TENTAMEN I UROLOGI, RADIOLOGI OCH HAND- OCH PLASTIKKIRURGI HT-00 DEN 8 JANUARI 2001

Transkript

1 TENTAMEN I UROLOGI, RADIOLOGI OCH HAND- OCH PLASTIKKIRURGI HT-00 DEN 8 JANUARI 2001 Skrivningen består av: 3 urologifall 2 radiologifall 1 hand- och plastikkirurgiskt fall Skrivtid: till vänster om dig ligger frågorna. När skrivningen börjar tar du det första bladet och vänder det rätt. - fyll först i ditt namn högst upp! - besvara frågan och lägg bladet upp och ner på golvet till höger om dig - vänd upp nästa blad. Frågorna ser ut så här: Den gamla informationen står med: Svaret på föregående fråga med: Den nya informationen med: Den nya frågan med: liten stil. kursiv stil vanlig stil fet stil Tänk på att: - skriva ditt namn - ta inte tillbaka ett besvarat papper till höger om dig - inte ha flera frågeformulär framme samtidigt

2 Namn:.. Urologifall 1. Sidan 1(5) Du vikarierar som distriktsläkare på en distriktsläkarmottagning i Norrlands inland. Du har jourmottagning en förmiddag och då söker en 75-årig man med vattenkastningsbesvär. Patienten berättar att han under det sista halvåret fått allt besvärligare att kasta vatten, han har behövt gå upp ofta på natten för att kasta vatten och strålen har blivit allt svagare. I status finner Du en välbevarad man 75 år gammal. Buken är överallt mjuk, möjligen finns en dämpning på platsen för blåsan. Patienten är afebril. Du misstänker att patienten eventuellt har en kronisk urinretention, vad gör Du för åtgärder, vad tar du för prover på distriktsläkarmottagningen? (3 p)

3 Urologifall 1. Sidan 2(5) Du vikarierar som distriktsläkare på en distriktsläkarmottagning i Norrlands inland. Du har jourmottagning en förmiddag och då söker en 75-årig man med vattenkastningsbesvär. Patienten berättar att han under det sista halvåret fått allt besvärligare att kasta vatten, han har behövt gå upp ofta på natten för att kasta vatten och strålen har blivit allt svagare. I status finner Du en välbevarad man 75 år gammal, vikt 95 kg, längd 175 cm. Buken är överallt mjuk, möjligen finns en dämpning på platsen för blåsan. Patienten afebril. Om Du har en bladder scan (ultraljudsapparat) på mottagningen använder Du den för att bedöma patientens residualurin. Finns inte en bladder scan sätter Du en Ch 14 Foley-kateter för att bedöma residualurinmängd. Du palperar per rectum och bedömer prostatas konsistens och storlek Du tar urinodling från den tappade urinen, Du tar blodprover inklusive kreatinin, kalium, natrium, PSA och bildar Dig en uppfattning om 1) eventuell påverkan på njurfunktion 2) för att få differentialdiagnostisk vägledning om detta kan röra sig om benign prostatahyperplasi alternativt prostatacancer. Patienten har 900 ml i urinblåsan och Du finner kraftig förstorad prostata utan några hårdare partier. Du kompletterar anamnesen och patienten är således väsentligen frisk förutom diabetes mellitus som tablettbehandlas. Hur planerar Du den initiala fortsättningen av behandlingen/utredningen av patientens besvär. Drar Du katetern omedelbart eller får den sitta kvar och i så fall hur länge? ( 3 p )

