Nummer Årgång 20. PARKINSON Hjärtproblem Drömmar och Parkinson Demens Livskvalitet

Transkript

1 Nummer Årgång 20 PARKINSON Hjärtproblem Drömmar och Parkinson Demens Livskvalitet EPILEPSI Långtidsprognos Barn- och badneurologi Pyridoxin ger kramper Livskvalitet Valproat och unga kvinnor Retts syndrom Nya antiepileptika BEROENDE B-vitaminbehandling Lästips Naltrexon NEUROLOGI Kongresstips Ny medarbetare Georges Charles Guillain ( ) är en av de främsta franska neurologerna under 1900-talet. Hans största vetenskapliga betydelse är inom området inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati, men han bidrog också med stor kunskap inom sjukdomen multipel skleros. Guillains intresse för neurologiska sjukdomar tog fart under hans tjänstgöring under första världskriget då han tillsammans med kollegan Barré kartlade denna polyradikuloneuropati som kortfattat kom att kallas för Guillain-Barrés syndrom. Guillain var professor i neurologi vid det berömda universitets sjuk huset Salpêtrière i Paris mellan åren 1923 och 1947.

2 Bäste läsare! Det är inte ofta vi har nöjet att presentera en ny medarbetare i redaktionen för denna tidskrift. Det är snart två decennier sedan senast! Sedan något år tillbaka har vi i redaktionen diskuterat behovet av att stärka redaktionen med ytterligare en expert i samband med att vi utökade vårt uppdragsområde från Parkinsons sjukdom till det något bredare rörelseorganens sjukdomar. Det är med stor glädje vi hälsar professor Per Odin som permanent medlem av redaktionen. Ny medarbetare Per Odin är professor i neurologi och sedan 2001 klinikchef vid Neurologiska kliniken i Bremerhaven i Tyskland. Han har sin bakgrund vid universiteten i Uppsala och Lund och fokuserar sedan slutet av 1980-talet sitt kliniska och vetenskapliga intresse på movement disorders och speciellt på Parkinsons sjukdom. Per Odin är därtill ordförande i SWEMODIS och aktiv i flera olika internationella sammanhang när det gäller movement disorders. Årets sista nummer är fullmatat med utdrag från aktuell vetenskaplig forskning inom våra kärnområden epilepsi, rörelseorganens sjukdomar och beroende sjukdomar. Nästa nummer utkommer i februari, men innan dess har vi hunnit med jul och årsskifte, varför redaktionen önskar alla läsare av såväl webb-versionen och pappersversionen av Orion Pharma NEUROLOGI en riktigt God Jul och Gott Nytt År Per Odin Foto: Sternebring INNEHÅLL PARKINSON Hjärtproblem vid Parkinsons sjukdom... 3 Nuklearmedicinsk kombinationsundersökning vid parkinsonismutredning... 4 Drömmar och Parkinsons sjukdom... 5 Kliniskt diagnostiska kriterier för demens associerad med Parkinsons sjukdom... 6 Livskvalitet vid Parkinsons sjukdom... 8 EPILEPSI Långtidsprognos vid symtomatisk generaliserad epilepsi... 9 Barnneurologi och badneurologi ett konkurrerande koncept Livskvaliteten efter epilepsikirurgi berör mest anfallssituationen Frontallobspåverkan av temporallobsepilepsi Pyridoxin kan orsaka kramper 14 Valproat säker behandling hos unga kvinnor med epilepsi Absensepilepsi i barndomen Nya antiepileptikas effekt på generaliserade epilepsier BEROENDE Lästips inför julen B-vitaminbehandling vid alkoholbetingad polyneuropati Kunskapen om mekanismerna bakom naltrexon ökar NEUROLOGI Kongresstips Omslagsbild: Georges Charles Guillain Tidningen finns även på Internet: Orion Pharma NEUROLOGI ges ut av: Orion Pharma AB Box 334, Sollentuna Telefon Telefax E-post info@orionpharma.se Den elektroniska versionen av tidningen finner du på Redaktör Bengt Sternebring, Beroendecentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Ansvarig utgivare Kristoffer Meyner, Orion Pharma AB Redaktion Lars Forsgen, Neurologkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Mårten Kyllerman, Barnmedicinska kliniken, Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg Per Odin, Neurologkliniken, Bremerhaven Jan- Eric Wedlund, Neurologkliniken, Huddinge sjukhus, St Sköndals sjukhus, Stockholm Tryck AM-tryck, Hässleholm, 2007 ISSN X Artiklar med fullständigt författarnamn får ej kopieras utan tillstånd ( Orion Pharma), medan artiklar med signatur får kopieras fritt med angivande av källa. Tidskriften ges ut i Sverige, Norge och Danmark Valet av artiklar är fritt och personligt och utgår från redaktionens egna intressen och inriktningar. En gemensam målsättning är dock att innehållet skall vara av såväl kliniskt som vetenskapligt intresse. Originalartiklar kan beställas från närmaste universitetsbibliotek. 2 Orion Pharma NEUROLOGI nr

