Vad är ett psykiskt trauma och vad kan man göra åt det? (Anknytning att förstå människan eller det finns alltid en möjlighet till läkning!

Transkript

1 Vad är ett psykiskt trauma och vad kan man göra åt det? (Anknytning att förstå människan eller det finns alltid en möjlighet till läkning!) Anna Gerge Fil mag leg psykoterapeut handledare, EMDR handledare hypnosterapeut, uttryckande konstterapeut

2 Anknytning biologisk disposition John Bowlby ( ) introducerade termen attachment (anknytning) som kom att bli grunden inom anknytningsteorin. En grundtanke inom anknytningsteorin är vikten av att vuxenvärlden skyddar och ger trygghet åt barnet: Det ska finnas någon där ute som är starkare och klokare än jag.

3 Trygg anknytning % Barn som har föräldrar som är känslomässigt tillgängliga och stödjande får förutsättningar att må bra och utveckla en trygg anknytning. Den inre representationen av en trygg anknytning blir en viktig grund för psykisk hälsa. Den blir en inre representation i både barnet och föräldern (Bowlby, 1994).

4 Otrygg anknytning - undvikande Om barnets föräldrar är känslomässigt otillgängliga kommer barnet att försöka klara sig själv. Det gör känslomässigt för ont att ta kontakt och hela tiden bli avvisad. Ett sådant barn kommer att skapa en berättelse om sig själv som går ut på att jag klarar mig själv. Barnet har fått utveckla sina egna strategier för att hantera ångest, oro och ängslan.

5 Ambivalent eller ängslig anknytning Uppstår om barnets föräldrar är nyckfullt engagerade i barnet. Det kan vara föräldrar som kanske själva inte mår så bra men som när de orkar är genuint intresserade i barnet. Men när de själva har flash backs, smärta, nedstämdhetsperioder eller på annat sätt är mycket upptagna med sin egen inre värld orkar de inte möta barnets behov.

6 Ambivalent eller ängslig anknytning Barnets upplevelse av sig själv och sina egna behov blir då väldigt osäker och instabil. Det är mycket förvirrande för ett litet barn att ibland bli tröstad och att ibland inte bli det. På detta sätt skapar instabila föräldrar i utsatta livssituationer instabila barn som själva kommer att ha svårt att möta sina egna barns behov.

7 Desorganiserad anknytning Om barnet har en skrämd eller skrämmande förälder, kan föräldern bli själva källan till rädsla för barnet. Om den som ska ge tröst och skydd är orsak till rädsla eller skräck som man inte kan undvika uppstår en desorganiserad anknytning.

8 Barnets hjärna kommer dels att få signaler för att ta sig i säkerhet från källan till fara det vill säga föräldern samtidigt som en annan del av hjärnan skapar impulsen att söka skydd hos samma förälder (Siegel 2007). För att hantera det här tillståndet som är en reaktion på en omöjlig situation, kommer barnet att börja fragmentera upplevelsen av sig själv, det vill säga informationen från de egna systemen.

9 Obearbetad psykisk traumatisering och sorg kommer att följa en människa med desorganiserad anknytning genom livet och vidare in i kommande generationer om hon inte får hjälp.

10 Developmental Trauma Disorder Utvecklingsrelaterad traumastörning (van der Kolk, 2005): Depression, oro, sömnsvårigheter, svårkontrollerad vrede, självskadebeteende

11 Vad är ett psykiskt trauma? Ett psykiskt trauma kan definieras som eftereffekterna av en extremt påfrestande händelse eller situation som varken kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser, enligt Van der Kolk (1996)

12 Även borderlinestörningar har en betydligt mer traumarelaterad bakgrund än vad som tidigare har uppmärksammats (Herman et al 1987, Herman 1992, Liotti 1999, 2009, van der Hart et al 2006)). Övergrepp i barndomen kommer dessutom att flätas samman med anknytningsskador på ett sätt som påverkar hur behandling kan genomföras.

13 Vårdprogram för traumarelaterade störningar (Bergh Johannesson & Lundin, 2007): Effekter av tidig traumatisering, exempelvis exponering för barndomstrauman, har visat en hög korrelation med psykisk sårbarhet/sjuklighet i vuxen ålder. Preverbalt inkodade trauman från späd ålder ligger utanför individens aktiva medvetande. Sådana upplevelser förefaller leda till utvecklande av hur olika relationsmönster eller "schemata" formas.

