Osteogent Sarkom. Länsläkarkursen Strängnäs 2015 Torben Ek

Transkript

1 Osteogent Sarkom Länsläkarkursen Strängnäs 2015 Torben Ek

2 Epidemiologi

3 RISKFAKTORER: 1. Benomsättning (kroppslängd, pojkar, pubertet) 2. Radioterapi (RB, LFS) 3. Bensjukdomar (ex Paget) 4. Cancergenetik (RB, LFS)

4 Epidemiologi OS Årlig incidens 2-3/10 6 (7-11/ år) M/F 1.4 Tillväxtzoner 1. Distala femur 2. Prox tibia 3. Humerus 4. Bäcken 5. Prox femur 6. Ansikte Ålderspeak sammanfaller med hastig tillväxt av skelettet

5 Symptom Smärta Genomsnittlig delay 3 mån Palpabel tumör Ev värmeökning Biomarkörer: ALP och LD Patol fraktur 5-10% Primära metastaser 10-20% Asymtomatiska lungmetastaser 90% Skelettmetasatser 10%

6 Radiologisk diagnostik Slät-rtg (hela skelettdelen skip metastases?) MR av primärtumör (visar mjukdelskomponenten bättre) Rtg thorax CT thorax Alla noduli är inte met och alla met syns ej på CT Definitiv met: >1 cm eller >2 lesioner >5 mm Skelettscint (MDP) och MR av susp områden (PET?)

7 Övrig diagnostik Blodprover GFR Audiogram UCG Fertilitetsbevarande åtgärder

8 OS-fall PAD Mellannålsbiopsi i Lund: Osteosarkom med kondroblastisk komponent (eftergranskat hos referenspatolog)

9 Patologi Osteogena tumörer producerar osteoid / benmatrix High-grade OS Konventionell (olika typer av matrix) Osteoblastiskt, kondroblastiskt, fibroblastiskt Telangiektatiskt Low-grade central Småcelligt (liknar Ewing, ej t(11;22) Parostealt Periostealt

10 PAD Biopsi skall utföras på tumörortopediskt centrum Fastställa diagnos (höggradigt OS; undergrupper finns) Resektion/amputation Fria marginaler? Kemoterapi-respons (10% viabel tumör?) Grad av brosk-differentiering (>30%?)

11 OS neg prognostiska faktorer 1. Inkomplett kirurgi Komplett kirurgisk resektion höjer prognosen från 5 50% för axiala och metastatiska tumörer 2. Poor histological response 3. Primära metastaser Bäst för solitära lung och vid komplett kirurgisk remission Sämst för multipla organ, multipla lung och 0 kir rem Skip metastases i ben har dålig prognos 4. Axial lokalisation 5. Tumörvolym

12 Behandlingsstrategi Neoadjuvant kemoterapi Snabb start, tumörkrympning, metastasbeh, responsbedömning Tid att planera ingreppet Lokalterapi God funktion utan att kompromettera botchans Adjuvant kemo ( MRD ) Förhindra metastatiskt recidiv Bot utan cyto 20% 80% lungmet <12 mån efter amputation

13 Aktiv kemoterapi Doxorubicin, cisplatin, metotrexat MAP Responsbedömning möjlig Good resp (<10% viabel) 70-80% 5yEFS Poor resp (>10% viabel) 35-45% 5yEFS

14 Kirurgi Progress Radikal kirurgi nödvändigt för bot Ev inkl thorakotomi Amputation eller extremitetsbevarande kirurgi? Neoadjuvant cyto + bättre bilddiagnostik har lett till ett skifte från AMP mot EBK EURAMOS-1 10% AMP

15 Radioterapi OS? Unresectable tumor Protonterapi? Icke-radikal kirurgi Palliation

16 EURAMOS-1 Q1: Kan prognosen för good-response förbättras genom tillägg av IFNα-2b? Q2: Kan prognosen för poor-response förbättras genom tillägg av Ifo+Eto postop? Frågorna skall besvaras genom RCT med adekvat power för att svara på frågorna 2260 reg pat , 60% randomiserade

17 EURAMOS 1 EURAMOS 1 COSS COG EOI SSG Biopsy-proven diagnosis of resectable osteosarcoma REGISTER Induction Therapy MAP Surgery Histological assessment of response <30 days Progress före kirurgi 8% 10 weeks <10% vital Good Poor >10% vital RANDOMIZE RANDOMIZE <35 days MAP MAPifn MAP MAPIE

18

19 PEG-Intron Pegylerat rekomb. humant IFN α-2b Makroskopiskt radikal excision, GR Ges 1x/vecka v i MAP-Ifn Biverkningar: Influensaliknande (ge paracetamol) Stämningsläget! Thyreoidea-funktion Blodvärden Ingen skillnad i EFS med eller utan IFN! (ASCO 2013; Bielack)

20 EURAMOS-1 totaldoser mg/m 2 MTX Methotrexate DOX Doxorubicin (Adriamycin) CDDP Cisplatin IFO Ifosfamide ETO Etoposide MAP MAPifn MAPIE IFNα Interferon-α

21 Toxicitet AKUT Myelosuppression Mucosit CINV (Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting) Akut njursvikt (HDM)

22 Fördröjd toxicitet Doxorubicin (450 mg/m 2 i EURAMOS-1) kardiomyopati Cisplatin Hörsel Njurfunktion (cave aminoglykosider) Ifo Hematologi WHO 3-4 Encefalopati Nefropati (glomerulär och tubulär skada) IFN CNS, psyke Influensasyndrom Fertilitet? SMN

23 Follow up OS Beh. avslut Blodprover, GFR, tubulär funktion, CT thorax, audiogram År m Rtg pulm varje besök, CT thorax vid misstanke Skelettscint vid misstanke År m Rtg pulm varje besök Rtg primärtumör 3X/år År m Rtg pulm varje besök Rtg primärtumör 3X/år GFR, UKG, audiogram, lab (ALP), urinsticka, BT Vaccinationer, QOL

24 Relaps Lungor vanligast 90%, första 2-3 åren Prognostiska faktorer: Tid till relaps (>18 mo) Solitär lesion Ensidig lungmetastas Kirurgi viktig, CR2 ger en möjlighet till långtidsöverlevnad Kemoterapi av begränsat värde?

25 Osteosarkom biologi Hur lyfta resultaten??? Attackera benets mikromiljö? Osteoblaster kontra osteoklaster Immunologisk attack Mifamurtid (Mepact ), Interferon Attackera receptortyrosinkinas och intracellulära signaleringsvägar

26

27 Tumörbiologi OS+ES Sarkom är tumörer av icke-epitelialt ursprung med undantag för hematopetiska tumörer Mesenkymala stamceller Genetiska aberrationer kan vara av direkt betydelse Diagnostik Behandling

28 Definierade genetiska förändringar Ofta enkel karyotyp Reciprok translokation med fusionsgen onkoprotein EWSR1-FLI1 t(11;22)(q24;q12) Samma genetiska förändring kan finnas i helt olika tumörtyper cellens omgivning har betydelse för tumörtyp

29 Ewing sarkom Kong fibrosarkom Synovialt sarkom Dermatofibrosarcoma protuberans

30 Komplexa genetiska förändringar Komplex, obalanserad karyotyp Vanligt med störning i p53 o/e RBvägarna cell cykelreglering och tumörsuppression Osteogent sarkom

31 Genetiska förändringar i OS Her retinoblastom Rb-genmutationer 60% av sporadiska OS Li-Fraumeni sdr P53-genmutationer 60% av sporadiska OS