jämfört med hemma Patienter med knäartros Jämför behavioural graded activity med konventionell vård Patienter med artros (höft och/eller knä) Prospektiv randomiserad studie, 759 patienter 45 år Del av randomiserad klinisk studie Kostnader från prislistor Prospektiv klusterrandomiserad, kontrollerad studie. 200 patienter (varav 97 fick intervention) Kostnader delvis från dagböcker 1996 års priser, diskontering 5 % Träningsprogram: 112 Telefon: 61 Medicinska kostnader: 225 högre i interventionsgrupp. Direkta kostnader 1999/2000 års prisnivå, diskontering ej relevant Inkrementella kostnader: -5,48 Direkta och indirekta (friktionskostnadsmetoden) kostnader 2003 års prisnivå Inkrementella kostnader: -773 (ej signifikant) Signifikant bättre effekt, ingen skillnad om telefonkontakt eller inte. QALY (EQ-5D) Inkrementella QALY: 0,023 QALY (EQ-5D) WOMAC VAS-smärta Inkrementella QALY: -0,02 (ej signifikant) per kliniskt signifikant förbättring Ett års tidshorisont, sjukvårdsperspektiv Intervention något billigare och något bättre dominant (dock ickesignifikanta skillnader) /QALY Storbritannien Svårtolkat effektmått Låg Storbritannien Ej signifikanta resultat Låg medel Nederländerna 65 veckor, samhällsperspektiv Svårtolkat, ickesignifikanta skillnader i kostnader och effekter 6

7 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 4 Hurley et al. (2007) Jämför ett rehabiliteringsprogram (ESCAPE) med konventionell primärvård Klusterrandomiserad, kontrollerad studie. Direkta och indirekta kostnader QALY (EQ-5D) Sex månader, samhällsperspektiv Låg medel Före- och efterdesign Patienter med kronisk knäsmärta Resursåtgång via intervjuer, prislistor 2003/2004 års prisnivå Inkrementella kostnader: 359 (individuell 455, grupp 253) WOMAC Förbättringar i WO- MAC, små ickesignifikanta skillnader i QALY ESCAPE har större sannolikhet att vara kostnadseffektivt än konventionell vård vid betalningsvilja per QALY Storbritannien Små skillnader, bristande signifikanser. Något svårtolkade resultat. Gruppterapi billigare än och ungefär lika bra som individuell 5 Bulthuis et al. (2008) Jämför intensivt träningsprogram (tre veckor) med konventionell vård Patienter med artros eller reumatoid artrit (direkt efter utskrivning från sjukhus) Från randomiserad kontrollerad klinisk studie (DAPPER) Direkta och indirekta kostnader 2003 års prisnivå Inkrementella kostnader: -718 QALY (SF-6D) HAQ, MACTAR och EPM-ROM Inkrementella QALY: 0,01 (ej signifikant) Ett års tidshorisont, samhällsperspektiv Intensiv träning kostnadsbesparande och bättre Medel Nederländerna Välgjord studie Förbättringar i övriga mått 7

8 Kommentarer Thomas m.fl. [1] utvärderade kostnadseffektiviteten av ett två år långt hemträningsprogram för behandling av knäsmärta. Interventionen jämfördes med ingen intervention och såväl intervention som kontroll analyserades med och utan månatlig telefonkontakt. Analysen baserades på en brittisk randomiserad studie (759 vuxna, 45 år, patienter) utförd med NHSperspektiv. Kostnad per kliniskt signifikant förbättring var: (1996). Telefonkontakter eller inte gjorde ingen skillnad. Effektmåttet (WOMAC) var lite svårtolkat i relation till kostnaderna. En kombination av ett gruppbaserat och ett hembaserat träningsprogram för patienter med knäartros jämfördes med enbart hembaserat i en studie av Richardson m.fl. [2]. Studie från Storbritannien med NHS-perspektiv. Kostnader från prislistor, QALY genom EQ-5D, och tidshorisont ett år. Interventionen var något billigare och något bättre (dominant) men det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader i varken kostnader eller effekter ( likely to be cost-effective ). Coupé m.fl. [3] jämförde i en studie från Nederländerna gradvis utökad beteendeterapi med konventionell vård för patienter med artros i höft och/eller knä. Studien var klusterrandomiserad och kontrollerad, och innehöll 200 patienter (varav 97 fick interventionen). Interventionen bestod av maximalt 18 sessioner under 12 veckor, med uppföljning efter 65 veckor och samhällsperspektiv (friktionskostnadsmetoden för indirekta kostnader). Kostnaderna fångades delvis med dagböcker och redovisningen är ganska grov. QALY-vikter erhölls genom EQ-5D. Resultatet var: /QALY (2003). Det fanns dock inga signifikanta skillnader gällande vare sig kostnader eller effekter, och det var svårt att dra några tydliga slutsatser. Hurley m.fl. [4] utvärderade ett rehabiliteringsprogram (ESCAPEprogrammet) som integrerar träning, egenvård och aktiva coping-strategier för patienter med kronisk knäsmärta. Studielandet är Storbritannien och jämförelsealternativet sägs vara konventionell primärvård, men analysen utförs enligt en före- och efterdesign. QALY beräknas utifrån vikter uppmätta före respektive efter interventionen. Designen är således tveksam och det är svårt att dra några tydliga slutsatser. Författarnas slutsats är att till måttligt förhöjda kostnader erhålls bättre effekter, och särskilt gruppbaserad rehabilitering är lovande eftersom den är billigare än individuell utan att vara sämre. Ett intensivt träningsprogram för patienter med artros eller reumatoid artrit som precis hade skrivits ut från sjukhus jämfördes med konventionell vård i en studie av Bulthuis m.fl. [5]. Det intensiva träningsprogrammet genomfördes under tre veckor på en kur- eller semesterort. Det är en nederländsk studie med samhällsperspektiv och uppföljning i ett år, som inkluderade 114 patienter (85 användes för jämförelse, varav 50 med interventionen). Studien är välgjord med bra kostnadsredovisning, och QALY-vikter erhållna genom SF-6D och VAS. Resultatet man kom fram till var att den intensiva terapin var dominant, i genomsnitt 718 (2003) sparades per patient samtidigt som resultaten i termer av livskvalitet och funktionsmått var bättre.

