Vad får vi för pengarna?

Transkript

1 Vad får vi för pengarna? om effektivitet och produktivitet i hälso- och sjukvården Stefan Ackerby

2 Vad får vi för pengarna? om effektivitet och produktivitet i hälso- och sjukvården Stefan Ackerby

3 2 Vad får vi för pengarna? Sveriges Kommuner och Landsting Stockholm Besök Hornsgatan 20 Tfn Fax Sveriges Kommuner och Landsting 1:a upplagan, mars 2008 Text och beräkningar Stefan Ackerby, Martin Lindblom Grafisk form och produktion Elisabet Jonsson Tryck Åtta.45 Tryckeri ab, Solna Papper Lessebo Linné naturvit 250 gr (omslag), Maxioffset 120 gr (inlaga) Typsnitt BerlingNova och Charlotte Sans skl. isbn

4 3 Förord En viktig uppgift för Sveriges Kommuner och Landsting (skl) är att beskriva och analysera förhållanden och utveckling inom de samhällsområden som kommuner och landsting ansvarar för. Syftet är att på en nationell nivå redovisa vad skattemedlen används till och hur väl de bidrar till att nå uppställda mål. skl arbetar också aktivt för att förbättra det statistiska underlaget för att kunna ge en mer nyanserad bild av kommunernas och landstingens verksamhet. På senare år har förbundet lagt stor vikt vid systematiska jämförelser mellan kommuner respektive landsting som ett instrument för att stimulera till ömsesidigt lärande och ökad effektivitet. Ett utryck för denna ambition är Öppna jämförelser. För hälso- och sjukvården har skl ett särskilt ansvar eftersom förbundet ansvarar för utveckling och produktion av viktiga delar av den nationella statistiken inom detta område. Det finns idag en stor mängd statistiska uppgifter om hälso- och sjukvård, men den är spridd på flera olika register och uppbyggd på olika sätt. Strävan är att kunna beskriva vad som görs, med vilket resultat och till vilken kostnad. skl har utvecklat statistiken så att prestationer och kostnader nu kan kopplas samman för all hälso- och sjukvård. Stora delar av hälso- och sjukvården kan beskrivas med patientrelaterade uppgifter om prestationer och kostnader. Målet är att detta ska kunna göras för all hälso- och sjukvård samt att indikatorer på kvalitet och resultat ska kunna kopplas till prestationer och kostnader. Denna skrift är den tredje om effektivitet och produktivitet i hälsooch sjukvården som skl publicerar. I årets rapport redovisas, utöver mått på landstingens prestationer och kostnader, även en del uppgifter om indikatorer på hur vårdens resultat förändrats över tiden och står sig i jämförelse med andra länders. Rapporten har författats av Stefan Ackerby. Beräkningarna har till stor del gjorts av Martin Lindblom, som även har bidragit till innehållet. Värdefulla synpunkter har lämnats av Roger Molin och Lena Bäckström, samtliga vid Sveriges Kommuner och Landsting. Stockholm i mars 2008 Agneta Rönn Statistiksektionen, Avdelningen för ekonomi och styrning

5 4 Vad får vi för pengarna? Innehåll Inledning 5 Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 7 Resultat och resurser 7 Hur kan vården bli mer effektiv? 9 Styrning för ökad effektivitet 11 Vårdens resurser 18 Hälso- och sjukvården kostar kronor per invånare 18 Svensk sjukvård har låga kostnader 19 Vårdens resultat 21 Självbedömd hälsa 21 Dödlighet 23 Mått på vårdens kvalitet 29 Väntetider 30 Har sjukvården blivit mer effektiv? 31 Landstingens prestationer och kostnader 32 Specialiserad somatisk vård 33 Primärvård 40 Psykiatri 41 Jämförelser mellan landstingen 42 Slutsatser och fortsatt arbete 46

6 5 Inledning Svensk sjukvård är effektiv... Den svenska hälso- och sjukvården kostar årligen cirka kronor per invånare och tar i anspråk en knapp tiondel av våra samlade resurser (bnp). Jämfört med andra rika länder är de svenska sjukvårdskostnaderna inte särskilt höga, i synnerhet med beaktande av att Sveriges befolkning har en relativt hög andel äldre. Därtill har vårdkostnaderna sedan 1990 ökat långsammare i Sverige än i de flesta andra länder och vi har fallit tillbaka i rangordningen av hur mycket olika länder spenderar på sjukvården. Samtidigt visar svensk sjukvård bättre medicinska resultat än många andra länder vars sjukvård kostar mer. I internationella jämförelser av sådana indikatorer på medborgarnas hälsa som kan knytas till hälsooch sjukvårdens insatser får Sverige ofta goda resultat. Det gäller till exempel spädbarnsdödlighet och medellivslängd eller överlevnad i cancer och hjärtinfarkt. De flesta resultatindikatorer visar också att vården uppnår bättre medicinska resultat idag än till exempel för tio år sedan. Svensk sjukvård har också visat god förändringsbenägenhet, med snabb introduktion av ny teknik och nya läkemedel. Den har även haft en relativt god förmåga till organisatorisk omställning, till exempel har öppna vårdformer som dagkirurgi fått större genomslag i Sverige än i många andra länder. men ofta kritiserad På en övergripande nivå och i jämförelse med andra länder är svensk hälso- och sjukvård effektiv vi får mycket för pengarna. Ändå får den svenska hälso- och sjukvården ofta utstå kritik. Till en del avspeglar den att vi ställer höga och kanske också växande krav på vad vården ska klara av. Men det finns uppenbara brister, både sådana som vi delar med andra länder och sådana som är mer uttalade i Sverige. Som framgår av de mätningar av väntetider till läkarbesök och behandling som Sveriges Kommuner och Landsting regelbundet redovisar (Väntetider i vården) är bristande tillgänglighet till den planerade vården ett problem. Samordningen mellan olika vårdnivåer och vårdgivare fungerar ofta dåligt, vilket drabbar främst multisjuka patienter. Skador och sjukdomar till följd av missgrepp och bristande rutiner i vården är också ett stort problem i svensk vård liksom i de flesta andra länders.

