Anknytning att förstå människan I och II

Transkript

1 Anknytning att förstå människan I och II Anna Gerge Fil mag, leg psykoterapeut handledare, EMDR handledare hypnosterapeut, uttryckande konstterapeut anna@insidan.se

2

3 Vad är ett psykiskt trauma? Ett psykiskt trauma kan definieras som eftereffekterna av en extremt påfrestande händelse eller situation som varken kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser, enligt Van der Kolk (1996)

4

5

6 Anknytning biologisk disposition John Bowlby ( ) introducerade termen attachment (anknytning) som kom att bli grunden inom anknytningsteorin. En grundtanke inom anknytningsteorin är vikten av att vuxenvärlden skyddar och ger trygghet åt barnet: Det ska finnas någon där ute som är starkare och klokare än jag

7 Trygg anknytning % Barn som har föräldrar som är känslomässigt tillgängliga och stödjande får förutsättningar att må bra och utveckla en trygg anknytning. Den inre representationen av en trygg anknytning blir en viktig grund för psykisk hälsa. Den blir en inre representation i både barnet och föräldern (Bowlby, 1994)

8 Otrygg anknytning undvikande cirka 10 % Om barnets föräldrar är känslomässigt otillgängliga kommer barnet att försöka klara sig själv. Det gör känslomässigt för ont att ta kontakt och hela tiden bli avvisad. Ett sådant barn kommer att skapa en berättelse om sig själv som går ut på att jag klarar mig själv. Barnet har fått utveckla sina egna strategier för att hantera ångest, oro och ängslan

9 Ambivalent eller ängslig anknytning 10 % Barnets upplevelse av sig själv och sina egna behov blir då väldigt osäker och instabil. Det är mycket förvirrande för ett litet barn att ibland bli tröstad och att ibland inte bli det. På detta sätt skapar instabila föräldrar i utsatta livssituationer instabila barn som själva kommer att ha svårt att möta sina egna barns behov

10 Desorganiserad anknytning cirka 10 % (mer i utsatta grupper) Om barnet har en skrämd eller skrämmande förälder, kan föräldern bli själva källan till rädsla för barnet. Om den som ska ge tröst och skydd är orsak till rädsla eller skräck som man inte kan undvika uppstår en desorganiserad anknytning

11 Barnets hjärna kommer dels att få signaler för att ta sig i säkerhet från källan till fara det vill säga föräldern samtidigt som en annan del av hjärnan skapar impulsen att söka skydd hos samma förälder (Siegel 2007). För att hantera det här tillståndet som är en reaktion på en omöjlig situation, kommer barnet att börja fragmentera upplevelsen av sig själv, det vill säga informationen från de egna systemen

12 Konsekvenser av svåra anknytningsskador För att hantera det här tillståndet som är en reaktion på en omöjlig situation, kommer barnet att börja fragmentera upplevelsen av sig själv, det vill säga informationen från de egna systemen. Bristande anknytning ger upphov till en förändrad arkitektur av CNS (Schore 2009, 2013, 2014, Porges 2011)

13 DTD - Developmental Trauma Disorder Utvecklingsrelaterad traumastörning (van der Kolk, 2005): Depression, oro, sömnsvårigheter, svårkontrollerad vrede, självskadebeteende svårigheter att reglera sig själv

14 ACE - Adverse Childhood Experience, negativa barndomsupplevelser Kvarstående psykisk traumatisering sedan barndomen - vanligare med missbruk, självmordshandlingar och all form av ohälsa. Det visar ACE-studien,en epidemiologisk screening av mer än personer i USA (Felliti et al ) Upprepad i Frankrike med personer

15 ACE negativa barndomsupplevelser Jämfört med personer med 0 ACE-poäng, som hade en förekomst av självmordsförsök på 1,1 %, var risken för självmordsförsök bland personer med sju eller fler negativa erfarenheter under barndomen 31,1 %. Det innebär en nästan 300-procentig riskökning!

16 ACE-formuläret: 1. Har en förälder eller annan vuxen i hushållet ofta eller mycket ofta: Svurit åt dig, förolämpat dig, uttalat sig nedsättande om dig, förnedrat dig? Eller uppträtt på ett sätt som gjorde att du blev rädd för att fysiskt komma till skada? Ja/Nej. Om Ja, skriv siffran 1.

