Qulturum Rapport. Hälsokurvan i praktiken - så här kan det gå till. Beskrivning och utvärdering av sekundärpreventivt arbete på en vårdcentral 2010:4

Transkript

1 Qulturum Rapport Qulturum Rapport Hälsokurvan i praktiken - så här kan det gå till Beskrivning och utvärdering av sekundärpreventivt arbete på en vårdcentral Lisbeth Johansson Primärvårdens FoU-enhet, Futurum 21:4

2 Författare: Lisbeth Johansson Distriktssköterska Gnosjö vårdcentral lisbeth.m.johansson@lj.se Handledare: Hans Lingfors Med. Dr. Distriktsläkare Primärvårdens FoU-enhet Qulturum Jönköping hans.lingfors@lj.se ISSN

3 Sammanfattning Bakgrund: Hälsokurvan är ett pedagogiskt hjälpmedel vid ett samtal om livsstil och hälsa ett så kallat hälsosamtal. Hälsokurvan har funnits sedan 1989 och används i stor omfattning i olika sammanhang både inom och utom landstinget. Den har utvärderats i flera avhandlingar, där man framför allt redovisat resultat på gruppnivå i primärpreventiva sammanhang. Det finns däremot inte så mycket skrivet om hur Hälsokurvan kan användas vid sekundärprevention, det vill säga om Hälsokurvan erbjuds som en del av behandlingen till patienter med ohälsosamma levnadsvanor med ogynnsam påverkan på biologiska riskmarkörer som högt blodtryck, blodfettsrubbning eller övervikt. Det finns inte heller några ingående beskrivningar över hur ett hälsosamtal med Hälsokurvan steg för steg praktiskt kan gå till, det vill säga hur en enskild sköterska använder sig av Hälsokurvan i hälsosamtalet i det praktiska vardagsarbetet. Syfte: Att beskriva hur en distriktssköterska använder Hälsokurvan i det vardagliga rutinarbetet på en vårdcentral och hur hon praktiskt går till väga samt att göra en utvärdering av resultatet för patienter, som varit på ett hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan och följts upp med en förnyad Hälsokurva efter 6 respektive 12 månader med avseende på vikt, BMI, midjemått, midjastusskvot, motionspoäng, fettpoäng, fiberpoäng och kostpoäng. Metod: En distriktssköterska intervjuas om hur hon använder Hälsokurvan. Resultat avseende mat, fysisk aktivitet, vikt, BMI och bukfetma följs upp och analyseras 6 och 12 månader efter genomgången Hälsokurvan för konsekutiva patienter, som varit på hälsosamtal. Resultat: I rapporten ges en detaljerad beskrivning på hur hälsosamtalet kan gå till i praktiken med ett blandat patientklientel i det vardagliga sekundärpreventiva rutinarbetet på en vårdcentral. Utvärderingen av totalt 114 patienter, som varit på uppföljande återbesök efter 6 månader och 91 patienter, som varit på återbesök efter ett år, visar genomgående på positiva förändringar av de studerade levnadsvanorna. De förbättrade levnadsvanorna åtföljs också av lägre vikt, lägre BMI och minskat bukomfång. Konklusion: Utvärderingen visar att hälsosamtalet med utnyttjande av Hälsokurvan kan vara ett praktisk angreppssätt i det sekundärpreventiva arbetet på en vårdcentral och att goda resultat kan uppnås både avseende levnadsvanor och biologiska riskmarkörer om Hälsokurvan används på det sätt den är avsedd att användas. Om detta arbetssätt är representativt även för andra vårdcentraler ger rapporten inte svar på, men den ger en inblick i hur det kan fungera på en enskild vårdcentral och kanske kan ge inspiration till andra vårdcentraler att använda Hälsokurvan i det preventiva arbetet.

4 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 BAKGRUND 1 2 SYFTE METOD 4 4 RESULTAT.. 4:1 Beskrivning.. 4:2 Redovisning av resultat DISKUSSION REFERENSER.. 114

