Nutrition. Gerd Faxén Irving 2012 Leg dietist, med dr, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

Transkript

1 Nutrition Gerd Faxén Irving 2012 Leg dietist, med dr, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

2 Disposition Friska äldre Sjukdomsrelaterad undernäring Screening Behandling

3 Åldrandet Enda sättet att leva länge är att åldras Francois Auber ( ) Att leva ett långt liv utan att åldras är en utopi. Frågan är snarare hur man lever och hur man åldras. J Lökk läkartidningen

4 Åldrandet pågår hela livet Tredje och fjärde åldern Tiden innan arbetslivet Arbetsåren Pensioneringen Äldre med bristande funktioner

5 Studie: De sista ljuva åren är bäst Mellan 60 och 70 år är man som mest nöjd med livet visar en studie gjord av frankrikes nationella statistiska institut Insee. Varje år sedan 1975 har 1000 fransmän fått samma frågor om sin livssituation. Den stora svackan inträffar mellan 40 och 50.

6 Medellivslängden ökar Sedan mitten av 1900-talet har medellivslängden ökat för kvinnor från år för män från 69 till 78 år År 2050 beräknas den förväntade livslängden vara 86,3 för kvinnor och 83,8 år för män Källa SCB, juni 2007

7 Fysiologiska förändringar Kroppscellmassan (LBM) Längd Vikt Kroppsvatten

8 Med åldern förändras kroppssammansättningen IB HESSOV Klinisk Ernaering Danmark 2005

9 Äldre låg energiförbrukare Lägre basalomsättning än yngre Minskad fysisk aktivitet

10 Energi- och näringsbehov Åldrandet innebär oftast minskad fysisk aktivitet och därmed minskat energibehov att behovet av näringsämnen och vitaminer/mineraler är lika stort t.o.m större dvs mer vitaminer och mineraler på mindre mängd kalorier

11 Effect of protein intake on bone and muscle mass in the elderly Med åldrandet ökar risken för ofrivillig förlust av muskler (sarkopeni) och av benmassa (osteoporos) Patrícia de Souza Genaro and Lígia Araújo Martininure. Nutrition Reviews Vol. 68(10): doi: /j x

12 Sarkopeni - orsaker Främsta orsakerna till förlust av muskelmassa och muskelstyrka: Åldrande, sjukdom, inaktivitet och svält ofta i kombination Åldrandets sarkopeni orsakas av genetiska faktorer samt livsstil te x fysisk inaktivitet och bristfälligt näringsintag ffa protein

13 Åldrandets sarkopeni Hälften av muskelmassan och muskelstyrkan förloras mellan tidig medelålder och sent åldrande. Efter 50 års ålder förloras ca 1-2% av muskelmassan per år. Mellan 50 och 70 år förloras ca 15% av muskelstyrkan/10 år Efter 70 år förloras 30% av styrkan/10 år.

14 Träning hjälper Bra mat och styrketräning kan bromsa utveckling av sarkopeni Översiktsartikel med 15 randomiserade träningsstudier visade Att muskelstyrkan kan ökas med ca 200 % medan effekterna på muskelmassan kunde öka med ca 10% Seguin R et al. Am J Prev med 2003;25:141-49

15 Kosttillägg och träning Positiva effekter av kosttillägg samtidigt med resistance training Enbart kosttillägg förbättrade varken muskelstyrka el fysisk funktionsförmåga. 100 män, 87 år, 10 veckors träning, 3 pass (45 min)/vecka Näringsdryck = 360 kcal Fiatarone MA, O Neill EF, Ryan ND et al. Supplementation on physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;330:

16 Optimalt proteinintag? Optimalt intag av protein för maximal muskelproteinsyntes bland äldre är oklart Nya förslag rekommenderar 1,2-1,5g/kg/d Wolfe RR et al. Clin Nutr 2008;27: Intag av essentiella aminosyror viktiga för maximal proteinsyntes. Paddon-Jones D. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12:86-90