9 Förslag till text till faktadokument De publicerade studierna gällande kostnadseffektiviteten av träning och rehabilitering vid artros ger inte några entydiga resultat. De strategier som har utvärderats är av olika karaktär och gäller i huvudsak knäartros. Studierna visar genomgående på små skillnader mellan jämförelsealternativen (i allmänhet ett träningsprogram jämfört med konventionell behandling) vad gäller både kostnader och effekter. Träningsprogram är av godo och kan genomföras med måttliga merkostnader. Det tycks vara så att ju mer integrerat och intensivt träningsprogrammet är, desto bättre kostnadseffektivitet. Slutsatser Träningsprogram riktade till artrospatienter (i huvudsak knä) är förknippade med positiva hälsoeffekter och måttliga kostnader. Träningsprogrammens effekter på såväl hälsa som kostnader är små och det är svårt att dra några definitiva slutsatser om åtgärdernas kostnadseffektivitet. Mycket talar dock för att träningsprogram är förknippade med måttliga kostnader per QALY. Referenser [1] Thomas KS, Miller P, Doherty M, Muir KR, Jones AC, O'Reilly SC. Cost effectiveness of a two-year home exercise program for the treatment of knee pain. Arthritis Rheum Jun 15;53(3): [2] Richardson G, Hawkins N, McCarthy CJ, Mills PM, Pullen R, Roberts C, Silman A, Oldham JA. Cost-effectiveness of a supplementary class-based exercise program in the treatment of knee osteoarthritis. Int J Technol Assess Health Care Winter;22(1):84-9. [3] Coupé VM, Veenhof C, van Tulder MW, Dekker J, Bijlsma JW, van den Ende CH. The cost effectiveness of behavioural graded activity in patients with osteoarthritis of hip and/or knee. Ann Rheum Dis Feb;66(2): Epub 2006 Jul 31. [4] Hurley MV, Walsh NE, Mitchell HL, Pimm TJ, Williamson E, Jones RH, Reeves BC, Dieppe PA, Patel A. Economic evaluation of a rehabilitation program integrating exercise, self-management, and active coping strategies for chronic knee pain. Arthritis Rheum Oct 15;57(7): [5] Bulthuis Y, Mohammad S, Braakman-Jansen LM, Drossaers-Bakker KW, van de Laar MA. Cost-effectiveness of intensive exercise therapy directly following hospital discharge in patients with arthritis: results of a randomized controlled clinical trial. Arthritis Rheum Feb 15;59(2):

10 Vattenbaserad träning Tillstånd: Artros Åtgärd: Långvarig, regelbunden, handledd konditions-, styrke-, och funktionsträning (vattenbaserad träning) Rad: B05.01 (knäartros), B09.01 (höftartros) En studie hittades som analyserade vattenbaserad träning för artrospatienter. 10

11 Tabell 2. Kostnadseffektivitet av behandling Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 6 Patrick et al. Jämför vattenbaserad träning Randomiserad studie, Direkta kostnader QALY (QWB) Livstidshorisont, samhällsperspektiv Låg (2001) med konventionell vård ( patienter veckor) 1997 års priser, diskontering Diskontering 3 % USA Resursförbrukning via 3 % $ /QALY Patienter med artros, dagböcker och enkäter år. Modellstudie. HAQ m.fl. Prislistor Ej signifikant skillnad i QALY. Förbättringar i övriga mått. Med största sannolikhet inte kostnadseffektiv

12 Kommentarer Patrick m.fl. [6] jämförde vattenträning ( aquatic exercise ) med konventionell vård för patienter med diagnosticerad artros. I studien inkluderades 249 patienter (125 i interventionen) mellan 55 och 75 år gamla och som inte hade ägnat sig åt regelbunden träning. Detta är en amerikansk studie med påstått samhällsperspektiv (indirekta kostnader ej inkluderade). Kostnadssidan är godtagbar men baseras till stor del på avgifter, och QALY-vikter utifrån QWB och CHDR. Resultatet var $ /QALY om QWB användes, $ /QALY om CHDR användes. Resultaten är mycket osäkra och slutsatsen blev att vattenträning inte är bevisat kostnadseffektiv. Förslag till text till faktadokument Den enda studien av kostnadseffektiviteten av vattenbaserad träning vid artros som har identifierats tyder på att denna intervention inte är kostnadseffektiv. Metodologiska brister vid mätningen av hälsoeffekter gör det svårt att dra några slutsatser. Slutsatser Evidensen gällande kostnadseffektivitet av vattenbaserad träning vid artros är mycket svag och några slutsatser kan inte dras. Referenser [6] Patrick DL, Ramsey SD, Spencer AC, Kinne S, Belza B, Topolski TD. Economic evaluation of aquatic exercise for persons with osteoarthritis. Med Care May;39(5): Akupunktur Tillstånd: Artros Åtgärd: Akupunktur Rad: B06.01 (elektroakupunktur), B09.03 (akupunktur) En studie hittades som analyserade akupunktur för artrospatienter.

13 Tabell 3. Kostnadseffektivitet av behandling Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 7 Reinhold et al. Direkta och indirekta QALY (SF-6D) Tre månader, samhällsperspektiv Låg (2001) kostnader Jämför akupunktur (10 15 sessioner) med konventionell vård (dessa får akupunktur efter tre månader) Patienter med artros och kronisk smärta, 40år Före- och efterdesign Data från randomiserad kontrollerad studie, 489 primärvårdspatienter (246 i interventionsgruppen) Resursförbrukning via dagböcker och enkäter Prislistor Prisår framgår inte, diskontering ej relevant Inkrementell kostnad: 430 WOMAC Inkrementella QALY: 0, /QALY (män och kvinnor per QALY) Bättre kostnadseffektivitet för höft- än knäpatienter, och för kvinnor jämfört med män. Tyskland Kort uppföljning