3 P A R K I N S O N Hjärtproblem vid Parkinsons sjukdom Fibrotiska klafförändringar har observerats hos ett litet antal parkinsonpatienter. Antonini A, Poewe W. Fibrotic heart-valve reactions to dopamine-agonist in Parkinson s disease. The Lancet Neurology 2007;6:826-9 Retroperitoneal och pleuropulmonell fibros är kända men ovanliga komplikationer till behandling av Parkinsons sjukdom med ergolina dopaminagonister. Detta har inte lett till någon radikal förändring av behandlingsstrategi. Förekomsten av restriktiva klafförändringar under behandling med pergolid och kabergolin har ifrågasatt säkerheten hos dopaminagonister vid behandling av Parkinsons sjukdom. Man har undrat om dessa två ergolinagonister har orsakat fibrotiska klafförändringar, och om förändringarana är reversibla. Förändringar i hjärtklaffarna kan ju ytterligare försämra tillståndet hos den parkinsonsjuke. Studier av parkinsonpatienter jämfört med kontroller har visat att risken för att utveckla fibrotiska förändringar i hjärtklaffarna är likvärdiga för pergolid och kabergolin. De fibrotiska förändringarna ger förtjockning, retraktion och styvhet hos klaffarna, och som leder till signifikant klinisk regurgitation. Klaffoperationer har krävts hos några patienter. Kabergolin och pergolid har hög affinitet till 5-HT-2b serotoninreceptorn, som finns uttryckta i hjärtklaffarna, och kan mediera mitogenes och proliferation av fibroblaster. Sammanlagt har i olika studier rapporterats 102 patienter på kabergolin, 245 på pergolid, 181 på icke-ergot agonister (pramipexol, ropinirol), och 177 kontroller. Frekvensen måttlig till allvarlig regurgitation var vanligare bland patienter som behandlats med kabergolin och pergolid, än hos dem som fick icke-ergot-agonister eller kontroller. Den exakta händelsekedjan som leder till fibros är inte klarlagd. Fibrotiska klafförändringar har observerats hos ett litet antal parkinsonpatienter som behandlats med ergot-agonister. Av den anledningen har pergolid dragits tillbaka på den amerikanska marknaden. I mars 2007 gick Läkemedelsverket i Sverige ut med en varning om risken. Författarna till nu refererad artikel beräknar att risken är cirka 6 gånger större med ergotbaserade agonister. Det kan vara så många som 20-30% som kan drabbas. Risken ökar med tiden och dosen. Samtidigt tycks det vara så att majoriteten patienter aldrig utvecklar fibros, men säkra riskfaktorer saknas. För fattarna föreslår att patienter ska testas med avseende på affiniteten för 5-HT-2B, hur det nu går till. JEW Orion Pharma NEUROLOGI nr

4 P A R K I N S O N Nuklearmedicinsk kombinationsundersökning vid utredning av parkinsonism Koch W, Hamann C, Radau PE, Tatsch K. Does combined imaging of the pre- and postsynaptic dopaminergic system increase the diagnostic accuracy in the differential diagnosis of parkinsonism? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34: Differentialdiagnostiken av olika sjukdomar med parkinsonism kan vara svår. Diagnostiken baseras nästan helt på den kliniska bilden och vägledning med hjälp av laboratorieundersökningar har haft begränsat värde. Kan en nuklearmedicinsk kombinerad undersökning av det dopaminerga neuronet (presynaptiskt) och dess postsynaptiska neuron underlätta diagnostiken? Värdet av en sådan kombinerad undersökning studerades av en grupp i Tyskland där man hos 100 patienter (medelålder 62 år, 65% män) med parkinsonism på kliniska grunder hade satt diagnosen idiopatisk Parkinsons sjukdom (PS) i 69 fall, och icke-idiopatisk PS i 31 fall (18 med MSA och 13 med PSP). Alla hade påvisad degeneration av dopaminneuron manifesterat med reducerat upptag av FP-CIT i basala ganglierna. Man undersökte nu värdet av att även undersöka de postsynaptiska neuronen med IBZM vilket binder sig till dopamin-2 (D2) receptorer. FP-CIT- och IBZM-upptaget undersöktes med automatiserade semikvantitativa metoder för att undvika den subjektivitet som finns vid visuell bedömning. Bindningen i striatum och asymmetri i striatal bindning undersöktes. En signifikant förbättrad diagnostik erhölls när man tog hänsyn till asymmetri både pre- och postsynaptiskt och till specifik bindning till D2-receptorn. Denna kombination gav en sensitivitet på 90% och en specificitet på 74%. Prognosen och terapin av parkinsonistiska sjukdomar skiljer sig märkbart. Dessa skillnader är viktiga anledningar att tidigt söka den korrekta diagnosen. Analys av en markör för dopaminneuronens synaps i basal ganglierna sker genom visualisering av dopaminets återtransportör med en radioaktivt märkt kokainanalog, FP-CIT. Denna metod kan skilja Parkinsons sjukdom från essentiell tremor, men inte mellan olika parkinsonismsjukdomar, t.ex. PS, MSA och PSP. FP- CIT (DAT-Scan) används kliniskt i differentialdiagnostiken av parkinsonism på flera sjukhus. Analys av det postsynaptiska neuronet med IBZM eller andra substanser som binds till dopaminreceptorer används inte ännu i klinisk verksamhet, och frågan är om det tillför något i differentialdiagnostiken av parkinsonism. Enligt den refererade studien ökar den diagnostiska träffsäkerheten med en kombinerad pre- och postsynaptisk undersökning jämfört med att enbart undersöka de pre- eller postsynaptiska neuronen. Denna slutsats är dock osäker eftersom jämförelsen görs mot den kliniska diagnostiken av PS, MSA och PSP och denna är ibland fel. Inga verifikat av diagnoser fanns på obduktionsmaterial. Andra svårigheter som talar mot en vidare klinisk användning IBZM ska användas på specialiserade enheter där resurser och erfarenheter finns av IBZM annat än på specialiserade enheter är svårigheter att tolka undersökningarna (t.ex. jämfört med FP- CIT-undersökningar) och det ökade arbete som krävs för beräkning av asymmetrier och kombinerandet av olika undersökningsvariabler. Därmed inte sagt att metoden inte ska användas bara att det ska ske på centra där resurser och stor erfarenhet finns både av klinisk differentialdiagnostik av rörelsestörningar och av nuklearmedicinska metoder för undersökning av hjärnan. LF 4 Orion Pharma NEUROLOGI nr