5 1. Bakgrund Enligt WHO är sjukdomsförebyggande insatser mycket viktiga. I WHO:s aktionsplan för framgår att om riskerna med ohälsosamt alkoholintag, ohälsosamma matvanor, fysisk inaktivitet och tobaksbruk kan elimineras kan risken för stroke, hjärtsjukdom och diabetes typ II minskas med upp till 8 % samt över en tredjedel av all cancer förebyggas. Ett långsiktigt och strukturerat arbete med dessa levnadsvanor är nödvändigt för att dessa resultat ska vara möjliga att uppnå (1). Folkhälsoinstitutet har visat att det är vanligt med ohälsosamma levnadsvanor i Sverige, men att förbättringar kan ske. Andelen män och kvinnor i Sverige mellan 16 och 84 år, som lever hälsosamt och inte rapporterar någon ohälsosam levnadsvana, har ökat. Varannan kvinna och var tredje man har enligt Folkhälsoinstitutets rapport Hälsa på lika villkor 29 ingen ohälsosam levnadsvana, vilket är en förbättring jämfört med 24. Hälsofrämjande åtgärder som görs i samhället bedöms vara kostnadseffektiva (2). Ohälsosamma levnadsvanor ger negativa hälsokonsekvenser i framtiden, samtidigt som vi redan nu ser de negativa konsekvenserna av de vanor befolkningen redan haft under många år. Ohälsosamma matvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, riskbruk av alkohol samt tobaksbruk svarar enligt WHO och Världsbanken för en femtedel av den samlade sjukdomsbördan. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska sjukdomsförebyggande arbete vara en del av svensk sjukvård (3). Socialstyrelsen uttrycker i de nationella riktlinjerna för hjärtsjukdomar att effekten av en ändrad levnadsvana kan vara större än effekten av att ta ett läkemedel, som bara påverkar en riskmarkör. En ändrad levnadsvana kan däremot få genomslag på flera riskmarkörer samtidigt. Om exempelvis motionsvanorna förändras, kan både blodsocker, vikt, blodfetter och blodtryck förbättras (4). Hälsokurvan är ett pedagogiskt hjälpmedel för att genomföra ett meningsfullt hälsosamtal. Som grund för samtalet penetreras de mest betydelsefulla levnadsvanorna och riskmarkörerna för hjärtkärlsjukdom och många andra sjukdomar (5). De 13 livsstilsfaktorerna och biologiska riskmarkörerna är graderade från grad 1, som innebär låg risk (grönfärgad) till grad 3 eller 4 med hög risk (rödfärgad). Färgskalan gör det visuellt tydligare för patienten var hon eller han befinner sig och om han/hon har en låg eller hög risk, vilket kan öka motivationen hos patienten att göra förändringar. Hälsokurvan kan ses som ett pedagogiskt stödverktyg för att genomföra ett bra hälsosamtal (6). Hälsokurvan med frågeformulär är en god utgångspunkt för ett hälsosamtal och är tänkt att vara en tankeväckare för patienten att ändra sin livsstil samt ett hjälpmedel i ett patientcentrerat samtal om hur riskerna kan minska och hälsan förbättras genom förändrade levnadsvanor (7). I INTERHEART-studien, som är världens största fall-kontroll-studie avseende hjärtinfarkt, visades att 8-9% av alla hjärtinfarkter kunde förklaras av nio faktorer (fysisk inaktivitet, tobak, alkohol, osunda matvanor, psykosocialt index, högt blodtryck, höga blodfetter, diabetes och bukfetma). De nio biologiska riskmarkörer och livsstilsfaktorer, som ingick i INTERHEART-studien, finns också med i Hälsokurvan (6). Hälsokurvan utvecklades inom ramen för projektet Lev hela livet i Skaraborgs läns landsting under 198-talet (7). Primärvårdens Utvecklingsenhet vid Habo vårdcentral arbetade fram - 1 -

6 Hälsokurvan och metoden har beskrivits och utvärderats i vetenskapliga studier (5). Lev hela livet bedrevs under 198- och 199-talen. I projektet Lev hela livet erbjöds män och kvinnor i åldrarna 3 och 35 år ett hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan. Fem år efter första besöket följdes patienterna upp i en ny undersökning och resultatet från dessa båda besök jämfördes (7). Utvärderingarna visade att de som varit på hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan förbättrade sina levnadsvanor. Man kunde även se att de som förbättrat sin livsstil också uppvisade förbättringar med avseende på biologiska riskmarkörer som blodtryck, kolesterol, vikt eller bukfetma. Det finns indikationer på att när exempelvis kolesterolvärdet sänks med hjälp av ändrade levnadsvanor ses större hälsovinster än när motsvarande kolesterolsänkning åstadkommits med hjälp av läkemedel (8). I Habo kommun, där Hälsokurvan använts både till friska och sjuka, samt där man även engagerat andra delar av samhället i hälsoförebyggande åtgärder, minskade förekomsten av förtida död i hjärtinfarkt mellan 1984 och 1996 signifikant mer än i övriga riket och jämförbara kommuner (9). Även studier från bland annat Norge och USA har visat att dödligheten i hjärtkärlsjukdom är lägre för människor med sunda levnadsvanor (5). Hälsokurvan erbjuds sedan några år i Jönköpings läns landsting till förstagångsföräldrar, när barnet fyllt ett år, som en del i det ordinarie BVC-programmet. Utvärderingar, som gjorts när barnet fyllt tre år har visat att föräldrarna upplevde hälsosamtalet som något positivt med gynnsamt utfall även med avseende på barnets levnadsvanor, när dessa jämfördes med barn till föräldrar som inte erbjudits hälsosamtal (1). För att genomföra Hälsokurvan finns som stöd en metodpärm med förslag till riktlinjer för arbetet (7), men det saknas rapporter, som mer ingående beskriver hur ett enskilt hälsosamtal med Hälsokurvan steg för steg kan gå till i praktiken, det vill säga hur en enskild sköterska tillämpar Hälsokurvan vid ett hälsosamtal i det praktiska vardagsarbetet. Hälsokurvan har utvärderats i flera avhandlingar, där man framför allt redovisat resultat på gruppnivå i primärpreventiva sammanhang. Det finns däremot inte så mycket skrivet om hur Hälsokurvan kan användas vid sekundärprevention, det vill säga om Hälsokurvan erbjuds som en del av behandlingen till patienter med ohälsosamma levnadsvanor med ogynnsam påverkan på biologiska riskmarkörer, exempelvis högt blodtryck, blodfettsrubbning eller övervikt