14 Kommentarer Kostnadseffektiviteten av akupunktur jämfört med konventionell vård vid artros i knä eller höft analyserades av Reinhold m.fl. [7] i en randomiserad kontrollerad studie inkluderande 489 tyska primärvårdspatienter (246 i interventionsgruppen). Patienterna var minst 40 år och hade haft artros i minst sex månader. Kostnader och effekter följdes upp i tre månader efter behandlingsstarten. Kostnadssidan är summariskt beskriven, och QALY är baserade på SF-6D. Varaktigheten av effekterna är mycket oklar. Resultatet var: /QALY (män /QALY, kvinnor /QALY). Behandling av höftpatienter var mer kostnadseffektiv än knäpatienter. Den korta uppföljningstiden gör att det finns frågetecken kring såväl kostnader som effekter på längre sikt. Förslag till text till faktadokument Endast en studie av kostnadseffektiviteten av akupunktur riktad till artrospatienter har hittats. Studien har vissa brister såsom designen (före- och efterdesign) samt kort uppföljningstid. Resultaten tyder på bättre kostnadseffektivitet för kvinnor än för män samt för patienter med höftartros jämfört med de som har knäartros. Slutsatser Evidensen för kostnadseffektivitet av akupunktur vid artros är mycket svag och några slutsatser är svåra att dra. Det finns indikationer på att om akupunktur ska tillämpas bör behandlingen i första hand riktas till kvinnliga artrospatienter och patienter med höftartros. Resultaten för traditionell akupunktur extrapoleras här även till elektroakupunktur. Referenser [7] Reinhold T, Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, Willich SN. Quality of life and cost-effectiveness of acupuncture treatment in patients with osteoarthritis pain. Eur J Health Econ Aug;9(3): Epub 2007 Jul 19. Ibuprofenkräm SBU:s uppdatering av rapport om metoder för behandling av långvarig smärta SBU:s sökstrategi kompletterades med hälsoekonomiska söktermer ( och framåt), vilket resulterade i ett fåtal träffar och endast en studie [21] som bedömdes vara relevant. Studien utvärderade topikal jämfört med oral ibuprofen för behandling av knäsmärta, egentligen råd att företrädesvis använda orala eller topikala NSAID för knäsmärta. Det finns även en HTA-översikt [22] som studerar frågan. Den hälsoekonomiska analysen i denna HTA-översikt är densamma som den redovisade i ovan nämnda studie.

15 Tillstånd: Artros Åtgärd: Ibuprofenkräm Rad: B

16 Tabell 4. Kostnadseffektivitet av behandling Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 21 Castelnuovo Totalt 585 patienter QALY Medel et al. (2008) uppdelat Jämför råd att använda topikala respektive orala NSAID (i huvudsak ibuprofen) Patienter med knäsmärta ( 50 år). på två studier: patientpreferensstudie, PPS (303 patienter), RCT (282 patienter) Från 26 allmänläkare i Storbritannien. Vårdkostnader från nationella databaser Direkta och vissa indirekta kostnader (ej produktionsbortfall) 2005 års priser, diskontering 3,5 % Inkrementella kostnader (för NHS): 455 (RCT) (oral dyrare) -33,1 (PPS) (topikal dyrare) WOMAC (smärta, stelhet) 3,5 % diskontering Inkrementella QALY: 0,027 (RCT) 0,04 (PPS) Två års tidshorisont. Sjukvårdsperspektiv: oral vs topikal /QALY (RCT) oral dominant (PPS). Samhällsperspektiv: /QALY (RCT) oral dominant (PPS) HTA-rapport, Storbritannien Vissa osäkerhetsfaktorer rapporteras

17 Kommentarer För studien [21] rekryterades 585 patienter 50 år (snitt 64 år, 44 % män) med knäsmärta (under de flesta dagarna den senaste månaden och minst tre månader under det senaste året). Av dessa deltog 282 i en RCT (144 fick oralt, 138 topikalt) och 303 i en patientpreferensstudie, PPS (79 oral, 224 topikal). Patienterna rekryterades från 26 olika allmänläkare från olika delar av Storbritannien. Patienterna fick råd om att företrädesvis använda topikal eller oral NSAID för sin knäsmärta. Analysen utfördes med såväl NHS- som samhällsperspektiv. Uppföljning (QALY-vikter och resursförbrukning) gjordes genom postenkäter efter 3, 6, 12 och 24 månader, och av sköterskor på en mottagning efter 12 och 24 månader. Kostnaderna hämtades från nationella databaser. 1 QALY beräknades utifrån vikter vid studiens mätpunkter. Orala NSAID var jämfört med topikala NSAID förknippade med ökade kostnader för NHS över ett år ( 191 i RCT-studien, 72 i preferensstudien ). Över två år kostade oral 455 mer i RCT-studien och 33 mindre i PPS-varianten. Läkemedelskostnaden var över 24 månader för topikal ibuprofen 33,37 (PPS) respektive 26,72 (RCT), och för oral ibuprofen 17,73 (PPS) respektive 15,66 (RCT). Kostnaden per QALY beräknades med ett NHS-perspektiv till (ett år) respektive (två år) i RCT-studien. I preferensstudien var motsvarande resultat (ett år) och oral administration var dominant efter två år. Med ett samhällsperspektiv var kostnadseffektiviteten sämre, RCT: (ett år), (två år), PPS: (ett år), oral dominant (två år). Kostnadseffektivitetsresultaten är behäftade med stor osäkerhet i RCTstudien, och författarna uttrycker en misstanke om att allvarliga biverkningar har underskattats. Referenser [21] Castelnuovo E, Cross P, Mt-Isa S, Spencer A, Underwood M. Costeffectiveness of advising the use of topical or oral ibuprofen for knee pain; the TOIB study. Rheumatology, 2008;47: [22] Underwood M, Ashby D, Carnes D, Castelnuovo E, Cross P, Harding G, Hennessy E, Letley L, Martin J, Mt-Isa S, Parsons S, Spencer A, Vickers M, Whyte K. Topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people. The TOIB study. Health Technol Assess May;12(22):iii-iv, ix Förslag till text till faktadokument En enda studie av kostnadseffektiviteten av olika beredningar av NSAID (i detta fall ibuprofen) har identifierats. Två analyser baserade på olika effekt- 1 The NHS reference costs Leeds, The NHS Executive Information Centre for Health and Social Care. Prescription cost analysis: England.

18 studier genomfördes. Studiens resultat är behäftat med stor osäkerhet, bland annat med avseende på behandlingseffekt och biverkningar. Slutsatsen av studien tycks ändå vara att den orala beredningen ger bättre effekt för pengarna än den topikala. Slutsatser Evidensen avseende kostnadseffektivitet för olika beredningar av NSAID är mycket begränsad. Den begränsade evidensen tyder på låg till måttlig kostnad per vunnet QALY vid jämförelse mellan oral och topikal beredning av NSAID. Behandling med hyaluronan Tillstånd: Artros Åtgärd: Behandling med hyaluronan Rad: B07.04 Tre studier hittades som analyserade behandling med hyaluronan för patienter med knäartros, och som bedömdes aktuella för en fullständig granskning. Studierna jämför hyaluronan med konventionell behandling och samtliga analyser är baserade på kliniska studier. Studierna sammanfattas i nedanstående tabell. 18