14 Tidiga mönster för anknytning kan vara viktiga att kartlägga för att förstå effekter av senare traumatisering. Bristen på tidig anknytning och känslomässig försummelse, eller förnedring och nedvärdering, anses påverka det lilla barnets neurobiologiska och kognitiva utveckling och också medföra en hög framtida sårbarhetsfaktor.

15 Med utgångspunkt från de mycket starka behov på bekräftelse som finns hos en individ i utveckling är känslomässig försummelse en form av traumatisering. Försummelsen leder till utvecklande av inre negativa modeller.

16 Inre arbetsmodeller Vad människor gör med en formar hur man tänker om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra. Dessa uppfattningar kan grundas både preverbalt och uttalat verbalt i termer som: jag är dålig jag är hjälplös jag är hopplös jag behöver andra men dom skadar mig jag är maktlös, andra styr mitt liv

17 Affektteori (Tomkins, Nathanson) Nio medfödda affekter: intressenyfikenhet, glädje, förvåning, rädslaskräck, oro-ångest, vrede-raseri, förakt (dismell),avsky- äckel (disgust) och skamförnedring. Affekterna kan ses som de motorer som driver oss. Damasio (1999) säger att en tanke är en beskrivning av ett tillstånd i kroppen. Om vi inte hade våra känslor skulle vi inte få någon riktning och ingenting att tänka kring.

18 Skamkompassen Nathanson (1992) beskriver det han kallar skammens kompass, det vill säga hur vi för att undvika förnimmelsen av skam rör oss i någon av de här riktningarna; vi drar oss undan, vi undviker att överhuvudtaget känna, vi attackerar oss själva eller så attackerar vi andra. Alla de här strategierna är vanliga hos patienter med komplex traumatisering.

19 Känslorna som en lök På ytan hos en relationellt traumatiserad människa möter vi ofta en likgiltighet, därunder ett raseri som döljer förtvivlan och vanmakt. Innanför de i och för sig plågsamma känslorna finns skammen - skammen över att inte ha fått sina grundläggande behov tillfredställda.

20 Skammen över att inte känna sig älskad och skyddad, skammen över att det en gång inte fanns någon större och klokare där ute som tog hand om patienten. Skammen över att det är så svårt att finna någon att ty sig till idag och skammen över att man inte kan ta hand om sig själv så bra.

21 Skam syftar till att avbryta ett pågående socialt intresse och kan ses som en hjälpaffekt för att reglera de positiva affekterna nyfikenhet och glädje. Skam reducerar möjligheten till att bearbeta ny information eftersom den begränsar fortsatt affektiv resonans. Skam kan ses som en kortslutning med lång eftereffekt. Det är det här som gör skam till den mest desorganiserande av alla affekter.

22 De mest djupgående upplevelserna av att bli bortstött som en människa och särskilt ett litet barn kan uppleva är att bli utsatt för förakt och äckel. Det förnedrade barnet kommer då ofta att uppfatta sig som föraktlig och äcklig. Det aktiverar i sin tur skam över att finnas till.

23 Enligt min erfarenhet kan det här även bidra till att barnet lättare blir utsatt för sexuella övergrepp. Han rörde i alla fall vid mig, det gjorde ingen annan, som en av mina patienter sa..

24 Kanske ska borderline diagnosen betraktas som en benämning på allvarligt skamskadade människor. Skam kan påverka och skada oss långt innan vår självbild är formad, långt innan vi vet att vi har en självbild. Känslan av själv är inte en kognitiv konstruktion utan en sammanlänkning av upplevelser (Stern, 1985).

25 Inom forskningen om anknytning och tidig traumatisering har man länge uppmärksammat faran med våld och sexuella övergrepp under barndomen. Nu börjar man förstå att känslomässig försummelse eller att utsättas för förakt eller äckel är lika farligt för det växande barnet och dess hjärna (Cozolino 2006, van der Hart et al 2006).

26 Anknytningsskador läks i anknytningsarbete När människan i terapin sträcker ut sin hand emot oss från sin upplevelse av skam och vi kan möta den längtan och den sårbarhet som finns där så kan läkning börja.