4 Urologifall 1. Sidan 3(5) Patienten berättar att han under det sista halvåret fått allt besvärligare att kasta vatten, han har behövt gå upp ofta på natten för att kasta vatten och strålen har blivit allt svagare. I status finner Du en välbevarad man 75 år gammal. Buken är överallt mjuk, möjligen finns en dämpning på platsen för blåsan. Ch 14 Foley-kateter för att bedöma residualurinmängd. Du palperar per rectum och bedömer prostatas konsistens och storlek. Du tar urinodling från den tappade urinen, Du tar blodprover inklusive kreatinin, kalium, natrium, PSA och bildar Dig en uppfattning om eventuell påverkan på njurfunktion för att få differentialdiagnostisk vägledning om detta kan röra sig om benign prostatahyperplasi alternativt prostatacancer. Patienten har 900 ml i urinblåsan och Du finner palpationsfyndet som en relativt kraftig förstoring av prostata utan några hårdare partier. Du kompletterar anamnesen och patienten är således väsentligen frisk förutom diabetes mellitus som tablettbehandlas. Blodproverna visar att patienten har ett normalt kreatinin och inte någon påverkan på elektrolyter men eftersom patienten haft en urinretention på nästan 1 liter väljer Du att avlasta patienten med kateter under ett par veckors tid. Patienten får ha katetern öppen och koppla till en uribag nattetid. På dagtid kan han ha den proppad 3 timmar i taget och bör dessemellan tömma katetern då han kan ha nedsatt blåssensibilitet efter urinretentionen. Vilken effekt på urinproduktionen kan man ibland se efter katetersättning vid kronisk urinretention med njurfunktionspåverkan? Vilka laboratorieprover brukar då vara påverkade och på vilket sätt? Vilken elektrolytstörning kan i det akuta skedet efter katetersättningen bli livshotande? (3 p)

5 Urologifall 1. Sidan 4(5) Patienten berättar att han under det sista halvåret fått allt besvärligare att kasta vatten, han har behövt gå upp ofta på natten för att kasta vatten och strålen har blivit allt svagare. I status finner Du en välbevarad man 75 år gammal. Buken är överallt mjuk, möjligen finns en dämpning på platsen för blåsan Ch 14 Foley-kateter för att bedöma residualurinmängd. Du tar urinodling från den tappade urinen, Du tar blodprover inklusive kreatinin, kalium, natrium, PSA och bildar Dig en uppfattning om eventuell påverkan på njurfunktion för att få differentialdiagnostisk vägledning om detta kan röra sig om benign prostatahyperplasi alternativt prostatacancer. Du palperar per rectum och bedömer prostatas konsistens och storlek. Patienten har 900 ml i urinblåsan och kraftig förstoring av prostata utan några hårdare partier. Du kompletterar anamnesen och patienten är således väsentligen frisk förutom diabetes mellitus som tablettbehandlas, Blodproverna visar normalt kreatinin och elektrolyter men eftersom patienten haft en urinretention på nästan 1 liter väljer Du att avlasta patienten med kateter under ett par veckors tid.. Vid kronisk urinretention kan njurskada uppkomma. Serumkreatinin är då förhöjt liksom även kalium. Vid en kronisk urinretention kan en sekundär polyuri uppstå efter KAD avlastning. Då kan en kraftig utsvämning av kalium i urin ske och hypokalemi kan uppkomma som innebär en risk för livshotande hjärtrytmtrubbningar. Denna patient hade alltså inte detta syndrom men det är viktigt att vara medveten om att vid stora urinretentioner kan denna komplikation tillstöta. Ett kateterdragningsförsök gjordes hos distriktssköterskan 3 v efter att Du hade satt en kateter och patienten berättar på mottagningsbesöket två dagar efter kateterdragningsförsöket att han mikterar men att strålen alltjämt är svag. På bladder scan ser Du att residualurinen är ca 100 ml. Vilka behandlingsalternativ finns till hands vid subvesikalt avflödeshinder ; farmakologiskt, minimalmalinvasivt och kirurgiskt? Vilken behandlingsform tycker Du är optimal för patienten i detta fall? (3p)

