Missbruk och Beroende Ur ett neurovetenskapligt perspektiv

Transkript

1 Missbruk och Beroende Ur ett neurovetenskapligt perspektiv Seminarium Hälsa för brukare Malmö Brukarföreningarna i Stockholm och Skåne Dr Johan Kakko, MD PhD Överläkare MUV, Psykiatriska Kliniken, NUS Post doc, Institutionen för Klinisk Vetenskap, UmU

2 Disposition 1/ HPA-axeln 2/ Belöningssystemet 3/ Antibelöningssystemet 4/ Dynamiken mellan Belönings- och antibelöningsystemen 5/ Craving och Negative affect 6/ Mindfulness minskar återfall 7/ RDoC (Research Domain Criteria) 8/ Frågor?

3 NIH Consensus Conference 1997 Opiate dependence is a brain-related medical disorder that can be effectively treated with significant benefits for the patient and society.

4 NIH Consensus Conference 1997 Opiate dependence is a brain-related medical disorder that can be effectively treated with significant benefits for the patient and society.

5 Craving The Hyperactive HPA axis, -a biological substrate for craving? (Kreek et al. 1984)

6 HPA-axeln Hypothalamo- Pituitary- Adrenal axis =stress respons-axeln

7 HPA-axeln Hippocampus (?) Hypothalamus CRF Hypofysen ACTH Binjurarna Kortisol (Negative feed-back på Hippocampus, Hypothalamus och Hypofysen) Kronisk stress >1 år leder till hippocampal degeneration

8 Glucocortikoider förstör sin egen reglering: kortisolinducerad hippocampal neurotoxicitet 28 days of social stress (tree shrew) McEwen 2000

9 Cushing s syndrome Koppling mellan förhöjda kortisolnivåer, minskad hippocampusstorlek och minnesrubbningar (Starkman et al, 1992). Minskningen i hippocampusstorlek är delvis reversibel, under förutsättning att kortisolnivåerna normaliseras (Starkman et al, 1999).

10 Den Limbiska HPA-axeln Aktiviteten i HPA-axeln är ett resultat av Amygdalas och Hippocampus motverkande krafter - x-crf Amygdala Hippocampus Hypothalamus CRF CORT Pituitary ACTH Adrenal Cortex CORT

11 x-crf (extra-hypothalamiskt CRF) Obehag Olust Oro Ångest Panik = Negative affect

12 Koppling mellan ökning av aktiviteten i amygdala och nivåerna på Negative affect. (Schaefer et al. 2002)

13 Överaktiv amygdala -ångest (Stein et al., 2007) -PTSD (Rauch et al., 2000; Shin et al., 2004, 2005) -social fobi (Birbaumer et al., 1998; Evans et al., 2008; Phan et al., 2006) -depression (Drevets et al., 1992; Abercrombie et al., 1998; Sheline et al., 2001; Siegle et al. 2002; Dougherty et al., 2004) -impulsiv aggressivitet (Coccaro et al., 2007)

14 Hippocampal degeneration vid kronisk stress >1 år: den hyperaktiva HPA-axeln x-crf Amygdala Hippocampus CORT Hypothalamus CRF Pituitary ACTH Adrenal Cortex CORT

15 MESOLIMBIC DOPAMINE SYSTEM sex food training drugs

16 Belöningssystemet PFC N.Acc VTA

17 Multiple feedback loops activating CRF systems during chronic stress

18 Antibelöningssystemet Amygdala Hippocampus Hypotalamus Pituitary Adrenal cortex

19 Antibelöningssystemet Amygdala Hippocampus BNST Hypotalamus Pituitary Adrenal cortex

20 Belönings- och Antibelöningssystemen PFC N.Acc VTA Amygdala Hippocampus BNST Hypotalamus Pituitary Adrenal cortex

21 Extended Amygdala PFC N.Acc VTA Amygdala Hippocampus BNST Hypotalamus Pituitary Adrenal cortex

22 Opponent Process Theory (Solomon & Corbit)

23 Farmakologiska effekter på den Hyperaktiva HPA-axeln metadon Amygdala Hippocampus Hypothalamus metadon CORT CRF Pituitary ACTH CORT (Kreek et al. 1984) Adrenal Cortex

24 Farmakologiska effekter på den Hyperaktiva HPA-axeln buprenorfin Amygdala Hippocampus Hypothalamus buprenorfin CORT CRF Pituitary ACTH CORT (Kakko et al. 2008) Adrenal Cortex

25 Conclusion Despite the normalized HPA axis function, increased measures of Negative Affect were seen in the buprenorphine maintained group.

26 Vad jag gör varje dag på min mottagning

27 Mindfulness Att fästa uppmärksamheten på nuet, ögonblick för ögonblick, utan att döma, utan att värdera.

28 MBSR Mindfulness Baserad Stress Reduktion leder: minskad stress, mindre täthet i Amygdala återhämtning av Hippocampus (Hölzel et al. 2010, 2011)

29 Återfall Priming Cue-induced (situationsbetingade) Stress-induced (Negative Affect)

30 Återfallsprevention/ Relapse Prevention Är verksamt mot situationsbetingade återfall

31 Mindfulness Based Relapse Prevention (MBRP)

32 MBRP Manualiserat 8 veckors program, utförs i grupp 1 session om 2,5 timmar per vecka: -lär sig formella Mindfulness-övningar -diskuterar återfall, vad som framkallar återfall, -att respondera rationellt istf att reagera automatiskt Hemuppgifter; deltagare i MBRP-program inkluderas ifall de förbinder sig att utöva Mindfulness 1 timma om dagen, varje dag under 8- veckors perioden Tyst heldag

33 MBRP Mindfulness + Återfallsprevention är verksamt mot såväl stress- som situationsbetingade återfall?

34 Systematisk översikt Are Mindfulness-Based Interventions Effective for Substance Use Disorders? A Systematic Review of the Evidence (Chiesa & Serretti, 2014): -MBI kan reducera konsumtionen av flera olika substanser -MBI är kopplat till ökad Mindfulness och minskad craving -Det behövs flera rigorösa och större RCT

35 RCT Relative Efficacy of Mindfulness-Based Relapse Prevention, Standard Relapse Prevention and Treatment as Usual for Substance Use Disorders. A Randomized Clinical Trial (Bowen et al, 2014): - RCT, 286 fp, 6 mån och 1-årsuppföljning: - MBRP och RP > TAU vid 6 mån - MBRP > RP vid 1-årsuppföljning: 31% färre återfall

36 RDoC Man utgår ifrån vilka nätverk i hjärnan som är aktuella i sammanhanget, och följer effekterna utåt av denna aktivering: Missbruk handlar om en önskan att aktivera belöningssystemet Beroende handlar om en önskan att dämpa ett överaktivt antibelöningssystem Överaktiv HPA-axel ger craving Överaktiv amygdala ger ökad Negative Affect

37 Tag med dig hem ÅFP är en evidensbaserad intervention som minskar situationsbetingade återfall Stress är en viktig orsak till återfall Mindfulness reducerar stress MBRP är effektivare än ÅFP (preliminära resultat): minskar såväl situationsbetingade som stressbetingade återfall.

38 Frågor?

39 TACK! Brukarföreningarna i Stockholm och Skåne Abbvie Alla!