27 Grunden i psykoterapeutiskt arbete med människor med trauman är att hjälpa dem att göra det förflutna till förflutet. Då kan trygghetskänsla och den personliga autonomin återupprättas. Vi är här tillsammans och du kan vara trygg. leder till: Jag vet och förstår vad det är som har hänt med mig jag vill/kan komma över den här situationen

28 Vi är sociala däggdjur eller människa är människas vän Det är i det nära relaterandet som vi lär oss att bli de människor vi är. Familjen eller uppväxten hos primära vårdnadsgivare kommer att påverka hur vi kan använda vår potential. Djupgående psykoterapi under trygga omständigheter kan hjälpa oss att läka skador från uppväxten.

29 Atia Daud (2008): Barn med traumatiserade föräldrar feldiagnosticeras som lidande av ADHD och andra neuropsykiatriska tillstånd. Det finns en transgenerationell överföring. Traumatiserade föräldrar får traumatiserade barn.

30 Typ I, Typ II och Crossing-over Conditions då trauma typ I blir trauma typ II. Typ I trauma utmärks av avgränsad psykisk traumatisering och avser ett enstaka trauman, t.ex. en bilolycka, en brännskada, misshandel eller våldtäkt. Inom denna grupp ryms diagnoserna: Akut Stressyndrom (ASD) och Posttraumatiskt Stressyndrom (PTSD)

31 Typ - II Mer generaliserad psykisk traumatisering. Betecknar mer långvariga och upprepade trauman, t.ex. tortyr, systematisk misshandel, långvariga sexuella övergrepp och eller en uppväxt med stor omsorgssvikt. Inom denna grupp ryms diagnoserna: Komplex PTSD (Herman 1992, 1997) eller DESNOS, (Disorder of Extreme Stress not Otherwise Specified) (Van der Kolk 1996).

32 Crossing- over conditions Innebär att trauma av Typ - I övergår i Typ - II beroende på försvårande omständigheter som t.ex. omsorgssvikt eller brist på adekvat behandling. Till exempel utdragen och plågsam asylprocess, bli behandlad som om man har en borderline-störning, bli skuldbelagd i stället för att få adekvat hjälp.

33 PTSD kan vara feldiagnostiserat som: Akut stressyndrom Anpassningsstörning Panikångest Generaliserad ångeststörning Egentlig depression ADHD Missbruk Dissociativ störning Beteendestörning Borderline- eller annan personlighetsstörning Schizofreni eller annan psykotisk störning Simulering Münchausen syndromet by Proxy Utbrändhet Utmattningsdepression

34 PTSD utgör ett allvarligt hinder för: Förmågan att tillgodogöra sig ny information Anpassning till nya förhållanden Inlärning (språkinlärning) Ökad sårbarhet för depression och psykosomatiska sjukdomar Föräldrarollen och föräldrafunktionen Äktenskapliga relationer Integrering till nya miljö och arbetsförhållande Adekvata känslomässiga reaktioner Skaffande av nya relationer och vänner Framtidsplanering

35 Traumatisk Händelse SJÄLVET Psykologisk Traumatisering Posttraumatiska Reaktioner Återupplevande Undvikande Överspändhet Dissociation Funktionsförsämringar Affektregleringsproblem Aktualisering av tidigare anknytningsproblem Aktualisering av tidigare obearbetade trauma

36 Komplex PTSD Vid Komplex PTSD finns det en omfattande symtombild (utöver PTSDs symtomatologi) som många gånger kan leda till allvarlig psykisk insufficiens och eventuell inläggning. Symtombilden är sammansatt med inslag av personlighetsförändringar och stor risk för upprepad skada (suicidrisk). Förekomsten av självdestruktiva beteenden och/eller risken för att bli skadad av andra ökar markant.

37 Prevalence of Trauma and Probability of PTSD Prevalence of Trauma 1 Male Female % Witness Accident Threat w/ Weapon Physical Attack Molestation Combat Rape % Witness Accident Threat w/ Weapon Probability of PTSD Physical Attack 2 Molestation Combat Rape 1 2 Kessler R et al. J Clin Psychiatry. 2000;61(Suppl 5):4-14. Kessler R et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:

38 Våldet mot kvinnor Dödligt våld Försök till mord Misshandel Våldtäkt (*) Olaga hot Ofredande (*) Offret känner gärningsmannen: 80 % Källa: BRÅ, 2006

39 Stressorns styrka Mild, moderat Allvarlig Extrem Katastrofal Dödsfall (ej i familjen), ekonomi-, hälso- och äktenskapsproblem, arbetslöshet / utbildningsproblem Dödsfall hos närstående tidigt i livet Olyckor, katastrofer med dödshot Våld, våldtäkt, sexuella övergrepp gisslan, rån (dödshotet skall vara påträngande)

40 Stressorer Hot => Ångest, rädsla Ansvar => Skuldkänslor Förlust => Sorg Kränkning => Skam

41 Grundantaganden Världen är god/ jag är osårbar Världen är meningsfull och därmed kontrollerbar Jag är god Livet har en mening

42 Symtombilden vid Komplex PTSD Förändringar och förvrängningar i själv- och identitetsuppfattning. Förändringar och försämringar i relationen med andra människor. (Förändringar eller förvrängningar i synen på förövaren eller förövarna). Ökad risk för retraumatisering. Ökad somatisering.

