Urologikompendium. Thomas Björk Urologiska kliniken Universitetssjukhuset Mas Malmö

Transkript

1 Urologikompendium Thomas Björk Urologiska kliniken Universitetssjukhuset Mas Malmö

2 Kunskapsmål Stensjukdom i övre urinvägarna Kunskap om bakomliggande orsak till stenbildning Igenkännande och behandling av akut uretärstensanfall Diagnostik/differentialdiagnostik mot övriga obstruktionstillstånd i övre urinvägarna Kunskap om vilka stensituationer som kräver akut, semiakut respektive elektiv behandling Kunskap om behandlingsmetoder avseende stenavlägsnande och avlastning Hematuriutredning Kunskap om bakomliggande orsaker Hematuri Infektioner i urinvägarna Diagnostik, differentialdiagnostiska överväganden samt behandling av nedre och övre urinvägsinfektion hos kvinna respektive man Hur man handlägger urinvägsinfektion med avflödeshinder, allmänpåverkan och/eller urosepsis LUTS lower urinary tract symptoms Kunskap om symptom, orsaker, diagnostik samt behandling av nedre urinvägssymptom Differentialdiagnostik mellan infravesikalobstruktion och icke obstruktiva tillstånd Kunskap om urinvägskatetrar, kateterbehandling och dess komplikationer Inkontinens Basal diagnostik och behandling av trängnings- och ansträngningsinkontinens Erektiv dysfunktion Kunskap om orsaker till samt diagnostik och farmakologisk behandling av erektiv dysfunktion Sjukdomar i scrotum och penis Vikten av omedelbar diagnostik och behandling av akuta scrotala smärttillstånd Diagnostik och behandling av scrotala resistenser Phimosis och paraphimosis Urologiska cancersjukdomar Prostatacancer Epidemiologi, symptom och diagnostik Indikationer för PSA-provtagning och tolkning av svaret Olika behandlingsalternativ vid lokaliserad respektive generaliserad sjukdom Kunskap om sjukdomskomplikationer och deras behandling Urotelial cancer Symptom, utredning samt principer för behandling av ytlig respektive muskelinvasiv blåscancer och njubäckencancer Njurcancer, testiscancer och peniscancer Symptom, utredning samt principer för behandling Urologisk traumatologi Primär bedömning av misstänkt skada i njure, urinblåsa, urinrör och genitalia Från Core curriculum, NUF-Bulletinen 1/2003

3 KATETRAR Vid katetersättning måste man känna till nedanstående för att få rätt sorts kateter. Storlek Ch=Chariere=omkrets i mm. Ch/3 = diametern i mm. (eng. Fr=French=Ch) Katetrar finns vanligen från Ch 8 till Ch 24. Vanligast använda är Ch 12-16, barn Ch 8-10, hematuri Ch Använd så tunn kateter som möjligt! Foley eller engångs Foleykateter=ballongkateter=kvarkateter=KAD (cathéter à demeure). Engångskateter=tappningskatetrar, kan även användas av erfaren urolog för sondering Spets Nelaton rak spets, vanligast Tiemann böjd spets, vid bakre barriär i blåshalsen Material Latexgummi (vanligen Tiemannkatetrar), tid till byte c:a 1-2 veckor Teflonbelagd latex eller liknande, tid till byte c:a 3-6 veckor Silicon eller siliconbelagd, tid till byte 6-12 veckor Hydrofilkateter (ex. Biocath ), tid till byte c:a 12 veckor Specialkatetrar Hematuri (två- eller trevägs) Couvelair (grov kateter för utspolning av koagler) Uretärkateter (dubbel-j=intern splint) Cystostomikateter=suprapubisk kateter Nefrostomikateter (=pyelostomikateter, vanligtvis inläggning i lokalanestesi med hjälp av ultraljud på röntgen) Kateterproblem Svårt att få in katetern pga blåshals/prostata-hinder: Två tuber gel. Tiemannspets. Finger i rectum för att trycka upp spetsen. Tunnare kateter. Sondera striktur (fordrar vana!). Cystostomi (ev. via ultraljud på röntgen). Infektion: Antibiotika endast vid symtom (t ex feber). KAD innebär alltid bakteriuri! Smärta: Infektion? Urethrit? Terracortril med polymyxin B salva på tunn tappningskateter som förs in i distala urethra. Tunnare KAD. Antikolinergika mot trängningar. Cystostomi. Stopp i katetern: Blåssköljning med NaCl. Rikligt med dryck. Ev byte till större kateter. Blåssten? Cystostomi? Hematuri: Blåssköljning om koagler, forcerad diures (1,0 L Rehydrex + 20mg Impugan i.v.) eller spoldropp (trevägs hematurikateter). I svåra fall blåssköljning med resektoskop och ev. koag. Cyklokapron (Cave! Njurblödning, tromboembolisk sjukdom) och Proscar (prostatablödning) kan bidra till minskad blödning i utvalda fall. Blåssten: Blåsöversikt, cystoskopi och /eller ultraljud för diagnos. Lithotripsi eller öppen lithotomi. Kateterballongen går ej att tömma: spruta in 5-10 ml medicinsk bensin i ballongkanalen, skölj sedan med NaCl. Punktion per rectum med Franzennål eller på röntgen med ultraljud Tänk på att låta patienten blåsträna dagtid. Propp eller klämma, töm var 3-4:e timme. Lång påse till natten.

