Relationell traumatisering konsekvenser för barn, unga och de som utsätts i nära relationer

Transkript

1 Relationell traumatisering konsekvenser för barn, unga och de som utsätts i nära relationer Anna Gerge Fil mag, leg psykoterapeut handledare, EMDR handledare hypnosterapeut, uttryckande konstterapeut anna@insidan.se

2

3 Vad är ett psykiskt trauma? Ett psykiskt trauma kan definieras som eftereffekterna av en extremt påfrestande händelse eller situation som varken kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser, enligt Van der Kolk (1996)

4

5

6 Barnets hjärna kommer dels att få signaler för att ta sig i säkerhet från källan till fara det vill säga föräldern samtidigt som en annan del av hjärnan skapar impulsen att söka skydd hos samma förälder (Siegel 2007). För att hantera det här tillståndet som är en reaktion på en omöjlig situation, kommer barnet att börja fragmentera upplevelsen av sig själv, det vill säga informationen från de egna systemen

7 Konsekvenser av svåra anknytningsskador För att hantera det här tillståndet som är en reaktion på en omöjlig situation, kommer barnet att börja fragmentera upplevelsen av sig själv, det vill säga informationen från de egna systemen. Bristande anknytning ger upphov till en förändrad arkitektur av CNS (Schore 2009, 2013, 2014, Porges 2011)

8 DTD - Developmental Trauma Disorder Utvecklingsrelaterad traumastörning (van der Kolk, 2005): Depression, oro, sömnsvårigheter, svårkontrollerad vrede, självskadebeteende svårigheter att reglera sig själv

9 ACE - Adverse Childhood Experience, negativa barndomsupplevelser Kvarstående psykisk traumatisering sedan barndomen - vanligare med missbruk, självmordshandlingar och all form av ohälsa. Det visar ACE-studien,en epidemiologisk screening av mer än personer i USA (Felliti et al ) Upprepad i Frankrike med personer

10 ACE negativa barndomsupplevelser Jämfört med personer med 0 ACE-poäng, som hade en förekomst av självmordsförsök på 1,1 %, var risken för självmordsförsök bland personer med sju eller fler negativa erfarenheter under barndomen 31,1 %. Det innebär en nästan 300-procentig riskökning!

11 ACE-formuläret: 1. Har en förälder eller annan vuxen i hushållet ofta eller mycket ofta: Svurit åt dig, förolämpat dig, uttalat sig nedsättande om dig, förnedrat dig? Eller uppträtt på ett sätt som gjorde att du blev rädd för att fysiskt komma till skada? Ja/Nej. Om Ja, skriv siffran 1.

12 2.... knuffat dig, tagit tag i dig bryskt, slagit dig eller kastat något på dig? Eller någonsin slagit dig så hårt att du fick blåmärken eller skador? Varit sexuellt närgången, smekt dig eller försökt få dig att röra vid hans eller hennes kropp på ett sexuellt sätt? Eller försökt ha eller faktiskt haft oralt, analt eller vaginalt samlag med dig?

13 4. Har du ofta eller mycket ofta känt att ingen i din familj älskade dig eller tyckte att du var viktig eller speciell? Eller i din familj brydde man sig inte om varandra, stod inte varandra känslomässigt nära och stöttade inte varandra?

14 5. Du inte haft tillräckligt att äta, var tvungen att ha smutsiga kläder på dig och upplevt att ingen tog hand om dig? Eller dina föräldrar var för berusade eller drogade för att ta hand om dig eller ta dig till läkare om du behövde det?

15 6. Levde dina föräldrar någonsin åtskilda eller var skilda? 7. Var din mamma eller styvmor: Ofta eller mycket ofta fasthållen, knuffad, slagen eller utsatt för att något kastades på henne? Eller var hon ibland, ofta, eller mycket ofta sparkad, biten, slagen med knytnäve eller slagen med tillhygge? Eller någonsin slagen minst ett par minuter eller hotad med en pistol eller kniv?

16 8. Har du levt med någon som hade alkoholproblem eller som använt illegala droger? 9. Var en medlem av hushållet deprimerad eller psykiskt sjuk. Har någon i ditt hushåll försökt att begå självmord eller tagit sitt liv? 10. Har en medlem av hushållet suttit i fängelse?