7 2. Syfte Den här rapportens syfte är: 1. Att beskriva hur det praktiskt kan gå till när Hälsokurvan används av en distriktssköterska i det dagliga arbetet på en vårdcentral och hur hälsosamtalet genomförs steg för steg. 2. Att beskriva vad som händer om Hälsokurvan används på det här sättet, dvs att ta reda på hur det går för patienter, som varit med om ett hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan på en vårdcentral vid uppföljning cirka sex månader respektive ett år efter första besöket, vad gäller vikt, BMI, midjemått, midjastusskvot, motionspoäng, fettpoäng, fiberpoäng samt kostpoäng

8 3. Metod En distriktssköterska på livsstilsmottagningen på Gnosjö vårdcentral, som på ett strukturerat sätt använt sig av Hälsokurvan under två år, får beskriva hur hon går till väga. I intervjuform beskrivs relativt detaljerat hur arbetet läggs upp och hur ett hälsosamtal kan gå till i praktiken. Data avseende vikt, BMI, midjemått, midjastusskvot, motionspoäng, fettpoäng, fiberpoäng samt kostpoäng vid första besöket samt vid återbesök cirka sex månader och ett år efter första besöket har noterats i en matris på vårdcentralen i Gnosjö för alla patienter, som varit på hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan från oktober 28 till och med oktober 21. En kopia av alla Hälsokurvor som gjorts för patienter, som varit på primärt besök samt uppföljande besök from januari 29 tom oktober 21 har dessutom skickats till Primärvårdens FoU-enhet för inmatning och bearbetning. Resultaten analyseras vad gäller vikt, BMI, midjemått, midjastusskvot, motionspoäng, fettpoäng, fiberpoäng samt kostpoäng cirka 6 månader och 1 år efter första besöket med Hälsokurvan på Gnosjö vårdcentral. Tobak och alkohol har exkluderats, eftersom patientunderlaget blev för litet med alltför få patienter, som nyttjade tobak eller var högkonsumenter av alkohol. Patienterna har varit hos samma distriktssköterska på vårdcentralen i Gnosjö för primärt hälsosamtal och uppföljning efter 6 respektive 12 månader. På Gnosjö vårdcentral genomför Lisbeth Johansson hälsosamtalen. Lisbeth Johansson är distriktssköterska och har gått Jönköpings läns landstings kurs i praktisk prevention, utbildning i motiverade samtal och är även diplomerad tobaksavvänjare. Med hjälp av matrisen beräknas den andel patienter, som vid uppföljning efter cirka 6 respektive 12 månader förbättrat eller försämrat sina värden. För jämförelse mellan kategorier beräknas konfidensintervall av dessa andelar. P-värde <,5 betraktas som statistiskt signifikant. Med de Hälsokurvor, som skickats in till FoU-enheten som underlag beräknas med hjälp av parat t-test den genomsnittliga förändringen av fysisk aktivitet, fettpoäng, fiberpoäng, kostpoäng, vikt, BMI, midjeomfång och midjastusskvot för alla som följts upp med en ny Hälsokurva efter ett år under tiden januari 29 tom oktober 21. För att relatera eventuella förändringar av vikt, BMI eller bukfetma till förändring av levnadsvanor beräknas korrelationen mellan dessa biologiska riskmarkörer och levnadsvanorna med hjälp av Spearmans korrelationskoefficient. För dessa beräkningar har vi använt oss av statistikprogrammet SPSS version 15.. P-värde <,5 betraktas som statistiskt signifikant