4 Sten V.g. se under urrinvägskonkrement! AKUT UROLOGI Pyelonefrit Flanksmärta och ömhet vid palpation. Vanligen feber. Positiv nitrit-test? Tag urin- och blododlingar (två aeroba, en aneorob), CRP, leukocyter, trombocyter, kreatinin. Vanligen inläggningsfall. Ge antibiotika parenteralt (vanligen cefalosporin, kinolon eller trim-sulfa till dess odlingsvar anlänt). När patienten är feberfri byt till peroralt preparat. stid dagar. Kontrollodling några veckor efter avslutad behandling. Akut urografi endast vid misstanke om avflödeshinder. Urinretention Om anamnes eller palpation inger misstanke på flera hundra ml residualurin sätts Foleykateter direkt, tappa annars med tappningskatter. Det går inte att ange en exakt gräns för när patienten bör ha kvarkateter eller ej men någonstans mellan ml kan tjäna som gräns. Använd så tunn kvarkateter som möjligt (Ch 12-14). Thiemann-kateter böjd spets) vid motstånd i prostatiska urethra. Om man får in en tunn tappningskateter när behov av kvarkateter föreligger kan denna fixeras med hjälp av en uridom. Tryck in den färgade delen av tappningskatetern i distala delen av uridomen som i sin tur fixeras med speciell tejp. Vid urethratrauma eller då det inte går att sätta kateter per urethram sättes cystostomikateter. Hematuri Patienten kan kissa. Ev hem med råd om rikligt med dryck. Kan ej kissa Kateter (hematurikateter om koagler), blåssköljning med ml NaCl till urinen ljusnar och är koagelfri sedan forcerad diures (20 mg Impugan per liter Rehydrex) eller spoldropp (trevägskateter). Mycket sällan akut cystoskopi, men vid blåstamponad som ej går att evakuera eller postop blödningar kan detta behövas (använd resektoskop för ev koagler). Kontrollera Hb, Hkr, kreatinin, trombocyter och PK-värde vid kraftig blödning. Blodgrupp. OBS! Alla patienter med makrohematuri av oklar genes skall utredas beställ elektiv urografi, urincytologi x 2 och ge snar återbesökstid för cystoskopi. Epididymit Öm och svullen caput epididymis. Ofta rodna scrotalhud. Ibland fluktuation som tecken på abscessbildning. Inläggningsfall vid feber. Incision med drän vid abscedering. Antibiotika (tetracykliner plus ampicillin alternativt Tarivid 200 mg x 2 i 7 dagar till unga män) efter urethraodling (först chlamydia, sedan gc) eller serologi, ev. antiflogistika och suspensoir. Hos äldre män urinodling, kinolonpreparat, cefalosporin eller trimsulfa. Testistorsion Ofta några timmars anamnes med intensiva smärtor och diskreta fynd vid undersökning. Exploration omedelbart för eventuell retorkvering och fixering, även av motsatta sidan. OBS! Epididymit sällsynt hos barn, misstänk torsion! Ultraljud med doppler kan vara av värde hos tveksamma fall hos införstådda vuxna om det finns en van röntgenläkare tillgänglig. Ultraljudsundersökningen får dock inte fördröja en eventuell exploration. Torsio appendix testis (torkverad Morgagnis hydatid) lite, ömmande knuta som palperas utanpå testikeln.

5 Priaprism Vanligtvis iatrogent betingad (papaverin eller Caverject mot impotens), andra orsaker är drogmissbruk, alkohol, anestesi, bäckentrauma och tumörer. Lägg penisbasblockad med 10 mg Carbocain 5 mg/ml utan adrenalintillsats sätt därefter in venflonkateter (1,2) i en/två corp. cavernosae, skölj med koksalt och injicera mg Efedrin spätt 1:10 med steril NaCl. Paraphimosis Penisblockad och dorsalklipp enligt ovan. Circumcision kan sedan göras elektivt. Njurtrauma Kontroll av cirkulationen, dvs puls och blodtryck. Om påverkad patient intravenös nål och kolloid vätska. Hb, hkr, kreatinin, blodgruppering och ev. korstestning. Om cirkulatoriskt stabil patient göres akut datortomografi av buk och njurar. Vid makroskopisk hematuri sängläge annars observation och uppföljning via röntgen efter några veckor. Njurskador läker vanligen på konservativ behandling. Cirkulatoriskt instabil patient till akut operation. Ofta multitrauma. Försök att sätta kärlklämma runt njurartären. Om Gerotas fascia öppnas dessförinnan leder detta vanligen till nefrectomi p.g.a. blödningen. Om möjligt försöker man suturera skadorna annars måste man ta bort den skadade njuren. Man bör dessförinnan gjort en urografi på operation för att förvissa sig om att patienten har en fungerande njure på motsatta sidan. Uretärtrauma Vanligen iatrogent, gör urografi därefter diskussion med urolog. Blåstrauma Våld mot fylld urinblåsa. Kan ge flegmone-peritonit vid försenad diagnos. Vid osäker diagnos cystografi och/eller cystoskopi. Vanligen öppen operation för suturering av skadan, cystostomi och KAD. Scrotaltrauma Våld mot scrotum som leder till smärta och svullnad (hematocele) pga blödning. Hos pojkar och yngre män exploration, utrymning av hematom och sutur av testikelkapseln vid färsk skada. Annars konservativ behandling med suspensoir.

6 URINVÄGSKONKREMENT EPIDEMIOLOGI Njursten är vanligt, 10-20% av männen och 3-5% av kvinnorna drabbas någon gång i livet. Risken att få recidiv är c:a 50% inom 10 år. STENKLASSIFIKATION Fyra huvudgrupper 1. Kalciumstenar (calciumoxalat och/eller calciumfosfat) c:a 90% 2. Infektionsstenar (magnesium-ammoniumfosfat) 5% 3. Uratstenar 3% 4. Cystinstenar 1% ORSAKER TILL NJURSTENSBILDNING Beror på stentyp, men gemensamt är att det föreligger övermättnad av vissa substanser i urinen och sannolikt även för låga nivåer av inhibitorer av kristallaggregation. Kalciumsten Mekanismerna är mindre väl kända. Man är inte helt överens om vilka patienter som ska utredas och behandlas. Riskfaktorer är: Hyperoxaluri 1. Enterisk (morbus Crohn, tunntarmsresektion relativt vanligt) 2. Diet (excessivt intag av choklad och nötter ovanligt!) 3. Primär hyperoxaluri (mycket ovanlig ärftlig sjukdom) Hypercalcuri 1. Ideopatisk (vanligast) 2. Hyperparathyreoidism 3. Medullär svampnjure: medfödd dilatation av samlingsrören i pyramiderna. 7080% får njursten. 4. Sarcoidos Låg urinvolym Framför allt under nattens sena och morgonens tidiga timmar Renal tubulär acidos Oförmåga att surgöra urinen vilket medför att calciumfosfat faller ut. Infektionssten Många bakterier, framför allt proteus, men även klebsiella, pesudomonas och stafylokocker producerar ureas som i sin tur bildar ammonium, vilket höjer urin-ph, därmed faller fosfat ut och sten kan bildas. Urinsyra- eller uratstenar Orsakas av hög uratutsöndring, liten urinvolym och ett lågt ph. Urinsyresteanar är icke röntgentäta. Riskfaktorer är cytostatikabehandling, leukemi, myelom, strålbehandling, gikt (ökad uratutsöndring), ileotomi (förlust av vätska och alkali). Cystinstenar Orsakas av homozygot cystinuri vilket orsakas av en defekt tubulär reabsorption av bl a cystin. 90% får sten, ofta som barn. Diagnosen ställs med Brands test. SYMPTOM OCH PATOLOFYSIOLOGI Smärta av intervallkaraktär orsakad av tensionsökning i njurbäckenet. Vid lågt sittande uretärsten ger även stenen obehag i form av blåsträngningar. Stenar i njuren utan avflödeshinder ger oftast inga symptom.