19 Tabell 5. Kostnadseffektivitet av behandling Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 24 Torrance et al. Direkta och indirekta QALY (HUI3) Ett års tidshorisont, Låg (2002) kostnader samhällsperspektiv Jämför hyaluronan (tre injektioner, en per vecka) med konventionell behandling Patienter med artros (knä) ( 40 år). > 175 mm på WOMAC trots tidigare behandling med NSAID eller paracetamol. Prospektiv randomiserad multicenterstudie, 255 patienter (127 i interventionsgrupp) 1999 års priser, diskontering ej relevant Inkrementella kostnader: CAN$ 710 WOMAC (smärta, stelhet) Inkrementella QALY: 0,071 CAN$ /QALY Signifikanta (och kliniskt relevanta) effektskillnader Kanada Ett år, tveksamheter kring kostnadssidan 25 Kahan et al. (2003) Jämför hyaluronan (tre injektioner, en per vecka) med konventionell behandling Patienter med artros (knä) ( 18 år, snitt 66 år, VAS-smärta 40 mm, prövat två NSAID) Prospektiv randomiserad studie (506 patienter) Direkta kostnader 1998 års priser, diskontering ej relevant Inkrementella kostnader: 0 (aningen högre vårdkostnader, 7,40 som tas ut av lägre indirekta kostnader) Lequesne WOMAC SF-12 Inkrementella effekter: signifikanta förbättringar i ovanstående instrument Sjukvårdsperspektiv, nio månaders uppföljning Signifikanta effektförbättringar, utan extra kostnad Medel Frankrike

20 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 26 Maziéres et al. Observationsstudie, Direkta och indirekta Samhällsperspektiv, sex Låg medel (2007) före/efter kostnader månaders uppföljning Jämför hyaluronan (tre injektioner, en per vecka) med konventionell behandling Patienter med artros (knä) ( 18 år, snitt 69 år, 65 % kvinnor, inadekvat respons på nivå 1- eller nivå 2-analgetika, eller NSAID) 2003 års priser, diskontering ej relevant Inkrementella kostnader: Lequesne WOMAC SF-12 Inkrementella effekter: Kostnader ca 100/patient lägre sista tremånadersperioden jämfört med före. Vissa positiva kliniska effekter. Svårt dra slutsatser Frankrike, sex månaders uppföljning 20

21 Kommentarer Torrance m.fl. [24] jämförde i en kanadensisk randomiserad klinisk studie utfall med lämplig vård ( appropriate care ) och hyaluronan med lämplig vård utan hyaluronan för patienter med knäartros (> 175 mm på de fem 100 mm VAS-skalorna som ingår i WOMACpain, trots tidigare behandling med NSAID eller paracetamol ( acetaminophen ). Vad lämplig vård består av beskrivs inte närmare. Studien gällde ett år och inkluderade 255 patienter (127 med hyaluronan). Ett samhällsperspektiv tillämpades. Kostnads- och effektdata följdes i studien, dels vid besök på en klinik (baslinje och efter tolv månader) och dels genom telefonintervjuer (efter en, två, fyra, sex, åtta, tio och tolv månader). Kostnader redovisades inte i någon större detalj, men årskostnad för hyaluronan angavs till CAN$ 676. QALY-vikter beräknades utifrån HUI 3. Studien resulterade i en kostnadseffektkvot på CAN$ /QALY (1999). Hyaluronan vid knäartros studerades av Kahan.m fl. [25], men inte heller denna studie medger några tydliga slutsatser. Jämförelsealternativet är konventionell behandling (som inte beskrivs närmare) och studiedesignen är en prospektiv randomiserad studie (över nio månader, 506 patienter som fick hyaluronan). Studien är genomförd ur det offentliga hälsoförsäkringssystemets perspektiv i Frankrike. Studien är av godtagbar kvalitet men endast direkta kostnader ingår och effekterna är specifika (Lequesne och WO- MAC). Även SF-12 ingår men analyseras inte i termer av QALY. Slutsatsen blir att signifikanta effektförbättringar uppnås till ingen extra kostnad. Effekterna är dock svårtolkade från ett generellt perspektiv. Maziéres m.fl. [26] jämförde i en fransk studie hyaluronan med konventionell behandling i en observationell, multicenter, longitudinell före- och efterstudie. Studiens upplägg var sådant att en tremånadersperiod före interventionen jämfördes med två stycken tremånadersperioder efter att interventionen hade givits. Studien inkluderade totalt 294 patienter och ett samhällsperspektiv användes. Som effektmått användes instrumenten Lequesne, WOMAC och SF-12. QALY beräknades inte. Den sista tremånadersperioden (månad fyra sex efter interventionen) jämfört med tremånadersperioden före gav cirka 100 per patient i lägre kostnader. Dessutom erhölls vissa kliniska vinster. Studiedesign och effektmått gör det dock svårt att dra några definitiva slutsatser. Förslag till text till faktadokument Tre studier har identifierats som analyserar hyaluronan som behandling vid knäartros, två franska och en kanadensisk. I samtliga dessa studier gäller ett ganska kort tidsperspektiv (sex, nio respektive tolv månader). I en av studierna har en kostnadseffektkvot beräknats till CAN$ /QALY med ett samhällsperspektiv. Studien är dock svag. Inklusion eller ej av indirekta kostnader tycks ha begränsad betydelse för kostnadseffektiviteten. I de båda andra studierna har man nöjt sig med att uppskatta kostnader och effekter separat. Ingen av studierna tycks vara industrifinansierad. Studierna bör anses som svaga ur ett kliniskt perspektiv, med bristfälligt definierade jäm-