7 6 Vad får vi för pengarna? Det ligger nära till hands för den som kommer i kontakt hälso- och sjukvården, som anställd, patient eller anhörig, att se brist på resurser som orsak till de problem som finns. Det politiska svaret på vårdens tillkortakommanden är ofta att»satsa mer«. Med ytterligare några anställda och fler vårdplatser skulle stressen kunna minska, köerna kortas och möjligheterna att förbättra kvaliteten öka. Medias larmrapporter om köer och brist på vårdplatser förstärker bilden av att vården måste få kosta mer för att klara sitt uppdrag. Men hälso- och sjukvårdens resurser har aldrig varit större än nu, räknat per invånare och med hänsyn tagen till att andelen äldre ökat. Vi har till exempel aldrig haft så många yrkesverksamma läkare och sjuksköterskor som idag. Resurserna, personalstyrkan och kostnaderna, har också vuxit mer än både befolkning och antal patienter. Bilden av hälso- och sjukvården är således sammansatt och delvis motsägelsefull. Till en del bottnar denna otydlighet i bristande möjligheter att göra en överskådlig och sammanhållen beskrivning av vilken och hur mycket vård som utförs, med vilken kvalitet, vilka resultat som uppnås samt hur mycket den kostar. Det skapar utrymme för mer eller mindre välgrundade föreställningar om tillståndet i vården. Syftet med denna skrift är att utifrån nationell och internationell statistik redovisa utvecklingen över tid av vårdens resultat, prestationer och kostnader samt där så är möjligt jämföra med andra länder. Vad gäller kostnader och prestationer redovisas även jämförelser mellan landstingen. En mer systematisk och fyllig jämförelse av landstingen vad avser vårdens kvalitet och resultat görs inom»öppna jämförelser i sjukvården«vars andra rapport presenterades i oktober Vi inleder med att försöka klargöra de ofta missförstådda begreppen effektivitet och produktivitet.

8 7 Målet är en effektiv hälsooch sjukvård Resultat och resurser Effektivitet och produktivitet Med en verksamhets effektivitet menas hur goda resultat som uppnås i förhållande till de resurser som används i verksamheten. Resultatet bedöms utifrån de mål som satts upp för verksamheten. För sjukvårdens del är målen på en övergripande nivå formulerade i lagstiftning, riktlinjer och i landstingens policydokument, men det finns också mer eller mindre tydliga mål för varje enhet. Resurserna innefattar allt som är förenat med kostnader i verksamheten vare sig detta är arbetsinsatser, förbrukningsartiklar eller kapital. Ett mått på effektivitet anger måluppfyllelsen per resursinsats. Effektiviteten innefattar att resurserna ska användas på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de används till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen. En ökad effektivitet kan innebära både att minska på resursslöseri och att omfördela resurser mellan olika delar av verksamheten. Effektivitet innebär att alla enheter strävar mot samma mål. En enhet kan vara effektiv i att uppfylla sina egna mål, men om dess mål inte är i samklang med de övergripande målen kan resultatet ändå vara ineffektivt. Effektiviteten har två sidor resultat och resurser som båda måste vägas in. Ofta bortses från den ena sidan. Att en klinik i jämförelse med andra visar bättre medicinska resultat, mer nöjda patienter etc räcker inte för att kunna dra slutsatsen att den är mer effektiv. Skillnaden i resultat måste vägas mot eventuella skillnader i resursinsats. Det är inte säkert att kliniken med bästa resultaten är den mest effektiva, om hänsyn tas till att den kanske har fler anställda eller mer erfaren personal. Men motsatsen gäller naturligtvis också. Låga kostnader är ingen garanti för hög effektivitet. Vårdcentralen med de lägsta kostnaderna behöver vara den mest effektiva. Det beror på vilka resultat som uppnås. Produktivitet är ett snävare begrepp som avser hur mycket som görs, mängden prestationer, i förhållande till resurserna. Vid en jämförelse över tid eller mellan enheter måste det vara jämförbara och likvärdiga prestationer för att det ska gå att bedöma om produktiviteten skiljer sig. Ett ökat antal operationer med samma resurser behöver inte betyda ökad produktivitet om fördelningen mellan olika slags operationer förändras. Detsamma gäller om kvaliteten skiljer sig åt, då är det inte längre

9 8 Vad får vi för pengarna? likvärdiga prestationer. Om en klinik gör färre operationer av ett visst slag än en annan jämförbar klinik, men i gengäld når bättre resultat för patienterna, kan den kliniken ha högre produktivitet. I praktiken är det ofta svårt att göra en kvantifierad kvalitetsjustering av prestationer, varför det ofta är antalet operationer som är mått på produktionen. Effektiviteten inbegriper inte bara att göra sakerna rätt utan även att göra rätt saker. En behandling kan utföras med stor skicklighet och få biverkningar, men ändå ge ett litet bidrag till hälsan därför att det är en medicinskt ineffektiv behandling. Omvänt kan rätt behandling utföras med mer eller mindre god kvalitet. Det spelar en avgörande roll om låg uppmätt effektivitet beror på det förra eller det senare. Det handlar både hur väl en insats görs och om att göra rätt insats. Effektivitet i sjukvården beskrivs ibland som ett mål bland andra, till exempel medicinska resultat, nöjda patienter etc. Men strävan efter effektivitet måste vara överordnad och inkluderar vårdens övriga mål. Effektivitet handlar om i vilken grad som medicinska resultat, nöjda patienter etc nås med tillgängliga resurser. Prioritering alltid nödvändig Resurser har alltid en alternativ användning. Varje krona som går till en del av vården innebär att det blir en krona mindre i någon annan del. Det gäller på alla nivåer: hur läkaren fördelar sin tid eller hur sjukvårdshuvudmannen fördelar budgetmedel. En avvägning måste ske även på övergripande samhällsnivå: hur vi värderar det bidrag till hälsa och livskvalitet som vården kan ge när resurserna används där jämfört med värdet av de varor och tjänster som vi kan få när resurserna används till andra ändamål. Med ökade resurser i vården får vi fler läkare och sjuksköterskor, men färre ingenjörer eller lärare. Vården kommer aldrig att få förfoga över så stora resurser att all verksamhet som ger något som helst positivt bidrag till hälsa och välfärd kan bedrivas. Det kommer alltid att finnas behov av prioriteringar. När resurser ger större bidrag till välfärden om de används någon annanstans i samhället måste hälso- och sjukvården avstå från verksamhet, även om den är till gagn för medborgarna. Genom att lägga resurser på behandlingar som ger små bidrag till patientens hälsa krymper utrymmet för sådant som kan ge större bidrag. Att vården alltid har en resursrestriktion som nödvändiggör prioriteringar anges även i lagstiftningen. Hälso- och sjukvårdslagens förarbeten ålägger sjukvårdshuvudmännen att erbjuda vård»inom ramen för de ekonomiska resurser huvudmannen förfogar över«(prop. 1981/82: 97) och att prioriteringen ska utgå från behoven. Hälso- och sjukvårdslagen pekar också ut ledningen för hälso- och sjukvården som ansvarig för att den är organiserad på ett sätt som främjar kostnadseffektivitet. Detta skiljer hälso- och sjukvården från till exempel äldreomsorgen som styrs av socialtjänstlagen och som identifierar medborgarens rättigheter utan någon motsvarande resursrestriktion.