5 P A R K I N S O N Drömmar och Parkinsons sjukdom Borek LL, R. Kohn R, J.H. Friedman JH. Phenomenology of dreams in Parkinson s disease. Movement Disorders 2007;22: Rapid eye movement sleeping disorder (RBD) förekommer hos cirka en tredjedel av parkinsonpatienterna, och karaktäriseras av brist på (normal) muskelatoni under REMsömn och aggressivt dröminne håll. Författarna undersökte dröminnehållet hos parkinsonpatienter med och utan RBD, hos män och kvinnor med Parkinsons sjukdom, och män och kvinnor med RBD, för att se om dröminnehållet skiljde sig mellan grupperna. Ett hundra tjugo patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom rekryterades från en movement disordersklinik, och undersöktes avseende RBD genom att använda kliniska kriterier enligt International Classification of Sleep Disorders Revised (2001). Dröminnehåll från varje patient kategoriserades i drömteman, och kodades i nominala kategorier. Fisher s test användes för att bestämma om drömmarna korrelerade till RBD eller icke-rbd. RBD patienter hade högre andel våldsamma drömmar jämfört med icke-rbd patienter. Män med Parkinsons sjukdom hade mer aggressiva drömmar än kvinnor med Parkinsons sjukdom. Aggressivt dröminnehåll var karaktäristiskt för RBD patienter, och män hade mer aggressiva drömmar än kvinnor. Av de 120 patienterna med Parkisons sjukdom hade 36 RBD, 31 män och 5 kvinnor. Det finns många anledningar till störd nattsömn hos parkinsonpatienter. RBD kan vara en anledning, men stör kanske sömnkamraten mer. RBD kan innefatta tal, skrik, bensparkar, armfäktning med mera. Motsvaras detta beteende av dröminnehållet? Det kan förefalla så. Skiljer sig dröminnehållet mellan män och kvinnor? Det förfaller så. Återspeglar drömmarna vad som händer på dagen eller vad som upptar en på dagtid? Troligen. Män har mer aggressiva drömmar, patienter med RBD har mer aggressiva drömmar än personer utan RBD. Innehållet för män kan vara att vara jagad av en främmande person eller ett djur. Ibland kan patienten själv (en man) vara aggressiv i drömmen. Kvinnor undviker i drömmen konfrontation, och har mindre aggressivt motoriskt mönster under sömn (fäktar i luften med armarna istället för att sparka). Livliga drömmar var vanligt, och vanligast hos RBD (cirka 70%). Dröminnehållet har analyserats både retrospektivt (vilka drömmar under senaste året) och prospektiv under 1 månad: skriv ner de drömmar som kommer så snart som möjligt. RBD är vanligt vid Parkinsons sjukdom, vanligare hos män, som också har ett mer aggressivt dröminnehåll, kopplat till ett mer störande nattligt beteende under sömn. Tillståndet tycks vara störande men ofarligt. JEW Vet du att tidigare utgivna artiklar finns bara några knapptryckningar från dig på Med sökmotorn kan du enkelt söka bland samtliga artiklar som publicerats i tidningen sedan år Orion Pharma NEUROLOGI nr

6 P A R K I N S O N Kliniskt diagnostiska kriterier för demens associerad med Parkinsons sjukdom En fin sammanfattning av vad vi idag vet inom området. Emre M, Aarsland D, Brown R et al., Clinical Diagnostic Criteria for Dementia Associated with Parkinson s Disease. Mov Disord 2007;22: Att demens är ett vanligt inslag vid Parkinsons sjukdom (PD) blir vi alltmer varse. Riktigt hur vanligt det är, var hittills lite oklart. Detta berodde framför allt på att olika undersökningar kommit till väldigt olika slutsatser. En viktig grund för detta var att det inte funnits några allmänt accepterade diagnostiska kriterier för demens associerad med Parkinsons sjukdom (PD-D). Detta har nu ändrats. I ett projekt initierat av Movement Disorder Society har en projektgrupp gått igenom litteraturen på området och baserat på vad man funnit arbetat fram diagnostiska kriterier. Kriterierna, liksom en sammanfattning av kunskapen kring demens vid PD, har publicerats i ovan nämnda artikel. Rörande den sanna prevalensen av PD-D refereras fr.a. en reviewartikel av Aarsland et al. där man kommer fram till en punktprevalens i en parkinsonpopulation baserad på 13 studier som ligger vid 31,5%, liksom att PD-D utgör cirka 3-4% av samtliga demensfall i befolkningen och att prevalensen för PD-D i befolkning som är 65 år eller äldre är 0,2-0,5%. Den kumulativa prevalensen (baserad på prospektiva studier) anges ligga mellan 48 och 78% efter 15 respektive 8 år. Huvudsakliga riskfaktorer var hög ålder, mer uttalad parkinsonism (särskilt rigiditet, postural instabilitet och gångstörning) samt mild cognitive impairment vid baseline. Vad gäller incidens kommer man fram till att cirka 10% av PD populationen insjuknar i demens varje år. Detta innebär en 4-6 gånger ökad incidens jämfört med en kontrollgrupp. Rörande profilen av de kognitiva störningarna vid PD-D framhålls att följande domäner ofta drabbas: uppmärksamhet, minne, viso-spatial funktion, konstruktiva och exekutiva funktioner. Man betonar att differentialdiagnostik mellan PD-D och Alzheimersjukdom (AD) inte kan baseras på enbart neuropsykologiska undersökningar därtill är överlappningarna vad gäller symtomatologi alltför stora. Neuropsykiatriska symtom förekommer vid alla demenstyper och har litet differentialdiagnostiskt värde. Den mest påtagliga skillnaden mellan PD-D/ DLB (Demens med Lewy bodies) och AD är att hallucinationer tycks vara betydligt vanligare vid de tidigare. Motoriskt tycks PIGD (postural instability and gait disorder) gruppen av parkinsonpatienter vara mer frekvent vid PD-D och PIGD utgör en riskfaktor för utveckling av demens. PD-D patienterna har en snabbare motorisk försämring och har oftare problem med fall. Graden av L-dopa respons och förekomst av L-dopa-associerade dyskinesier skiljer i regel mellan dementa och icke-dementa patientgrupper, men är inte något pålitligt kriterium för diagnostik. I artikeln gör man en genomgång av värdet av imaging och elektrofysiologiska undersökningar för differentialdiagnostik. Man konstaterar bl. a. att FP-CIT SPECT kan användas för att skilja PD-D/DLB från AD. Samtidigt anmärker man att specificiteten hos tillgänglig apparativ diagnostik inte är sådan att man rutinmässigt kan rekommendera dessa metoder. En ofta aktuell fråga är hur demens associerad med Parkinsons sjukdom ska differentieras från demens med Lewy bodies (DLB). I den aktuella artikeln slår man fast att begreppet DLB ska användas när demensen utvecklas före eller parallellt med parkinsonismen. PD-D skall användas för att beskriva en demens som utvecklas hos en patient med väl etablerad PD. Man rekommenderar här ettårsregeln, d.v.s. att när demens utvecklar sig före eller inom ett år efter första motoriska PD-symtom, så skall vi använda begreppet DLB. 6 Orion Pharma NEUROLOGI nr