9 4. Resultat 4.1. Beskrivning av hur hälsosamtalet kan gå till. Hur kommer patienterna till dig för Hälsokurvan? - Patienterna kommer till stor del på remiss från någon annan personal på vårdcentralen och har då oftast problem med livsstilsrelaterade frågor, exempelvis högt blodtryck, höga blodfetter, diabetes, övervikt eller fysisk inaktivitet. Vi har också patienter, som själva ringer och vill ha en hälsoundersökning. Bland dem som kommer till hälsosamtal finns även de som behöver uppföljning efter hälsosamtal på BVC, som erbjuds av BVC-sköterskorna till föräldrar vars första barn fyllt 1 år. Klientelet är alltså blandat, men till största delen handlar det om sekundärprevention. - Jag är också rökavvänjare och får ibland remisser för både rökavvänjning och Hälsokurva samtidigt och då brukar jag ta rökavvänjningen först och därefter, när rökstoppet är stabilt ta Hälsokurvan för att det inte ska bli för många förändringar samtidigt. Patienten får en kallelse hem innan hälsosamtalet. Här uppmanas patienten att innan besöket fylla i den hälsoenkät som följer med brevet samt att en vecka innan besöket ta sitt kolesterolvärde på laboratoriet. Hur inleder du hälsosamtalet? - Jag börjar med att ta mätvärdena för vikt, längd, midja och stuss. Därefter berättar jag hur Hälsokurvan är uppbyggd och att den visar på risker för att drabbas av hjärtkärlsjukdom och diabetes. Sedan brukar jag fråga patienten vad de själva känner inför att göra livsstilsförändringar. De flesta kommer ju hit på remiss från någon annan och har alltså redan något definierat bekymmer. Jag brukar då också använda skalorna för motiverande samtal: Hur viktigt är det på en tiogradig skala att göra förändringar av livsstilen för att må bättre under lång tid? Hur säker på en tiogradig skala är du på att du klarar av att göra förändringar? Är du beredd att göra förändringar? Detta är ofta en god utgångspunkt att komma tillbaka till under samtalet. Sedan börjar jag gå igenom Hälsokurvan punkt för punkt med information och motiverande samtal samt ha en återkoppling till den förändringsbenägenhet, som patienten uppgivit initialt genom hela samtalet. Det kan då visa sig att benägenheten för förändring kan gälla vissa områden men inte alla. Upprättar du kurvan efterhand under samtalet? - Ja, jag går igenom kurvan punkt för punkt. Vad börjar du med? - Jag börjar med motionen, där jag använder Hälsokurvans motionsformulär. Jag frågar först patienten om hur han/hon tar sig till och från sitt arbete. Sedan frågar jag om motionen på fritiden och fyller i formuläret. När motionspoängen är uträknad samtalar vi utifrån var patienten hamnar på kurvan. Visar det sig att patienten kan ha nytta av mer motion samtalar vi om hur viktig motionen är för många delar av hälsan och samtalar om fördelarna med daglig motion. Patienterna erbjuds ett FaR -recept, antingen ett egenvårdsrecept eller ett recept där de även kan få coach-hjälp från Friskvårdscentralen. På receptet finns även en motionsdagbok - 5 -

10 som patienten uppmanas fylla i. Alla som får FaR -recept registreras i MOA. När patienten går till Friskvårdscentralen skickas med patientens tillstånd en kopia av det som skrivits in i MOA, en kopia av FaR -receptet samt en kopia av Hälsokurvan till Friskvårdscentralen. Vad är Friskvårdscentralen för något? - Friskvårdscentralen är ett samarbete mellan kommunen och landstinget för FaR -patienter, men även för övriga kommuninvånare. Här får de konditionstest gjort och de vägs också för att se proportionerna mellan fett, muskler och vatten i kroppen. Dessutom mäter man upplevd hälsa. De kan få visning på Friskoteket samt pröva att träna ett par gånger kostnadsfritt. De får coachning för att komma igång med motionen och återbesök längre fram, ibland även telefonsamtal mellan besöken. På vilket sätt går du sedan vidare? - Efter motionssamtalet får patienten själv fylla i Hälsokurvans matformulär 2 frågor om dina matvanor. Under tiden brukar jag räkna ut alkoholkonsumtionen, BMI och midja-stusskvot samt beräkna övriga frågor i hälsoenkäten och föra över resultaten till Hälsokurvan, som utgör underlag för samtal om detta sedan. När patienten fyllt i matformuläret går vi igenom fråga för fråga. Under tiden brukar jag berätta om olika sorters fett och hur det påverkar kroppen. Jag använder Alla hjärtans bok, som patienten även får med sig hem. Jag brukar här ta upp patientens kolesterolvärde, som annars kommer längre ner på kurvan, eftersom det tydligt hör ihop med maten, men jag relaterar det även till andra delar på kurvan, såsom motion. Här brukar jag även samtala om fisk och olika sorters kött samt tar upp fibers betydelse för kroppen. Jag pratar även om snabba och långsamma kolhydrater samt hur viktig måltidsordningen är. Om patienten äter lite fiber får de ett blad om fiber (från Hälsokurvans metodpärm) med sig hem. Tillsammans med patienten tittar vi på vad patienten kan förändra i sina matvanor. När det gäller patienter som behöver gå ned i vikt brukar jag framhålla att en viktnedgång beror dels på måltidsordningen så att fettförbränningen hålls igång hela dagen och dels på vad och hur mycket vi stoppar i oss samt motionen som tre grundpelare för att kunna gå ned i vikt. Fett-, fiber-, bonus- och kostpoäng fylls i på kurvan. Jag gör sedan en sammanfattning utifrån vad kurvan och matpoängen visar och tillämpar motiverande samtal angående förändringar i kosten. Jag återkopplar sedan till tidigare uttalad benägenhet för förändring av levnadsvanor. Patienter med stora viktproblem erbjuds även att delta i en viktgrupp. De kan även erbjudas eget besök hos dietist, kurator/psykolog eller KBT-behandlare för hjälp med att förändra sitt förhållningssätt till mat. Hur fungerar viktgruppen? - Vi brukar ha 6-7 träffar i gruppen. Innan grupptillfällena träffar de mig för att mäta utgångsvärden för vikt, BMI, midjastusskvot och motion. Efter avslutad kurs har jag uppföljning under det närmaste året. Vid första tillfället har vi en kort introduktion, då vi går igenom vad som ska hända i viktgruppen. Läkaren har en liten information om vikt och olika sjukdomar och resten av tiden genomför kurator/psykolog den ena av sina två träffar. Dietisten och sjukgymnasten har två tillfällen var. Jag brukar vara med första och sista gången. Sista gången har vi uppföljning och utvärdering. Vad brukar du ta upp efter samtalet om mat? - Då går jag vidare med frågorna om alkohol och tobak