17 Framtida forskning Kan tillförsel av enskilda aminosyror ha muskeluppbyggande effekter? särskilt intresse för leucin (grenad essentiell aa) som bla finns i mjölkens vassleprotein Rieu I et al J Physiol 2006;575: Tidpunkt för proteinintag (bättre direkt efter träning) Esmarck B et al PHysiol 2001;535: Framtida fokus på fysisk aktivitet tillsammans med god nutrition

18 Proteininnehåll i olika livsmedel Kött g/100g råvara Fisk Skaldjur Mjölk/fil/yoghurt 2 dl glas 7 Ost Ägg (ca 60g) 7-8 Linser, bönor kokta 8-11 Mandel, nötter Bröd 7-11

19 D-vitamin Funktion och förekomst Behövs för immunförsvar, fortplantning, insulinsöndring och upptag av kalcium och fosfat Bildas i huden när man vistas ute (UVBstrålning) Hormon eller vitamin?

20 Solen - den bästa källan! min 2 ggr/v kl, kl På vintern (sep-mars) låg UVB-strålning Mörhyade personer behöver mycket längre tid Överviktiga personer sämre förmåga att bilda D-vitamin

21 D-vitaminmetabolismen försämras med åldern > 65 år reduceras förmågan att producera vit D upp till 4 ggr jämfört med yngre (syntes via UVB-strålning) Sämre förmåga till hydroxylering i lever och njurar Lägre svar i benväven på vitamin D

22 Vitamin D rekommenderat intag för äldre = 10 μg ändras till 20 μg enl nya rekommendationerna (kommer under hösten 2012) 1 portion lax, makrill, sill el strömming (125g) = 12-16μg Lättmjölk/mellanmjölk/fil (berikad) = 0,8 μg/glas 5 dl mjölk 3% = 0,10μg 300 kcal 5 dl mjölk 1,5% = 1,90 μg 235 Ägg = 0,7 μg/st Inlagd sill = 2,5μg/50g Sardiner i tomat = 6μg/50g Kantareller 1,2/50g 1µg = 40 IE 1IE = 0,025 µg

23 Supplementering? Till vem? Personer på äldre boenden ofta otillräckligt intag Svårt uppnå rekommendation enbart med kost Äldre med liten el ingen solexponering bör få tillskott av vit D3 utöver intaget från kosten SLV

24 Kalcium Dagsbehov 800 mg t ex 2 dl mjölk 230 mg 2 skivor ost 110 mg 2 dl filmjölk 230 mg 100 g spenat 170 mg 1 st apelsin 50 mg Rekommenderat intag för personer > 60 år = 800 mg. För kvinnor post-menosalt ett tillägg på mg

25 Behandling kalcium och vit D Personer med lågt kalciumintag och D- vitaminstatus rekommenderas mg kalcium och 20 μg D-vitamin per dag Läkemedelsverket rekommenderar osteoporospatienter μg ( IE) D-vitamin samt mg kalcium per dag, utöver kostintaget Behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket 2007;4:19-29

26 Supplementering med Kalcium och D-vitamin Delvis motstridiga resultat En kombination av D-vitamin och kalcium kan minska risken för frakturer främst hos äldre kvinnor Kommentar till rapporten Osteoporos- prevention, diagnostik och behandling, SBU Freyschuss B, Stockholm 2006

27 Undernäring förekommer ofta Ca % av akut och kroniskt sjuka patienter på sjukhus är konstaterat undernärda 1 sjukdoms-relaterad malnutrition/undernäring) Förekomst Vårdenhet undernäring, % Medicinskt akutintag Medicin 8-25 Strokeenhet 16 Kirurgi Ortopedi 38 Geriatrik 28,5-36 Ref. 1. SoS rapport 2000:11 Näringsproblem i vård och omsorg, prevention och behandling s.114

28 8 vanliga D:n Disease Depression Dementia Dysphagia Dysgusea Drugs Dentition Dysfunction

29 År 2020 beräknar WHO att det finns ca 29 miljoner dementa personer i världen.

