Att hantera traumarelaterad dissociation

Transkript

1 Att hantera traumarelaterad dissociation Anna Gerge Fil mag leg psykoterapeut handledare, EMDR handledare hypnosterapeut, uttryckande konstterapeut

2 Anknytning biologisk disposition John Bowlby ( ) introducerade termen attachment (anknytning) som kom att bli grunden inom anknytningsteorin. En grundtanke inom anknytningsteorin är vikten av att vuxenvärlden skyddar och ger trygghet åt barnet: Det ska finnas någon där ute som är starkare och klokare än jag.

3 Desorganiserad anknytning Om barnet har en skrämd eller skrämmande förälder, kan föräldern bli själva källan till rädsla för barnet. Om den som ska ge tröst och skydd är orsak till rädsla eller skräck som man inte kan undvika uppstår en desorganiserad anknytning.

4 Barnets hjärna kommer dels att få signaler för att ta sig i säkerhet från källan till fara det vill säga föräldern samtidigt som en annan del av hjärnan skapar impulsen att söka skydd hos samma förälder (Siegel 2007). För att hantera det här tillståndet som är en reaktion på en omöjlig situation, kommer barnet att börja fragmentera upplevelsen av sig själv, det vill säga informationen från de egna systemen.

5 För att hantera det här tillståndet som är en reaktion på en omöjlig situation, kommer barnet att börja fragmentera upplevelsen av sig själv, det vill säga informationen från de egna systemen Bristande anknytning ger upphov till en förändrad arkitektur av CNS Schore 2009

6 Obearbetad psykisk traumatisering och sorg kommer att följa en människa med desorganiserad anknytning genom livet och vidare in i kommande generationer om hon inte får hjälp En barndom kan följa människor i flera generationer

7 Developmental Trauma Disorder Utvecklingsrelaterad traumastörning (van der Kolk, 2005): Depression, oro, sömnsvårigheter, svårkontrollerad vrede, självskadebeteende

8 Vad är ett psykiskt trauma? Ett psykiskt trauma kan definieras som eftereffekterna av en extremt påfrestande händelse eller situation som varken kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser, enligt Van der Kolk (1996)

9 Även borderlinestörningar har en betydligt mer traumarelaterad bakgrund än vad som tidigare har uppmärksammats (Herman et al 1987, Herman 1992, Liotti 1999, 2009, van der Hart et al 2006). Övergrepp i barndomen kommer dessutom att flätas samman med anknytningsskador på ett sätt som påverkar hur behandling kan genomföras.

10 Inre arbetsmodeller Vad människor gör med en formar hur man tänker om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra. Dessa uppfattningar kan grundas både preverbalt och uttalat verbalt i termer som: jag är dålig jag är hjälplös jag är hopplös jag behöver andra men dom skadar mig jag är maktlös, andra styr mitt liv

11 Affektteori (Tomkins, Nathanson) Nio medfödda affekter: intresse-nyfikenhet, glädje, förvåning, rädsla-skräck, oro-ångest, vrede-raseri, förakt (dismell), avsky-äckel (disgust) och skam-förnedring. Affekterna kan ses som de motorer som driver oss. Damasio (1999) säger att en tanke är en beskrivning av ett tillstånd i kroppen. Om vi inte hade våra känslor skulle vi inte få någon riktning och ingenting att tänka kring.

12 Skamkompassen Nathanson (1992) beskriver det han kallar skammens kompass, det vill säga hur vi för att undvika förnimmelsen av skam rör oss i någon av de här riktningarna; vi drar oss undan, vi undviker att överhuvudtaget känna, vi attackerar oss själva eller så attackerar vi andra. Alla de här strategierna är vanliga hos patienter med komplex traumatisering.

13 Vad är patologisk dissociation? Liottis perspektiv (2009): Patologisk dissociation bör ses som en i huvudsak intersubjektiv verklighet, vilken hindrar medvetandets integrativa processer, istället för ett intrapsykiskt försvar mot psykisk smärta Anknytningsskador läker i anknytningsarbete: Cozolino, Siegel, Schore, Van der Hart, Watkins & Watkins, Kluft

14 Skammen över att inte känna sig älskad och skyddad, skammen över att det en gång inte fanns någon större och klokare där ute som tog hand om patienten. Skammen över att det är så svårt att finna någon att ty sig till idag och skammen över att man inte kan ta hand om sig själv så bra.

15 Inom forskningen om anknytning och tidig traumatisering har man länge uppmärksammat faran med våld och sexuella övergrepp under barndomen. Nu börjar man förstå att känslomässig försummelse eller att utsättas för förakt eller äckel är lika farligt för det växande barnet och dess hjärna (Cozolino 2006, van der Hart et al 2006, Schore 2009, Wieland 2011).