6 Urologifall 1. Sidan 5(5) Patienten berättar att han under det sista halvåret fått allt besvärligare att kasta vatten, han har behövt gå upp ofta på natten för att kasta vatten och strålen har blivit allt svagare. I status finner Du en välbevarad man 75 år gammal. Ch 14 Foley-kateter för att bedöma residualurinmängd. Du tar urinodling från den tappade urinen, Du tar blodprover inklusive kreatinin, kalium, natrium, PSA och bildar Dig en uppfattning om eventuell påverkan på njurfunktion för att få differentialdiagnostisk vägledning om detta kan röra sig om benign prostatahyperplasi alternativt prostatacancer. Du palperar per rectum och bedömer prostatas konsistens och storlek. Patienten har 900 ml i urinblåsan och kraftig förstoring av prostata utan några hårdare partier. Du kompletterar anamnesen och patienten är således väsentligen frisk förutom diabetes mellitus som tablettbehandlas. Blodprover: normalt kreatinin och elektrolyter men eftersom patienten haft en urinretention på nästan 1 liter väljer Du att avlasta patienten med kateter under ett par veckors tid. Vid grav kronisk urinretention kan en njurskada uppkomma. Detta ses på blodproverna genom att serumkreatinin är förhöjt liksom även kalium. Vid en avlastning av en kronisk urinretention kan så en sekundär polyuri uppstå varvid kraftig utsvämning av kalium i urin kan ske varvid man kan på en hypokalemi som alltså kan ge livshotande elektrolytrubbningar med påverkan på hjärtverksamhet. Denna patient hade alltså inte detta syndrom men det är alltid viktigt att ha i bakhuvudet vid stora urinretentioner att denna komplikation kan tillstöta. Ett kateterdragningsförsök gjordes hos distriktssköterskan 3 v efter att Du hade satt en kateter och patienten berättar på mottagningsbesöket två dagar efter kateterdragningsförsöket att han mikterar men att strålen alltjämt är svag. På bladder scan ser Du att residualurinen är ca 100 ml. För behandling av benign prostatahyperplasi finns 2 typer av farmakologiska preparat registrerade. 5 alfa-reduktashämmare som förhindrar omvandling av testosteron till 5- dihydro-testosteron i prostata (generiskt namn finasterid). Det finns också alfareceptorblockerande medel som blockerar alfa-1- receptorer i trigonum, uretra och prostata. På så vis dämpas den symatomimetiska nervimpulsen och en relaxation av glatt muskulatur kan ske. Dessutom finns ett antal icke-receptbelagda preparat i hälsokostaffärer vars effekt är relativt bristfälligt dokumenterat, dessa verkar oftast genom att de innehåller en östrogenkomponent. Minimalinvasiv behandling sker genom att prostata värmebehandlas med laser eller microvågor varvid en minskning av prostatavolymen kan ske. Guldstandard vid behandling av subvesikalt avflödeshinder orsakat av prostata är fortfarande transuretral resektion av prostata (TUR-P). I det här fallet förefaller det ganska klart att patienten bör remitteras till urologklinik för bedöming, här finns indikation för TUR-P. Vad har Du för hjälpmedel till hands för att kvantifiera patientens vattenkastningsbesvär i mindre distinkta fall? (1p)