7 Mikroskopisk hematuri i 95% av fallen. Infektion förekommer ibland. Primär eller sekundär. Stenpassage: Cirka 90% av alla symtomgivande uretärstenar avgår spontant. Storleksgränsen är cirka 5-6 mm. Stenpassage underlättas ej av ökat vätskeintag utan leder enbart mera smärta! PÅ AKUTEN Vanligtvis smärtpåverkad patient som har svårt att ligga stilla. Anamnes (tidigare haft sten?) och fysikalisk undersökning (flankömhet?). Feber? Nitrit-redia test (mikrohematuri?, infektion?) Differentialdiagnoser Akut pyelit Nedre urinvägsinfektion Njurartäremboli Aortaaneurysm Cholecystit Appendicit Torkverad ovarialcysta Extrauterin-graviditet Ileus Perforerat ulcus Smärtlindring Om diagnosen rimligt säker ge smärtstillande vid behov mg Voltaren i.m. (Cave! astma, ulcus), mg Petidin i.m eller 1mL Dilaudid-Atropin s.c.. Akut urografi behövs ej om patienten blir smärtstillad vid osäker diagnos (inte minst hos äldre tänk på t.ex. aortaaneurysm och kärlemboli) vid misstanke om avflödeshinder (fördröjd utsöndring d.v.s. stas + ev. dilatation) vid kraftig stas beställ cito-urografi för snar kontroll (inom 7-10 dagar) om stas och feber bör patienten läggas in på vårdavdelning/iva och efter blod- och urinodling ges antibiotika parenteralt. Eventuellt avlastning med uretärkateter eller nefrostomi om febern inte går ned inom ett dygn. Patient som är smärtfri och opåverkad i övrigt kan lämna akutmottagningen med recept på supp. Voltaren 50 mg 10st 1 x 1-3 v.b. Vid överkänslighet (cave! Astmatiker, Waranbehandling och ulcuspatienter) recept på supp. Spasmofen st 1 x 1-4 v.b. Uppföljning Elektiv urografi Beställes rutinmässigt (vanligtvis inom 4-6 veckor) och patienten ges sedan en telefontid till urologmottagningen. Hos diabetiker som behandlas med methformin (Glucophage) sätts medicinen ut 2-3 dagar före undersökningen Vid kontrastmedelsöverkänslighet ges premedicinering enligt särskilt PM Om patienten av annat skäl inte kan genomgå urografi beställs urinvägsöversikt samt njurscintigrafi Dåligt röntgentäta stenar kan ses med hjälp av spiralct

8 BEHANDLING De flesta uretärstenar under 6 mm i storlek avgår spontant. Om stenen inte avgått efter en till två kontroller sätts patienten antingen upp för ureteroscopi med stenfragmentering med laser eller ESVL (extrakorporal stötvågslitotripsi). skrävande stenar i njuren (vanligen över 4mm) brukar vanligtvis ESVL behandlas primärt PCNL (Perkutan nefrolitotripsi) vid korallsten, sten > 3 cm, anatomiska avvikelser, hårda ESVLokänsliga stenar. Ofta kombination av ESVL och perkutan op vid stor stenbörda. Kemolys Sköljning med Renacidin via nefrostomikateter i kombination med ESVL kan lösa upp infektionssten och vissa calciumstenar. Öppen kirurgi Stora korallstenar som inte ens är åtkomliga med perkutan teknik sällsynt. UTREDNING AV STENPATIENT Ej rutinmässigt på patienter med förstagångssten som avgår spontant. Anamnes: Urografi: Stenanalys Blodprover Urinprov Riskfaktorer? Tarmkirurgi?. Mb Crohn? Sarkoidos? Hyperparathyreoidism? Tid. fått sten analyserad? stensituation, anatomiska avvikelser (Obstruktion i pelvo-uretärövergången, calyxdivertikel eller cyst, tubulära ektasier som vid medullär svampnjure, uretärstriktur, uretärocele, hästskonjure) S-Ca (om förhöjt även joniserat Ca och PTH) - viktigt att fånga de få men lättbehandlade fallen av hyperparathyreoidism!, S-Urat, S-Kreat urinodling Dygnsurin U-Ca, U-P, U-oxalat, U-pH, U-osmolalitet, U-citrat endast på vissa indikationer! Brands test (cystinuri) MEDICINSK BEHANDLING AV PATIENTER MED STENSJUKDOM Allmän rådgivning Ökat, men jämnt fördelat dryckesintag så att dygnsurinmängden överstiger 2000 ml. (Vid cystinuri och hyperoxaluri krävs ofta ännu större mängder). Dietära råd endast motiverade då påvisad hyperoxaluri eller hypercalcuri kan sättas i samband med dietära excesser (choklad, nötter, rabarber, spenat och te). Infektionsstenar: antibiotika, sur buffert (Renacidin ). Urinsyresten: alkalisering av urin med Renapur, dessutom ges Zyloric. Cystinsten: alkalisering av urin med Renapur, mercaptoproionylglycin (THIOLA ).