17 2.... knuffat dig, tagit tag i dig bryskt, slagit dig eller kastat något på dig? Eller någonsin slagit dig så hårt att du fick blåmärken eller skador? Varit sexuellt närgången, smekt dig eller försökt få dig att röra vid hans eller hennes kropp på ett sexuellt sätt? Eller försökt ha eller faktiskt haft oralt, analt eller vaginalt samlag med dig?

18 4. Har du ofta eller mycket ofta känt att ingen i din familj älskade dig eller tyckte att du var viktig eller speciell? Eller i din familj brydde man sig inte om varandra, stod inte varandra känslomässigt nära och stöttade inte varandra?

19 5. Du inte haft tillräckligt att äta, var tvungen att ha smutsiga kläder på dig och upplevt att ingen tog hand om dig? Eller dina föräldrar var för berusade eller drogade för att ta hand om dig eller ta dig till läkare om du behövde det?

20 6. Levde dina föräldrar någonsin åtskilda eller var skilda? 7. Var din mamma eller styvmor: Ofta eller mycket ofta fasthållen, knuffad, slagen eller utsatt för att något kastades på henne? Eller var hon ibland, ofta, eller mycket ofta sparkad, biten, slagen med knytnäve eller slagen med tillhygge? Eller någonsin slagen minst ett par minuter eller hotad med en pistol eller kniv?

21 8. Har du levt med någon som hade alkoholproblem eller som använt illegala droger? 9. Var en medlem av hushållet deprimerad eller psykiskt sjuk. Har någon i ditt hushåll försökt att begå självmord eller tagit sitt liv? 10. Har en medlem av hushållet suttit i fängelse?

22 FN s Barnkonvention, artikel 19: Alla barn har rätt att skyddas mot psykiskt eller fysiskt våld hemma och mot vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller andra vårdnadshavare. Barns uppväxtvillkor ska i störta möjliga mån formas så att de inte behöver uppleva tidig relationell traumatisering

23 Obearbetad psykisk traumatisering och sorg kommer att följa en människa med desorganiserad anknytning genom livet och vidare in i kommande generationer om hon inte får hjälp... en barndom kan räcka i flera generationer Detta gäller även människor med komplex psykisk traumatisering men de här mönstren kan brytas

24 Den bästa traumabehandlingen är naturligtvis den som förhindrar att psykisk traumatisering uppstår (Gerge 2011), förebyggande arbete. Det finns mycket att göra i detta fält! Kostnaderna för barndomstraumatisering överstiger den sammanlagda kostnaden för HIV-vård och cancerbehandling (Dong, Anda, Felliti et al 2005)

25 Övergrepp och upplevelser av våld i barndomen kommer dessutom att flätas samman med anknytningsskador på ett sätt som påverkar hur behandling och även undervisning kan genomföras All form av kvarstående psykisk traumatisering påverkar hur personer fungerar nu i nuet

26 Atia Daud (2008): Barn med traumatiserade föräldrar feldiagnosticeras som lidande av ADHD och andra neuropsykiatriska tillstånd. Det finns en transgenerationell överföring. Obearbetade förluster leder till mer desorganiserad anknytning Traumatiserade föräldrar får traumatiserade barn

27 PTSD utgör ett allvarligt hinder för: Förmågan att tillgodogöra sig ny information Anpassning till nya förhållande Inlärning (språkinlärning) Ökad sårbarhet för depression och psykosomatiska sjukdomar Föräldrarollen och föräldrafunktionen Äktenskapliga relationer Integrering till nya miljö och arbetsförhållande Adekvata känslomässiga reaktioner Skaffande av nya relationer och vänner Framtidsplanering

28 Inre arbetsmodeller Vad människor gör med en formar hur man tänker om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra. Dessa uppfattningar grundas både preverbalt och uttalat verbalt i termer som: jag är dålig jag är hjälplös jag är hopplös jag behöver andra men dom skadar mig jag är maktlös, andra styr mitt liv

29 Med utgångspunkt från de mycket starka behov på bekräftelse som finns hos oss alla som små är känslomässig försummelse en form av traumatisering. Försummelsen leder till utvecklande av inre negativa modeller. Skapar tortyr/långvariga övergrepp i efterhand anknytningsskador?, jmf långvarigt våld i nära relationer Hur samverkar anknytningsskador, att växa upp med våld i nära relationer och/eller att utsättas för övergrepp och försummelse barns utvecklingsmöjligheter (och framtida diagnoser)?