11 - Samtalet avseende alkoholvanorna utgår från hur mycket patienten dricker och var de hamnar på kurvan. Om de hamnar på för hög konsumtion brukar jag göra en utvidgad analys med hjälp av ett auditformulär, som innehåller nio frågor om alkohol och ha ett kort motiverande samtal för att minska konsumtionen. Jag brukar då även erbjuda ett samtal med vår riskbrukssköterska för ett längre samtal. Jag återkopplar även här till tidigare uttalad benägenhet för förändring av levnadsvanor. - När det gäller tobak brukar jag, om det blir utfall i kurvan för cigaretter eller snus ha ett kort motiverande samtal om att sluta använda tobak samt samtala kort om fördelarna med att sluta röka och snusa. Jag erbjuder en tid för rök/snusavvänjning eller lämnar ett kontaktkort med anmälningstalong och telefonnummer till rökavvänjare. Jag brukar återkoppla till benägenheten för förändring av levnadsvanor, som vi tog upp i början av samtalet. När det gäller tobak brukar det ofta ta mer än ett samtal innan patienterna är redo att göra en förändring och de kommer oftast inte till rökavvänjare förrän senare. Hur går du sedan vidare i hälsosamtalet? - Då har vi kommit till frågorna om psykosocial påverkan, stress och psykisk ohälsa. Ofta kommer många bekymmer, som patienten har, fram. Här lyssnar jag till stor del och reflekterar det patienten säger. Om patienten är nedstämd erbjuds han/hon tid till psykolog eller kurator. Upplever patienten svår stress erbjuder jag att skicka remiss för basal kroppskännedom i grupp hos sjukgymnasten och för patienter med många komplexa problem finns en nystartad behandling med multimodal rehabilitering eller för samtal hos kurator/psykolog. När det gäller nedstämdhet, stress och sömn återkopplar jag till motionens goda verkan även för dessa problem. Vad gör du när patienten har sömnproblem? - Har patienten sömnstörningar samtalar vi kort om detta, patienten får då häftet Sömnskola, som landstinget i Jönköpings län har gett ut, med sig hem. De kan även få hjälp från psykolog eller kurator. Hur gör du med frågan om ärftlighet? - Samtalet om ärftlighet för diabetes och hjärtkärlsjukdomar blir ofta ganska kort. Har patienten ingen ärftlighet kommenterar jag att det är positivt och när ärftlighet föreligger poängterar jag att det man själv kan göra för att minska sina risker blir ännu viktigare i den situationen. På vilket sätt tar du upp vikt, BMI och midjastusskvot? - Samtalet om vikt, BMI och midjastusskvot hör starkt samman med mat, motion och stress så detta har vanligen kommit upp redan i samband med dessa samtal, men här gör jag en återkoppling till mat, motion och stress samt förändringsbenägenhet. När under samtalet tar du blodtrycket? - Jag tar blodtrycket sittande i slutet av samtalet och pratar då om blodtrycksvärdet och vikten av motion för att hålla blodtrycket nere samt återkopplar till mat och stress

12 Tycker du att patienterna verkar stressade efter allt som avhandlats under samtalet så att blodtrycket därför skulle vara högre? - Nej. Patienten är ofta spänd och ibland lite nervös i början av samtalet, men tycks slappna av efterhand så att de flesta är ganska avslappnade i slutet av samtalet. Hur gör du för att patienten ska komma ihåg vad ni pratat om? - Jag brukar göra en sammanfattning med motiverande samtal och återkoppling till tidigare uttalad förändringsbenägenhet. De har ju även fått en del skriftligt material och ibland ber patienten mig skriva ned en del av råden på ett papper till dem. Patienten får med sig den färgade kopian av kurvan hem. När erbjuder du återbesök? - Jag brukar fråga hur patienten ser på fortsättningen med återbesök och fortsatt stöd från mig på vårdcentralen. Jag erbjuder återbesök om patienten hamnar på orange eller rött i kurvan. Finns det många förändringar att göra delar vi ibland upp dem. Jag erbjuder alltid återbesök efter ca ett halvår och ca ett år. Eftersom det är svårt att förändra sina levnadsvanor erbjuder jag stöd under första året. Många patienter önskar tätare besök och får då det. Om patienten har större svårigheter och har svårt att uttrycka vad de vill, erbjuds de tätare besök, om de enligt kurvan behöver det. Här finns stöd i metodboken för Hälsokurvan. Efter ett år avslutas själva kurvan men om patienten upplever att han/hon behöver fortsatt stöd för exempelvis viktnedgång erbjuds kortare besök för uppföljning av motion, vikt, BMI och midja-stusskvot. Hur dokumenterar du samtalen? - Alla samtal dokumenteras i Cosmic, dels i mallen för Hälsosamtal besök, dels under Gemensamma dokument. Kurvan skannas in i Cosmic och en kopia skickas till FoU-enheten. Hur går du tillväga vid återbesöken? - Vid återbesöken går jag igenom hela kurvan igen på liknande sätt men med fokus på vad patienten och jag kommit överrens om att förändra. Jag sparar motionsformulär, matformulär och hälsoenkät från första besöket och utgår från dessa i samtalet. Jag tittar på förändringar i motionsformuläret jämfört med de tidigare siffrorna, går igenom matformuläret och ser vilka förändringar som gjorts där och likaså de frågor från hälsoenkäten som finns med på kurvan. Jag lägger stor vikt vid att lyfta det som patienten har förändrat och försöker stärka patienten samt öka motivationen att fortsätta den förändring, som påbörjats. Hur dokumenterar du återbesöken? Vid återbesök efter c:a 6 månader respektive vid återbesök efter c:a 1 år för jag statistik, enligt en skala för de olika parametrarna, för hur mycket förändring som gjorts eller om ingen förändring gjorts. Återbesöken dokumenteras i Cosmic under mall Hälsosamtal besök samt under Gemensamma dokument. Kurvan skannas in i Cosmic och en kopia skickas till FoUenheten