9 TRAUMA NJURTRAUMA Orsaker 1. Direkt våld-skott eller stickskador 2. Indirekt våld t ex trafikolyckor, idrottsskador i bägge fallen vanligt med skador även på andra organ. Organförändringar - allt från små, subkapsulära blödningar till parenkymskador med ruptur, med eller utan hematuri. Symtom Flanksmärtor, ömhet Hematuri Undersökningar Puls och blodtryck Bukpalpation. Hematom? Syna urinen. Redia-test Akut spiral-ct av buk och ev. thorax (visar även ev. skador på andra organ). Urografi-dubbel kontrastdos. Viktigt att se att andra njuren fungerar. Njurscint för att bedöma bortfallet av njurvävnad. Skador genom trubbigt våld kan oftast behandlas konservativt. Sängläge så länge patienten har makrohematuri. Vid teckning på pågående blödning med cirkulationssvikt måste man vanligtvis explorera. Genomträngande skador ovanliga, skall i stor utsträckning exploreras. Om tyst njure urografiskt, tänk på kärlskada! Fordrar omedelbar angiografi och operation. Prognos Oftast god vid mindre skador, stor skada medför funktionsförlust i varierande grad (risk för hypertoni) URETÄRSKADOR Orsaker Trubbigt våld mot bukväggen, t ex cykelstyre, hockeyklubba i veka livet Genomträngande våld, t ex skott eller kniv. Ovanligt i Sverige. Iatrogen skada, t ex tarmoperationer, gynekologiska ingrepp, ureteroskopi. Symtom Vid urinläckage urinflegmone och feber Undersökningar Urografi, CT Vid mindre perforationer av t ex uretärkateter expektans eller stent (dubbelt-j-kat). Vid större skador, t ex avslitningsskador operation (direktanastomos ända-till-ända, reimplanatation, Boari flap, psoas hitch eller autotransplantation av njuren). SKADOR PÅ URINBLÅSAN Orsaker 1. Iatrogent-endodskopi, gyn- och ljumskbråksop.

10 2. Penetrerande skador (skott- och knivskador) 3. Trubbigt våld (sparkar, slag, trafikolyckor) Symtom Urinläckage flegmone värk och svullnad, rodnad i huden samt feber. Urin i bukhålan ger peritonit symptom. Undersökningar Cystoskopi Cystografi CT Små, icke intraperitoneala, perforationer vid t ex TUR-B - endast kateteravlastning Större skador måste exploreras och eventuella perforationer sutureras. URETHRASKADOR Orsak 1. Iatrogent vid endoskopi 2. Olycksfall med bäckenfrakturer 3. Våld mot perineum, t ex fall grensle över cykelram Symtom och fynd Blod ur urthramynningen och oförmåga att kasta vatten efter trauma Vid bäckenfrakturer skall rectalpalpation utföras. Dislocerad prostata? Akut Vid klinisk misstanke om urethraskada sätt cystostomikateter aldrig urethrakateter! Elektivt Utredning med ante- och retrograd urethrocystografi. Någon form av urethraplastik. HEMATOCELE Orsak Vanligtvis trauma, typ slagsmål, idrott eller olyckro Symptom och fynd Svullnad, ömhet, efter någon dag blåfärgning av huden Oftast konservativ-sängläge och suspensoir. Hos yngre patienter i fertil ålder och färsk skada skall man vara mer frikostig med exploration och eventuell sutur av tunica albuginea samt utrymning av hematomet. Prognos Hematomet resorberas långsamt månader. Vid stora skador risk för testisatrofi PENISFRAKTUR Erigerad penis som skadas vid sexuell aktivitet. Rift i tunica albuginea gör att patienten noterar en bristning, smärta och snabbt insättande svullnad med karakteristisk knick-form på penis orsakad av ett subcutant hematom. Ultraljud för att se var skadan på endera sidans corpus cavernosum sitter. Operativ behandling suturering av riften i corpus cavernosum

11 EREKTIV DYSFUNKTION (IMPOTENS) Ovanligt före 50 års ålder. Ca 6% av svenska män i åldern år och 25% i åldern år har någon form av erektionsstörning. ORSAKER Mycket få fall har rent psykogen bakgrund. Ofta komplext samspel mellan förväntningar, lust, relation till partner etc. Cirkulatoriska minskat arteriellt inflöde eller ökat venöst läckage Neurogena neuropati vid diabetes mellitus Iatrogena läkemedelsbiverkan (antihypertensiva), postoperativt efter t.ex. radikal prostatektomi Hormonella läkemedel, åldrande BASAL UTREDNING Anamnes (rökning, hjärtsjukdom, aktuell medicinering) Status (blodtryck, palpation av genitalia, könsbehåring) Fasteblodsocker BEHANDLING 5-fosfodiesterashämmare (Viagra, Cialis, Levitra ) Cave! Nitropreparat Apomorfin (Uprima ) Prostaglandin (alprostadil), intraurethralt (Bondil ) eller intracavernöst (Caverject ) Penisimplantat Yngre män (<40 år) bör remitteras till urolog