7 P A R K I N S O N Denna artikel ger en fin sammanfattning av vad vi f.n. vet kring demens associerad med Parkinsons sjukdom. Det är såväl kliniskt som vetenskapligt mycket värdefullt att det nu finns en definition av detta tillstånd. Hur korrekta dessa kriterier är, får nu visa sig i kliniska, företrädesvis prospektiva, undersökningar. Framför allt blir det intressant att se om neuropatologisk diagnostik överensstämmer med den kliniska diagnostiken enligt dessa kriterier. Vad gäller gränsdragningen mellan PD-D, LDB och AD är det mycket sannolikt att vi har att göra med flytande övergångar ett kontinuum av sjukdomar - och att de gränser som anges här (till exempel 1-årsgränsen) utgör en (praktiskt nödvändig) Det är mycket sannolikt att vi har att göra med flytande övergångar ett kontinuum av sjukdomar förenkling av den biologiska verkligheten. Svagheten i detta arbete är snarast att de föreslagna kriterierna är såpass komplexa, att de lätt blir opraktiska att använda i den kliniska vardagen (något som också gäller de aktuella kriterierna för demens med Lewy bodies). Författarna har emellertid förberett en uppföljande artikel som utgör en metodbeskrivning av hur kriterierna kan användas kliniskt och vetenskapligt. Denna kommer att publiceras i Movement Disorders inom de närmaste månaderna. PO Tabell De diagnostiska kriterier som man kommer fram till ser ut som följer (fri översättning, förkortad och förenklad form): Trolig (probable) PD-D A. Kärnkriterien (1 och 2 måste föreligga): 1. Diagnos av Parkinsons sjukdom enligt Queen Square Brain Bank kriterier 2. Demenssyndrom som utvecklar sig inom ramen för en Parkinsonsjukdom, definierat som följer: - Försämring av mer än en kognitiv domän - Försämring jämfört med premorbid nivå - Bortfall så utpräglade att dagligt liv påverkas (oberoende av motoriska och autonoma symtom) B. Associerade kliniska symtom: 1. Typisk profil av kognitiva bortfall med störning av minst 2 av följande 4: - störd uppmärksamhet; kan fluktuera - störda exekutiva funktioner - störda viso-spatiala funktioner - störning avseende fritt återkallande av minne, som vanligtvis förbättras med cueing. 2. Förekomst av minst ett beteendesymtom (stärker diagnosen, men är inte nödvändigt för diagnos): - apati - depressiv stämning eller ångest - hallucinationer - illusioner - utpräglad trötthet under dagen C. Avsaknad av följande fenomen som inte utesluter PD-D diagnos men som gör den mindre sannolik: - Samtidig förekomst av annan abnormitet som kunde förklara den kognitiva störningen, men som inte bedöms göra detta - Kronologiskt förlopp avseende utveckling av kognitiva och motoriska symtom inte bekant D. Avsaknad av tecken på tillstånd eller sjukdomar som orsak till kognitiv försämring, som när de förekommer gör det omöjligt att diagnostisera PD-D: 1. Kognitiva eller beteendstörningar som uppträder enbart inom ramen för andra tillstånd som t.ex. - Akut konfusion p.g.a. a. systemisk sjukdom eller abnormitet b. intoxikation - Major depression 2. Tillstånd som talar för trolig vaskulär demens Kriterier ges även för möjlig (possible) PD-D, men för dessa hänvisar vi av utrymmesskäl till originalartikel. Orion Pharma NEUROLOGI nr

8 P A R K I N S O N Livskvalitet vid Parkinsons sjukdom: En genomgång av litteraturen Den Oudsten BL, Van Heck GL, De Vries J. Quality of Life and Related Concepts in Parkinson s disease: A systematic review. Mov Disord 2007:11: Denna artikel utgör en kritisk genomgång av vad som publicerats kring livskvalitet och Parkinsons sjukdom. Man konstaterar inledningsvis att mätning av patientbaserad bedömning av effekten av sjukdom och behandling blivit tilltagande viktigt och att det i huvudsak finns 3 sådana parametrar som kan mätas: Livskvalitet (quality of life, QoL), hälso-relaterad livskvalitet (health-related quality of life, HRQoL) samt upplevt hälsotillstånd (perceived health status, HS). Man konstaterar att allmänt accepterade definitioner saknas. Författarna förklarar att HS speglar en funktionsnivå, medan QoL och HRQoL egentligen speglar inre upplevelser. I skalor som mäter HS frågas det följaktligen efter parametrar som speglar patientens funktion, HRQoL skalor fokuserar på den subjektiva upplevelsen av hälsa (Hur nöjd är du med din kapacitet?), medan QoL går utanför det rent hälsomässiga och fokuserar den subjektiva upplevelsen av livet som helhet (Hur bedömmer du din allmäna livskvalitet?). Undersökningar av HS ofta frekvensen av ett visst beteende, känslor eller sociala aktiviteter medan HRQoL och QoL bedömer graden av tillfredsställelse med aktiviteter och levnadsomständigheter. Vid den riktade litteratursökningen fick man initiala napp och selekterade 61 artiklar för närmare analys. Huvudresultatet av undersökningen var att (med författarnas definitioner) alla artiklar utom 2 egentligen mätte HS, trots att de utgav sig för att mäta QoL. I den ena av de 2 studierna av QoL var huvudkonklusionen att sjukdomsdurationen korrelerade (negativt) med psykologisk hälsa, medan sjukdomens svårighetsgrad korrelerade (negativt) med upplevd kvalitet av sociala kontakter. I den andra studien fann man som enda prediktor för QoL de depressiva symtomen. Prediktorer för HS var här sjukdomsstadium, antal symtom och depression. Avseende HS fanns det en omfattande mängd publicerad information. Här rapporterade de flesta studier en minskad HS hos parkinsonpatienter, både jämfört med normalpersoner och personer med andra sjukdomar. Vad gäller prediktorer för HS fann man bästa evidens för depressiva symtom. Också graden av självständighet (Schwab&Englandskalan) bedömdes vara en viktig prediktor för HS. Mer måttligt evidens fann man för insomni, L-dopa/medicinering och kirurgi som prediktorer för HS. Svagt samband fann man för postural instabilitet och gång. Ringa evidens som prediktorer för HS hade: sjukdomsduration, morbiditet, motor komplikationer/fysisk funktion, dyskinesier, bradykinesi, kliniska fluktuationer, smärta, sjukdomsstadium, tremor, UPDRS, kognitiva svårigheter och antal rapporterade symtom. Författarna drar slutsatsen att både HS, HRQoL och QoL är viktiga ur sjukvårdssynpunkt. HS betonar den av patienten upplevda funktionen och bedöms därför som betydelsefull. QoL mätning är emellertid nödvändig om man vill ha en bild av patientens subjektiva upplevelse av välmående i en bredare bemärkelse och författarna slår ett slag för att också detta är en mycket relevant parameter att mäta. För framtida studier ger man följande råd: 1. Avväg om HS, QoL eller båda dessa är av intresse. 2. Eftersom det inte finns någon allmängiltig definition av QoL, bör man i varje studie ge en aktuell definition. 3. Välj adekvata skalor för HS och QoL. För HS finns ett flertal skalor, till exempel PDQ-39, PDQ-8 eller SF-36. För QoL rekommenderar författarna World Health Organization Quality of Life 100 items (WHOQoL-100), WHOQoL-Brem, SEIQoL eller ett movement disorder specifikt instrument som Questions of Life Satisfaction Scale. 4. När resultaten redovisas skall dessa skildras adekvat med hänsyn till vilka definitioner och skalor som har använts. Diskussionen om vad vi egentligen mäter när vi säger oss mäta livskvalitet vid Parkinsons sjukdom är inte ny. De slutsatser och råd som kommer ut av denna artikel utgör säkert ett nyttigt inlägg i diskussionen. Framför allt betonas att mätandet av det man definierar som hälsostatus (HS) är meningfyllt och bör fortsättas, men att vi därtill bör överväga att använda instrument som mäter sann HRQOL och QOL. Säkert vore det värdefullt om man framöver kunde enas kring en standard för sådana mätningar inom movement disorder/parkinsonområdet. PO 8 Orion Pharma NEUROLOGI nr