7 Urologifall 1. Sidan 6 Patienten berättar att han under det sista halvåret fått allt besvärligare att kasta vatten, han har behövt gå upp ofta på natten för att kasta vatten och strålen har blivit allt svagare. I status finner Du en välbevarad man 75 år gammal. Ch 14 Foley-kateter för att bedöma residualurinmängd. Du tar urinodling från den tappade urinen, Du tar blodprover inklusive kreatinin, kalium, natrium, PSA och bildar Dig en uppfattning om eventuell påverkan på njurfunktion för att få differentialdiagnostisk vägledning om detta kan röra sig om benign prostatahyperplasi alternativt prostatacancer. Du palperar per rectum och bedömer prostatas konsistens och storlek. Patienten har 900 ml i urinblåsan och Du finner palpationsfyndet som en relativt kraftig förstoring av prostata utan några hårdare partier. Blodproverna visar att patienten har ett normalt kreatinin och inte någon påverkan på elektrolyter men eftersom patienten haft en urinretention på nästan 1 liter väljer Du att avlasta patienten med kateter under ett par veckors tid. Vid grav kronisk urinretention kan en njurskada uppkomma. Detta ses på blodproverna genom att serumkreatinin är förhöjt liksom även kalium. Vid en avlastning av en kronisk urinretention kan så en sekundär polyuri uppstå varvid kraftig utsvämning av kalium i urin kan ske varvid man kan på en hypokalemi som alltså kan ge livshotande elektrolytrubbningar med påverkan på hjärtverksamhet. Denna patient hade alltså inte detta syndrom men det är alltid viktigt att ha i bakhuvudet vid stora urinretentioner att denna komplikation kan tillstöta. Ett kateterdragningsförsök gjordes hos distriktssköterskan 3 v efter att Du hade satt en kateter och patienten berättar på mottagningsbesöket två dagar efter kateterdragningsförsöket att han mikterar men att strålen alltjämt är svag. Vid farmakologisk behandling finns 2 typer av preparat registrerade för behandling av benign prostatahyperplasi. 5 alfa-reduktashämmare som alltså förhindrar omvandling av testosteron till 5-dihydro-testosteron i prostata (generiskt namn finasterid). Det finns också alfa-receptorblockerande medel som blockerar alfa-1- receptorer i trigonum, uretra och prostata. På så vis dämpas den symatomimetiska nervimpulsen och en relaxation av glatt muskulatur kan ske. Minimalinvasiv behandling sker genom attprostata värmebehandlas med laser eller microvågor varvid en minskning av prostatavolymen kan ske. Guldstandard vid behandling av subvesikalt avflödeshinder orsakat av prostata är fortfarande transuretral resektion av prostata (TUR-P). I det här fallet förefaller det ganska klart att patienten bör remitteras till urologklinik för bedöming, här finns indikation för TUR-P. För att kvantifiera patientens subjektiva besvär kan man använda sig av ett validerat symptom score ex IPSS (International prostate Symptom Score). För att objektivisera patientens vattenkastning kan han fylla i en tidsmiktionslista. Då registrerar patienten den tid det tar för 1:a dl av miktionen och den totala urinmängden vid varje miktionstillfälle under ett dygn. Tider över tio sekunder för första dl talar för ett subvesikalt avflödeshinder. För att man ska kunna bedöma miktionen bör den kastade volymen överstiga 1,5 dl.

8 Urologifall 2. Sidan 1(6) Till dig som distriktsläkare söker en 48-årig man för blod i urinen som han haft för några dagar sedan. Han är annars frisk, aldrig sjukhusvårdad och äter inga mediciner. a) Vilka frågor vill du ställa för att komplettera anamnesen? b) vilken utredning planerar du för patienten?

9 Urologifall 2. Sidan 2(6) Till dig som distriktsläkare söker en 48-årig man för blod i urinen som han haft för några dagar sedan. Han är annars frisk, aldrig sjukhusvårdad och äter inga mediciner. Anamnesen kompletteras med frågor om hematuriepisoden, andra symtom, smärtor, tidigare hematuri. Du har planerat att utreda patienten med urografi, urincytologier och remiss är sänd till urolog för cystoscopi. När patienten nu kommer till Urologmottagningen arbetar du som urolog. Du utför en cystoskopi på tidigare nämda patient. Du finner nu en flikig expansivitet ca 4 cm stor i anslutning till det vänstra ostiet. Du kan enbart identifiera det högra ostiet. Inga andra förändringar ses i urinblåsan. Patienten har lämnat urincytologier som enbart visar atyper. Han har fått tid för urografi nu om 6 veckor. a) vilka undersökningar/behandlingar planerar du för patienten? b) vilken prioritering i tid är rimlig?