12 Benign prostatahyperplasi (BPH) Förekomst Prevalensen ökar med åldern, beräknas till ca 50% hos 60-åringar och 70% över 70 år. Knappt hälften har symptom. Etiologi Okänd. Testosteron krävs dock för prostatatillväxt. Symtom Irritativa: trängningar, ett mått på symtomen är hur ofta pat behöver gå upp på natten (nykturi), urgency, d.v.s. svårt att hålla emot behovet av att kasta vatten. Obstruktiva: startsvårigheter, dålig stråle och residualurin. OBS! Ischuria paradox eller överflödesinkontinens, patients blåsa är så överfull av urin att han läcker ständigt. Bör omedelbart avlastas med kateter annars för njurskador och övertänjningsskada (myogen blåsrubbning) på blåsan. Diagnostik Anamnes och rektalpalpation Symtom score (IPSS-International Prostate Symptom Score). Miktionslista S-kreat PSA vid minst 10 års förväntad kvarvarande överlevnad Nitrit-redia test Flödesmätning, d.v.s. kurva på urinflödet i ml/min. Maxflöde, medelflöde och kurvans utseende bedömes. Enklare variant tidsmiktion (tiden det tar att kissa en dl urin). Maxflöde under 10 ml/s eller tidsmiktion över 10 sekunder talar starkt för obstruktion. Cystoskopi bör göras vid atypiska symtom för att utesluta blåstumör. Ultraljud för kontroll av resturin efter miktion och transrektaltultraljud för volymbestämning och för att utesluta cancer vid förhöjt PSA eller oklart palpationsfynd. Urodynamisk utredning, i första hand cystometri och tryck/flödesmätning - vid misstanke om att inte enbart obstruktion orsakar patientens besvär. Differentialdiagnoser Blåscancer, prostatit, urinvägsinfektion, urinvägskonkrement, urethrastriktur, blåshalsskleros/dysfunktion, neurogen blåsrubbning (t ex diabetes, demens, MS). Patientens egen upplevelse av besvärens svårighetsgrad styr ofta behandlingen. Hos kateterbärare är kirurgi vanligen enda möjligheten att bli kateterfri. IPSS kan vara till hjälp, om 7 poäng expektans, 8-18 poäng medicinsk behandling och >18 poäng kirurgisk behandling. Medicinsk Finasterid (Proscar ) är en 5 α-reductas blockerare. Krymper prostata med c:a 30% genom att minskar testosteronets påverkan på prostatacellen. Till körtlar >40 gram. Långsamt insättande effekt (3-6 månader). Få biverkningar. Reducerar s-psa med 50% efter sex månaders behandling. α-receptorblockerare slappar av glatt muskulatur i blåshals och prostatiska urethra. Snabb effekt (inom 14 dagar). Fler biverkningar (t.ex. yrsel och huvudvärk). Även körtlar < 40 gram. Kirurgisk Trans Urethral Resektion av Prostata (TUR-P) Transvesikal adenomenukleation öppen operation vid kraftigt förstorad prostata (>100gram). Transurethral mikrovågs terapi (TUMT) skonsam, nästan lika effektiv som TUR-P. Irritativa besvär efter behandling. Kateter 2-3 veckor.

13 PROSTATACANCER Epidemiologi Prostatacancer är mannens vanligaste maligna sjukdom i Sverige. C:a nya fall diagnostiseras varje år och mer än män dör årligen pga prostatacancer i Sverige. Ca 20% av patienterna har metastaser vid diagnos och ytterligare ca 20% extrakapsulär cancer. Ökande incidens (antal nyupptäckta fall/år) Drygt 70% av patienterna är över 70 år vid diagnos (medianålder 72 år), sällsynt med klinisk upptäckt av cancer före 50 års ålder. I obduktionsstudier har 20-40% av männen prostatacancer (från 30 år!) kallas ofta latent cancer. Klinisk prostatacancer är vanligare i västvärlden än i Asien. Högst incidens hos svarta i USA. Etiologi Ökad risk för prostatacancer om nära släktingar har sjukdomen, sjukdomsdebuten sker tidigare Hormonell-miljö ingen prostatacancer hos enucker. Fettintag prostatacancer vanligare i länder med fettrik kost. Stadieindelning(=tumörstorlek-utbredning; TNM = Tumour, Node, Metastases) T0-primärturmör ej påvisad T1a fokal < 5% cancer vid TUR-P. T1b- diffus >5% cancer vid TUR-P, T1c-upptäckt pga förhöjt PSA (vanligast stadium numera, således normalt palpationsfynd). T2a,b och c-palpabel-intrakapsulär tumör. T3a,b och c-tumör som når utanför prostatakapseln T4a och b-tumör som är fixerad mot andra organ N-stadium-lymkörtelmetastaser- fastställs genom laparoskopisk pelvin lymfadenektomi) M-stadium-fjärrmetastaser, vanligen till skelettet (fastställs vanligen genom skelettscintigrafi) Gradering (för att försöka bedöma hur aggressiv tumören är) WHO Högt differentierad Medelhögt differentierad Lågt differentierad Gleason Bedömning av körtelstrukturen på de två dominerande mönstren, skala 1-5 x 2 (dvs 2 till 10 poäng). Ju högre poäng desto mer aggressiv tumör. Vanliga symptom vid prostatacancer Ofta inga alls. PSA tages i samband med hälsokontroller hos asymptomatiska män och vid värden utanför gränsvärdena ovan remitteras patienten till urolog för transrektalt ultraljud med mellannålsbiopsier Lokala Trängningar Svag stråle Hematuri Fjärrsymtom Skelettsmärtor Trötthet, viktminskning, anemi, uremi Domningskänsla i benen vid medullakompression p.g.a. metastaser som trycker på ryggmärgen Diagnostik av prostatacancer Rektalpalpation