13 4.2. Resultat vid återbesök efter c:a 6 månader och respektive efter c:a 1 år: Mellan oktober 28 och oktober 21 har totalt 221 patienter varit på hälsosamtal vid minst ett tillfälle. För dem där kurvan sett bra ut har det inte varit aktuellt med återbesök. En del av dem, som erbjöds uppföljningsbesök tackade nej, och en del har ännu inte hunnit komma på uppföljande återbesök. Totalt har 114 patienter varit på uppföljande återbesök efter 6 månader och 91 patienter varit på återbesök efter ett år. Data har hämtats ur patienternas journaler och förts in i en matris. Av dem som varit på återbesök efter ett år har statistik från 83 Hälsokurvor bearbetats på primärvårdens FoU-enhet (gäller endast patienter fr o m 29). I stapeldiagrammen på nästa sida visas eventuella förändringar efter 6 respektive 12 månader med avseende på vikt, BMI, midjemått, midjastusskvot, fysisk aktivitet, fettpoäng, fiberpoäng respektive kostpoäng. Antal patienter med ökade resp. minskade motionspoäng vid återbesök efter 6 månader +> 1p p +1-4 p p -1-4 p p -> 1 p Antal patienter med ökade resp. minskade motionspoäng vid återbesök efter 12 månader +> 1p p +1-4 p p -1-4 p p -> 1 p Fig. 1. Fler patienter har ökat sin fysiska aktivitet (63%) jfr med hur många patienter som minskat sin fysiska aktivitet (14%) efter 6 månader p<,1 Fig. 2. Fler patienter har ökat sin fysiska aktivitet (73%) jfr med hur många patienter som minskat sin fysiska aktvitet (15%) efter 12 månader (p<,1) Antal patienter med minskade resp. ökade fettpoäng vid återbesök efter 6 månader -> 45 p 15 Antal patienter med minskade resp. ökade fettpoäng vid återbesök efter 12 månader -> 45 p p p p p 31 p 11 p p p p p +> 45 p +> 45 p Fig. 3. Fler patienter har minskat sitt fettintag (82%) jfr med hur många patienter som ökat sitt fettintag (8%) efter 6 månader p<,1 Fig. 4. Fler patienter har minskat sitt fettintag (88%) jfr med hur många patienter som ökat sitt fettintag (2%) efter 12 månader (p<,1) - 9 -

14 Antal patienter med ökade resp. minskade fiberpoäng vid återbesök efter 6 månader +4-> 5 p 12 Antal patienter med ökade resp. minskade fiberpoäng vid återbesök efter 12 månader +4-> 5 p p p p p 26 p 39 p p p 5-3 p -3 p 1-4-> 5 p 1-4-> 5 p Fig. 5. Fler patienter har ökat sitt fiberintag (59%) jfr med hur många patienter som minskat sitt fiberintag (7%) efter 6 månader p<,1 Fig. 6. Fler patienter har ökat sitt fiberintag (56%) jfr med hur många patienter som minskat sitt fiberintag (7%) efter 12 månader (p<,1) Antal patienter med minskade resp. ökade kostpoäng vid återbesök efter 6 månader +4-> 4 p 24 Antal patienter med minskade resp. ökade kostpoäng vid återbesök efter 12 månader -4-> 4 p p p 15 +1p 16-1p 1 p 55 p 42-1 p +1 p p +2-3 p -4-> 4 p +4-> 4 p Fig. 7. Fler patienter har förbättrat sina kostpoäng (52%) jfr med hur många patienter som försämrat sina kostpoäng (%) efter 6 månader p<,1 Fig. 8. Fler patienter har förbättrat sina kostpoäng (52%) jfr med hur många patienter som försämrat sina kostpoäng (2%) efter 12 månader (p<,1) Antal patienter med minskad resp. ökad vikt vid återbesök efter 6 månader - > 5 kg 12 Antal patienter med minskad resp. ökad vikt vid återbesök efter 12 månader - > 5 kg 18-1,1-3,1 kg 41-1,1-3,1 kg 31 -,1-1 kg 21 -,1-1 kg 17 kg 1 kg 2 +,1-1 kg 15 +,1-1 kg 6 +1,1-3,1 kg 21 +1,1-3,1 kg 15 +> 5 kg 3 +> 5 kg Fig. 9. Fler patienter har minskat sin vikt (65%) jfr med hur många patienter som ökat sin vikt (34%) efter 6 månader p<,1 Fig. 1. Fler patienter har minskat sin vikt (71%) jfr med hur många patienter som ökat sin vikt (26%) efter 12 månader (p<,1) - 1 -