10 Urologifall 2. Sidan 3(6) Till dig som distriktsläkare söker en 48-årig man för blod i urinen som han haft för några dagar sedan. Han är annars frisk, aldrig sjukhusvårdad och äter inga mediciner. Anamnesen kompletteras med frågor om hematuriepisoden, andra symtom, smärtor, tidigare hematuri. Du har planerat att utreda patienten med urografi, urincytologier och remiss är sänd till urolog för cystoscopi. När patienten nu kommer till Urologmottagningen arbetar du som urolog. Du utför en cystoskopi på tidigare nämda patient. Du finner nu en flikig expansivitet ca 4 cm stor i anslutning till det vänstra ostiet. Du kan enbart identifiera det högra ostiet. Inga andra förändringar ses i urinblåsan. Patienten har lämnat urincytologier som enbart visar atyper. Han har fått tid för urografi nu om 6 veckor. Nu planerar du: (1) att påskynda urografin eftersom du vet att det vänstra ureterostiet finns vid/eller engagerad av tumören, (2) snar operation, (3) preoperativ rtg lunga och gärna datortomografi. Patienten bör genomgå undersökningar och operation inom en månad. Nu är du på operationssalen och skall operera patienten. Urografisvaret visar att det finns ett ringa avflödeshinder distalt i vänster ureter, inga säkra förändringar i de övre urinvägarna för övrigt. a) på vilket sätt skall operationen utföras? b) vilka frågeställningar skriver du på PAD remissen?

11 Urologifall 2. Sidan 4(6) Till dig som distriktsläkare söker en 48-årig man för blod i urinen som han haft för några dagar sedan. Han är annars frisk, aldrig sjukhusvårdad och äter inga mediciner. Anamnesen kompletteras med frågor om hematuriepisoden, andra symtom, smärtor, tidigare hematuri. Du har planerat att utreda patienten med urografi, urincytologier och remiss är sänd till urolog för cystoscopi. När patienten nu kommer till Urologmottagningen arbetar du som urolog. Du utför en cystoskopi på tidigare nämda patient. Du finner nu en flikig expansivitet ca 4 cm stor i anslutning till det vänstra ostiet. Du kan enbart identifiera det högra ostiet. Inga andra förändringar ses i urinblåsan. Patienten har lämnat urincytologier som enbart visar atyper. Han har fått tid för urografi nu om 6 veckor. Nu planerar du: (1) att påskynda urografin eftersom du vet att det vänstra ureterostiet finns vid/eller engagerad av tumören, (2) snar operation, (3) preoperativ rtg lunga och gärna datortomografi. Patienten bör genomgå undersökningar och operation inom en månad. Nu är du på operationssalen och skall operera patienten. Urografisvaret visar att det finns ett ringa avflödeshinder distalt i vänster ureter, inga säkra förändringar i de övre urinvägarna för övrigt. Du opererar patienten med en TUR-B, d.v.s. hela tumören recesseras ner in i detrusormuskulaturen. Avsikten är att all tumörvävnad avlägsnas. De preliminära frågställningarna på PAD är: Urotelcellstumör, tumörgrad, tumörstadium, inväxt i detrusormuskulaturen? PAD svaret sammanfattas: Blåscancer (urotelcells) grad 2, med inväxt i lamina propria men ej i detrusormuskulaturen. (pt1g2). a) Vilken information ger du nu till patienten? Vilka är dina förslag till patienten om behandlingen av blåscancern?