14 Transrektalt ultraljud (TRUL) med mellannålsbiopsier (6 eller fler) för histologi Finnålsbiopsi (Franzén-biopsi) för cytologi (ovanligt numera) Skelettscintigrafi och v.b. skelettröntgen Lungröntgen, ev. urografi eller ultraljud njurar om misstanke på avflödeshinder Pelvin lymfkörtelutrymning ibland inför strålbehandling och radikal prostatektomi Prostataspecifikt antigen (PSA). Rekommenderade gränsvärden för PSA PSA< 3,0 ng/ml - ingen ytterligare utredning såvida det inte föreligger ett malignitetssuspekt rektalpalpationsfynd. Hos män under 50 år med PSA mellan 2-3ng/ml rekommenderas upprepat PSA-prov inom ett år, och därefter vartannat år, om PSA fortfarande < 3ng/ml. PSA 3,0 till 10,0 ng/ml F/T kvot > 0,18 - remiss till urolog för transrektalt ultraljud och prostatabiopsier F/T kvot > 0,18 - avvakta, och upprepa PSA prov var sjätte månad. Om PSA eller kvoten då ändras, agera enligt instruktion. Om PSA stiger med mer än 0,75 ng/ml/år under minst 2 år, remiss till urolog oberoende av PSA-kvoten. PSA > 10 ng/ml - patologiskt oavsett värde på F/T kvot hos män <70 år remiss till urolog för transrektalt ultraljud och prostatabiopsie. Om stor prostata (>50 gram) kan man hos äldre patient med hög kvot (>0,25) avstå från vidare utredning även vid PSA ng/ml. Prognos Vid lokaliserad prostatacancer (T1-T2) och G1-G2 dör 80-90% av pat av annan orsak än prostatacancer. Medianöverlevnad vid metastaserande sjukdom är endast 2-3 år. Intrakapsulär cancer Expektans om symptomfri äldre (>75 år) patient Radikal prostatektomi öppen eller laparoskopisk - vid förväntad överlevnad > 10 år och patient <70 år. Extern strålbehandling ofta görs först laparoskopisk pelvin lymfkörtelutrymning för att utesluta lokal spridning till regionala lymfkörtlar och det ges också tidsbegränsad hormonell behandling (GnRH-analog) för att minska området som skall strålas (= krympa prostata) och kanske också öka strålkänsligheten i prostata Brachyterapi radioaktiva stavar eller frön förs in i prostata via perineum (under pungen) med hjälp av ultraljud. Ger mycket höga stråldoser i prostata. Transurethral prostataresektion (enbart i symptomlindrande syfte) Lokalt avancerad (extrakapsulär) cancer Expektans om symptomfri äldre (>75 år) patient med högt till medelhögt diff. tumör Extern strålbehandling om körtelutrymning inte visar metastaser Hormonell behandling Generaliserad (metastaserande) prostatacancer Hormonell behandling: ablatio testis bilateralt o GnRH-analoger var 12:e vecka o Antiandrogen som monoterapi till yngre pat. med önskan om bevarad libido och ev. potens Second line (vid recidiv efter primärbehandling o estramustinfosfat (Estracyt ) o tillägg av antiandrogen (total androgen blockad) o angiogeneshämmare o tillväxtfaktorhämmare o cytostatika o steroider

15 Pallierande åtgärder nefrostomikateterinläggning KAD (cystostomi) strålbehandling lokalt av skelettmetastaser radioaktiva isotoper (strontium, samarium, rhenium) steroider analgetika NJURTUMÖRER Tumörtyp Benigna Cysta Angiomyolipom (karaktäristisk CT bild p.g.a. fettinnehåll) Maligna Adenocarcinom klarcellig (icke papillär) njurcancer 75%, papillär (kromofil) ca 10%, kromofob njurcancer, samlingsrörs-cancer Onkocytom 3-4% (med benignt växtsätt) Sarkom, Wilms tumör - drabbar småbarn, behandlas med kirurgi plus cytostatika. Von Hippel-Lindaus sjukdom - ärftlig, bilaterala klarcellstumörer samt tumörer i andra organ Frekvens Benigna njurcystor mycket vanligt, oftast bifynd vid röntgenutredning. Adenocarcinom c:a 1100 nya fall/år i Sverige. Ca 600 pers./år dör p.g.a. njurcancer. Ungefär dubbelt så vanlig hos män som hos kvinnor. Förekommer i alla åldrar men medianåldern vid diagnos är 65 år. Symptom Ofta accidentellt upptäckta vid andra röntgenundersökningar. Kan bli stora utan att ge symptom. Hematuri, smärta, palpabel resistens, varicocele höger, allmänna malignitetssymptom vid metastaserande sjukdom (vanligen lungor och skelett), subfebrilitet. Lab Hög SR och CRP, anemi, hypercalcemi. Serum kreatinin oftast normalt Utredning Urografi, CT, ultraljud, farmako-angiografi, lungröntgen Nefrektomi öppen eller laparoskopisk. Vid mindre tumörer eventuellt, nefronsparande, partiell nefrektomi. Vi inoperabla tumörer ges palliativ immunomodulerande terapi som t ex interferon och interleukiner. Vanligtvis med dålig och kortvarig effekt. Palliativ strålbehandling mot skelettmetastaser.

16 PENISCANCER Cirka fall/år i Sverige. Vanligen äldre män. Samband mellan hygien och peniscancer. Ovanligt hos män som tidigt genomgått circumcision, t.ex. judar. 95% skivepitelcancer, andra former melanom, sarkom och basalcellscancer Debuterar ofta som sår, knöl eller vårtliknande utväxt på glans eller preputium med circumcision, excision, laser, partiell amputation ellertotal amputation I avancerade fall körtelutrymning i ljumskarna samt strål- och/eller cytostatikabehandling

17 UROTELIAL CANCER Urinblåsa Tumörtyp Urotelial cancer 98%, skivepitelcancer, adenocarcinom. Män: kvinnor 3:1. Etiologi Rökning, kemikalier, tidigare strålbehandling (spec. mot gyn.ca), schistosomiasis (skivepitelcancer) Symptom Hematuri, trängningar, dysuri Stadium Ta och T1: Ytliga tumörer i slemhinnan respektive lamina propria T2: Tumören väser ned i muskulaturen T3 och T4: Tumören växer i perivesikala fettet respektive igenom blåsan mot angränsande organ Carcinoma in situ: Mycket ytlig, icke exofytisk tumör kan bli invasivt växande Utredning Cystoskop ev med px ( s. k. blinda biopsier vid carcinoma in situ) Urografi (CT, lungröntgen) Urincytologi x 2. Framför allt grad och 3 tumörer syns i cytologi. Speciellt viktigt vid diagnostik av carcinoma in situ tumörer som ej syns vid cystoskopi. Ytliga tumörer (Ta och T1): Transurethral resektion (TUR-B) Muskelinvasiva tumörer (T2, T3): Cystektomi med anläggande av kontinent reservoar, blåssubstitut eller Brickerblåsa. Kurativt syftande strålbehandling hos gamla patienter eller vid allvarliga interkurrenta sjukdomar. Tumörer som växer utanför blåsan (T4): Dålig prognos. Generell cytostatikabehandling och eventuellt senare cystektomi. Carcinoma in situ: Intravesikala instillationer med BCG eller Mitomycin. Njurbäcken-uretär SYMPTOM OCH FYND Hämaturi, pyelonefrit, obstruktion Utredning Urografi: Kontrastursparning, striktur, vanligtvis fortsätter man med retrograd pyelografi för att konfirmera urografifyndet samt ta selektiv (enbart från ena njurbäckenet) urincytologi. CT, lungröntgen. Cystoskopi, eventuellt ureteroskopi och px om oklar förändring. Nefroureterektomi (strålbehandling, cytostatika)