10 1. Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 9 Hälso- och sjukvårdens mål Hälso- och sjukvårdens övergripande mål formuleras i hälso- och sjukvårdslagen som»en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen«. Behovet av vård ska vara styrande för prioriteringar mellan patienter. Vidare ska vården vara»lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt tillgodose krav på kontinuitet och säkerhet.«vårdens effektivitet ska således avläsas i dess bidrag till befolkningens hälsoutveckling, vårdens tillgänglighet, patienternas bedömning av vården och hur tillgång till vård varierar med behoven och allt detta ska sättas i relation till ett mått på resursinsatsen. Hälso- och sjukvården har flera mål och mål som ibland kan hamna i konflikt med varandra. Vårdens effektivitet kan därför bedömas olika beroende på vilka mål som tillmäts störst vikt. Professionens, patientens respektive sjukvårdspolitikens bedömning kan skilja sig åt. Till skillnad från en marknad kan inte enbart konsumentens/patientens värdering av vårdtjänsterna ligga till grund för en bedömning av vårdens effektivitet. Patientens valmöjligheter, bemötande etc ska vägas mot de medicinska resultaten, bättre medicinsk vård innebär inte alltid mer nöjda patienter. Ur ett sjukvårdspolitiskt perspektiv är det vårdens förmåga att svara mot behoven som är avgörande och då spelar resursernas fördelning mellan olika patientgrupper roll för bedömning av vårdens effektivitet. Hur kan vården bli mer effektiv? Effektivisering förknippas ofta med besparingar att budgetramen reduceras medan uppdraget är oförändrat. Personalen förväntas göra mer genom att arbeta fortare eller hårdare för att hinna med mer på samma tid. Men det är sällan som det leder till ökad effektivitet att göra mer på samma sätt eller att krympa resurserna utan att samtidigt ändra arbetssätt eller organisation. Däremot kan ofta sparåtgärder tvinga fram ändrade rutiner som leder till bättre resultat med samma resurser. Svårigheten är att det ofta krävs att resurser omfördelas för att det ska leda till effektivare vård. En effektivisering kan leda till ett minskat resursbehov inom en delverksamhet, men skapar samtidigt utrymme för att stärka andra delar av vården som ger större bidrag till målen. Vad effektivisering kan innebära i praktiken exemplifieras i skriften Effektiviseringsstrategier i landstingen från Sveriges Kommuner och Landsting. Där ges några exempel på strategier som landstingen använder för att få en effektivare vård: Förebyggande arbete för att undvika ohälsa Åtgärder för att undvika att ohälsa uppkommer är ofta mycket effektiva. Det handlar bland annat om rådgivning till patienter om hälsa och de faktorer som är påverkbara för att förbättra hälsan eller förhindra

11 10 Vad får vi för pengarna? framtida ohälsa. Exempelvis är insatser för rökavvänjning effektiva när de riktas till patienter som vårdas för sjukdomar relaterade till rökning. I den utsträckning dessa leder minskad rökning och därmed undviker svårare sjukdomsfall är de mycket kostnadseffektiva. Andra exempel är influensavaccineringen av människor över 65 år eller fysisk aktivitet på recept. Förenkling av patientens kontakt med vården Ökad tillgänglighet är i sig ett mål för hälso- och sjukvården, men bidrar också en ökad effektivitet genom att knappa resurser används bättre. Detta inkluderar olika aktiviteter, alltifrån sjukvårdsrådgivning via Internet och telefon till möjligheten att boka tider via Internet och att kommunicera med e-post. Här ingår även metoder för att stärka patientens kunskap om vad som är viktigt att tänka på vid olika sjukdomar och skador samt att ge stöd för patientens egenvård. Sådana insatser bidrar både till att utnyttja till exempel läkartid bättre genom att reducera antalet»onödiga«besök i vården och att patienten hamnar på rätt vårdnivå. Strukturförändringar och utveckling av närvård Det sker stora förändringar av vårdens struktur. Arbetsfördelningen mellan sjukhusen förändras så att specialiserad vård koncentreras till de större sjukhusen. Nedläggningar av akutkirurgi kombineras med omfördelning av den planerade kirurgin, för att utnyttja kapaciteten optimalt. Färre akutsjukhus har möjliggjorts genom att omhändertagandet i ambulanserna har förbättrats med bättre utbildad personal och ny teknologi. En stark trend under senare år är att utveckla olika varianter av närvård där framför allt äldreomsorg, primärvård och specialiserad vård knyts samman. Närvården ska möta befolkningens vanligaste vårdbehov, särskilt behov som kräver ofta återkommande kontakt med vården under längre perioder. Ökad inre effektivitet ständigt förbättringsarbete Ett systematiskt förbättringsarbete pågår inom allt större delar av vården. Förbättringsarbete handlar om att pröva nya rutiner och arbetssätt för att den praktiska verksamheten ska bli mer effektiv. Syftet är att vården snabbare ska ta till sig och tillämpa ny medicinsk kunskap. Förbättringsarbete handlar ofta om att göra det man gör på ett annat sätt. Konkreta uttryck för förbättringsarbete är att bättre matcha kapacitet med efterfrågan, genom att förstå hur efterfrågan varierar över tid och anpassa kapaciteten till variationerna. Om till exempel en mottagning får många akuta patienter på måndagar, så kan man skapa utrymme genom färre bokade tider den dagen. Ett annat exempel är åtgärder som påverkar efterfrågan på vård. Det kan till exempel handla om säsongsvariationer som kan förebyggas med