30 Viktförlust vid demenssjukdom Personer med demenssjukdom väger mindre och har lägre BMI än kognitivt intakta äldre. Upp till 50% som vårdas på institution lider av undernäring. Viktförlust är vanligast hos personer med Alzheimer s sjukdom. Viktförlust inträffar redan tidigt i sjukdomen och fluktuerar under sjukdomsförloppet.

31 Viktförlust - orsaker? Förändrat ätbeteende Minnesförlust, desorientering Apraxi Agnosi Anomi ordglömska Sundown syndrome

32 Viktförlust - orsaker? Förändrat luktsinne. Problem med att identifiera, känna igen Inflammation Förhöjda nivåer av aptitnedsättande cytokiner, t.ex. tumörnekrotisk faktor läkemedelsbiverkan

33 Luktsinnet förändrat vid PD Svårigheter att identifiera och upptäcka dofter. Sämre förmåga att särskilja diskriminera dofter.

34 Gastrointestinala problem vid PD Tremor/rigiditet i käk- och tuggmuskler Tungrörelselrna påverkas Minskad rörelseförmåga i struphuvud och störd sväljreflex Minskad motilitet, gastroesofagal reflux Nedsatt peristaltik, fördröjd magsäckstömning Minskad peristaltik och förlängd passagetid Nedsatt motilitet

35 Dysfagi - Hur vanligt? Parkinsons sjukdom Tugg- och sväljsvårigheter hos ca 50% Demenssjukdom I sent skede av AD vanligt Stroke 30-45% i den akuta fasen ca 10% får kvarstående problem

36 Utredning Logopedisk: Klinisk sväljbedömning. Måltidsobservation. FUS (Fiberendoskopisk Undersökning av Sväljningen). Videofluoroskopi (röntgenfilmning av sväljningsakten). Kost- och vätskeregistrering.

37 EAT-10: Ett intstrument för bedömning av sväljfunktionen Viktförlust pga sväljningsproblem Svårt att äta ute Svårt svälja vätska/flytande Svårt svälja fast föda Svårt svälja tabletter Upplever smärta vid sväljning Matglädjen påverkas av mina svårigheter Maten fastnar i halsen Jag hostar när jag äter Det är stressande att svälja Eat-10, framtaget av Nestlé Healthcare i samarbete med logopeder

38 Nutritionsvårdsprocessen Screening Utredning Assessment Nutritionsbehandlingsprocessen Nutritionsvårdsprocessen Behandling och diagnos Monitoring/utvärdering Dokumentation och kommunikation

39 Näring för god vård och omsorg Socialstyrelsen en vägledning för att förebygga och behandla undernäring

40 Nutritionsscreening Ofrivillig viktförlust oavsett tidsförlopp och omfattning Ätsvårigheter tex aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem, orkeslöshet och motoriska problem Undervikt dvs BMI under 20 <70 år och BMI <22 om personen är >70 år Senior Alert (kvalitet) SKL (patientsäkerhet) Screening instrument MNA (S-F) SGA NRS-2002 (Espen) MUST (UK)

41 MNA-SF Minskat födointag (0-2) 3 senaste mån Viktförlust (0-3) 3 senaste mån BMI (0-3) Rörlighet (0-2) Psykisk stress eller akut sjukdom (0,2) 3 senaste mån Neuropsykologiska symtom (0-2) poäng: normalt nutritionsstatus, 8-11 poäng: Risk för undernäring 0-7 poäng: Undernärd

42

43

44 Rekommendationer för kosternas näringsinnehåll Beteckning SNR-kost A-kost E-kost Friska & diabetiker Allmän kost för sjuka Energi/proteinrik kost E% Protein E% Fett E% Kolh Kostfiber Enligt SNR Lägre än SNR Lägre än SNR Vitaminer Enligt SNR Enligt SNR Enligt SNR Mineraler Enligt SNR Enligt SNR Enligt SNR SNR= Svenska Närings- Rekommendationer