18 SCROTALA SVULLNADER Testistorsion V.g. se Akut urologi! Epididymit Chlamydia och gonorré ofta bakomliggande orsak hos yngre man. Hos äldre män ofta blåstömningssvårigheter, t ex prostatism, neurogen blåsrubbning, kateterbärare. Ömmande, uppdriven bitestikel, som kan vara svår att skilja från testikeln palpatoriskt. Rodnad scrotalhud. Ibland fluktuation pga abscedering (incideras i så fall). Urinodling hos alla, urethraodling avseende gonorré och chlamydia ffa hos yngre alternativt serologi. CRP : Antibiotika t ex kinoloner eller trimsulfa. Vid misstanke om STD (sexually transmitted diseases) ges antingen ampicillin plus tetracyklin eller Tarivid. Antiflogistika och suspensoir ger symptomlindring. Om förhårdnad kvarstår efter behandling av ffa unga män remiss till ultraljud tumör? Testiscancer Vanligaste maligniteten hos män mellan 15 och 35 års ålder. Oklar genes. Vanligare i retinerade testiklar. Ofta palperar patienten en hård, icke ömmande resistens i pungen av en händelse. Ibland ses gynekomasti. Tumörerna utgår vanligt från germinalcellerna, seminom och icke-seminom (teratom). Hos män över 60 års ålder är lymfom vanligast. Vid misstanke om testistumor snabb remiss till urolog. Serummarkörer: AFP (alfa-feto-protein) enbart förhöjt vid icke seminom! och ß-hCG (humant choriogonadotropin) kan vara förhöjda. Ultraljud, CT buk och thorax samt lungröntgen preoperativt vid uppföljning. Alltid orchidectomi. Seminompatient erhåller strålehandling, ibland cytostatika. Icke-seminom patienter med tumör i bara testikeln och utan kärlinväxt kan enbart kontroller med markörer och CT ultraljud räcka. Vid metastaserande tumörer görs retroperitoneal lymfkörtelutrymning och/eller cytostatikabehandling. Även vid spridning till retroperitoneala lymfkörtlar är prognosen god numera. Hydrocele Vanligtvis primärt men kan vara sekundärt till trauma, infektion eller tumör. Undersök med ficklampa-genomlysbart eller vid oklar genes med ultraljud för bedömning av testes. Behandlas om patienten har mekaniska obehag med operation eller punktion plus sclerosering. Spermatocele spermiebråck, genomlysbar resistens belägen kranialt om testikeln. Extirperas vid besvär. Varicocele Nästan alltid på vänster sida, om högersidigt varicocele misstänkt retroperitoneal process. Undersöks bäst när patienten står upp. Känns som kuddighet nedom testikeln. : Kirurgis eller angiografi ocklusion av v. spermatica. Endast stora symptomgivande varicocele (ffa tyngdkänsla) behöver behandlas liksom varicocelen hos mån med nedsatt fertilitet. Hematocele V.g. se Akut urologi!

19 URODYNAMIK Urinblåsans uppgift är att samla och tömma urinen och detta regleras av spinala reflexer som kan påverkas viljemässigt genom överordnad centra i cortex. Urinblåsan, urethra med omgivande muskulatur och sfinktrar utgör en funktionell enhet. Urinblåsans vägg består av glatt muskulatur (m. detrusor urinae) och kalla ofta detrusorn. Inre urethramynningen (blåshalsen) är omgiven av en del av detrusormuskeln som bildar den interna sfinktern ( sexuell muskel -gör att ejakulatet inte hamnar i blåsan). Den saknas hos kvinnor där blåshalsen är mindre uttalad. Distalt därom, hos mannen nedanför kollikeln, finns den externa sfinktern med glatt och tvärstrimmig muskulatur. Den glatta muskulaturen i blåsan och sfinktrar inerveras övervägande parasympatiskt (nn. pelvici, afferenta och efferenta banor) från ett sacralt miktionscentrum i S2-S4 och sympatiskt via sympatiska gränssträngen (nn. hypogastrici) till Th12-L2. (OBS eftersom ryggmärgen är kortare än kotpelaren ligger S2-S4 av ryggmärgen ungefär i höjd med kotorna Th12-L1, Th12-L2 motsvarar kotorna Th9-Th10 och Th4 motsvarar kotan Th4). Parasympaticus har avgörande inverkan på detrusor och sfinkter vid miktion medan sympaticus har inflytande på sfinktertonus under fyllnadsfas och ex. slutning av blåhals vid ejakulation. Den tvärstimmiga muskeln i externa sfinktern innerveras motoriskt från S2-S4 via bl a n. pudendus. Sensoriska nerver från blåsa och uretra går till S2-S4 samt via sympatiska gränssträngen till Th12-L2, och fortsätter till miktionscentrum i pons och sedan vidare till cortex. Vid tom blåsa är detrusormuskulaturen avslappad och glatt muskulaturen i proximal urethra kontraherad. Blåsan kan fyllas med ml utan nämnvärd tryckstegring. Vid större fyllnad reats receptorer i blåsväggen och impulser går till S2-S4 och trycket stiger. Sensibla impulser ger uppfattning om blåsfyllnaden och patienten känner trängning till miktion. Vid tillräckligt högt tryck utlöses en miktionsreflex med kontraktion av detrusor och relaxation av muskulatur kring urethra och estern sfinkter. Med viljan kan denna miktionsreflex hämmas eller initieras. NEUROGEN BLÅSRUBBNING Tillstånd orsakat av defekt nervkontroll av urinblåsa och uretra. Orsak t ex trauma, myelomeningocele, diskbråck MS, diabetes, tumör, operation. Kan beroende av skadans lokalisation indelas i infranukleär och supranuekleär neurogen blåsdysfunktion. Nukleär syftar på miktionscentrum i S2-S4. Infranukleär neurogen blåsdysfunktion Detrusor areflexi Abnorm nervös kontroll. Skada på sacral ryggmärg eller cauda equina då reflexbåge och förbindelser med hjärnan brutits. Avsaknad av miktionsreflex och utveckling av en decentraliserad blåsa med dilatation, dålig tömning, resturin och ischuria paradoxa. I begreppet detrusor areflexi ingår s k atonisk-, hypoton- eller autonom blåsa. Dessa pat kan utveckla en hyperton akontraktil blåsa. Cystometri visar flack kurva. Karbakolintest kan ge ökat intravesikalt tryck Patienten kan själv framkalla tömning genom krystning och tryck över blåsan (Credé). Supranukleär neurogen blåsdysfunktion Detrusor hyperrefelxi Överaktivitet beroende på störning i den nervösa kontrollen. Vid hög ryggmärgsskada kranialt om miktionscentrum. Förbindelsen med hjärnan helt eller delvis bruten men reflexbåge och miktionsreflex finns kvar. Hämmande impulser från hjärnan saknas. Pat kan ha blåssensiblitet om sympatiska banor via Th12-L2 finns bevarade. Ohämmad detrusoraktivitet och dålig koordination mellan detrusor och sfinkter pga brott av banorna till och från miktionscentrum i pons som normalt styr synergin mellan sfinkter och blåsa. Kan ge reflexinkontinens. I begreppet detrusor hyperreflexi ingår s k hyperton-, systolisk-, ohämmad-, spastisk-, automatisk- eller reflex blåsa.