12 1. Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 11 planering. Det kan handla om att identifiera de få riktigt resurskrävande patienterna och sätta in kraftfulla specialåtgärder för dem. Det kan handla om att erbjuda återbesök hos sjuksköterska eller sjukgymnast för vissa patienter istället för att automatiskt boka in en ny tid hos läkare. Man kan individualisera återbesöken, genom till exempel glesare återbesök för några patienter och tätare för andra. Utvecklat IT-stöd Vårdpersonalen använder idag mycket tid åt administrativt arbete istället för patientnära arbete. Ett exempel är att det tar mycket tid att både ta reda på och sedan skriva in patientens sjukdomshistoria och läkemedelsanvändning i den aktuella journalen, istället för att sådan information»följer«patienten via en gemensam journal. En väg att minska det administrativa arbetet är att stärka it-stödet i det inre vårdarbetet, som överföring av information om patientens tillstånd mellan vårdgivare, användandet av telemedicin, läkarens tillgång till relevant patientinformation i den kliniska situationen, olika beslutsstöd för läkarens och patientens beslut med mera. Ett stärkt it-stöd ger både högre patientsäkerhet och frigör vårdpersonalens tid och därmed ökar tiden för direkt patientkontakt. Styrning för ökad effektivitet Ovan nämnda exempel är konkreta åtgärder för att öka effektiviteten. För att dessa och andra åtgärder ska komma till stånd krävs att styrningen är utformad på ett sätt som främjar ökad effektivitet. Det förutsätter att effektiviteten i den befintliga organisationen ständigt utmanas och omprövas. Någon mekanism som»bestraffar«låg effektivitet finns inte med automatik inom hälso- och sjukvård och andra skattefinansierade verksamheter. Enheter med låg effektivitet kan fortleva och det skapar risker att onödigt mycket resurser binds upp i en verksamhet som ger mindre bidrag till målen för hälso- och sjukvården än andra verksamheter. Landstingen kan använda olika instrument för att testa hur effektiv verksamheten är och skapa drivkrafter för ökad effektivitet: Konkurrensutsättning När det finns flera potentiella vårdgivare är konkurrens via upphandling ett medel att pröva om samma kvalitet kan nås till lägre kostnad eller högre kvalitet till samma kostnad. Patientval Ett ökat inslag av patientval är en mekanism som kan bidra till ökad effektivitet. Missnöjda patienter väljer bort enheter som inte når goda resultat ur ett patientperspektiv. Om fördelningen av resurserna direkt eller indirekt knyts till patientens val bidrar detta till en ökad effektivi-

13 12 Vad får vi för pengarna? tet genom att enheter med hög kvalitet får ökade resurser på bekostnad av enheter med lägre. Men patientens val kan inte vara det enda värderingskriteriet. Dels kan ofta inte patienten avgöra om resultaten är goda eller om de kan bli bättre. Många vårdinsatser är av engångskaraktär man väljer bara en gång. Dels har patienten ingen anledning att koppla resultaten till kostnaden, eftersom patientavgiften är densamma hos alla vårdgivare. Värderingen av resultat i förhållande till kostnad måste göras av sjukvårdshuvudmannen, det vill säga landstinget. Ersättningssystem Ekonomiska drivkrafter kan erfarenhetsmässigt ha stor betydelse för arbetssätt och prioriteringar inom vården. Rätt utformade kan formerna för hur vårdgivarna, det vill säga vårdcentraler och sjukhus, ersätts bidra till ökad effektivitet. Traditionellt har ersättningssystem använts för att öka produktiviteten, det vill säga genom att knyta ersättningen till prestationer få mer vård för pengarna. I flera landsting pågår ett utvecklingsarbete att använda ersättningssystemen i ett bredare syfte och stimulera till att vården ges på rätt vårdnivå, att tillgodose patientens önskemål och att aktivt arbeta med en ökad kvalitet. Uppföljning och jämförelse ger effektivare sjukvård Jämförelser kan till viss del ersätta den marknadsmekanism som finns inom andra områden. För en vara eller tjänst som avyttras på en marknad förutsätts marknadens efterfrågan och produktens pris ge signaler om verksamheten är effektiv. Används för mycket resurser blir kostnaden för hög och verksamheten olönsam. Men lönsamheten kan bli dålig därför att det finns konkurrerande alternativ som konsumenterna uppfattar som bättre, vilket är en signal om att resurser används till fel saker. Ett sätt att i detta avseende ersätta marknaden är att använda en systematisk uppföljning och jämförelse mellan enheter med samma uppdrag: hur mycket görs, vad kostar det och vilka är effekterna? Jämförelser stimulerar till en kritisk granskning av verksamheten och ett lärande av dem som visar bättre resultat. Gemensam värdegrund för ökad effektivitet Såväl ersättningssystem som benchmarking i form av systematiska jämförelser har begränsningar när de används för att styra vårdorganisationen. Framför allt är det ofta svårt att hitta mått som på ett korrekt och uttömmande sätt beskriver måluppfyllelse. Ett alternativ eller komplement som prövas i flera landsting är att direkt påverka attityder och värderingar i organisationen genom att bygga vad som kallas en gemensam»värdegrund«. Syftet är att alla aktörer ska dela en gemensam verklighetsuppfattning och sträva mot samma mål, oavsett styrning med stimulanser eller sanktioner.

14 1. Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 13 Faktaruta om begreppen Effektivitet och Produktivitet Begreppen effektivitet och produktivitet missförstås ofta och inte minst gäller det när dessa begrepp används om hälso- och sjukvården. Det är inte alltid tydligt vad som avses med att sjukvården i en nation, i ett landsting eller en klinik är mer effektiv än i ett annat land, landsting eller klinik. Eller att effektiviteten ökar eller minskar. Vi definierar effektivitet som måluppfyllelse (resultat) i förhållande till tillgängliga resurser. Målet är en god hälsa hos hela befolkningen och resurserna är de arbetstimmar, den utrustning, läkemedel, etc. som används i vården. Produktiviteten är mängden prestationer i förhållande till kostnaderna till exempel antal operationer, undersökningar, läkarbesök etc., per läkare eller per förbrukad krona. Produktivitet handlar om hur mycket vård som produceras per resursinsats, till skillnad från effektiviteten som handlar om vilka resultat den åstadkommer för befolkningens hälsa och livskvalitet. Ett mått på produktivitet måste beakta innehåll och kvalitet i de tjänster som vården presterar. Det som i statistiken registreras som ett läkarbesök kan ha väldigt skiftande innehåll, allt från ett enkelt återbesök till ett dagkirurgiskt ingrepp. För att kunna säga att produktiviteten ökar när man med samma resurser åstadkommer fler läkarbesök måste göras en justering för innehållet. Motsvarande justering ska även göras för kvaliteten i prestationerna. Fler prestationer kan i vissa fall medföra lägre kvalitet. Om fler behandlas med samma personalstyrka kan det i värsta fall medföra lägre kvalitet fler misstag, skador etc. På motsvarande sätt kan färre prestationer eller högre kostnad för samma antal vara befogad om den innebär en ökad kvalitet. Infektioner är stort problem som orsakar skador i vården. Rutiner som minimerar risken för infektioner kan innebära att det krävs fler för att behandla samma antal patienter, men Figur 1. Sambanden mellan resurser, prestationer och resultat Resurser Prestationer Resultat Arbetstimmar, lokalyta, vårdplatser, instrument, läkemedel Provtagning, diagnostik, rådgivning, operationer God hälsa Tillgänglighet Erfarenhet, kompetens, prestanda Kvalitet Respekt för patient Vård efter behov Pris Produktivitet Effektivitet Kostnader Produktivitet Vårdtillfällen, besök, DRG-poäng Dödlighet, komplikationer, patientenkät, väntetid Effektivitet