22 förelsegrupper och få patienter. Det är därför svårt att utifrån dessa dra några mer långtgående slutsatser. Slutsatser Evidensen avseende kostnadseffektivitet av hyaluronan vid artros är mycket begränsad. Den mycket begränsade evidensen tyder möjligen på en måttlig kostnad per vunnen QALY, med vissa kliniska vinster och likartade kostnader som jämförelsealternativet. Kliniska studier har visat på ingen eller mycket liten effekt på smärta och funktion. Eftersom hyaluronan betingar en viss kostnad görs bedömningen att kostnaden per vunnen QALY är hög. Referenser [24] Torrance GW, Raynauld JP, Walker V, Goldsmith CH, Bellamy N, Band PA, Schultz M, Tugwell P; Canadian Knee OA Study Group. A prospective, randomized, pragmatic, health outcomes trial evaluating the incorporation of hylan G-F 20 into the treatment paradigm for patients with knee osteoarthritis (Part 2 of 2): economic results. Osteoarthritis Cartilage Jul;10(7): [25] Kahan A, Lleu PL, Salin L. Prospective randomized study comparing the medicoeconomic benefits of Hylan GF-20 vs. conventional treatment in knee osteoarthritis. Joint Bone Spine Aug;70(4): [26] Mazières B, Bard H, Ligier M, Bru I, d'orsay GG, Le Pen C. Medicoeconomic evaluation of hyaluronic acid for knee osteoarthritis in everyday practice: the MESSAGE study. Joint Bone Spine Oct;74(5): Epub 2007 Aug 9. Behandling med smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel Tillstånd: Artros Åtgärd: Behandling med smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel Rad: B08.01 (Naproxen), B08.02 (Icke-selektiva cox-hämmare), B08.03 (Selektiva cox-hämmare), B08.04 (Paracetamol) Tolv studier, varav en HTA-rapport, hittades som behandlade selektiva coxhämmare och bedömdes vara aktuella för en fullständig granskning. Studierna jämför selektiva cox-hämmare mot NSAID, i något fall inkluderas även hyaluronan, och analyserar i modeller kostnadseffektiviteten av selektiva cox-hämmare. Studierna sammanfattas i nedanstående tabell. 22

23 Tabell 6. Kostnadseffektivitet av behandling Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 8 Pellissier et Direkta kostnader Låg al. (2001) Jämför rofecoxib (5, 12,25 eller 50 mg per dag genomsnitt 24,7 mg/dag) med NSAID (ibuprofen (2 400 mg/dag), diklofenak (150 mg/dag), nabumeton (1 500 mg/dag) med eller utan gastrointestinal (GI) profylax) Patienter med artros Modellstudie (beslutsträd, ett år) Effektdata från totalt åtta kliniska studier. Något bristfällig redovisning års priser, diskontering 3 % Kostnadsdata från tidigare publicerad studie 2, validerade av expert. Inkrementella kostnader: $ 0,81/dag Levnadsår, undvikta PUB ( perforations, ulcers and bleeds ) Diskontering 3 % Inkrementella effekter: 100 undvikta PUB, 2 undvikta dödsfall Ett års horisont, sjukvårdsperspektiv: $ /levnadsår $ 4 738/undviken PUB USA Ej QALY som effektmått, ej samhällsperspektiv. (industrifinansierad) 2 Gabriel SE, Jaakkimainen RL, Bombardier C. The cost-effectiveness of misoprostol for nonsteroidal antiinflammatory drug-associated adverse gastrointestinal events. Arthritis Rheum, 1993;36:

24 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 9 Kamath et Direkta kostnader Sjukvårdsperspektiv, sex Låg al. (2003) månader Jämförelser: paracetamol (1g fyra ggr/dag) vs rofecoxib (25 mg/dag) och celecoxib (200 mg/dag) vs ibuprofen (800 mg/dag) (med eller utan misoprostol (200 µg/dag) Två analyser: 1. alla patienter, 2. de som inte svarar på paracetamol Patienter med artros (knä) Kostnadsdata dels från litteratur, dels från klinik. Data avseende olika modellparametrar från en mängd källor års priser, ingen diskontering Inkrementella kostnader: se tabell i text. Undvikta GIbiverkningar, smärtlindring Inkrementella effekter: se tabell i text. Ogynnsamma kostnadseffektivitetsresultat för rofecoxib och celecoxib (relaterade till GIbiverkningar och smärta svårtolkat) USA Ej livskvalitet som effektmått (undvikta GI-biverkningar och smärtlindring) svårtolkade kvoter. Modellstudie, hypotetisk kohort med patienter. 10 Spiegel et al. (2003) Jämför coxiber (rofecoxib och celecoxib hopklumpade) med naproxen (500 mg 2 ggr per dag). Patienter med artros eller RA. Modellstudie Data avseende olika modellparametrar från en mängd källor. Direkta kostnader års priser, 3 % diskontering Inkrementella kostnader: $ (grundanalys) QALY Något oklara antaganden Diskontering 3 % Inkrementella QALY: 0,042 Livstidshorisont, sjukvårdsperspektiv: Grundanalys: $ /QALY ($ vid inkl. av kardiovaskulära biverkningar) Högriskkohort (tidigare magsår): $ /QALY Låg USA Ej samhällsperspektiv, rofecoxib och celecoxib ej säranalyserade. Ingår i SBU:s rapport från

25 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 11 Maetzel et Direkta kostnader. Fem års horisont, sjukvårdsperspektiv: Medel al. (2003) Jämför rofecoxib (50 mg/dag) med naproxen (500 mg två ggr/dag), och celecoxib (400 mg två ggr/dag) med ibuprofen (800 mg tre ggr/dag) och diklofenak (75 mg två ggr/dag) (medel- och högriskpatienter) Patienter med artros eller reumatoid artrit (efter beslut om behandling med NSAID, men som ej kräver aspirin) Modellstudie (Markov, tremånaderscykler) Data huvudsakligen från studierna CLASS 3 och VIGOR års priser, diskontering 5 % Inkrementella kostnader (medelrisk): Rofecoxib vs naproxen CAN$ Celecoxib vs ibuprofen CAN$ Celecoxib vs diklofenak CAN$ 801 QALY (SG, VAS 60 respektive 60 ur allmänheten) GI-biverkningar Diskonterring 5 % Inkrementella QALY (medelrisk): Rofecoxib vs naproxen 0,0059 Celecoxib vs ibuprofen 0,0105 Celecoxib vs diklofenak -0,0009 Höga kostnadseffektkvoter hos patienter med medelrisk (rofecoxib CAN$ /QALY, celecoxib dominerad) Högriskpatienter: rofecoxib och celecoxib dominerar Kanada. Något oklar modellbeskrivning men verkar godtagbar. Svag metod avseende QALY-vikter. 3 Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial: Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA, 2000;284: Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis B, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med, 2000;343:

26 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 12 Cox et al. Jämför cox-2 med NSAID. Låg (2003) Omvärderar antaganden om hur stor del av patienter som förskrivs cox-2 respektive NSAID som även får GPA (t.ex. misoprostol eller protonpumpshämmare, PPI). Patienter med reumatoid artrit eller artros Modellstudie Använder registerdata ( realworld data ). Hävdar att gamla kostnadseffektanalyser av cox-2 måste omvärderas. Nya antaganden höjer kostnadseffektikvoten från < $ till > $ per QALY. Användning av GPA något högre hos patienter som får coxiber jämfört med dem som får NSAID. USA Ingen egen CEA. Handlar om modellantaganden (variationer i en variabel). 26