20 Cystometri visar ohämmad detrusoraktivitet. Miktionsreflex kan utlösas genom att stimulera huden nedom skadan, lättast i genitalområdet eller på lårets insida. Spastisk yttre sfinkter kan utgöra funktionell avflödeshinder och får då ev genomskäras. Spinal chock. Omedelbart efter en svår ryggmärgsskada får man en s k spinal chock, med generellt reflexbortfall nedanför skadan, som släpper efter veckor eller månader. Medför att blåsan inte tömmer sig och måste då avlastas med intermittent tappning eller KAD för att undvika obotlig blåsskada. OBS) Hög thoracal skada (Th4 el högre) kan medföra autonom dysreflexi och bortfall av hämmande reflexaktivitet. Stimulering av urinblåsan vid t ex bankning, katetersättning eller cystoskopi kan då utlösa en hypertensiv kris med kraftig blodtrycksstegring, intensiv huvudvärk, svettning och illamående pga patologiska sympatiska reflexer. Störst är risken vid snabba tryckförändringar i blåsan t ex vid evakuering av blåstamponad eller utspolning av konkrement vid litotripsi. Detrusor- sfinkter dyssynergi är detrusorkontraktion samtidigt med en involontär kontraktion av sfinkter och/eller periuretral muskulatur. Trabekulerad blåsa orsakas av hypertrofi av muskulaturen. Ses vid bl a neurogena blåsrubbningar och hos patienter med blåshalshinder, ex prostatahyperplasi. Blåsdivertikel är en kongenital svaghet och utbuktning av blåsväggen. Utvidgas ytterligare av det högre intravesikala trycket vd ex blåshalsskleros, prostatahyperplasi och neurogena blåsrubbningar. Defekt i muskulaturen och kan ge resturin och infektion. Utbuktning av blåsväggen mellan trabekler kallas pseudodivertikel. MYOGEN BLÅSRUBBNING Kraftig utspänning av blåsan kan ge översträckning med undergång av muskulatur som delvis ersättes med bindväv. Blåsan blir hypoton. Kan ge en irreversibel skada. Cystometri visar flack kurva. Inget svar på karbakolintest. URININKONTINENS Urgency är ett påträngande, ibland smärtsamt, miktionsbehov och ängslan för läckage. Motorisk urgency vid överaktiv detrusorfunktion och sensorisk uregency vid hypersensitivitet. Urgeinkontinens (trängningsinkontinens) urinläckage vid urgency. När blåskontraktionens styrka blir större än moståndet i sfinktern. Stressinkontinens (ansträngningsinkontinens) urinläckage utan detrusorkontrktion vid fysisk ansträngning och ökad bukpress. Orsakas av sänkning av proximala urethra och försvagad sfinkterfunktion. Ischuria paradoxa (överflödesinkontinens) urinläckage vid vöerfylld urinblåsa bl a beroende på förhöjt blåstryck och detrusorinstabilitet. Andra former av inkontinens Reflexinkontinens vid detrusorhyperreflexi och/eller sfinkterrelaxation utan att känna miktionsbehov. Omedveten inkontinens (ohämmad blåsa) vid frånvaro av trängningskänsla och utan att känna urinläckage (samma som reflexinkontinens men miktionsreflexen utlöses endast lokalt i blåsväggen, ej från perifera centra) vid ex demens.

21 Efterdropp kan ses vid begynnande inre sfinkterförträngning, ex prostatit och prostatism, men är inget direkt kopplat symtom till prostatahyperplasi. Ständigt läckage vid missbildningar och förvärvade fistlar. Sfinkterinsufficiens som inkontinensorsk kan ses ex postoperativt. UNDERSÖKNINGSMETODER Residualurin < 50 ml, män över 65 år < 100 ml Tidsmiktion då tiden att kasta 1 dl urin (= första decilitern) mötes. Normalt < 15 sek. Flödesmätning ger upplysning om urinflödet. Normalt 15 ml/sek (vid kastad volym 150 ml). Cystometri (med vätska eller gas) visar blåsans sensiblitet, compliance (= blåsans tänjbarhet eller eftergivlighet), ohämmade kontraktioner, funktionell och total kpacitet samt detrusorfunktion.. Tryck-flödesmätning för samtidig registrering av detrusortryck och urinflöde. Intravesikal trycket mätes amt ett referenstryck i rectum, ventrikel eller prevesikalt som visar det intraabdominella trycket. Detrusortrycket = intravesikala trycket intrabdominala trycket. Sensiblitet för test av afferenta banor till hjärnan: - i perineum och yttre genitalia - i urerta kan testas med ex kateter. - i blåsa kan testas med ex om pat känner blåsfyllnad, isvatten, beröring eller värme. Analreflex analsfinkterkontraktion vid införande av finger i rectum Testar reflexbågen S2-S5. Bulbocavernös reflex vid dragning av KAD, nup i glans eller clitoris, utlöses en kontraktion av analsfinktern. Testar refelxbågen S2-S4.