12 Urologifall 2. Sidan 5(6) Till dig som distriktsläkare söker en 48-årig man för blod i urinen som han haft för några dagar sedan. Han är annars frisk, aldrig sjukhusvårdad och äter inga mediciner. Anamnesen kompletteras med frågor om hematuriepisoden, andra symtom, smärtor, tidigare hematuri. Du har planerat att utreda patienten med urografi, urincytologier och remiss är sänd till urolog för cystoscopi. När patienten nu kommer till Urologmottagningen arbetar du som urolog. Du utför en cystoskopi på tidigare nämda patient. Du finner nu en flikig expansivitet ca 4 cm stor i anslutning till det vänstra ostiet. Du kan enbart identifiera det högra ostiet. Inga andra förändringar ses i urinblåsan. Patienten har lämnat urincytologier som enbart visar atyper. Han har fått tid för urografi nu om 6 veckor. Nu planerar du: (1) att påskynda urografin eftersom du vet att det vänstra ureterostiet finns vid/eller engagerad av tumören, (2) snar operation, (3) preoperativ rtg lunga och gärna datortomografi. Patienten bör genomgå undersökningar och operation inom en månad. Nu är du på operationssalen och skall operera patienten. Urografisvaret visar att det finns ett ringa avflödeshinder distalt i vänster ureter, inga säkra förändringar i de övre urinvägarna för övrigt. Du opererar patienten med en TUR-B, d.v.s. hela tumören recesseras ner in i detrusormuskulaturen. Avsikten är att all tumörvävnad avlägsnas. De preliminära frågställningarna på PAD är: Urotelcellstumör, tumörgrad, tumörstadium, inväxt i detrusormuskulaturen? PAD svaret sammanfattas: Blåscancer (urotelcells) grad 2, med inväxt i lamina propria men ej i detrusormuskulaturen. (pt1g2). Du informerar om blåstumören som nu är mikroskopiskt verifierad. Att den är ytlig men att den har en hög risk för recidiv och att täta kontroller är viktiga. Du föreslår att patienten kommer åter om 3 månader för cystoskopi och urincytologier. Blåscancer med inväxt i lamina propria har en relativt hög frekvens av recidiv i urinblåsan. Ett problem när du har diagnostiserat och recesserat en tumör vid/över ett ureterostium är att det kan finnas tumör kvar i den distala ureteren. a) Patienten frågar om det finns någon behandling som kan minska risken för recidiv i blåsan. b) Vilka diagnostiska undersökningar kan användas för att utreda den distala ureteren? (nämn minst 2).

13 Urologifall 2. Sidan 6(6) Till dig som distriktsläkare söker en 48-årig man för blod i urinen som han haft för några dagar sedan. Han är annars frisk, aldrig sjukhusvårdad och äter inga mediciner. Anamnesen kompletteras med frågor om hematuriepisoden, andra symtom, smärtor, tidigare hematuri. Du har planerat att utreda patienten med urografi, urincytologier och remiss är sänd till urolog för cystoscopi. När patienten nu kommer till Urologmottagningen arbetar du som urolog. Du utför en cystoskopi på tidigare nämda patient. Du finner nu en flikig expansivitet ca 4 cm stor i anslutning till det vänstra ostiet. Du kan enbart identifiera det högra ostiet. Inga andra förändringar ses i urinblåsan. Patienten har lämnat urincytologier som enbart visar atyper. Han har fått tid för urografi nu om 6 veckor. Nu planerar du: (1) att påskynda urografin eftersom du vet att det vänstra ureterostiet finns vid/eller engagerad av tumören, (2) snar operation, (3) preoperativ rtg lunga och gärna datortomografi. Patienten bör genomgå undersökningar och operation inom en månad. Nu är du på operationssalen och skall operera patienten. Urografisvaret visar att det finns ett ringa avflödeshinder distalt i vänster ureter, inga säkra förändringar i de övre urinvägarna för övrigt. Du opererar patienten med en TUR-B, d.v.s. hela tumören recesseras ner in i detrusormuskulaturen. Avsikten är att all tumörvävnad avlägsnas. De preliminära frågställningarna på PAD är: Urotelcellstumör, tumörgrad, tumörstadium, inväxt i detrusormuskulaturen? PAD svaret sammanfattas: Blåscancer (urotelcells) grad 2, med inväxt i lamina propria men ej i detrusormuskulaturen. (pt1g2). Du informerar om blåstumören som nu är mikroskopiskt verifierad. Att den är ytlig men att den har en hög risk för recidiv och att täta kontroller är viktiga. Du föreslår att patienten kommer åter om 3 månader för cystoskopi och urincytologier. Blåscancer med inväxt i lamina propria har en relativt hög frekvens av recidiv i urinblåsan. Ett problem när du har diagnostiserat och recesserat en tumör vid/över ett ureterostium är att det kan finnas tumör kvar i den distala ureteren. Intravesical behandling med a) BCG och b) cytostatika exempelvis mutamycin har visats minsak risken för recidiv. Ureteroscopi, retrograd uretero-pyelografi samt urografi och selektiva urincytologier kan vara av värde för att utreda den distala ureteren