43 Symtombilden vid Komplex PTSD PTSD-symtom med inslag av återupplevande, undvikande och överspändhet samt flera allvarliga intellektuella, känslomässiga och kroppsliga reaktioner. Affektiva störningar. Affektregleringssvårigheter; till exempel impulsgenombrott. Allvarliga depressiva reaktioner, suicidimpulser, oförmåga att kontrollera starka negativa känslor.

44 BPD Borderline personlighetsstörning Fem av dessa: Undvika separationer, instabila och intensiva relationer, varaktigt instabil självkänsla och identitetskänsla, svårigheter med att reglera impulser, upprepat självmordsbeteende, växlande humör nedstämdhet, irritabilitet, ångest, kronisk tomhetskänsla, intensiv vrede och svårt att kontrollera vrede, paranoida tankar och/eller dissociation.

45 Psykisk traumatisering Om anknytningsskador räknas som traumatisering, vilket de rimligen bör göra, blir huvuddelen av människor med borderline problematik eller instabil personlighetsstörning traumapatienter. Så länge man låter små barn lida finns det ingen sann kärlek i denna värld. Isadora Duncan

46 Kjerstin Almqvist: Desorganiserad anknytning: Aggressiv rädd variant charmig, kontrollerande och slår. Tvångsmässig omvårdande variant det enda sättet att få de egna behoven tillfredsställda = ta hand om föräldern i stället. Tvångsmässigt foglig variant hela tiden vara till lags, foglig och duktig.

47 "Traumablomman Depr. BPD/ PTSD/ Kompl PTSD Psykos

48 Window of tolerance - toleransfönster Arousal Hyperarousal Hypoarousal Fas I Fas II Tid

49 Hyper- aurosal: Tillstånd med förhöjd vaksamhet, anspänning och sympatikuspåslag, dvs kamp och flyktbeteenden. Maniska försvar kan aktiveras, affekterna är ofta forcerade och vrede aktiveras lätt. Toleransfönstret dvs. individens optimala anspänningszon. När personer befinner sig inom sitt toleransfönster är förmågan till socialt samspel och lärande aktiverad via ventral vagus. Hypo-aurosal: Tillstånd med sänkt aktivitetsgrad i centrala nervsystemet och i sitt mest extrema fall nedsläckning och domning av personen, så kallad numbing. Skam, skuld, depressivitet och minskad fysisk aktivitet utmärker tillståndet.

50 ANP och EP ANP -apparently normal part of the personality- Vardagspersonlighet Vigilance Vaksamhet ANP EP Fight slåss EP Flight fly EP Freeze stelna EP Numbing spela död

51 Att läka brott i relaterande Psykoterapi med människor med komplex PTSD behöver läka bristen på tillit både i förhållande till andra människor och i förhållande till det egna jaget.

52 Aktivera anknytningssystem Så länge som vi känner oss tillräckligt relationellt hållna, kan vi vara undersökande. Vi är tillsammans och du kan vara trygg.

53 Fasspecifik behandling: Stabilisering Traumabearbetning Integration

54 Fasspecifik behandling: Olika strategier i fas I, II, and III. Fas I (ganska lätt): Lugna och reglera Installera hopp om möjlig förändring Installera en brukbar relation Hjälpa patienten att överkomma sin rädsla för inre upplevelser

55 Aktivera resurser och skapa nya inlärningssituationer Aktivera nyfikenhet och glädje parallellt med traumaarbetet (annars stor risk för retraumatisering och dissociativa reaktioner som numbing, yrsel etc).

56 Psykopedagogiska behandlingsinsatser Patienten och anhöriga får tillgång till information om och förklaringar till de posttraumatiska stressreaktioner som är vanliga och till en viss del normala efter det upplevda psykiska traumat. Informationen fungerar som vägledning för hur de anhöriga kan använda sina resurser för att stötta den traumaskadade samt på hur personen med PTSD kan hjälpa sig själv. Tonvikten ligger på att normalisera och på att väcka nyfikenhet.