45 Cochrane Database Syst Rev Näringsdrycker kan förbättra intaget av energi, protein och andra näringsämnen hos sjuka äldre utan att leda till minskat intag av vanlig mat och bidra till viktuppgång el minska viktförlust Milne AC, Potter et al 2009

46 Dysfagikost

47 KONSISTENSGUIDEN Behov av att definiera olika konsistenser utifrån objektiva mätmetoder Viktigt med enhetlig och gemensam terminologi! Anpassa konsistensen efter individens sväljningsförmåga! Gör upprepade bedömningar, framförallt den första perioden SIK, Dysfagicentrum, Malmö, Klin Nutr, Göteborg

48 Hall G & Wendin K. Sensory design of foods for the elderly. Ann Nutr Metab 2008 Rothenberg E et al. Scandinavian journal of food & nutrition 2007 Wendin K et al. Food & Nutrition Research 2010 SIK, Dysfagicentrum, Malmö, Klin Nutr, Göteborg

49 Viktigt ändra konsistens när/om sväljfunktionen förbättras! På sjukhem står många boende i långa tider på samma Konsistensnivå utan omprövning En uppföljande bedömning fann att 91% fick en konsistens som var mer begränsad/restriktiv än de klarade av att äta Groher ME, McKaig TN. J Am Ger Soc 1995;43:528-32

50 Drycker Geléade drycker Kalla drycker lättare att svälja än varma Kolsyrade drycker bra Bülow M, Olsson R, Ekberg O. Acta Radiol 2003;44: Videoradiograhic analysis of how carbonated thin liquids and thickened liquids affect the physiology of swallowing in subjects with aspiration of thin liguids Sdravou L, Walshe M, Dagdilelis L. Dysphagia 2011 Effects of carbonated liquids on oropharyngeal swallowing measures in people with neurogenic dysphagia Kolsyrade drycker vs icke kolsyrade drycker. Signifikant mindre risk för aspiration och penetration hos patienter med neurogen dysfagi. GFI 2007

51 Förtjockning av drycker Resource ThickenUp Clear minskar risken för aspiration Belafsky PC et al. The Effects of Rheology and Type of Thickening Agent on Objective Swallowing Parameters, USD California. Behåller konsistensen genom sväljningsprocessen Nutilis Lättlösligt Amylasresistent Behåller sin konsistens Skall ANVÄNDAS MED MÅTT OCH MÅTTA

52 Konsistensgradering av drycker vid Stadie 1: Trögflytande konsistens Viskositet: 450+/-200 mpa.s Stadie 2: Kräm-konsistens Viskositet: 1200+/-400 mpa.s Stadie 3: Pudding konsistens Viskositet: 3000+/-1000 mpa.s dysfagi Fördel: standardiserad konsistens, mindre behov av förtjockningsmedel National descriptors for texture modification in Adults, UK, :a färdigförtjockade näringsdrycken finns nu!

53 Kostbehandling - monitorering Anpassa konsistensen efter aktuellt status dvs svälj/ätförmåga Komplettera med EN el PN vid behov Gör upprepade bedömningar av sväljningsförmågan Anlita logoped, remiss till sjukhus av mat- och vätskeintaget Regelbunden vägning, kostvätskeregistrering

54 Munvård Tillhör grundläggande omvårdnadsåtgärder Syftet med munvård är att undvika infektioner i munhålan samt att mat och dryck skall kunna intas utan obehag Viktigt för välbefinnandet Albert Westergren Svårigheter att äta 2003

55 Effekter av Nutritionsbehandling Förbättrat nutritionsstatus Bättre ork till träning Ökad muskelstyrka Starkare andnings-, svalg- och diafragma-muskulatur

56 Teamarbete Läkare Logoped Dietist Sjuksköterska,undersköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Tandläkare och tandhygienist

57 Referenser och tips Matvanekollen - testa hur du äter Har du koll på dina matvanor? Här kan du testa om du får i dig den näring du behöver. Du får också tips på hur du skulle kunna äta för att förbättra matvanorna. Snabbtest / matdagbok Riksmaten Näring och hälsa, 2:a uppl, Studentlitteratur Ulla Johansson