30 Om en person traumatiserats och utvecklat PTSD, är följande samsjukligheter, förutom (koncentrationssvårigheter och sömnstörningar) vanliga: Ångest Depression Självmordstankar Självskadebeteende Ätstörningar Tvångssyndrom Missbruk Somatisering/medicinskt oförklarad smärta

31 Det medfödda behovet av bekräftelse som finns hos ett litet barn leder till att känslomässig försummelse är en form av traumatisering. Försummelsen leder till utvecklande av inre negativa modeller, men även förändrad funktion i CNS, förhöjd anspänning och sannolikt epigenetiska förändringar

32 Även borderlinestörningar har en betydligt mer traumarelaterad bakgrund än vad som tidigare har uppmärksammats (Herman et al 1987, Herman 1992, Liotti 1999, 2009, van der Hart et al 2006). Övergrepp i barndomen kommer dessutom att flätas samman med anknytningsskador på ett sätt som påverkar hur behandling kan genomföras

33 Anknytning i förhållande till inre upplevelser En förutsättning för att barnet att börja acceptera och förstå inre upplevelser är en tillräckligt trygg anknytning Beror av: Förälderns förmåga att förstå och härbärgera barnets affektiva tillstånd beror av att föräldern känner sig tillräckligt trygg Förvärvat trygg anknytning uppstår när behandlaren känslomässigt kan inrymma patientens tillstånd, anspänning och affekter

34 Affektteori (Silvan T. Tomkins, Donald L. Nathanson) Nio medfödda affekter: intresse-nyfikenhet, glädje, förvåning, rädsla-skräck, oro-ångest, vrede-raseri, förakt (dismell),avsky- äckel (disgust) och skam-förnedring. Affekterna kan ses som de motorer som driver oss. Damasio (1999) säger att en tanke är en beskrivning av ett tillstånd i kroppen. Om vi inte hade våra känslor skulle vi inte få någon riktning och ingenting att tänka kring

35 Kanske ska borderline diagnosen betraktas som en benämning på allvarligt skamskadade människor (Nathanson 1992). Skam kan påverka och skada oss långt innan vår självbild är formad, långt innan vi vet att vi har en självbild. Känslan av själv är inte en tankekonstruktion utan en sammanlänkning av upplevelser (Stern, 1985) som är kroppsligt förankrade

36 Inom forskningen om anknytning och tidig traumatisering har man länge uppmärksammat faran med våld och sexuella övergrepp under barndomen. Nu börjar man förstå att känslomässig försummelse eller att utsättas för förakt eller äckel är lika farligt för det växande barnet och dess hjärna (Cozolino 2002, 2006, van der Hart et al 2006, Schore 2009, Wieland 2011)

37 Skamkompassen Nathanson (1992) beskriver det han kallar skammens kompass, det vill säga hur vi för att undvika förnimmelsen av skam rör oss i någon av de här riktningarna; vi drar oss undan, vi undviker att överhuvudtaget känna, vi attackerar oss själva eller så attackerar vi andra. Alla de här strategierna är vanliga hos patienter med komplex traumatisering

38 Skamkompassen (Nathanson, 1987) Känner skam, vill bli bekräftad av andra Jag är värdelös Attackerar sig själv Drar sig undan, Isolerar sig från andra Undviker inre upplevelser Attackerar andra Känner inte skam, projicerar eller förnekar skam Du är värdelös

39 Som behandlare behöver vi skapa tillräckligt trygga strukturer och sammanhang för att människor ska våga ändra sig (ytinlärning/djupinlärning). Detta behöver ibland ske i samarbete med Socialtjänsten - placering. Skapa struktur som ger utrymme för flöde

40

41 Skammen över att inte känna sig älskad och skyddad, skammen över att det en gång inte fanns någon större och klokare där ute som tog hand om patienten. Skammen över att det är så svårt att finna någon att ty sig till idag och skammen över att man inte kan ta hand om sig själv så bra för människor vill fungera med sig själva och med andra