16

17 Grunden i psykoterapeutiskt arbete med människor med trauman är att hjälpa dem att göra det förflutna till förflutet. Då kan trygghetskänsla och den personliga autonomin (fysiologin, anatomin och genetiken?) återupprättas. Vi är här tillsammans och du kan vara trygg. leder till: Jag vet och förstår vad det är som har hänt med mig jag vill/kan komma över den här situationen

18 Behandlaren behöver förstå att muntliga suggestioner kan aktivera terapeutiska inre bilder och tillstånd för patienten (Ellenberger 1970, van der Hart 2010) Patienter med komplexa dissociativa störningar befinner sig i transtillstånd, dvs. ha ett pågående engagemang i förhållande till den inre upplevelsevärlden

19 Typ - II Mer generaliserad psykisk traumatisering. Betecknar mer långvariga och upprepade trauman, t.ex. tortyr, systematisk misshandel, långvariga sexuella övergrepp (en våldtäkt) och/eller en uppväxt med stor omsorgssvikt Inom denna grupp ryms diagnoserna: Komplex PTSD (Herman 1992, 1997) eller DESNOS, (Disorder of Extreme Stress not Otherwise Specified) (Van der Kolk 1996)

20 Traumatisk Händelse SJÄLVET Psykologisk Traumatisering Posttraumatiska Reaktioner Återupplevande Undvikande Överspändhet Dissociation Funktionsförsämringar Affektregleringsproblem Aktualisering av tidigare anknytningsproblem Aktualisering av tidigare obearbetade trauma

21 Symtombilden vid Komplex PTSD Förändringar och förvrängningar i själv- och identitetsuppfattning Förändringar och försämringar i relationen med andra människor (Förändringar eller förvrängningar i synen på förövaren eller förövarna) Ökad risk för retraumatisering Ökad somatisering

22

23 Höger Vänster

24 "Traumablomman BPD/ PTSD/ Kompl PTSD Sömn problem

25 Window of tolerance - toleransfönstret Hyperarousal Arousal Hypoarousal Fas I Fas II Tid

26 Hyper- aurosal: Tillstånd med förhöjd vaksamhet, anspänning och sympatikuspåslag, dvs kamp och flyktbeteenden. Maniska försvar kan aktiveras, affekterna är ofta forcerade och vrede aktiveras lätt. Toleransfönstret dvs. individens optimala anspänningszon. När personer befinner sig inom sitt toleransfönster är förmågan till socialt samspel och lärande aktiverad via ventral vagus. Hypo-aurosal: Tillstånd med sänkt aktivitetsgrad i centrala nervsystemet och i sitt mest extrema fall nedsläckning och domning av personen, så kallad numbing. Skam, skuld, depressivitet och minskad fysisk aktivitet utmärker tillståndet.

27 Dissociation Diskontinuitet i upplevelsen av självet, andra, tid eller plats såsom vid: Amnesi, depersonalisation, derealisation, identitetsförvirring och identitetsväxling Utanför kroppen-tillstånd, nära-döden upplevelser, förändrad kroppsperception Somatisk re-enactment Förvirringstillstånd Kortvarig reaktiv psykos/dekontextualiserade flashbacks

28 Känslomässig bedövning Känsla av bedövning, likgiltighet eller oförmåga till känslomässig respons Förändrad uppmärksamhet Minskad uppmärksamhet på omgivningen: leva som i en dimma Derealisation Försvagad eller förvrängd uppfattning av verkligheten Depersonalisering Försvagat, förvrängt eller förlust av det egna personlighetsmedvetandet Dissociativ amnesi Oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen

29 Dissociation Dissociation finns alltid vid akuta (post)traumatiska tillstånd och ingår också vid: ASD (Peritraumatisk) PTSD Borderline tillstånd Komplex PTSD/DESNOS Dissociativa störningar DID

30

31

32 Att läka brott i relaterande Psykoterapi med människor med komplex PTSD behöver läka bristen på tillit både i förhållande till andra människor och i förhållande till det egna jaget

33 Aktivera anknytningssystem Så länge som vi känner oss tillräckligt relationellt hållna, kan vi vara undersökande Vi är tillsammans och du kan vara trygg

34 Fasspecifik behandling: Stabilisering Traumabearbetning Integration och nyorientering (Herman 1992, Kluft 1994, van der Hart et al 2006, Gerge 2010)

35 Fasspecifik behandling: Olika strategier i fas I, II, and III. Fas I (ganska lätt): Lugna och reglera Installera hopp om möjlig förändring Installera en brukbar relation Hjälpa patienten att överkomma sin rädsla för inre upplevelser