15 14 Vad får vi för pengarna? leder ändå till totalt sett lägre kostnader. Men oftast tillåter inte statistiken att göra en sådan kvalitetsjustering. Figur 1 (på sidan 13) är ett försök att illustrera hur begreppen hänger samman. Utgångspunkten är hälso- och sjukvårdens mål, att vården i största möjliga utsträckning ska bidra till att förbättra befolkningens hälsa, vara lätt tillgänglig, visa respekt för patienten och att dess insatser ska fördelas utifrån behov. Effektiviteten relaterar graden av måluppfyllelse till resurserna, produktiviteten mängden kvalitetsjusterade prestationer till resurserna. Den nedre delen av figuren visar de mått som används som indikatorer på resurser, prestationer respektive resultat. Vårdens resurser utgörs av de anställda, byggnader, maskiner, förbrukningsartiklar, läkemedel etc. Men även kunskap och erfarenhet är resurser. En erfaren läkare eller barnmorska representerar en större resursinsats än en mindre erfaren. Resursinsatsen måste bedömas både kvantitativt (till exempel antal anställda) och kvalitativt (utbildning och erfarenhet). En ökad andel högutbildade eller mer erfaren personal representerar en större resursinsats, även om personalstyrkan är densamma. Det samlande måttet på resurserna är kostnaderna. Det är det enda mått som kan sammanfatta insatsen av olika slags resurser. Kostnaderna bestäms både av mängden resurser och av priset på dessa. För att kostnadsskillnader mellan till exempel landsting, kliniker eller vårdcentraler ska kunna tolkas som skillnader i tillgång till faktiska resurser måste förutsättas att prisnivån är densamma. Det innebär att till exempel skillnader i kompetens och erfarenhet helt avspeglas i löneskillnader, eftersom högre kompetens är en större resursinsats. Så är det ofta inte. Ett landsting kan få betala mer än ett annat för personal med samma kompetens på grund av att marknadssituationen ser olika ut. För att jämföra den egentliga effektiviteten (eller tekniska effektiviteten) borde alla sådana prisskillnader rensas bort. Detta är i praktiken svårt att göra. Ur skattebetalarnas synvinkel är kostnadseffektiviteten hur mycket man får för pengarna det viktiga. Men ur ett resursstyrningsperspektiv är det snarare den tekniska effektiviteten som har betydelse. För att mäta resursernas förändring över tid används kostnader justerade för pris- och löneutveckling i sjukvården. Löneökningar som till exempel beror på ändrad personalsammansättning med fler högutbildade eller en ökad erfarenhet ska räknas av, eftersom det är en resursförstärkning snarare än en prishöjning. Effektiviteten handlar i hög grad om hur resurserna fördelas mellan olika delverksamheter: förebyggande insatser, primärvård, akutsjukvård etc. bidrar till måluppfyllelsen på olika sätt och i olika grad. Styrning handlar i hög grad om att fördela resurser på ett sätt som ger största möjliga bidrag till målen. Inom varje delverksamhet utförs pre-

16 1. Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 15 stationer, som är alla aktiviteter som syftar till nå målen. Det innefattar förebyggande rådgivning, läkarundersökningar, diagnostik, kirurgiska ingrepp, övervakning etc. De prestationsmått som finns tillgängliga speglar ofta bara delvis den stora mängd aktiviteter som äger rum. Prestationsmåtten baseras på de administrativa begreppen vårdtillfällen och besök. För den specialiserade vården används kpp/drgsystemet för att ge varje vårdtillfälle och besök en vikt efter dess förväntade kostnad. Därmed tas hänsyn till innehållet i respektive prestation och det samlade måttet blir mer rättvisande. För primärvård och psykiatri är möjligheterna att mäta prestationerna mindre utvecklade och viktning av besök kan göras endast för några olika typer av besök. För kvaliteten i prestationerna finns färre mått utvecklade. Inom några områden kan indikatorer som andel av kirurgiska ingrepp som måste göras om eller omfattningen på skador, infektioner med mera som vården orsakar, användas som kvalitetsmått. Resultatet slutligen är prestationernas samlade bidrag till att nå målen. Den måste mätas med effektmått i första hand påverkan på patientens hälsa och livskvalitet, men beakta aspekter som tillgänglighet, bemötande av patienten etc. Effektivitet handlar också om de samlade resurserna Effektivitet i hälso- och sjukvården på en övergripande nivå handlar inte bara om i vilken utsträckning målen uppnås med befintliga resurser. Det är även en fråga om hälso- och sjukvården har tillräckliga resurser för att nå en rimlig måluppfyllelse. Figur 2 illustrerar dessa båda aspekter. Kurvan illustrerar ett teoretiskt samband mellan resurser och det största möjliga bidrag till hälsan som hälso- och sjukvården kan ge med befintlig kunskap. Råder en stor knapphet på resurser, som är fallet i många utvecklingsländer, kan Figur 2. Effektivitet och samlade resurser B X Hälsa C A Resurser

17 16 Vad får vi för pengarna? ytterligare resurstillskott ge mycket stora bidrag till hälsotillståndet. När resurserna når en viss nivå kommer värdet av ytterligare tillskott att successivt minska. Sambandet mellan resurser och bidrag till hälsa blir flackare. Om resurstillskottet blir tillräckligt stort kan t.o.m. effekten bli negativ, till exempel för att erfarenhet och kompetens utnyttjas i mindre grad om vårdutbudet blir alltför stort. Den första aspekten av effektivitet är hur långt från kurvan hälsooch sjukvården befinner sig. I punkten A är effektiviteten lägre än i punkten B, eftersom den senare kombinationen kostar lika mycket men ger större bidrag till hälsan. Men även punkt C är mer effektiv än A, även om bidraget till hälsan här är mindre. I förhållande till resurserna nås nämligen ett bättre resultat. Den andra aspekten om vården har tillräckligt med resurser handlar om var på kurvan man bör sträva efter att vara. En god hälsa har ett stort värde för de flesta medborgare. Men om resurserna används till annat har det också ett värde, vare sig detta är högre privat konsumtion eller till exempel utbildning. Det är därför inte effektivt att vården får så stora resurser att den kan ge maximalt bidrag till hälsan, det vill säga punkten X. Den måttliga försämringen av hälsan som det innebär om resurserna är mindre, kanske uppvägs av att resurser som frigörs används till något annat vare sig detta är lägre skatter eller bättre utbildning. Den optimala punkten ligger därför till vänster om X. Men det går inte att fastställa exakt var den ligger. På en perfekt marknad skulle pris och efterfrågan styra resurserna så att vården fick resurser som motsvarade betalningsviljan. (Om man ligger för långt till vänster skulle hälso- och sjukvård vara lönsam och dra till sig investeringar och nya resurser, ligger man för långt till höger skulle motsatsen råda.) Men dels är förutsättningarna för en marknadsstyrning inte uppfyllda för hälso- och sjukvård, dels är det inte betalningsviljan som ska vara styrande för resursfördelningen utan behoven. Därför är det i de flesta länder, åtminstone principiellt, en politisk bedömning hur stora resurser