42 Vad är patologisk dissociation? Liottis perspektiv (2009): Patologisk dissociation bör ses som en i huvudsak intersubjektiv verklighet, vilken hindrar medvetandets integrativa processer, istället för ett intrapsykiskt försvar mot psykisk smärta Anknytningsskador läker i anknytningsarbete: Cozolino, Siegel, Schore, Watkins & Watkins, Kluft, Bromberg

43 Grunden i psykoterapeutiskt arbete med psykiskt traumatiserade människor är att hjälpa dem att göra det förflutna till förflutet. Då kan trygghetskänsla och den personliga autonomin återupprättas. Vi är här tillsammans och du kan vara trygg. leder till: Jag vet och förstår vad det är som har hänt med mig jag vill/kan komma över den här situationen Anknytningsskador läks i anknytningsarbete

44

45 Prevalence of Trauma and Probability of PTSD Prevalence of Trauma 1 Male Female % Witness Accident Threat w/ Weapon Physical Attack Molestation Combat Rape % Witness Accident Threat w/ Weapon Probability of PTSD Physical Attack 2 Molestation Combat Rape 1 2 Kessler R et al. J Clin Psychiatry. 2000;61(Suppl 5):4-14. Kessler R et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:

46 Vi är sociala däggdjur och människa är mänskas vän Det är i det nära relaterandet som vi lär oss att bli de människor vi är. Familjen eller uppväxten hos primära vårdnadsgivare kommer att påverka hur vi kan använda vår potential Djupgående psykoterapi under trygga omständigheter kan hjälpa oss att läka skador från uppväxten och massiva trauman därefter Ibland är placering/tvångsomhändertagande nödvändigt för att detta ska kunna ske

47 Trauma Typ - I Avgränsad psykisk traumatisering. Avser ett enstaka trauman, t.ex. en bilolycka, svår brännskada, misshandel eller våldtäkt (våldtäkt leder till kronisk PTSD i cirka 50 % av fallen). Inom denna grupp ryms diagnoserna: Akut Stressyndrom (ASD) Posttraumatiskt Stressyndrom (PTSD)

48 PTSD kan vara feldiagnostiserat som: Akut stressyndrom Anpassningsstörning Panikångest Generaliserad ångeststörning Egentlig depression ADHD/ADD Missbruk Dissociativ störning Beteendestörning Borderline- eller annan personlighetsstörning Schizofreni eller annan psykotisk störning Simulering Psykosomatik, funktionella symtom, pseudo-epilepsi Utbrändhet Utmattningsdepression

49 Om en person traumatiserats och utvecklat PTSD, eller subklinisk PTSD är följande symptom vanliga: Återuppevanden Undvikande Varaktigt förändrande negativa tankemönster Förhöjd anspänning

50 Behandling av PTSD: Single trauma spontanläker ofta, men sällan PTSD efter upprepad och långdragen traumatisering eller kronifierad PTSD. Samsjuklighet måste behandlas (ibland farmakologiskt) men botar inte PTSD och därmed ökar risken för återfall om PTSDsymptomen inte uppmärksammas och behandlas!

51 Trauma Typ - II (Lenore Terr) Mer generaliserad psykisk traumatisering. Betecknar mer långvariga och upprepade trauman, t.ex. tortyr, systematisk misshandel, långvariga sexuella övergrepp och, en uppväxt med stor omsorgssvikt, en kränkande rättsprocess eller en svår asylprocess. Inom denna grupp ryms diagnoserna: Komplex PTSD (Herman 1992, 1997) eller DESNOS, (Disorder of Extreme Stress not Otherwise Specified) (Van der Kolk 1996)

52 Crossing- over conditions Innebär att trauma av Typ - I övergår i Typ - II beroende på försvårande omständigheter som t.ex. omsorgssvikt eller brist på adekvat behandling. Till exempel utdragen och plågsam asylprocess, bli behandlad som om man har en borderline-störning, bli skuldbelagd i stället för att få adekvat hjälp

53 Traumatisk Händelse: SJÄLVET Psykisk traumatisering Posttraumatiska Reaktioner: Återupplevande Undvikande Varaktigt förändrade negativa tankemönster Överspändhet Dissociation: Funktionsförsämringar Affektregleringsproblem Aktualisering av tidigare anknytningsproblem Aktualisering av tidigare obearbetade trauma