9 E P I L E P S I Långtidsprognos vid symtomatisk generaliserad epilepsi Studien presenterar fyra viktiga fynd. Camfield P, Camfield C. Long-term prognosis for symptomatic (secondarily) generalized epilepsies: a population-based study. Epilepsia 2007;48: Från Nova Scotia i östra Kanada finns ett unikt populationsbaserat epilepsimaterial. Mellan 1977 och 1985 identifierades 692 barn i åldern 1 månad till 15 år som debuterade med epilepsi. Denna epilepsipopulation har rapporterats i flera vetenskapliga artiklar och den senaste i raden är en studie av långtidsprognosen av symtomatisk generaliserad epilepsi (SGE). I studien definieras SGE som en kombination av minst två generaliserade anfallstyper (myoklonus, akinetiska/atoniska, toniska, atypiska absenser) och EEG-aktivitet mellan anfallen som visar oregelbunden eller långsam generaliserad epileptiform aktivitet, och/eller multifokala spikes. Bland de 692 barnen fanns 80 (11,6%) med SGE, 54% pojkar, 46% flickor. Under en genomsnittlig uppföljningstid på nästan 20 år avled 19 barn (24%). Syndromklassifikationen vid epilepsidebuten var infantil spasm (West syndrom) hos 32, Lennox-Gastaut syndrom (LGS) hos fyra, myoklon-astastisk epilepsi hos nio, och Dravet syndrom hos två. De återstående 32 klassificerades som odefinierad SGE. Vid slutet av uppföljningen hade 24 av de 32 personerna med infantil spasm fått en förändrad symtombild och en ny syndromklassifikation: elva LGS, nio ospecificerad SGE, och fyra fokal epilepsi. LGS utgjorde 5% av samtliga med SGE vid debuten och 21% vid uppföljningens slut. Hos 28 av de 32 med initial klassifikation ospecificerad SGE kvarstod diagnosen under uppföljningen och ändrades till LGS i tre fall, samt infantil spasm i ett fall. Klassifikationen av personerna med myoklon-astatisk epilepsi och Dravet syndrom ändrades inte över tid. Långtidsprognosen för hela gruppen var följande: 24% dog, 39% överlevde med fortsatt epilepsi och frekventa anfall, 10% fick fortsatta glesa anfall, och 28% blev anfallsfria (i minst fem år och 92% av dessa slutade medicinera). Bäst anfallsprognos hade gruppen med myoklon-astatisk epilepsi där 56% blev anfallsfria. Sämst anfallsprognos hade de med LGS. De allra flesta hade förutom sin epilepsi neurologiska funktionshinder. Vid uppföljningens slut var 90% av de överlevande förståndshandikappade varav drygt 70% var gravt förståndshandikappade. Bara cirka en tredjedel kunde gå. Endast sju (9%) hade normal intelligens och inga neurologiska bortfall. Vad som ska räknas som symtomatisk generaliserad epilepsi (SGE), även kallad sekundär (till annan hjärnskada) generaliserad epilepsi är inte helt klart. I den internationella klassifikationen av epilepsisyndrom klassificeras en del epilepsisyndrom som antingen kryptogena eller symtomatiska. Författarna påpekar att deras studie har fyra viktiga fynd. Först, SGE utgör cirka 10% av alla fall med barnepilepsi, men får ofta betydligt större utrymme i läroböcker om epilepsi och barnepilepsi. För det andra, epilepsin hos cirka en tredjedel av barn med infantil spasm utvecklas till LGS. För det tredje, cirka en tredjedel hade god anfallsprognos med anfallsfrihet eller bara glesa anfall (men många av dessa har neurologiska funktionsstörningar). Slutligen, cirka en fjärdedel av barnen dog. Dödsorsaken var inte anfallsrelaterad utan berodde mest på neurologiska funktionsstörningar, särskilt bulbära problem med återkommande aspirationer. LF Orion Pharma NEUROLOGI nr