17 FN s Barnkonvention, artikel 19: Alla barn har rätt att skyddas mot psykiskt eller fysiskt våld hemma och mot vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller andra vårdnadshavare. Barns uppväxtvillkor ska i störta möjliga mån formas så att de inte behöver uppleva tidig relationell traumatisering

18 Obearbetad psykisk traumatisering och sorg kommer att följa en människa med desorganiserad anknytning genom livet och vidare in i kommande generationer om hon inte får hjälp... en barndom kan räcka i flera generationer Detta gäller även människor med komplex psykisk traumatisering

19 Den bästa traumabehandlingen är naturligtvis den som förhindrar att psykisk traumatisering uppstår (Gerge 2011), förebyggande arbete. Det finns mycket att göra i detta fält! Kostnaderna för barndomstraumatisering överstiger den sammanlagda kostnaden för HIV-vård och cancerbehandling (Dong, Anda, Felliti et al 2005)

20 Övergrepp och upplevelser av våld i barndomen kommer dessutom att flätas samman med anknytningsskador på ett sätt som påverkar hur behandling och även undervisning kan genomföras All form av kvarstående psykisk traumatisering påverkar hur personer fungerar nu i nuet

21 Atia Daud (2008): Barn med traumatiserade föräldrar feldiagnosticeras som lidande av ADHD och andra neuropsykiatriska tillstånd. Det finns en transgenerationell överföring. Obearbetade förluster leder till mer desorganiserad anknytning Traumatiserade föräldrar får traumatiserade barn

22 PTSD utgör ett allvarligt hinder för: Förmågan att tillgodogöra sig ny information Anpassning till nya förhållande Inlärning (språkinlärning) Ökad sårbarhet för depression och psykosomatiska sjukdomar Föräldrarollen och föräldrafunktionen Äktenskapliga relationer Integrering till nya miljö och arbetsförhållande Adekvata känslomässiga reaktioner Skaffande av nya relationer och vänner Framtidsplanering

23 Inre arbetsmodeller Vad människor gör med en formar hur man tänker om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra. Dessa uppfattningar kan grundas både preverbalt och uttalat verbalt i termer som: jag är dålig jag är hjälplös jag är hopplös jag behöver andra men dom skadar mig jag är maktlös, andra styr mitt liv

24 Med utgångspunkt från de mycket starka behov på bekräftelse som finns hos oss alla som små är känslomässig försummelse en form av traumatisering. Försummelsen leder till utvecklande av inre negativa modeller. Skapar tortyr/långvariga övergrepp i efterhand anknytningsskador?, jmf långvarigt våld i nära relationer Hur samverkar anknytningsskador, att växa upp med våld i nära relationer och/eller att utsättas för övergrepp och försummelse barns utvecklingsmöjligheter (och framtida diagnoser)?

25 Om en person traumatiserats och utvecklat PTSD, är följande samsjukligheter, förutom (koncentrationssvårigheter och sömnstörningar) vanliga: Ångest Depression Självmordstankar Självskadebeteende Ätstörningar Tvångssyndrom Missbruk Somatisering/medicinskt oförklarad smärta

26 Det medfödda behovet av bekräftelse som finns hos ett litet barn leder till att känslomässig försummelse är en form av traumatisering. Försummelsen leder till utvecklande av inre negativa modeller, men även förändrad funktion i CNS, förhöjd anspänning och sannolikt epigenetiska förändringar

27 Anknytning i förhållande till inre upplevelser En förutsättning för att barnet att börja acceptera och förstå inre upplevelser är en tillräckligt trygg anknytning Beror av: Förälderns förmåga att förstå och härbärgera barnets affektiva tillstånd beror av att föräldern känner sig tillräckligt trygg Förvärvat trygg anknytning uppstår när behandlaren känslomässigt kan inrymma patientens tillstånd, spänning och affekter

28 Affektteori (Silvan T. Tomkins, Donald L. Nathanson) Nio medfödda affekter: intresse-nyfikenhet, glädje, förvåning, rädsla-skräck, oro-ångest, vrede-raseri, förakt (dismell),avsky- äckel (disgust) och skamförnedring. Affekterna kan ses som de motorer som driver oss. Damasio (1999) säger att en tanke är en beskrivning av ett tillstånd i kroppen. Om vi inte hade våra känslor skulle vi inte få någon riktning och ingenting att tänka kring

29 29 Våra medfödda affekter Distress- Anguish Skrik, rytmiskt snyftande, höjda ögonbryn, neddragna mungipor ISSTD June 25, 2008

30 30 Våra medfödda affekter Vrederaseri Rynkad näsa, spända käkar stirrig blick och rött ansikte ISSTD June 25, 2008

31 31 Våra medfödda affekter Förakt Neddragna mungipor, ofta assymetrisk ansiktsmimik, huvud i attackposition ISSTD June 25, 2008

32 32 Våra medfödda affekter Skamförnedring Sänkt blick, nedböjt bortvänt huvud, rodnad ISSTD June 25, 2008

33 Kanske ska borderline diagnosen betraktas som en benämning på allvarligt skamskadade människor (Nathanson 1992). Skam kan påverka och skada oss långt innan vår självbild är formad, långt innan vi vet att vi har en självbild. Känslan av själv är inte en kognitiv konstruktion utan en sammanlänkning av upplevelser (Stern, 1985) som är kroppsligt förankrade