54 Komplex PTSD Vid Komplex PTSD finns det en omfattande symtombild (utöver PTSD symtomatologin) som många gånger kan innebära personlighetsförändringar och självdestruktiva beteenden och/eller risken för att bli skadad av andra ökar markant

55 Trauma typ III - än mer komplex psykisk traumatisering Ännu mer uttalad fragmentering av personligheten, mer självskadande och riskbeteenden: Traumarelaterade personlighetsstörningar Dissociativ störning utan närmre specifikation - DS-UNS (DDNOS) Disociativ identitetsstörning - DID

56 Stressorns styrka Mild, måttlig Dödsfall (ej i familjen), ekonomi-, hälso- och äktenskapsproblem, arbetslöshet / utbildningsproblem Allvarlig Extrem Katastrofal Dödsfall hos närstående tidigt i livet Olyckor, katastrofer med dödshot Våld, våldtäkt, sexuella övergrepp gisslan, rån (dödshotet skall vara påträngande)

57 Stressorer Hot Ansvar Förlust Kränkning Ångest, rädsla Skuldkänslor Sorg Skam

58 Grundantaganden: Världen är god/ jag är osårbar Världen är meningsfull och därmed kontrollerbar Jag är god Livet har en mening

59 Neuroception och det autonoma nervsystemet Neuroception är ett undermedvetet system för att registrera och bedöma hot och säkerhet (Porges 2003, 2004, 2011). Beskriver processen av hur CNS, centrala nervsystemet särskiljer om situationer och människor är säkra, hotfulla eller livsfarliga

60 Enligt Stephen Porges kan skador på vår förmåga till adekvat neuroception ligga till grund för många olika psykiatriska störningar. Oberoende av vårt medvetande gör CNS en riskbedömning och reglerar våra beteenden så att de stämmer med vår neuroception av om omgivningen är trygg, farlig eller livshotande

61 Grunden i psykoterapeutiskt arbete med människor med trauman är att hjälpa dem att göra det förflutna till förflutet. Då kan trygghetskänsla och den personliga autonomin (fysiologin, anatomin, epigenetiken och genetiken? återupprättas. Vi är här tillsammans och du kan vara trygg. leder till: Jag vet och förstår vad det är som har hänt med mig jag vill/kan komma över den här situationen

62 Friskfaktorer som utgör ett ökat skydd mot att utveckla PTSD är: att man har eller har haft en trygg anknytning och uppväxt att man upplever stöd från sin familj eller vänner (före och efter traumat) att få stöd i en stödgrupp efter händelsen att man kan känna sig nöjd med sin egen insats under en traumatisk händelse att man har förmåga att hantera (coping) det som hänt och att man t o m kan lära sig något av det att man har förmåga att reagera och att hantera situationen trots att man är rädd

63 "Traumablomman BPD/ PTSD/ Kompl PTSD Sömn problem

64

65 Känslighet i st f sårbarhet? Gener påverkar anknytning som påverkar oss epigenetiskt. Ökad sårbarhet epigentetiskt tycks sammanfalla med en ökad möjlighet att tillgodogöra sig psykoterapi (Steele & Siever 2010, Yang et al 2013) Vi kan få en förvärvat trygg anknytning (Schore 2003)... var gränsen för vad vi kan återupprätta går vet vi inte innan vi har prövat

66 I förlängningen av personens omedvetna bedömning av om en person/situation är trygg eller farlig kommer ett neurobiologiskt styrt beteende för att antingen söka hjälp och skydd (alternativt ge hjälp och skydd) eller att gå in i någon av våra medfödda försvarsmönster att aktiveras. Om vi bedömer att vi inte kan få hjälp av andra, med att reglera oss själva, kommer vi att börja dissociera den här upplevelsen är inte min

67 Fasspecifik behandling: Stabilisering Traumabearbetning Integration (Herman 1992, Kluft 1994, van der Hart et al 2006, Gerge 2010)

68 Fasspecifik behandling: Olika strategier i fas I, II, and III. Fas I (ganska lätt): Lugna och reglera Installera hopp om möjlig förändring Installera en brukbar relation Hjälpa patienten att överkomma sin rädsla för inre upplevelser