36 Syfte fas I arbete Bidra till att patienten kan uppnå tillstånd där hon/han kan härbärgera sina egna reaktioner: Även träning för att stå ut med och förstå de kroppsliga signalerna, felt sense (Gendlin, 1978) är viktigt här (Ogden & Minton 2000, Rothschild 2000, Ogden mfl 2006) Rossi/Gilligan (Erickson) hypnos Specifikt för höggradig dissociation R. Kluft

37 Syfte fas I arbete Syftet i fas I arbete är att erbjuda en ökad self soothing capacity (Krystal 1988a,1988b), det vill säga en ökad förmåga att lugna och trösta sig själv via ökad självreglering och ökad förmåga till vila och återhämtning Om du inte kan stabilisera en patient bör du inte gå över till traumabearbetning med honom eller henne!

38 Judith Lewis-Herman, (1992, sidan 281) upplösning av ett psykiskt trauma (Mary Harvey): De fysiologiska symptomen på ett posttraumatiskt stressyndrom behöver bli hanterbara Personen behöver kunna uthärda de känslor som har med de traumatiska minnena att göra Personen kan återerövra valmöjligheten av att både minnas händelsen och lägga minnet åt sidan

39 Minnet av den traumatiska händelsen blir en sammanhängande berättelse länkad till känslor Den skadade självaktningen återskapas De viktigaste relationerna återupprättas Personen kan igen skapa ett sammanhängande system av mening och övertygelser som inrymmer de traumatiska händelserna

40 I Treating Complex Traumatic Stress Disorders An Evidence-Based Guide (2009) framför Cortois, Ford och Cloitre att ISSTD s riktlinjer avseende behandling av komplexa dissociativa störningar är värdefulla även för arbetet med komplex PTSD patienter

41 De menar även att det nu börjar finnas en begynnande evidens för arbetet med komplexa posttraumatiska störningar baserad på forskning men även enskilda klinikers observationer och patienternas värderingar och val, (jämför expertutlåtande avseende Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom)

42 En viktig förutsättning för kliniska interventioner: Systematisk bedömning av trauma och dissociation utifrån vedertagna instrument Behandlaren behöver veta att information om anknytningsskador, traumatisering och dissociation sällan lämnas i början av en terapeutisk kontakt eller inom ramen för en korttidsterapi Kan vara dysreglerande för extremt traumatiserade människor att berätta om traumarelaterat material

43 Cortois, Ford och Cloitre (2009), sid 90: Kroppsliga och mentala funktioner behöver lugnas och regleras Förmågan att inte bara stå ut med utan även modulera känslomässig stress behöver etableras Skapande eller återupprättande av inre arbetsmodeller för anknytning, säkerhet och förmågan att engagera sig i och lita på andra människor behöver ske

44 Cortois, Ford och Cloitre (2009), sid 90: Prevention kring utagerande av traumat och risk för retraumatisering av själv och andra behöver ske Individens existentiella förståelse och upplevelse av meningsfullhet i livet och i förhållande till traumatiseringen behöver bearbetas och återupprättas

45 Cortois, Ford och Cloitre (2009), sid 90: Kraften i traumatisering genom svek i nära relationer (betrayal-trauma) som ofta uppstått i ambivalent och desorganiserad anknytning i fht anknytningsgestalter som utsatt patienten för övergrepp eller bristande omvårdnad behöver bearbetas I övrigt se och

46 McDonagh (2005) i Cortois m fl (2009): En för tidig exponering med KBT leder till en bortfallsfrekvens på mer än 40 % för komplext traumatiserade patienter

47 Aktivera resurser och skapa nya inlärningssituationer Aktivera nyfikenhet och glädje parallellt med traumaarbetet Annars stor risk för retraumatisering och dissociativa reaktioner som numbing, dvs kollaps, yrsel och att patienten går utanför sitt toleransfönster på andra sätt

48 Eftersträvansvärt: Känslomässig kommunikation: Dela och förstärka positiva känslor som glädje och upprymdhet Dela och lindra negativa känslor som rädsla, sorg och vrede Sammanhängande självmedvetande (Coherent selfknowledge)

49 Att hantera traumarelaterad dissociation : färdighetsträning för partienter och deras terapeuter (2012) Suzette Boon Kathy Steele Onno van der Hart

50 Självhjälpsmanual för patienter i terapi, individuellt och i gruppbehandling Den första handbok som finns för personer med komplex traumatisering och allvarliga dissociativa störningar Integrativ och baserar sina interventioner på vedertagna teorier och modeller för behandling av kroniskt traumatiserade patienter och dissociativa störningar

51 Ge redskap för att förstå hur dissociation och traumatiska minnen påverkar människor liksom hur vi kan utveckla färdigheter för att hantera dem. En guide för psykoterapeuter och patienter Kombination av korta utbildningsstycken, hemuppgifter och övningar

52 Innehåll: Teori och övningar för reflektion, att förstå och reglera känslor, att utmana dysfunktionella tankar, att hantera raseri, rädsla, skam och skuld, att hantera triggers, att lära sig att hantera sin självdestruktivitet och att ta små steg mot att förbättra sina relationer till andra. övningar för att utveckla en bättre vardag i vilken man kan slappna av (inkl sova), reflektera och ladda sina batterier.