10 E P I L E P S I Barnneurologi och badneurologi konkurrerande koncept Av Mårten Kyllerman Vartannat år arrangerar European Paediatric Neurology Society (EPNS), med hjälp av lokala värdar, kongresser i olika europeiska länder var det Göteborg och nu 2007 Kusadasi i Turkiet, en timmes bilresa från flygplatsen i Izmir, över den slingrande floden Menderes (Meander) och sedan utmed den egeiska havsstranden. Runt om ligger orter med fantasieggande, historiska namn Troja, Pergamon, Smyrna. Mer än deltagare tog sig fram till detta all inclusive konferenshotell med swimmingpooler och medelhavsbad och föreläsningssalar med tiptop elektronik och välbemannad professionell back-up service (även datoriserade filmer fungerade). Den tankspridde konferensdeltagaren kunde låta blicken vandra till takmålningarna i plenisalen, som i förstone associerade till Peterskyrkan i Rom, men föreställde pokerspelande eleganter. Kanske inte så konstigt. Vi befann oss i ett för vetenskapliga ändamål tillfälligt konverterat kasino. Ja, allt detta låter ju lustigt, men fungerade förträffligt för sitt aktuella ändamål som konferenscentrum i fyra dagar. Utbildning i neuromuskulära sjukdomar Kongressen föregicks av en utbildningskurs i neuromuskulära sjukdomar för blivande specialister i barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Kursledare var Niklas Darin från Göteborg och Haluk Topaloglou från Ankara. Kongressens plenarföreläsningar var förstås höjdpunkter med ämnen som förebyggande av hjärnskador hos det prematura barnet (Joseph Volpe, USA), eplepsi (Alexis Arzimaoglou och Olivier Dulac, Paris), metabola sjukdomar (Odile Boespflug-Tanguy, Frankrike, Marjo van der Knaap, Holland och G eorg Hof fmann, Tyskland) och till sist neuromuskulära sjukdomar (Muntoni, England, Selcen, USA och Tulinius, Sverige). Hos prematurt födda barn korrelerar periventrikulärt belägna fokala nekroser (PVL) i den vita substansen med den motoriska CP-skadan medan mer diffusa skador i den vita substansen mer har att göra med kognitiva och beteendeproblem. Med kvantitativ MR har man funnit skador också i grå substans vid PVL. Skadorna lokaliseras troligen till vaskulära gränszoner eller ändzoner i den vita substansen. Preoligocyterna är särskilt vulnerabla och mogna oligocyter mer resistenta mot skadan vid ischemi och reperfusion. Skadan medieras av reaktiva Orsaken till epileptiska anfall avgör prognosen oxygen- och nitrogenradikaler, ROS och RNS, som delvis genereras av aktiverade gliaceller. Ischemi och infektion har delvis samma effekter på den omogna hjärnan (Henrik Hagberg, Sverige) och skadar bl.a. mitokondriefunktionen. 10 Orion Pharma NEUROLOGI nr

11 E P I L E P S I En svensk delegation vid konferensen i barnneurologi: Per Åmark, Stockholm; Lars Palm, Malmö; Gunnar Ahlsten, Uppsala; Håkan Svahn, Stockholm; Eva Kimber, Uppsala; Mårten Kyllerman, Göteborg; Olof Rask, Lund. Det anses sedan länge att epileptika anfall leder till ytterligare anfall och att snabb brandsläckning är av nöden. I de flesta fall tycks detta inte vara sant (Arts, Holland). Dålig prognos avgörs däremot av orsaken till de epileptiska anfallen och av särskilda epilepsityper eller epileptiska syndrom. ADHD och MR-förändringar Vid ADHD har flera grupper visat med MR att förändringar höger frontallob, striatum och lillhjärnans vermis korrelerar till symtomen. Funktionell MR stöder att frontostriatala förändringar bidrar till symtomen. Vid ADHD föreligger också en underfunktion av katekolaminerga kretsar, speciellt de som projicerar mot frontala kortex, vilket är ett stöd för en gynnsam effekt av centralstimulantia. I befolkningen är prevalensen av mitokondriella sjukdomar mer än 1: Det mitokondriella DNA kodar för 13 proteiner i cellens andningskedja och två rrnas och 22 mrnas som är nödvändiga för translationen. Därutöver uppskattas mer än 850 nukleära gener vara av betydelse för att andningskedjan skall fungera väl. Mitokondriella sjukdomar kan alltså ärvas maternellt (på mödernet) men oftare recessivt ärftligt genom anlag från båda föräldrar. Ve te nsk ap o ch lärande i inspirerande miljö Konferensutflykten till det klassiska Efesus med kvällskonsert i Odeons välvda amfiteater lämnade djupa intryck. Konferens med oerhörda mängder med väl förberedda föreläsningar, korta föredrag och posters, tidiga morgonsessioner och kvällssessioner manglade den periodiskt utmattade åhörarskaran. Vilopauserna kunde utnyttjas till ett närbeläget dopp eller annan förfriskning. Är för övrigt inte samtal en vetenskaplig akt av betydelse för problemlösning och lärande? Jag har precis för mig att det var någonstans i dessa trakter som Arkimedes lät en kropp nedsänkas i vätska för att se hur stor volym den kunde undantränga. Det var en god idé också. Orion Pharma NEUROLOGI nr