69 Syfte fas I arbete Bidra till att patienten kan uppnå tillstånd där hon/han kan härbärgera sina egna reaktioner: Även träning för att stå ut med och förstå de kroppsliga signalerna, felt sense (Gendlin, 1978) är viktigt här (Ogden & Minton 2000, Rothschild 2000, Ogden mfl 2006) Rossi/Gilligan (Erickson) hypnos, specifikt för höggradig dissociation R. P. Kluft

70 Syfte fas I arbete Syftet i fas I arbete är att erbjuda en ökad self soothing capacity (Krystal 1988a,1988b), det vill säga en ökad förmåga att lugna och trösta sig själv via ökad självreglering och ökad förmåga till vila och återhämtning Om du inte kan stabilisera en patient bör du inte gå över till traumabearbetning med henne/honom!

71 Fas II Integration och återupprättelse genom traumabearbetning Se efter om p kan stabilisera sig, specifikt för varje session Fördjupad trygg plats; samtidigt som du fortsätter att bejaka den här vilan/lugnet i hela dig, i hela ditt system kan en liten del av dig vända uppmärksamheten till Arbete med egostates/alters/delpersonligheter under löpande behandling: Den ryska dockan ; välkommen, smärtan i magen/den rasande/7-åringen, kanske har du sett det här med (EMDR, tf-kbt, fokusering, hypnos, Ego State (hypnos)) som vi gör här ibland, skulle det vara OK för dig att sätta dig i X s knä och följa med mina fingrar med din blick? (vid behov checka med ANP/det i vardagen exekutiva jaget). Behandling måste skräddarsys!

72 Fas III Som vanlig god psykoterapi - hjälpa patienten att återerövra/skapa en god förmåga att vara här och nu och varsebli och ta ansvar för impulser, handlingar och potential. När ointegrerat och dissocierat material dyker upp temporär återgång till fas I och/eller fas II strategier

73 Behandling av posttraumatiska tillstånd: Single trauma spontanläker ofta, men sällan PTSD efter upprepad och långdragen traumatisering eller kronifierad PTSD. Även små barn kan vara höggradigt dissocierade. Genom att våga fråga, diagnosticera och behandla så fort som möjligt kan vi bidra till hälsofrämjande processer

74 Att läka brott i relaterande Psykoterapi med människor med komplex PTSD behöver läka bristen på tillit både i förhållande till andra människor och i förhållande till det egna jaget CNS behöver byggas om

75 Aktivera anknytningssystem Så länge som vi känner oss tillräckligt relationellt hållna, kan vi vara undersökande Vi är tillsammans och du kan vara trygg Du kan vara själv och minnas ett oss Ensamhet lonilyness/solitude

76 Vi kan idag tala om hjärnan som ändrar sig själv (Doidge 2007). Det pågår hela tiden ett samspel mellan hjärnans funktionella organisation och olika slags upplevelser (Bolte Taylor 2009, Nyberg 2010)

77 Aktivera resurser och skapa nya inlärningssituationer Aktivera nyfikenhet och glädje parallellt med traumaarbetet/ behandlingsarbetet - annars stor risk för retraumatisering och att patienter hamnar utanför sina toleransfönster.

78 Eftersträvansvärt: Känslomässig kommunikation: Dela och förstärka positiva känslor som glädje och upprymdhet Dela och lindra negativa känslor som rädsla, sorg och vrede Sammanhängande självmedvetande (Coherent selfknowledge)

79 Stabilisering och reglering Intrapsykiskt Interpsykiskt och samspelet däremellan förstås!

80

81

82

83 Vill du lära dig mer? ESTD The European Society for Trauma and Dissociation: Klinisk hypnos med särskild inriktning på psykisk traumatisering för legitimerade psykoterapeuter, start 13 november 2015 Specialistkurser för leg psykologer Ett integrativt perspektiv på behandling av enklare till medelsvår psykisk traumatisering teori, metod och tillämpning, start 7 januari 2016

84

85

86 Realisation Personifikation - - integration av våra erfarenheter och vårt system

87 Tack för att jag fick dela er tid! Det är i skydd av varandra som vi människor lever! Irländskt ordspråk