18 1. Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 17 hälso- och sjukvården har. För ett fattigt land är punkten C bättre därför att de knappa resurser som finns gör mer nytta i andra användningar. Ett rikare land flyttar sig längre åt höger. Effektivitet måste ses i dynamiskt perspektiv. Hälso- och sjukvården förändras och ny teknik skapar möjligheter både att använda resurserna bättre (till exempel it-system) och att nå bättre medicinska resultat. I figur 3 illustreras detta som att kurvan skiftar uppåt det går att nå bättre resultat med befintliga resurser alternativt nå samma resultat med mindre resurser. Nya tekniska landsvinningar kan också påverka bedömningen av den totala resurstillgången. Om ett resurstillskott till vården kan ge ett större bidrag till hälsan än tidigare kan det motivera att hälso- och sjukvården får en större del av den samlade kakan. Ett exempel på en sådan bedömning är de nya dyra läkemedlen. Ger de ett betydande bidrag till hälsan bör de komma till användning och vården tillföras nödvändiga resurser. Men bedömningen kan bli en annan om alternativet är att inom en given budget dra ned på andra behandlingsmöjligheter. Figur 3. Samband mellan hälsa och resurser Hälsa Resurser

19 18 Vad får vi för pengarna? Vårdens resurser Diagram 1. Sjukvårdsutgifternas fördelning Diagram 2. Hälso- och sjukvårdsutgifter Tusentals kronor per invånare respektive andel av BNP Tusental kronor Tusental kronor per invånare Glasögon, övr sjukv. artiklar 3 % Tandvård 10 % Övrig sjukvård 7 % Specialiserad psykiatrisk vård 7 % Investeringar 4 % Kommunal sjukvård 8 % Specialiserad somatisk vård 37 % Källa: scb och Sveriges Kommuner och Landsting. Primärvård 13 % Läkemedel 12 % Andel av BNP 9,4 20 7, ,2 9,0 8,8 8,6 8,4 8,2 8,0 7,8 av BNP Hälso- och sjukvården kostar kronor per invånare De totala utgifterna för hälso- och sjukvård beräknas år 2005 ha uppgått till 248 miljarder kronor. Denna siffra baseras på nationalräkenskaperna och omfattar både privata och offentliga utgifter som är hänförliga till ändamålet hälso- och sjukvård. Den inkluderar även en uppskattning av utgifterna för den kommunala hälso- och sjukvården, som i nationalräkenskaperna räknas in i social omsorg. Utslaget på samtliga invånare i Sverige var utgifterna för hälso- och sjukvård kronor per person under Hälso- och sjukvård svarar för en knapp tiondel, 9,1 procent, av bruttonationalprodukten. Landstingen och regionerna ansvarar för merparten av sjukvården, drygt 70 procent eller motsvarande kronor per invånare. Baserat på uppgifter från landstingens bokslut torde hälso- och sjukvårdens bnpandel varit ungefär oförändrad I diagram 1 redovisas en överslagsmässig beräkning av hur de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna fördelade sig på olika delområden. År 1995 uppgick utgifterna för hälso- och sjukvård till kronor per invånare, omräknat till 2005 års pris- och lönenivå inom sektorn. Resurserna mätt med kostnaderna per capita växte således med mer än 20 procent under decenniet Den allmänna tillväxten i samhället bnp per invånare i fasta priser var under samma period nära 30 procent. Som framgår av diagram 2 ökade ändå hälso- och sjukvårdens andel av bnp. Det förklaras av att priserna inom i en sektor där lönekostnaderna väger tungt stiger snabbare än den allmänna prisnivån när reallönerna ökar. Källa: scb.

20 2. Vårdens resurser 19 Prisindex för hälso- och sjukvården har ökat med nästan 50 procent medan priserna generellt ökat med 18 procent, se diagram 3. Hur många som arbetar i hälso- och sjukvården går inte att särskilja i den officiella statistiken. Socialstyrelsens statistik över legitimerade yrken visar att det 2005 fanns läkare, sjuksköterskor och barnmorskor som arbetade i hälso- och sjukvård. Jämfört med tio år tidigare finns idag fler läkare och fler sjuksköterskor. Diagram 3. Prisförändring för hälso- och sjukvård respektive BNP Hälso- och sjukvård Allmän prisnivå Svensk sjukvård har låga kostnader I rankinglistan över hur mycket resurser olika länder använder till hälso- och sjukvård hamnar Sverige på plats 15 16, det vill säga i mitten bland de rika länderna. Detta gäller både mätt som sjukvårdsutgifternas andel av bnp och som sjukvårdsutgifter per capita (justerat för skillnader i prisnivå), se diagram 4 och 5. Jämförelse mellan länder visar att det finns ett starkt positivt samband mellan sjukvårdsutgifter och bnp-nivå ju högre bnp per capita desto högre sjukvårdskostnad per capita, se diagram 6 på sidan 20. Det är i betydande grad den allmänna levnadsstandarden som bestämmer hur mycket sjukvården får kosta i ett land och de svenska hälso- och sjukvårdskostnaderna ligger ungefär på den nivå som kan förväntas med hänsyn till vår allmänna ekonomiska standard. Det kan noteras att hälso- och sjukvården i Norge och Danmark tar ungefär samma andel av bnp som i Sverige. Men eftersom dessa länder har högre bnp per invånare motsvarar detta större resurser till sjukvården än i Sverige. I förhållande till sin bnpnivå per invånare lägger Norge, liksom Finland, mindre resurser på sjukvården än vad som kunde förväntas. Källa: scb och Sveriges Kommuner och Landsting. Diagram 4. Hälso- och sjukvårdsutgifter per capita år 2005 Köpkraftsjusterade dollar Tusental US-dollar Källa: oecd. USA Luxemburg Norge Schweiz Österrike Island Belgien Frankrike Kanada Tyskland Australien Danmark Nederländerna Grekland Irland Sverige Storbritannien Italien Japan Nya Zeeland Finland Spanien Portugal Tjeckien Ungern Slovakien Polen Diagram 5. Hälso- och sjukvårdsutgifter som andel av BNP år 2005 USA Schweiz Franrike Tyskland Belgien Österrike Portugal Grekland Kanada Australien Island Nederländ. Danmark Norge Sverige Nya Zeeland Italien Luxemburg Storbitannien Spanien Ungern Japan Finland Irland Tjeckien Slovakien Polen Källa: oecd.