15 Antal patienter med minskat resp. ökat BMI vid återbesök efter 6 månader -> 2,5 kg/m² 7 Antal patienter med minskat resp. ökat BMI vid återbesök efter 12 månader -> 2,5 kg/m² 12 -,51-2,5 kg/m² 38 -,51-2,5 kg/m² 24 -,1-,5 kg/m² 27 -,1-,5 kg/m² 29 kg/m² 3 kg/m² 2 +,1-,5 kg/m² 18 +,1-,5 kg/m² 7 +,51-2,5 kg/m² 2 +,51-2,5 kg/m² 16 +> 2,5 kg/m² 1 +> 2,5 kg/m² Fig. 11. Fler patienter har minskat sitt BMI (63%) jfr med hur många patienter som ökat sitt BMI (34%) efter 6 månader p<,1 Fig. 12. Fler patienter har minskat sitt BMI (71%) jfr med hur många patienter som ökat sitt BMI (26%) efter 12 månader (p<,1) Antal patienter med minskat resp. ökat midjeomfång vid återbesök efter 6 månader -7,1-> 1 cm 8 Antal patienter med minskat resp. ökat midjeomfång vid återbesök efter 12 månader -7,1-> 1 cm 16-3,1-7 cm 23-3,1-7 cm 14 -,1-3 cm 43 -,1-3 cm 32 cm 16 cm 7 +,1-3 cm 15 +,1-3 cm 13 +3,1-7 cm 8 +3,1-7 cm 8 +7,1-> 1 cm 1 +7,1-> 1 cm Fig. 13. Fler patienter har minskat sitt midjeomfång (65%) jfr med hur många patienter som ökat sitt midjeomfång (21%) efter 6 månader p<,1 Fig. 14. Fler patienter har minskat sitt midjeomfång (68%) jfr med hur många patienter som ökat sitt midjeomfång (24%) efter 12 månader (p<,1) Antal patienter med minskad resp. ökad midjastusskvot vid återbesök efter 6 månader -,41->,12 -,21-,4 -,1-,2 +,1-,2 +,21-,4 +,41->, Antal patienter med minskad resp. ökad midjastusskvot vid återbesök efter 12 månader -,41->,12 -,21-,4 -,1-,2 +,1-,2 +,21-,4 +,41->, Fig. 15. Fler patienter har minskat sin midjastusskvot (54%) jfr med hur många patienter som ökat sin midjastusskvot (23%) efter 6 månader p<,1 Fig. 16. Fler patienter har minskat sin midjastusskvot (66%) jfr med hur många patienter som ökat sin midjastusskvot (24%) efter 12 månader (p<,1) Som framgår av figur 1-16 är det signifikant fler, som förbättrat sin situation med avseende på vikt, BMI, midjeomfång, midjastusskvot, fysisk aktivitet, fettintag, fiberintag samt kostpoäng efter såväl 6 månader som 1 år. Tabell 1 visar hur stora de genomsnittliga förändringarna varit för samtliga som kommit på uppföljning efter ett år

16 Det föreligger också en statistiskt säkerställd korrelation mellan graden av livsstilsförändringar och vikt, BMI samt midjeomfång avseende: Förbättrade kostpoäng och minskat BMI (p<,5 enligt Spearman) Förbättrade kostpoäng och minskat midjeomfång (p<,5 enligt Spearman) Förbättrade fiberpoäng och viktminskning (p<,5 enligt Spearman) Förbättrade kostpoäng och viktminskning (p<,5 enligt Spearman) Förbättrade motionspoäng och viktminskning (p<,5 enligt Spearman) Ursprungsvärden (medelvärde) Uppföljning 1 år (medelvärde) Förändring efter 1 år (medelvärde) Fysisk aktivitet 1282 (motionspoäng) (+113) Mat Fettpoäng 48,6 (+32,1) Fiberpoäng 12,5 (+2,1) Kostpoäng 5,92 (+2,18) Vikt (kg) 92,6 (+17,7) BMI 32,4 (kg/m 2 ) (+5,7) Midjeomfång 16,7 (cm) (+14,) Midjastusskvot,939 (+,8) 184 ( ,8 (+12,9) 13,9 (+1,2) 4,2 (+,6) 9,7 (+18,3) 31,7 (+5,9) 14,4 (+13,1),926 (+,7) (+1174) - 22,8 (+28,7) + 1,4 (+1,8) - 1,72 (+2,6) - 1,9 (+,5) -,8 (+1,6) - 2,3 (+5,8) -,13 (+,35) p<,1 p<,1 p<,1 p<,1 p<,1 p<,1 p<,1 p<,1 Tabell 1. Tabellen visar genomsnittliga ursprungsvärden och uppföljningsvärden samt genomsnittlig förändring efter ett år för de patienter som följts upp med ny Hälsokurva efter ett år (n=83)