53 Vikten av att diagnosticera! Särskilja vilka som ska vara i DBT-grupp och vilka som istället har glädje av Att hantera traumarelaterad dissociation Övningar från hypnostraditionen

54 Hypnos Hypnotiska tekniker kan skapa möjligheter att uppnå trygghet och stabilitet Hypnos kan skapa en upplevelse av kontroll som underlättar en konfrontation med de traumatiska minnena Hypnos kan integreras och kombineras med andra terapeutiska metoder Hypnos underlättar möjligheten att uppnå en adaptiv integrering av de traumatiska upplevelserna. (Lallerstedt 2010, helt i linje med Pierre Janet)

55 Hypnos Hypnos är en procedur under vilken en professionell vårdgivare eller forskare föreslår till en klient, patient eller ett subjekt en förändring i upplevelse av sinnesintryck, perception, tanke eller beteende (Yapko, 2003, s. 4, efter APA s definition)

56 Hypnos Behandla inte en patient eller klient med hypnos som du inte skulle ha behandlat i alla fall!!! Se till att somatiska problem är medicinskt utredda innan du använder klinisk hypnos

57 Stabilisering och reglering Intrapsykiskt Interpsykiskt och samspelet däremellan förståss!

58 Patienter behöver erbjudas metoder för att lugna och reglera sig innan förändringar kan förväntas, dvs. deras neuroception behöver förändras. Bruket av klinisk hypnos erbjuder metoder för detta arbete via sin kombination av metod och relation för att inducera tillstånd av immobilisering utan skräck.

59 Suggestion: Sätt dig bekvämt och lägg händerna över nedre delen av magen. Föreställ dig att din inandning går upp längst med hennes ryggsida hela vägen till toppen av huvudet och att din utandning flödar ned på kroppens framsida, ned till under dina händer. Där får din andning vila en stund

60 Hypnos som samskapande delade mentala tillstånd Jag gör det här tillsammans med patienten. Vi andas tillsammans och jag ber henne lägga till tanken; jag är skyddad när hon andras in och jag får finnas när hon andas ut

61 Vid arbete med DID/DDNOSpatienter behöver färdighetsträningen enligt Boon, Steele & van der Hart s riktlinjer vara klart innan traumabearbetning påbörjas! Många metoder kan användas i fas I, II och IIIarbete men de behöver skräddarsys samt respektera att patienterna lever i third reality

62 Att arbeta med patienter med PTSD/ kompl PTSD/DID Utveckla god rapport med patientens självreflekterande medvetande Ge redskap för härdighet, upplevelse av agens och reglering av spänningsnivå (resursinstallationer) Se dig själv som medhjälpare till patientens läkningsprocess, patienten in charge Positiva omtolkningar Använd pre-, hypnotiska och posthypnotiska suggestioner Fläta horisontalt (vänster till höger) och vertikalt (cortex, limbiska systemet mm) hela tiden Respektera alltid patientens önskningar och rädslor don t make up your mind

63 Varför är terapi med komplex PTSD/DID patienter svårt? Att inrymma tillstånd som ligger utanför patientens Window of Tolerance medför ofta upplevelser av starka känslomässiga reaktioner, till exempel skräck, skam förödmjukelse, mordiskt raseri eller numbing = domning, att kollapsa utan känsel Patientens strategi har tidigare varit att antingen ha det självreflekterande medvetandet eller (och helst inte) ha tillgång till de starka känslomässiga responserna i ännu ej integrerade neuronala nätverk

64 Lära mer? GRUNDUTBILDNING I KLINISK HYPNOS del 1 och 2, start september 2012 Klinisk hypnos i arbete med komplext traumatiserade patienter med dissociativ problematik för legitimerade psykoterapeuter, 2013 Behandling av kronisk traumatisering och dissociation fasorienterad behandling i praktiken med PhD, clin psych Suzette Boon

65 Tack för att jag fick dela er tid! Det är i skydd av varandra som vi människor lever! Irländskt ordspråk