34 Inom forskningen om anknytning och tidig traumatisering har man länge uppmärksammat faran med våld och sexuella övergrepp under barndomen. Nu börjar man förstå att känslomässig försummelse eller att utsättas för förakt eller äckel är lika farligt för det växande barnet och dess hjärna (Cozolino 2002, 2006, van der Hart et al 2006, Schore 2009, Wieland 2011)

35 Trygg anknytning handlar inte om kärlek och omvårdnad, utan om att ha upplevelsen av att vara skyddad och trygg

36 Trygg anknytning uppstår genom upprepad reparation: Intoning Reparation Avbrott

37 Förmågan att fungera självständigt, samtidigt som vi är engagerade i balanserade och ömsesidigt belönande beroende (reciprocal dependency) med signifikanta andra Samberoende: Steele, Van der Hart & Nijenhuis, 2001 Från Suzette Boon, 2014

38 Skamkompassen Nathanson (1992) beskriver det han kallar skammens kompass, det vill säga hur vi för att undvika förnimmelsen av skam rör oss i någon av de här riktningarna; vi drar oss undan, vi undviker att överhuvudtaget känna, vi attackerar oss själva eller så attackerar vi andra. Alla de här strategierna är vanliga hos patienter med komplex traumatisering

39 Skamkompassen (Nathanson, 1987) Känner skam, vill bli bekräftade av andra Attackerar sig själv Drar sig undan, Isolerar sig från andra Undviker inre upplevelser Känner inte skam, projicerar eller förnekar skam Attackerar andra

40 Vad händer innuti besvärliga patienter? Dolt under ytan upplever många: Kronisk rädsla och skam (primära affekter) Sekundära affekter/känslor; skräck, raseri, ångest, depression, etc. Huvudsakliga dysfunktionella coping strategier: Undvikande: Problem, vad då för problem? Attackerar andra: Det är du som är problemet! Attackerar sig själva: Allt är mitt fel, om bara jag inte fanns! Drar sig undan: Jag står inte ut, jag går och låser in mig/isolerar mig.

41 Som behandlare behöver vi skapa tillräckligt trygga strukturer och sammanhang för att människor ska våga ändra sig (ytinlärning/djupinlärning). Detta behöver ibland ske i samarbete med Socialtjänsten - placering. Skapa struktur som ger utrymme för flöde

42 Skammen över att inte känna sig älskad och skyddad, skammen över att det en gång inte fanns någon större och klokare där ute som tog hand om patienten. Skammen över att det är så svårt att finna någon att ty sig till idag och skammen över att man inte kan ta hand om sig själv så bra

43 Traumatisering Extrem stress 10-25% får ASD PTSD 2 % - 6 % får någon gång PTSD Primärvård 0.3 1% eller upp till 6 % men % av bosnier Slutenvårdspsykiatri % (Tyskland)

44 Traumatisering DID % utsatta för övergrepp Uppfyller PTSD kriterier: 60 % av de personer som har DDNOS 89% av de personer som har DID

45 Om en person traumatiserats och utvecklat PTSD, eller subklinisk PTSD är följande symptom vanliga: Återuppevanden Undvikande Varaktigt förändrande negativa tankemönster Förhöjd anspänning

46 Ännu mer komplex psykisk traumatisering Ännu mer fragmentering av personligheten, mer självskadande och riskbeteenden: Traumarelaterade personlighetsstörningar Dissociativ störning utan närmre specifikation - DS-UNS (DDNOS) Disociativ identitetsstörning - DID

47 Neuroception och det autonoma nervsystemet Neuroception är ett undermedvetet system för att registrera och bedöma hot och säkerhet (Porges 2003, 2004, 2011). Beskriver processen av hur CNS, centrala nervsystemet särskiljer om situationer och människor är säkra, hotfulla eller livsfarliga

48 "Traumablomman BPD/ PTSD/ Kompl PTSD Sömn problem

49

50 Känslighet i st f sårbarhet? Gener påverkar anknytning som påverkar oss epigenetiskt. Ökad sårbarhet epigentetiskt tycks sammanfalla med en ökad möjlighet att tillgodogöra sig psykoterapi (Steele & Siever 2010, Yang et al 2013) Vi kan få en förvärvat trygg anknytning (Schore 2003)... var gränsen för vad vi kan återupprätta går vet vi inte innan vi har prövat

51 I förlängningen av personens omedvetna bedömning av om en person/situation är trygg eller farlig kommer ett neurobiologiskt styrt beteende för att antingen söka hjälp och skydd (alternativt ge hjälp och skydd) eller att gå in i någon av våra medfödda försvarsmönster att aktiveras. Om vi bedömer att vi inte kan få hjälp av andra, med att reglera oss själva, kommer vi att börja dissociera den här upplevelsen är inte min