17 5. Diskussion Syftet med den här rapporten har varit att mer ingående beskriva hur en enskild distriktssköterska lägger upp sitt arbete med Hälsokurvan i den praktiska vardagen och även att beskriva vad som hänt med de patienter, som varit på hälsosamtal under tiden oktober 28 t.o.m. oktober 21 vid uppföljning efter cirka sex månader och ett år. Intervjun visar relativt detaljerat på ett sätt att arbeta med Hälsokurvan för en sjuksköterska i primärvården. Arbetssättet är en anpassning till den manual, som finns i Hälsokurvans metodpärm och har successivt utvecklats utifrån de förutsättningar, som finns på vårdcentralen i Gnosjö och hos samarbetspartners i kommunen. Ur vårdens synvinkel verkar detta vara ett arbetssätt som fungerar för de patienter, som själva söker på en livsstilsmottagning eller som remitteras dit från vårdcentralen p.g.a. livsstilsrelaterade besvär eller avvikelser i biologiska riskmarkörer. En övervägande andel av dem som genomgått Hälsokurvan har förbättrat sina levnadsvanor och i flera fall ses stora förändringar av levnadsvanorna i hälsosam riktning. Patienterna har utgjorts av ett blandat klientel med vitt skilda motiv eller indikationer för hälsosamtal, vilket gör resultaten extra intressanta. Rapporten är ingen kontrollerad randomiserad vetenskaplig studie, som syftar till att visa på effekten av ett hälsosamtal jämfört med ingen åtgärd. För att ge svar på sådana frågeställningar krävs en annan typ av studieupplägg. Vi tycker dock att den här studien trots brister i intern validitet väl fyller sitt syfte att beskriva vardagligt sekundärpreventivt arbete i primärvården med stöd av Hälsokurvan och därmed kan sägas ha acceptabel extern validitet. Hälsokurvan har också i tidigare undersökningar visat sig vara ett bra pedagogiskt hjälpmedel för hälsosamtal där färgskalan tydligt visar på patientens risker (6). Goda resultat för preventivt arbete har visats i andra undersökningar tidigare. Norsjöprojektet är exempel på detta med ett arbetssätt, som påminner om arbetet med Hälsokurvan. Norsjöprojektet ledde till minskad risk för hjärtinfarkt (7). I Habo, där man systematiskt använt sig av Hälsokurvan i det förebyggande hälsoarbetet, har utvärderingar visat på en större minskning av dödligheten i ischemisk hjärtsjukdom jämfört med jämförbara kommuner och övriga Sverige (8). Eftersom de flesta av patienterna kom till Hälsokurvan på remiss och redan hade problem, eller själva önskat en hälsoundersökning kan det tänkas att de flesta redan delvis var motiverande att göra förändringar av sina levnadsvanor. Detta kan självklart till viss del förklara de goda resultaten. Det går heller inte att utesluta att de skulle ha gjort förbättringar av sina levnadsvanor även utan ett hälsosamtal. Sammantaget visar ändå utvärderingen att sättet att arbeta med Hälsokurvan på Gnosjö vårdcentral fungerat bra och lett till förbättringar av levnadsvanorna både för de patienter, som själva ringer för en hälsoundersökning och för dem som kommer på remiss från personal inom vårdcentralen. Om detta är representativt även för andra vårdcentraler ger rapporten inte svar på, men den ger en inblick i hur arbetet med Hälsokurvan kan fungera på en enskild vårdcentral, om den används på ett sätt den är tänkt att användas, och kanske kan ge inspiration till andra att använda Hälsokurvan i det preventiva arbetet

18 7. Referenser 1. WHO: Action plan for the prevention and control of non comnunicable diseases. WHO, Folhälsoinstitutet: Hälsa på lika villkor. Lägesrapport 29. Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder avseende tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor. Stöd för styrning och ledning 21. Preliminär version. Socialstyrelsen, Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer. Hjärtsjukdomar - Vad du kan göra och vad sjukvården bör göra. Socialstyrelsen, Hälsokurvan - ett effektivt hjälpmedel vid ett hälsosamtal. Primärvårdens FoUenhet, Futurum, Landstinget i Jönköpings län. 6. Lingfors H, Persson L-G, Lindström K, Bengtsson C, Lissner L. Effects of a global health and risk assessment tool for prevention of ischemic heart disease in an individual health dialogue compared with a community health strategy only. Preventive Medicine 29;48: Lingfors H, Lindström K, Persson L-G, Bengtsson C, Lissner L. Evaluation of Live for life, a health promotion programme in the county of Skaraborg, Sweden. Journal of Epidemiology and Community Health 21;55: Lingfors H, Lindström K, Persson L-G, Bengtsson C, Lissner L. Lifestyle changes after a health dialogue. Results from Live for Life health promotion programme. Scand J Prim Health Care 23;21: Lingfors H, Persson L-G, Lindström K, Ljungqvist B, Bengtsson C. Time for a vision zero concerning premature death from ischemic heart disease? Scand J Prime Health Care 22;2: Runesson G, Persson L-G. Hälsoundersökning av föräldrar på BVC. Primärvårdens FoU-enhet, Qulturumrapport 27:

19 Futurum Ulla Hansson Green Primärvårdens FoU-enhet Lisbeth Nyman Qulturum Rolf Bardon