21 20 Vad får vi för pengarna? Diagram 6. BNP och sjukvårdskostnad per capita år 2005 US-dollar Hälso- o sjukvårdsutgifter per capita Portugal Sverige Finland Schweiz Danmark Irland USA Norge Skillnader i hälso- och sjukvårdsutgifter mellan olika länder påverkas även av sjuklighet och sjukdomsmönster. De höga utgifterna i usa kan till viss del förklaras av en mer omfattande förekomst av vissa sjukdomar, som hjärtbesvär, högt blodtryck, diabetes och cancer än vad fallet är i Europa. Däremot verkar andelen äldre i befolkningen spela mindre roll för hur stora resurser vården förfogar över Källa: oecd. BNP per capita Diagram 7. Tillväxt av hälso- och sjukvårdsutgifterna i fasta priser* per år 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,5 *bnp-deflator. Källa: oecd. OECD Sverige Diagram 8. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP 10,0 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6, OECD 1985 Sverige Sverige hade under perioden mellan 1980 och 1995 en betydligt långsammare resurstillväxt än andra länder. På rankingen av sjukvårdsutgifter per capita 1990 kom Sverige på sjätte plats, medan till exempel Norge kom tolva. Det var främst under 1990-talets början som Sverige hade en svag tillväxt. Diagram 7 och 8 visar hälso- och sjukvårdsutgifternas årliga tillväxt sedan 1980, justerat för prisförändringar respektive utvecklingen av hälso- och sjukvårdsutgifternas andel av bnp under samma period. Samtliga oecd-länder har under denna period ökat den andel av bnp som används till hälso- och sjukvård. Kostnader påverkas, som vi sett, av både priser och volymer. Kostnadsskillnader behöver inte betyda att det finns motsvarande skillnader i faktiska resurser utan kan vara uttryck för prisskillnader. Omräkningen av utgifter till köpkraftsjusterade dollar tar visserligen hänsyn till skillnader i allmän prisnivå (bnp-priset) men beaktar inte att relativa priser och löner i sjukvården kan skilja sig åt. Att den amerikanska vården är väsentligt dyrare än andra länders kan till stor del förklaras av höga löner inom denna sektor, snarare än att den amerikanska vården förbrukar mer faktiska resurser. Jämförelse av personalresurser i vården ger en indikation på detta. Sverige har ett genomsnittligt antal yrkesverksamma läkare per invånare, men vi har fler sjuksköterskor per invånare. Sammantaget är därmed den svenska sjukvården mer personalintensiv vad gäller den högutbildade personalen. Men det saknas underlag för att bedöma om den svenska vården har mer eller mindre totala resurser än andra länders. Källa: oecd.

22 21 Vårdens resultat Hälso- och sjukvårdens resurser har under den senaste tioårsperioden vuxit med motsvarande 16 procent. De vårdbehov som följer av den demografiska utvecklingen, att befolkningen växer och det blir fler äldre, beräknas ha ökat med cirka 5 procent under samma period. Skillnaden kan tolkas som ett resurstillskott till vården. Om effektiviteten har ökat eller minskat under denna period beror på om vårdens resultat och bidrag till att uppfylla de sjukvårdspolitiska målen kan bedömas ha ökat i motsvarande grad. Den frågan går inte att ge något entydigt svar. Det finns en lång rad kvalitets- och resultatindikatorer som ger en bild av resultatutvecklingen inom delar av vården, men det saknas övergripande mått som kan ge en samlad bild. Kvalitetsutvecklingen kan bäst bedömas inom specifika delområden, till exempel via kvalitetsregistren, men på den nivån saknas normalt data över kostnader och resurser vilket innebär att det inte går att direkt bedöma effektiviteten. Möjligheterna att beskriva vårdens resultat förbättras hela tiden, med fler och mer heltäckande kvalitetsregister. För många av tillgängliga kvalitetsindikatorer saknas emellertid tidsserier som gör det möjligt att bedöma hur vårdresultaten förändrats över en längre tid. Vi är därför hänvisade till ett fåtal indikatorer som kan ge en grov bild av resultatutvecklingen det senaste decenniet. Självbedömd hälsa Sjukvårdens övergripande mål är att bidra till en god hälsa hos befolkningen. Hälsoutvecklingen påverkas av många faktorer, varav sjukvårdens förebyggande och vårdande insatser är en. En ökad eller minskad ohälsa kan inte tolkas som att vårdens insatser försämrats eller förbättrats utan kan bero på förändringar i levnadsvanor, miljö m.m. som påverkar vårdbehoven och sjukvårdens beting.

23 22 Vad får vi för pengarna? Diagram 9. Bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt Källa: scb. Män Kvinnor Diagram 10. Har i hög grad nedsatt arbetsförmåga och hinder att utföra normala sysslor år år Ett övergripande mått som är direkt relaterat till sjukvårdens mål är den så kallade självupplevda ohälsan. I scb:s undersökning om levnadsförhållanden ställs frågor om hur medborgarna själva bedömer sitt hälsotillstånd. Diagram 9 11 visar utvecklingen av svaren på några av dessa frågor. Den generella bilden är att den andel av befolkningen som själva bedömer att de har nedsatt hälsa har varit tämligen konstant över tiden. Ett undantag är den psykiska ohälsan hos ungdomar, där en större andel idag uppger att de har problem än vad som var fallet för tio år sedan. Den självupplevda hälsan är ett subjektivt mått. En försämrad upplevd hälsa kan avspegla att förväntningar och krav höjs, att toleransen mot ohälsa minskar och därmed tröskeln för att se sig som sjuk sänks, snarare än att hälsotillståndet rent medicinskt har förändrats. Källa: scb. Diagram 11. Har svåra besvär av ängslan oro eller ångest 5 Samtliga år Källa: scb

24 3. Vårdens resultat 23 Inom ramen för den så kallade Eurobarometern gjordes 2006 en enkätundersökning av den självbedömda hälsan bland eu-ländernas medborgare. Diagram 12 och 13 redovisar svaren på några av frågorna i denna undersökning. De tyder på att svenskarna själva bedömer sin hälsa något bättre än den genomsnittlige eu-medborgaren. Detta ska ses mot bakgrund av att Sverige har en relativt hög andel äldre i befolkningen. Dödlighet Ett mått som inte innehåller någon subjektiv bedömning och där det finns lätt tillgänglig data är dödligheten. Förmågan att undvika död och förlänga livet används ofta som indikator på sjukvårdens framsteg. Det är ett mått med uppenbara begränsningar. Hälsa och livskvalitet är mycket mer än att upprätthålla livet. Ofta kan insatser som förbättrar hälsan för icke livshotande tillstånd vara mer effektiva, det vill säga ge större bidrag till livskvalitet, än livsuppehållande insatser. Det är uppenbart att dödlighet generellt, till exempel mätt med medellivslängd, påverkas av många faktorer som inte är kopplade till sjukvården och inte ger grund för att värdera sjukvårdens insatser. De försök som gjorts att uppskatta vårdens bidrag till den stigande medellivslängden under en hundraårsperiod tyder på att denna kan ha svarat för cirka hälften. Diagram 12. I vilken utsträckning har du under det senaste året på grund av hälsoproblem varit förhindrad att utföra normala sysslor? Andel som svarar mycket eller något Irland Italien Cypern Luxemburg Spanien Portugal Sverige Bulgarien Malta Grekland Frankrike Belgien EU Tjeckien Rumänien Tyskland Polen Storbritannien Danmark Slovenien Litauen Österrike Lettland Ungern Nederländerna Slovakien Estland Finland Källa: Eurobarometern. Diagram 13. Hur bedömer du din allmänna hälsa? Andel som svarar god eller mycket god Litauen Lettland Estland Ungern polen Bulgarien Rumänien Portugal Slovakien Tjeckien Italien Finland Österrike Slovenien Tyskland Spanien Malta Frankrike Storbrit Cypern Luxemburg Sverige Belgien Grekland Danmark Nederländerna Irland Källa: Eurobarometern.