14 Urologifall 3. Sidan 1(5) Du är underläkare på en rehabiliteringsklinik. En av patienterna som kommer på sin ordinarie uppföljning är en 37 årig man som för 12 år sedan i en snöskoterolycka ådrog sig en komplett nedre halsryggskada i C7 nivå. Patienten arbetar i ett datorföretag i staden, han har tillgång till en personlig assistent. Patienten är inkontinent för urin, utlöser blåstömning genom manuellt trycka på nedre buken (bankning). Han använder urindroppsamlare. Han har hittills varit nöjd med detta sätt att hantera urinvägarna. Det framkommer dock att han senaste året all oftare får episoder av illaluktande urin och feber. I samband med dessa episoder som nu kommer vara annan månad blir han ofta kallsvettig och får en dunkande huvudvärk. Ange två enkla undersökningar som kan ge vägledning i bedömningen (1p) Ange en tänkbar genes till patientens symptom (2p)

15 Urologifall 3. Sidan 2(5) Du är underläkare på en rehabiliteringsklinik. En av patienterna som kommer på sin ordinarie uppföljning är en 37 årig man som för 12 år sedan i en snöskoterolycka ådrog sig en komplett nedre halsryggskada i C7 nivå. Patienten arbetar i ett datorföretag i staden, han har tillgång till en personlig assistent. Patienten är inkontinent för urin, utlöser blåstömning genom manuellt trycka på nedre buken (bankning). Han bär uridom. Han har hittills varit nöjd med detta sätt att hantera urinvägarna. Det framkommer dock att han senaste året all oftare får episoder av illaluktande urin och feber. I samband med dessa episoder som nu kommer vara annan månad blir han ofta kallsvettig och får en dunkande huvudvärk. Du låter patienten föranstaltar om upprepade kontroller av residualurin efter blåstömning och odlar från urinen. Genesen till patientens symtom torde vare återkommande urinvägsinfektioner som ger symptom hos denne patient i form av vegetativ (autonom) dysreflexi med kallsvettning och huvudvärk samt blodtrycksstegring. Med viss rätt börjar Du nu att vilja utreda patientens övre urinvägar. Nämn 2 olika undersökningar som kan vara av värde för att kartlägga de övre urinvägarnas funktion (2p)

16 Urologifall 3. Sidan 3(5) Du är underläkare på en rehabiliteringsklinik. En av patienterna som kommer på sin ordinarie uppföljning är en 37 årig man som för 12 år sedan i en snöskoterolycka ådrog sig en komplett nedre halsryggskada i C7 nivå. Patienten arbetar i ett datorföretag i staden, han har tillgång till en personlig assistent. Patienten är inkontinent för urin, utlöser blåstömning genom manuellt trycka på nedre buken (bankning). Han bär uridom. Han har hittills varit nöjd med detta sätt att hantera urinvägarna. Det framkommer dock att han senaste året all oftare får episoder av illaluktande urin och feber. I samband med dessa episoder som nu kommer vara annan månad blir han ofta kallsvettig och får en dunkande huvudvärk. Du låter patienten genomgå upprepade kontroller av residualurin efter blåstömning och odlar från urinen. Genesen till patientens symtom torde vare återkommande urinvägsinfektioner som ger symptom hos denne patient i form av vegetativ (autonom) dysreflexi med kallsvettning och huvudvärk samt blodtrycksstegring. För att kartlägga de övre urinvägarnas funktion kan man göra en renal scintigrafi som ger ett bra mått på både total clearence men även ger information om hur njurfunktionen fördelar sig på vardera njuren. En urografi ger en överlägsen morfologisk diagnostik av de övre urinvägana men en mera grov funktions bestämning Det enklaste men också minst säkra sättet att skaffa sig en bild av de övre urinvägarnas funktion är att analysera S-kreatinin. Den känsligaste laboratorieundersökningen för njurfunktionen är att mäta urinosmolalitet efter att man givit DDAVP =Minirin R (syntetisk ADH analog). Undersökningen ger ett mått på njurarnas koncentrationsförmåga. Hos den aktuelle patienten visar utredningen att det föreligger klara tecken på en långsamt sjunkande njurfunktion. Du bestämmer dig därför att närmare kartlägga de nedre urinvägarnas funktion. Vilken undersökning vill du använda för denna kartläggning och beskriv kort hur undersökningen går till och vad man mäter. (2p) Vilket patologiskt reaktionsmönster förväntar Du dig finna vid undersökningen? (1p)