12 E P I L E P S I Livskvaliteten efter epilepsikirurgi berör mest anfallssituationen Livskvaliteten förbättrades med god anfallskontroll oavsett eventuell påverkan på minnesfunktioner. Langfitt JT, Westerveld M, Hamberger MJ, Walczak TS, Cicchetti DV, Berg AT, Vickrey BG et al. Worsening of quality of life after epilepsy surgery. Effect of seizures and memory decline. Neurology 2007;68: Farmakologiskt terapiresistent epilepsi utgående från ena temporalloben kan hos de flesta framgångsrikt behandlas med epilepsikirurgi där delar av den sjuka temporalloben tas bort. Effekten återspeglas bland annat i förbättrad livskvalitet, värderat genom användande av olika livskvalitetsinstrument. Bland kända biverkningar av temporallobskirurgi finns påverkan på minnet. I den aktuella studien undersöktes betydelse av detta på livskvaliteten. I en multicenterstudie i USA med sju deltagande centra undersöktes 138 patienter som genomgått epilepsikirurgi huvudsakligen i form av främre temporallobsresektion (131/138). Livskvalitet bedömdes före samt två och fem år efter operationen, och relaterades till anfallsförekomst och minnesfunktion. Livskvaliteten undersöktes med ett epilepsispecifikt instrument (QOLIE-89) och minnesundersökningen bestod av testning av verbalt minne (California Verbal Learning Test, delayed recall). Anfallskontrollen bedömdes som god om patienten efter två och fem år var helt anfallsfri eller enbart hade anfall med aura utan medvetandepåverkan, som intermediär om ovanstående gällde efter två eller fem år, och dålig om patienten inte var anfallsfri varken efter två eller fem år. Livskvaliteten förbättrades hos patienter med god anfallskontroll efter två eller fem år, oavsett eventuell påverkan på minnesfunktioner. Hos de 25 patienter (18%) som hade fortsatta anfall efter två eller fem år, var livskvaliteten oförändrad hos de 14 där operationen inte gav någon påverkan på minnet. Däremot sjönk livskvaliteten hos de 11 som fick en minnespåverkan. De livskvalitetsdomäner som främst påverkades var de som värderade minne och begränsningar i arbete, körförmåga och sociala aktiviteter. Författarnas slutsatser är att efter temporallobsresektion p.g.a. terapiresistent epilepsi, är livskvaliteten förbättrad, eller åtminstone oförändrad oavsett kirurgins effekter på minnet. Däremot försämras den hos patienter som både har dålig anfallskontroll och negativ påverkan på minnet. Begreppet double losers används för den grupp som får en förvärrad situation efter epilepsikirurgi d.v.s de med ingen eller marginell effekt på anfallen och med tillkomst av minnesstörningar. Minnesförsämringen bedömdes som signifikant när den motsvarades av minst 1 standarddeviations försämring jämfört med preoperativt resultat. Den kliniska signifikansen av denna grad av minnesförsämring varierar säkert beroende på den preoperativa Intressant studie med begränsat kliniskt värde minnesnivån och patientens yrkes/ livssituation, men är troligen betydande för vissa personer. Studiens värde begränsas av ett stort bortfall. Totalt opererades 348 patienter med temporallobsresektion på de sju deltagande sjukhusen. Anfallsdata efter två och fem år fanns för bara för 71% och minnesdata för 60% av dessa. Dessutom saknades livskvalitetsdata hos y tterligare några varför det bara återstod 138 patienter med fullständiga uppgifter (bortfall på drygt 60%!). Man får komma ihåg att det är en liten subgrupp som är double losers och instämma i den editorial som kommenterar artikeln: the patient should be considered for surgical treatment, even if at risk for verbal memory loss, earlier rather than later in the presence of an intractable seziure disorder. LF 12 Orion Pharma NEUROLOGI nr

13 E P I L E P S I Frontallobspåverkan av temporallobsepilepsi En liten studie men skillnaderna mellan grupperna talar för att resultaten är hållbara. Takaya S, Hanakawa T, Hashikawa K, Ikeda A, Sawamoto N, Nagamine T, Ishizu K, Fukuyama H. Prefrontal hypofunction in patients with intractable mesial temporal lobe epilepsy. Neurology 2006;67: Vid temporallobsepilepsi har störd funktion av andra delar av hjärnan än temporalloben påvisats. Störningar i kognitiva funktioner är vanligast (åtminstone mest studerat). Mekanismer och faktorer som ligger bakom denna spridning av störd hjärnfunktion är till stor del okända. I denna studie från Japan undersöktes patienter med temporallobsepilepsi där anfallsfokus låg i mesiala delen av temporalloben. MR-undersökning visade skleros i samtliga fall utom tre som enbart hade atrofi. Den hypotes man ville undersöka var om okontrollerad anfallsaktivitet var kopplad till avvikelser i den metabola aktiviteten i prefrontala kortex samt till kognitiva funktioner inom detta område. Man jämförde 11 patienter med frekventa temporallobsanfall med 10 patienter med få anfall. Anfallsfrekvensen fokala komplexa anfall var 1 10 per månad samt 1 3 per år i respektive grupper. Två patienter i gruppen med frekventa anfall hade även anfall med sekundär generalisering. Grupperna var matchade för ålder, kön, utbildning, IQ, lesionens sida och epilepsiduration. Medelåldern i grupperna var år och epilepsidurationen år. Patienternas hjärnmetabolism undersöktes med fluorodeoxyglukos-pet (FDG-PET). De genomgick även en neuropsykologiska undersökning med bl.a. test av frontala funktioner och minnesfunktioner. En signifikant sänkt glukosmetabolism i gruppen med frekventa anfall jämfört med gruppen med färre anfall sågs i frontalloberna, främst på den ipsilaterala sidan i relation till epilepsifokus. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna noterades för metabolism i temporalloberna. De neuropsykologiska testerna visade signifikant ökad mängd perseverativa fel i höganfallsgruppen jämfört med låganfallsgruppen. Denna störning var signifikant korrelerad till metabolismen i frontallobernas prefrontala delar (ju lägre metabolism desto fler fel). Ingen signifikant korrelation sågs mellan testresultat och andra hjärnområden. Ett epileptiskt fokus kan liknas vid en störsändare som inte bara ger dysfunktion inom lesionsområdet, utan även för andra delar av hjärnan. Den presenterade studien visar hur temporallobslesioner och (sannolikt) subklinisk anfallsaktivitet stör frontallobsfunktioner. Att just frontallobens prefrontala delar påverkas av temporallobsdysfunktion är inte så konstigt eftersom dessa båda områden har utbredda förbindelser med varandra. Studien är ganska liten och trots detta kunde skillnader mellan grupperna påvisas vilket talar för att resultaten är hållbara. Med ett större material är det troligt att signifikanta skillnader mellan grupperna även hade påvisats i metabolismen i laterala delar av ipsilaterala temporalloben. Man kan inte utesluta att även andra saker än anfallsaktiviteten har betydelse för de presenterade fynden t.ex. medicineringen. I gruppen med få anfall hade 6/10 monoterapi och 4/10 två antiepileptika. Motsvarande i gruppen med frekventa anfall var 0/11, samt 3/11. Inte mindre än 8/11 hade tre eller flera antiepileptika. LF Orion Pharma Neurologi finns också på nätet: Orion Pharma NEUROLOGI nr