25 24 Vad får vi för pengarna? Diagram 14. Åtgärdbar dödlighet Ålderstandardiserade dödstal per invånare Dödstal Män Källa: Socialstyrelsen Kvinnor Ett mått som ligger närmare vårdens insatser är dödlighet i åldersgrupper och i specifika diagnoser där det kan antas att vårdens insatser spelar roll, den så kallade åtgärdbara dödligheten. Diagram 14 visar utvecklingen av den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten enligt Socialstyrelsens redovisning. Risken att avlida i till exempel stroke eller diabetes före 75 års ålder väger tungt i detta mått. Den åtgärdbara dödligheten har minskat kraftigt, de senaste tio åren med 20 procent för männen och 30 procent för kvinnorna. Detta kan tolkas som ett tecken på att vården är mer framgångsrik än tidigare. Diagram 15. Förlorade levnadsår på grund av för tidig död år 2004 År Levnadsår Island Japan Sverige Schweiz Nederländ Italien Norge Australien Spanien Tyskland Irland Grekla Luxemburg Kanada Österrike Storbrit OECD Korea Frankrike Danmark Finland Nya Zeeland Tjeckien Portugal USA Polen Slovakien Ungern I internationella jämförelser används flera olika mått på dödlighet som en indikator på hälsotillstånd och sjukvårdens resultat. Det mest generella måttet är antal förlorade levnadsår till följd av»för tidig«död, se diagram 15. Måttet anger antalet levnadsår per medborgare som förloras till följd av dödsfall före 70 års ålder. Dödsfall i unga år får därmed en högre vikt än dödsfall närmare sjuttioårsåldern. Sverige ligger med detta mått på en tredjeplats i en ranking av oecd-länderna. Måttet inkluderar samtliga dödsorsaker och påverkas av många olika samhällsfaktorer, bland annat bristande trafiksäkerhet eller andra orsaker till olyckor. Källa: oecd. Diagram 16. Spädbarnsdödlighet år 2005 Avlidna per levande födda Avlidna En viktig förklaring till Sveriges gynnsamma position i jämförelser är vår låga spädbarnsdödlighet, som har stor betydelse för hur många levnadsår som går förlorade på grund av tidig död. Spädbarnsdödligheten har det senaste decenniet minskat i de flesta länder. Sverige ligger här mycket lågt och den har fortsatt att minska, vilket till stor del torde kunna förklaras av en förbättrad mödra-, förlossnings- och spädbarnsvård, se diagram 16. Island Sverige Luxemburg Japan Finland Norge Tjeckien Portugal Frankrike Belgien Grekland Tyskland Irland Spanien Österrike Schweiz Danmarl Italien Nederländerna Australien Nya Zeeland Storbritann. Kanada Ungern Polen USA Slovakien Källa: oecd.

26 3. Vårdens resultat 25 Liksom i Sverige har den åtgärdbara dödligheten minskat påtagligt även i andra länder. Hur Sverige placerar sig i internationella jämförelser av detta mått varierar beroende på vilka dödsorsaker som betraktas som åtgärdbara av sjukvården. Diagram 17 visar en beräkning av åtgärdbar dödlighet för några europeiska länder. Underlaget är hämtat från who:s europeiska mortalitetsdatabas och omfattar i stort sett samma dödsorsaker som i Socialstyrelsens redovisning. De brittiska forskarna E Nolte och M McGee har gjort flera internationella jämförelser av åtgärdbar dödlighet som inkluderar även icke-europeiska länder. I den senaste placeras Sverige på en niondeplats bland 19 länder, se diagram 18. De använder ett betydligt vidare mått på åtgärdbar dödlighet och inkluderar fler dödsorsaker, bland annat i schemisk hjärtsjukdom och flera olika cancerdiagnoser (leukemi, kolon-, bröst- och prostatacancer). Dessa mått på dödlighet i specifika sjukdomar måste dock tolkas med försiktighet. Även incidensen, det vill säga risken att drabbas av sjukdomen i det aktuella åldersspannet har betydelse för dödligheten. Skillnader i incidensen kan bero på miljö, genetiska faktorer, förekomsten av andra sjukdomar etc. Om det är fler som drabbas av en viss sjukdom kan det också, jämfört med andra länder, vara en högre andel som avlider i denna sjukdom även om vården är framgångsrik. Enligt Nolte/McGee har Sverige jämfört med andra länder en förhållandevis hög andel av de totala dödsfallen före 75 års ålder som hamnar i kategorin åtgärdbara dödorsaker. Om länderna rankas efter den totala dödligheten före 75 års ålder, oavsett orsak, hamnar Sverige lägre än för åtgärdbar dödlighet. Det går därför inte att säkert dra slutsatsen att den svenska positionen visar att svensk vård är bättre eller sämre än de flesta andra länders. Diagram 17. Åtgärdbar dödlighet år 2005 Åldersstandardiserade dödstal per invånare 1 74 år Dödstal Island Frankrike Norge Sverige Luxemburg Spanien Nederländerna Finland Källa: who samt egna beräkningar. Diagram 18. Åtgärdbar dödlighet enligt Nolte och McGee, år 2005 Åldersstandardiserade dödstal per invånare 1 74 år Dödstal Frankrike Japan Australien Spanien Italien Kanada Norge Nederländerna Sverige Källa: Nolte, E. och McGee, M Measuring the Health of Nations: Updating an Earlier Analysis, Health Affairs, Jan/Feb Tyskland Grekland Belgen Österrike Österrike Tyskland Italien Finland Danmark Nya Zeeland Malta Danmark Storbrit Slovenien Irland Tjeckien Portugal Portugal USA