52 Att läka brott i relaterande Psykoterapi med människor med komplex PTSD behöver läka bristen på tillit både i förhållande till andra människor och i förhållande till det egna jaget

53 Aktivera anknytningssystem Så länge som vi känner oss tillräckligt relationellt hållna, kan vi vara undersökande Vi är tillsammans och du kan vara trygg Du kan vara själv och minnas ett oss Ensamhet lonilyness/solitude

54 Vikten av att lugna och reglera Att som behandlare medvetet kunna bidra till en oxytocinfrisättning, hämmar de försvarsinriktade tillstånden av att stelna eller bli motoriskt orolig. Med ökande grad av psykisk traumatisering och bristande anknytning minskar personens förmåga att lugna och reglera sig

55 Interventioner som möjliggör egenvård Interventioner bör bidra till affekt-reglering och patientens förmåga att börja registrera hur det känns i kroppen Kan/behöver skräddarsys för att hjälpa patienterna/klienterna att överkomma kognitiva distortioner av att andras behov är viktigare än de egna behoven och att det är farligt att känna hur det känns i kroppen

56 Varför bör vi främja samskapande transupplevelser i psykoterapeutiskt arbete? 1. Att föra in kreativitet som ett sätt att vara med sig själv och utforska sig själv, det vill säga att: 2. Aktivera affekterna nyfikenhet och glädje 3. Överkomma primär respektive sekundär alexithymi (oförmåga att känna igen de egna känsloreaktionerna) 4. Erbjuda en form av bearbetning av svåra upplevelser

57 5. Hjälpa människor att avsluta handlingar av försvar och autentiska behov vilka en gång inte var möjliga, dvs. att med Pierre Janets ord: initiera act of triumph, samt: 6. Erbjuda metaforisk läkning 7. Detta kan sammanfattas med att samskapande transupplevelser via det mellanmänskliga kan bidra till att återupprätta människors värdighet, livsglädje och möjlighet till en god framtid i samspel med sig själv och andra existentiell ensamhet kan överkommas

58 Patienter behöver erbjudas metoder för att lugna och reglera sig innan förändringar kan förväntas, dvs. deras neuroception behöver förändras. Metoder för detta arbete behöver kombinera metod och relation för att inducera tillstånd av immobilisering utan skräck

59 Aktivera resurser och skapa nya inlärningssituationer Aktivera nyfikenhet och glädje parallellt med traumaarbetet (annars stor risk för retraumatisering och dissociativa reaktioner som att patienten tystnar och går in i ett förstelnat tillstånd eller kollapsar, numbing, blir yr, svimmar etc).

60 Sammanfattningsvis, lär dig: Lugna och reglera och inge hopp! Om du behandlar: Diagnosticera traumarelaterade störningar, en evidensbaserad metod för arbete med enkel traumatisering, t ex EMDR, tf-kbt, Ego State terapi I socialtjänst, skolhälsovård mfl.: Vid misstanke om obehandlad psykisk traumatisering, våga fråga!, anmäl - remittera Lär dig så mycket som möjligt och se till att få fortbildning och adekvat handledning om du ska arbeta med komplex psykisk traumatisering

61 Stabilisering och reglering Intrapsykiskt Interpsykiskt och samspelet däremellan förståss!

62

63 Vill du lära dig mer? ESTD The European Society for Trauma and Dissociation: kurs med Suzette Boon: Behandling av kronisk traumatisering och dissociation fasorienterad behandling i praktiken Klinisk hypnos med särskild inriktning på psykisk traumatisering för legitimerade psykoterapeuter Specialistkurser för leg psykologer

64 kurs med Suzette Boon, PhD, clin psych: Behandling av kronisk traumatisering och dissociation fasorienterad behandling i praktiken leg psykologer, psykoterapeuter och psykiater november 2014 (denna helg kan följas separat): Part I: Diagnostic assessment and treatment plan

65 Vill du lära dig mer? kurs med Suzette Boon, forts: 7-8 mars 2015: Part II Stabilization and symptom reduction maj 2015: Part III: Phase II Treatment of traumatic memories: techniques; indications and contraindications 3-4 oktober 2015: Part IV: treating the impossible patient : how to deal with stuck therapies and problems in the therapeutic relationship. anna@insidan.se

66 Vill du lära dig mer? Klinisk hypnos med särskild inriktning på psykisk traumatisering för legitimerade psykoterapeuter Specialistkurser för leg psykologer Hypnosutbildning för legitimerade yrkesutövare

67 We are healed of a suffering only by experiencing it to the full. Marcel Proust ( ) You mustn t understand for healing and change to happen Milton H Eriksson Vi behöver hjälpa våra patienter att förstå att det svåra är över!!!

68 Realisation Personifikation - - integration av våra erfarenheter och vårt system

69 Tack för att jag fick dela er tid! Det är i skydd av varandra som vi människor lever! Irländskt ordspråk