17 Urologifall 3. Sidan 4(5) Du är underläkare på en rehabiliteringsklinik. En av patienterna som kommer på sin ordinarie uppföljning är en 37 årig man som för 12 år sedan i en snöskoterolycka ådrog sig en komplett nedre halsryggskada i C7 nivå. Patienten arbetar i ett datorföretag i staden, han har tillgång till en personlig assistent. Patienten är inkontinent för urin, utlöser blåstömning genom manuellt trycka på nedre buken (bankning). Han bär uridom. Han har hittills varit nöjd med detta sätt att hantera urinvägarna. Det framkommer dock att han senaste året all oftare får episoder av illaluktande urin och feber. I samband med dessa episoder som nu kommer vara annan månad blir han ofta kallsvettig och får en dunkande huvudvärk. Du låter patienten föranstaltar om upprepade kontroller av residualurin efter blåstömning och odlar från urinen. Genesen till patientens symtom torde vare återkommande urinvägsinfektioner som ger symptom hos denne patient i form av vegetativ (autonom) dysreflexi med kallsvettning och huvudvärk samt blodtrycksstegring. För att kartlägga de övre urinvägarnas funktion kan man välja att göra en renal scintigrafi som ger ett bra mått på både total clearence men även ger information om hur njurfunktionen fördelar sig på vardera njuren. En urografi ger en överlägsen morfologisk diagnostik av de övre urinvägarna men en mera grov funktionsbestämning. Det enklaste sättet att skaffa sig en grov bild av de övre urinvägarnas funktion är att analysera S-kreatinin. Den känsligaste laboratorieundersökningen för njurfunktionen är att mäta urinosmolalitet efter att man givit DDAVP =Minirin R (syntetisk ADH analog). En urodynamisk underökning är lämplig för att kartlägga de nedre urinvägarnas funktion. Vid denna undersökning mäter man trycket i urinblåsa och bukhåla under både påfyllnad av blåsan och under miktion. Patienten har en neurologisk skadenivå C7. Detta innebär att man oftast ser en detrusor hyperreflexi, d.v.s. förekomst av detrusorkontraktioner under pågående fyllnadsfas. Dessutom bör man förvänta tecken på detrusor sfinkter dyssynerg under miktionsfasen. Detta innebär att koordinationen mellan detrusorkontraktion och avslappning av urethrasfinktern under miktionen är störd vilket innebär tömning mot en helt eller delvis stängd sfinkter. Denne patient uppvisade en klar detrusorhyperreflexi. När han inducerade tömning genom bankning så sågs ett långsamt, avbrutet urinflöde samt residualvolymer om ml. Hur vill du råda vår patient att han sköter sin blåstömning? Nämn någon faktor som Du i denna bedömning tar hänsyn till (2p)

18 Urologifall 3. Sidan 5(5) Denne patient skulle sannolikt vinna på att ändra sin hantering av urinvägarna och i stället för att banka tömma genom ren intermittent självkateterisering (RIK) 4-6 gånger dagligen. Detta resulterar oftast i att frekvensen av symtomgivande urinvägsinfektioner minskar, dels att han eventuellt skulle kunna bli kontinent. Man måste dock i denna bedömning ta hänsyn till andra faktorer, tex. patientens vilja till RIK och om patienten har förutsättningar att klara av det speciellt med avseende på handfunktion.