57 Oftast kombineras avslappning, desensibiliserings- och exponeringstekniker med kognitiva behandlingsmetoder. KT fokuserar arbetet på att undersöka och påverka förändringar av kognitiva förvrängningar beträffande slutsatser i samband med den traumatiska händelsen, till exempel felaktig skuldbeläggning, självanklagelser, själbestraffning och återupprepad retraumatisering.

58 Eftersträvansvärt: Känslomässig kommunikation: Dela och förstärka positiva känslor som glädje och upprymdhet Dela och lindra negativa känslor som rädsla, sorg och vrede Sammanhängande självmedvetande (Coherent selfknowledge)

59 Att arbeta med patienter med PTSD/kompl PTSD, önskvärda egenskaper hos terapeuten: Tålamod (modet att tåla, alltså mod och kärlek) Gott självförtroende (secure base) Förmåga att installera hopp (tilltro, hypnosfärdighet, bra på timing) Nyfikenhet Flexibilitet Humor Vänskaplighet och mildhet (Aristoteles)

60 Kroppspsykoterapi PREVERBALA TERAPIFORMER Syftar till att integrera implicit och explicit information Bild Musik Dans/rörelse Drama Poesi Narrativa tekniker

61 PREVERBALA TERAPIFORMER Förutsätter att man kan problematiken! Kan ge tillgång till traumatiska upplevelser så att de kan bearbetas. Erfarna terapeuter kan få goda resultat på kort tid med patienter med enkel traumatisering, för att arbeta med bild mm med komplex traumatisering krävs kunskap om komplex traumatisering.

62 Psykoterapeutiska behandlingar I EMDR och exponering, KBT Farmakologisk behandling Psykopedagogiska behandlingsinsatser Avslappning / relaxerings tekniker Psykodynamisk orienterade psykoterapier Gruppterapi / självhjälpgrupper /emotionell första hjälp Familjeterapi

63 Psykoterapeutiska behandlingar II Hypnos EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) utökade protokoll med större hypnosinslag Kroppspsykoterapi/sensomotorisk psykoterapi Skapande terapier: Bild, Musik, Dans/rörelse, Drama, Poesi och Narrativa tekniker

64 Arbete med komplex PTSD/DESNOS, BPD,DDNOS, DID utifrån ett Relationellt förhållningssätt metod: EMDR, när det går kompletterat med Hypnos (ego state-terapi, bild) och arbete med the embodied feltsense upplevd kroppsförnimmelse.

65 Behandlingsupplägg: I början. Hypnos: Bygga relation (överkomma djup existentiell ensamhet) Stabilisera (lugna, reglera, normalisera) Senare. Mer och mer EMDR/exponering kompletterat med hypnostekniker

66 Att arbeta med patienter med PTSD/ kompl PTSD/DID Utveckla god rapport med patientens självreflekterande medvetande. Ge redskap för härdighet, upplevelse av agens och reglering av spänningsnivå (resursinstallationer). Se dig själv som medhjälpare till patientens läkningsprocess, patienten in charge. Positiva omtolkningar. Använd pre-, hypnotiska och posthypnotiska suggestioner Fläta horisontalt (vänster till höger) och vertikalt (cortex, limbiska systemet mm) hela tiden. Respektera alltid patientens önskningar och rädslor don t make up your mind.

67 Varför är terapi med komplex PTSD/DID patienter svårt? Att inrymma tillstånd som ligger utanför patientens Window of Tolerance medför ofta upplevelser av starka känslomässiga reaktioner, till exempel skräck, skam förödmjukelse, mordiskt raseri eller numbing = domning, utan känsel. Patientens strategi har tidigare varit att antingen ha det självreflekterande medvetandet eller (och helst inte) ha tillgång till de starka känslomässiga responserna i ännu ej integrerade neuronala nätverk.

68 Traumaterapi/terapi med dissociativa patienter och patienter med komplex PTSD/BPD/dissociativ psykos: Hjälpa patienterna att vara kvar inom sina toleransfönster och exponera, så att ny inlärning kan ske och potential återerövras. Därefter kan vi ta ställning till vilken axel II diagnos patienten eventuellt har.

69 Tack för att jag fick dela er tid! Det är i skydd av varandra som vi människor lever! Irländskt ordspråk