27 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 13 Moore et al. Sjukvårdsperspektiv Låg medel (2004) Jämför etoricoxib med NSAID (inkl. GI-profylax eller ej) ett års behandling Patienter med artros eller reumatoid artrit. Modellstudie (beslutsträd) skapad utifrån tidigare studie 5 Data från ett antal kliniska studier (metaanalys). Direkta kostnader 2002 års priser, ingen diskontering Endast direkta vårdkostnader under ett år. Från publicerad databas. 6 Inkrementella kostnader: etoricoxib vs: NSAID 192 NSAID + H2RA 71 NSAID + PPI/ misoprostol: besparing QALY (SG, VAS) (från Maetzel et al., nr 4) (Efter ett år: baseras på förväntad återstående livstid) GI-biverkningar Diskontering 1,5 % Inkrementella QALY: etoricoxib vs: NSAID 0,0097 NSAID + H2RA 0,0097 NSAID + PPI/misoprostol 0,0033 Etoricoxib vs: NSAID /QALY NSAID + H2RA 9 350/QALY NSAID + PPI/misoprostol: etoricoxib dominant! Storbritannien Totalt fokus på GIbiverkningar. (industrifinansierad) 5 Cochrane DJ, Jarvis B, Keating GM. Etoricoxib. Drugs, 2002;62: Hunt RH, Harper S, Callegari P, et al. Complementary studies of the gastrointestinal safety of the cyclo-oxygenase-2-selective inhibitor etoricoxib. Aliment Pharmacol Ther, 2003;17: Watson DJ, Yu C, Bolognese JA, et al. Improved upper-gi safety with etoricoxib compared with non selective cyclooxygenase inhibitors (NSAIDs) [abstract]. Arthritis Rheum,2003;48 Suppl. 9:S72. 6 IMS Health. MediPlus [database]. London: IMS Health,

28 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 14 Yen et al. 26 veckor Låg medel (2004) 15 Spiegel et al. (2005) Jämför naproxen (250 mg tre ggr/dag), celecoxib (100 mg två ggr/dag och hyaluronan (25 mg/vecka i 5 veckor sedan konventionell behandling) (Totalt 26 veckors behandling för alla alt). Patienter artros (knä) Grundanalys: 60-åriga kvinnor, heltidsarbetande. Modellstudie. Jämför tre olika behandlingar för patienter med kronisk artrit som också är kvalificerade för aspirinprofylax (hjärtrelaterat): 1. naproxen (500 mg två ggr/dag) 2. naproxen + PPI (lansoprazol) 3. coxib (celecoxib eller rofecoxib) Grundanalys: medelrisk för GIbiverkningar, 60-åringar. Antaganden om modellvariabler baserade på ett antal publicerade studier. Kostnadsdata: ersättning till sjukhus från staten. Data från litteraturen (t.ex. CLASS-studien) samt expertpanel. Direkta och indirekta kostnader. Något ofullständig rapportering års priser, ingen diskontering Inkrementella kostnader: celecoxib vs naproxen $ 49 hyaluronan vs celecoxib $ 130 Direkta kostnader års prisnivå, ingen diskontering. Läkemedel: naproxentablett $ 0,15 coxibtablett $ 2,43 lansoprazol 15 mg $ 3,37 aspirintablett $ 0,03. Inkrementella kostnader: nsnsaid + PPI vs nsnsaid $ 907 coxib vs nsnsaid + PPI $ 15 QALY (expertpanel, standard gamble ) (ingen diskontering) GI-biverkningar. Smärtreduktion. Inkrementella QALY: celecoxib vs naproxen 0,0023 hyaluronan vs celecoxib 0,0031. QALY Ingen diskontering Inkrementella QALY: nsnsaid + PPI vs nsnsaid: 0,003 coxib vs nsnsaid + PPI: -0,001 Celecoxib vs naproxen: $ /QALY Hyaluronan vs naproxen: $ /QALY Känslighet för risk för GIbiverkningar och i viss mån läkemedelspriser. Ett års horisont, sjukvårdsperspektiv. nsnsaid + PPI vs nsnsaid: $ /QALY coxib vs nsnsaid + PPI: nsnsaid + PPI dominant Taiwan Låg medel En del kontroversiella antaganden. USA (industrifinansierad) 28

29 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 16 Elliot et al. Direkta kostnader QALY Sex månader, sjukvårdsperspektiv. Medel (2006) 17 Loyd et al. (2007) Jämför fem olika mag- och tarmskyddande behandlingar (coxiber och nsnsaid enbart eller i kombination med profylax), se text Jämför celecoxib (200 mg/dag) med NSAID (kombination av diklofenak (100 mg/dag) och naproxen (100 mg/dag), ev. med tillägg av PPI) Patienter med artros (grundanalys: 60-åriga patienter med medelrisk för GI-biverkningar) Modellstudie Analysen baserad på systematisk litteraturgenomgång 7 Brittiska kostnadsdata Data (risk för GIbiverkningar och kardiovaskulära biverkningar) från kliniska studier års prisnivå, ingen diskontering Inkrementella kostnader: coxib vs nsnsaid + H2RA 67 nsnsaid + PPI vs coxib 13 Direkta kostnader Retrospektiv insamling av kostnadsdata (från reumatologmottagning) 2006 års priser, diskontering 3 % Inkrementella kostnader: $ Inkrementella QALY: coxib vs nsnsaid + H2RA: 0,0001 nsnsaid + PPI vs coxib: 0,0005 QALY Diskontering 3 % Inkrementella QALY: 0,130 nsnsaid + H2RA dominerar alla övriga strategier utom coxiber och nsnsaid + PPI coxib vs nsnsaid + H2RA nsnsaid + PPI vs coxib (per QALY) Livstidshorisont $ /QALY (ingen skillnad i kardiovaskulära biverkningar eller smärtlindring). $ /QALY (ökad risk för PUB med stigande ålder inkluderas). $ /QALY (NSAID antas ge ökad trombosrisk). Storbritannien Medel USA Bra modell, vissa kontroversiella antaganden, t.ex. kardiovaskulär risk. (Författarna sponsrade eller anställda av industrin) 7 Hooper L, Brown TJ, Elliot RA, et al. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review. Br Med J, 2004;329: Singh G, et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I Study. The American Journal of Medicine, 2006;119:

30 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 18 Al et al. Direkta kostnader Tio års horisont, sjukvårdsperspektiv Låg (2008) Jämför celecoxib med NSAID (inkl. GI-profylax eller ej). Analysen inkluderar som huvudalternativ Arthrotec (fast doskombination av NSAID och misoprostol). Sex månaders behandling. Patienter med artros eller reumatoid artrit. Olika riskgrupper (faktorer: > 65 år, kortikosteroidanvändning, tidigare GI-problem eller magsår) Modellstudie Data avseende biverkningar etc. från publicerade studier. Resursförbrukning från databas på sjukhus års priser, ingen diskontering Läkemedelskostnader från officiellt register (IMS Health data) Inkrementella kostnader: (alla patienter) Arthrotec vs NSAID Celecoxib vs Arthrotec Levnadsår (via undvikta dödsfall, där varje dödsfall antas innebära att tio år förloras) Undvikta GIbiverkningar Inkrementella effekter: (alla patienter) Arthrotec vs NSAID 0,004 år Celecoxib vs Arthrotec 0,012 år Arthrotec vs NSAID: 5 676/år (alla), 526/år (medel eller hög risk). Celecoxib vs Arthrotec: /år (låg risk), /år (medelrisk), /år (hög risk). Alla patienter: Arthrotec att föredra. Högriskpatienter: celecoxib att föredra. Bra modell annars. Nederländerna. ej QALY, ej samhällsperspektiv. (industrifinansierad) 30

31 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 19 Chen et al. Data från litteraturöversikt QALY (vikter från NHS-perspektiv Hög (2008) Maetzel et al., nr. 4.) 20 Latimer et al. (2009) Studerar kostnadseffektiviteten av coxiber jämfört med dels ickespecifika NSAID, dels placebo Översikt av litteratur (klinisk och hälsoekonomisk) och egen modellstudie. Grundanalys: standardpatienter, 58 år. Jämför cox-2-hämmare (etoricoxib och celecoxib) och traditionella NSAID (diklofenak, naproxen och ibuprofen), med respektive utan tillägg av PPI (omeprazol) (samt paracetamol) Patienter med artros Modellstudie (Markov, tre månader) Data från RCT (CLASS, TAR- GET och MED- AL) Direkta kostnader läkemedelspriser ( /dag): Ibuprofen 0,11 Diklofenak 0,13 Celecoxib (LD) 0,718 Celecoxib (HD) 1,436 Etodolac (original) 0,52 Etodolac (generikum) 0,29 Etoricoxib 0,82 Meloxicam (LD) 0,33 Meloxicam (HD) 0,46 Rofecoxib 0,77 Valdecoxib 0,77 Lumiracoxib 0,57 PPI 0,46 Analgetika 0,05 Direkta kostnader 2007 års priser, 3,5 % diskontering Kostnader ( ) per tre månader: paracetamol 10,64 diklofenak 4,35 naproxen 8,58 ibuprofen 8,01 etoricoxib 44,97 celecoxib 64,65 omeprazol 6,43 Inkrementella: se text Effekt på smärtlindring likvärdig. Vissa skillnader i GIbiverkningar. Inkrementella effekter, coxiber vs ibuprofen ca 0,01 0,02 QALY, coxiber vs diklofenak ca 0,01 0,03 QALY QALY (mappade från WOMAC) 3,5 % diskontering Inkrementella: se text Grundanalys: coxiber vs diklofenak: mellan (lågdos meloxikam) och (högdos celecoxib) per QALY Coxiber vs NSAID + PPI: genomgående höga kostnadseffektkvoter Tre månaders horisont, finansiärperspektiv (NHS): ICER: se text Svårt ranka olika preparat, men i högsta grad kostnadseffektivt att lägga till PPI HTA-rapport, Storbritannien. (Hög) Storbritannien Ej samhällsperspektiv, kort tidshorisont 31

32 Kommentarer Pellissier m.fl. [8] jämförde rofecoxib med icke-selektiva NSAID vid artros. Det är en amerikansk modellstudie och NSAID-behandlingen bestod av ibuprofen, diklofenak eller nabumeton (samtliga i kombination eller ej med gastrointestinal profylax i form av protonpumshämmare (PPI), H2RA eller misoprostol). För effektdata gjordes metaanalys baserad på åtta olika kliniska studier. Det totala antalet patienter som fick rofecoxib var Rofecoxib gavs i olika doser i olika studier (1 209 patienter fick daglig dos 12,5 mg, fick 25 mg och 545 fick 50 mg), vilket gav en genomsnittlig dos av 24,7 mg per dag. Det totala antalet patienter som fick NSAID var (847 fick ibuprofen, 590 diklofenak och 127 fick nabumeton, doser framgår av tabellen). Pris per dag för rofecoxib angavs till $ 2,42 och för NSAID var det vägda genomsnittliga dagspriset $ 1,47. Studien hade ett tidsperspektiv på ett år och fokuserade på gastrointestinala biverkningar. Vunna levnadsår beräknades utifrån reducerad mortalitet. Kostnaden per levnadsår var $ (1998). Resultaten är relativt robusta, men något samhällsperspektiv användes inte, ej heller QALY som effektmått. Rofecoxib har dragits tillbaka (USA). Studien är av tveksamt värde! Kamath m.fl. [9] analyserade kostnadseffektiviteten av paracetamol ( acetaminofen ), NSAID och coxiber vid knäartros. Studien innefattade två analyser, en av alla patienter och en av de som inte svarade på paracetamol. Ett sjukvårdsperspektiv tillämpades och som effektmått användes smärtlindring och undvikta gastrointestinala biverkningar. När antalet undvikta gastrointestinala biverkningar användes som effektmått dominerade paracetamol övriga alternativ (för patienter med genomsnittlig risk som svarar på högdos paracetamol). När märkbar smärtlindring (kliniskt märkbar eller mätbar smärtlindring) användes som effektmått gav jämförelsen ibuprofen vs paracetamol ICER $ 611/märkbar smärtlindring. Listpriser på läkemedel framgår ej. Resultaten är ur ett generellt perspektiv svårtolkade och studien är därför av tveksamt värde, se resultat i tabell 7 nedan. Tabell 7. Resultat från studie av kostnadseffektiviteten av paracetamol, NSAID och coxiber vid artros i knä Strategi Kostnad ($) Effekt (undvikta biverkningar) Inkrementell kostnadseffektkvot Alla patienter Patienter med ickerespons paracetamol Effekt (patienter med MPCIrespons) Inkrementell kostnadseffektkvot Alla patienter Patienter med ickerespons paracetamol Paracetamol ,9 750 Ibuprofen ,5 Dominerad NA ,77 NA Rofecoxib ,8 Dominerad , , ,25 Celecoxib ,3 Dominerad Dominerad 790 Dominerad Dominerad Ibuprofen med profylax ,7 Dominerad Dominerad 830 Dominerad Dominerad

33 Spiegel m.fl. [10] ställde frågan om coxiber (rofecoxib och celecoxib) är värda sina ökade kostnader jämfört med icke-selektiva NSAID, med avseende på minskade risker för gastrointestinala biverkningar. En ganska enkel modell skapades i vilken alternativen rofecoxib (en gång per dag), celecoxib (en gång per dag), och naproxen (500 mg två gånger per dag) jämfördes för patienter med artros eller reumatoid artrit. Kostnad per coxibtablett respektive naproxentablett sattes till $ 2,66 och $ 0,18. Svaret på ovanstående fråga var i princip nej. I basanalysen kom man fram till att kostnadseffektiviteten av coxiber vs naproxen för medelriskpatienter var US$ /QALY (2002). Om ökad risk för kardiovaskulära biverkningar med coxiber inkluderades blev resultatet $ /QALY. För högriskpatienter (med historia av blödande magsår) erhölls $ /QALY. Coxiberna behandlas inte separat vilket gör resultaten svåra att använda. I en modellstudie av Maetzel m.fl. [11] utvärderades kostnadseffektiviteten av dels rofecoxib jämfört med naproxen, dels celecoxib jämfört med ibuprofen och diklofenak. Tillämpade läkemedelskostnader per dag var: ibuprofen $ 0,22, naproxen $ 0,42, diklofenak $ 1,18, rofecoxib $ 2,50 och celecoxib $ 5,00. Perspektivet är kanadensiskt hälsoministerium och patienterna består av sådana med artros eller reumatoid artrit och med medelrisk eller hög risk för gastrointestinala biverkningar. Modellen sträcker sig över fem år. Kostnadssidan är godtagbar men QALY-beräkningen tveksam (begränsat urval av allmänhet som har gjort indirekta skattningar av vikter för olika tillstånd). För patienter med medelrisk erhålls mycket höga kostnadseffektkvoter (t.ex. CAN$ /QALY (1999) eller dominerad). För högriskpatienter är både rofecoxib och celecoxib kostnadseffektiva vid ett tröskelvärde på CAN$ Resultaten påverkas i hög grad av antaganden om risker för gastrointestinala biverkningar (och hur mycket dessa risker reduceras vid behandling). Cox m.fl. [12] utmanade tidigare antaganden om graden av användande av gastroprotektiva agenter (GPA) bland patienter som förskrivs coxiber respektive NSAID. I tidigare studier hade det antagits att % av NSA- ID-användare även fick GPA, och att användning av coxiber kraftigt minskade behovet av GPA. Genom att studera register kunde man konstatera att den faktiska användningen av GPA tvärtom var något högre hos patienter som hade fått coxiber förskrivet (ca 20 %) jämfört med dem som hade fått NSAID (ca 15 %). Detta innebär att omotiverat höga kostnader har belastat NSAID (och tvärtom med coxiber) i tidigare modellstudier av kostnadseffektiviteten. Man konkluderar att kostnadseffektiviteten bör justeras så att kvoter på ca $ som tidigare har räknats fram bör ligga på > $ Moore m.fl. [13] utvärderade etoricoxib jämfört med icke-selektiva NSA- ID för patienter med artros eller reumatoid artrit. Det är en brittisk modellstudie som genomfördes med NHS-perspektiv och alternativen till etoricoxib utgjordes av NSAID, NSAID + PPI, NSAID + H2RA och NSAID + misoprostol. Den genomsnittliga dagskostnad som tillämpades var: NSAID 0,27; etoricoxib 0,85; PPI 0,74; H2RA 0,28 och misoprostol 0,67. En metaanalys av data från tio kliniska studier genomfördes, med totalt patienter som hade fått etoricoxib och patienter som hade fått NSAID. Behandlingen gällde ett år och vunna levnadsår (och QALY) för 33

34 resten av livet simulerades utifrån undvikta dödsfall. Resultatet var: etoricoxib vs. NSAID /QALY, etoricoxib vs. NSAID + H2RA 9 350/QALY (2002 års priser). Etoricoxib var dominant jämfört med NSA- ID + PPI och NSAID + misoprostol. Resultaten är känsliga, i första hand för antaganden om risk för allvarliga gastrointestinala biverkningar (vid behandling med NSAID) samt kostnader för PPI. Analysen är helt och hållet fokuserad på gastrointestinala biverkningar och modellen är relativt enkel, se figur 1 nedan. Figur 1 Kostnadseffektiviteten av alternativa behandlingar vid artros i knä (i Taiwan) utvärderades i en modellstudie av Yen m.fl. [14]. Analysen fokuserade på smärtreduktion samt biverkningar under 26 veckors behandling, och jämförda behandlingar var naproxen (3 x 250 mg/dag), celecoxib (2 x 100 mg/dag) och hyaluronan (25 mg intrartikulär injektion en gång/vecka i 5 veckor, sedan konventionell behandling). Antagandena om modellvariabler baserades på totalt 13 olika studier (ingen metaanalys gjordes). Kostnaderna baserades på ersättningar från stat till sjukhus och är något summariskt rapporterade. Kostnaderna för de läkemedel som användes var: naproxen 250 mg $ 0,16, celecoxib 100 mg $ 0,48 och hyaluronan 25 mg $ 34,58. QALY mättes med standard gamble. Basanalysen gällde heltidsarbetande 60-årig kvinna med etablerad artros i knä (och t.ex. VAS-smärta = 0,50). Resultatet var: celecoxib vs naproxen US$ /QALY och hyaluronan vs celecoxib $ /QALY (2002 års priser). Resultaten i viss mån känsliga för antaganden om frekvens av allvarliga gastrointestinala biverkningar och läkemedelspriser. Studien gäller Taiwan och implicerar att någon av dessa behandlingar måste tillämpas (inget placeboalternativ). I en studie av Spiegel m.fl. [15] undersöks kostnadseffektiviteten av tre olika behandlingar av patienter som är kvalificerade för aspirinprofylax (hjärtrelaterat). Kostnadseffekten beräknas för grupper med olika kardiovaskulära och gastrointestinala risker. I studien antas att aspirin reducerar coxibernas magskyddande effekt. Detta baseras på en enda studie, CLASS-studien. Däremot kvarstår den 34