14 E P I L E P S I Pyridoxin kan orsaka kramper Been JV, Bok LA, Andriessen P, Renier WO. Epidemiology of pyridoxine-dependent seizures in The Netherlands. Arch Dis Child. 2005;90: I den här holländska studien gjorde man ett försök att samla in samtliga fall med pyridoxin-relaterade (vitamin B6) anfall mellan åren 1991 och Typiska fall pyridoxine dependent betecknas liksom i en tidigare brittisk studie som definitiva. Atypiska fall pyridoxine responsive betecknas som troliga eller möjliga, probable eller possible, och utgörs av sådana som bara delvis svarar på B6 eller de som har sen anfallsdebut. En brevförfrågan besvarades av samtliga universitetskliniker och praktiskt taget alla barnneurologiska enheter, men endast av 67% av landets barnkliniker. Författarna menar ändå att man nog fått tag i samtliga 13 diagnostiserade fall. Incidensen beräknad som födelseincidens var 1: för definitiva och troliga fall, 1: om man även tar med möjliga fall. Tre var syskonfall. Intrauterina anfall förekom. Fördelningen 31%, 23% och 31% för definitiva, troliga och möjliga fall var nästan identiskt lika som i en brittisk studie, som dock visade betydligt lägre incidenser. Definitiva, pyridoxine-dependent, fall debuterade med anfall under de första dygnen och var resistenta för sedvanlig antikonvulsiv behandling. Vanligtvis upphörde anfallen och EEG normaliserades inom några minuter efter att B6 givits. Diagnosen bör bekräftas inom ett par veckor genom att man sätter ut behandlingen, får tillbaka anfallen, som åter upphör vid ny tillförsel av B6. Man slöt sig till att pyridoxinberoende anfall var ovanliga och att det verkar finnas regionala incidensskillnader. Valproat säker behandling hos unga kvinnor med epilepsi De Vries L, Karasik A, Landau Z et al. Endocrine effects of valproate in adolescent girls with epilepsy. Epilepsia 2007; 48:470-7 Här ville man undersöka effekten av epilepsi och valproat på tillväxt, viktuppgång, pubertetsutveckling och hormonellt status. Man utgick från 88 konsekutiva kvinnliga patienter med epilepsi i åldern 6 20 år. 28 hade inte genomgått menarche. 43 undersöktes före valproatbehandling och 45 stod på valproat. Man hittade få statistiska skillnader mellan grupperna. Det som skiljde var att de som genomgått menarche och stod på valproat hade genomsnittligt högre testosteronnivåer än de obehandlade kontrollerna, men utan att ha några kliniska symtom som oregelbundna menstruationer, hirshutism eller akne. Den här studien är en sorts gensaga till den brittiska studie som 1999 slutfördes av Peter Baxter (Arch Dis Child 1999;134:795-6) i vilket man fann en punktprevalens på 1: och en födelseprevalens på 1: Samma definitioner och indelning användes i båda studierna. Visst kan det föreligga demografiska skillnader, men case ascertainment förmågan att säkra samtliga fall är ju en svårighet i båda studier. Även om man tar bort 3 syskonfall i den holländska studien så blir den brittiska incidensen ändå betydligt lägre. Återstår skillnader i diagnostisk skicklighet, efterfrågan på och tillgången till klinisk medicin. Det är inte troligt att det ligger någon skillnad mellan holländska och brittiska läkares yrkesskicklighet, men både sjukvårdsorganisationen och befolkningarna skiljer sig åt en del. Först när vi fått ett säkert test och mass-screening kan en del av dess frågor klaras ut. Bestämning av pipekolsyra i plasma och likvor kan möjligen bli en sådan markör mg pyridoxin skall ges till nyfödda med kramper, som inte svarar på vanlig antiepileptisk behandling. B6-beroende skall säkerställas genom utsättningsförsök och förnyad insättning av pyridoxin. MK Slutsatserna av den här studien är att valproat är en endokrinologiskt säker behandling hos unga kvinnor med epilepsi. Långtidsbehandling kan medföra högre testosteronnivåer men utan tecken till hyperandrogenism, polycystiskt ovariesyndrom eller viktökning. Men brasklappen är att de skall följas endokrinologiskt. Frågan är bara hur noggrann man skall vara och den frågan besvaras inte med denna studie. MK 14 Orion Pharma NEUROLOGI nr

15 E P I L E P S I Absensepilepsi i barndomen Författarna anser att det föreligger ett kontinuum och ingen skillnad mellan typisk och atypisk absensepilepsi. Sinclair DB, Unwala H. Absence epilepsy in childhood. Electroencephalography (EEG) does not predict outcome. J Child Neurol 2007;22: I den här studien gick man igenom 119 patienter som fått diagnosen absensepilepsi vid 5 års ålder. Man undersökte retrospektivt anfallstyp, EEG, status epileptikus och komorbiditet som migrän, ADD/ADHD, utvecklingsförsening, inlärningssvårigheter och enures. Efter EEG delades gruppen in i typiska absensepilepsier med ren bilateral synkron och symmetrisk 3 Hz epileptiform aktivitet (80 barn) och en atypisk grupp som också hade andra avvikande EEG-fynd (39 barn). Förvånande nog angav ett fåtal av dem fenomen som aura med illamående, brusande ljud, luktförnimmelser och pirrningar. I den atypiska gruppen var status epileptikus och utvecklingsförsening något vanligare, men inte de övriga komorbidetsfaktorerna. Ett gott initialt svar på behandling med valproat eller lamotrigin var vanligare i den typiska gruppen, men generellt fick 83% anfallsfrihet. Två år in på behandlingen var det ingen skillnad utan 73% respektive 71% var anfallsfria kliniskt och EEG-mässigt. Författarna anser att det föreligger ett kontinuum och ingen skillnad mellan typisk och atypisk absensepilepsi, med den definition de använt. Kramper och Retts syndrom Jian L, Nagarajan L, de Klerk N, Ravine D, Christodoulou, Leonard H. Seizures in Rett syndrome: An overview from a one-year calendar study. Eur J Paediatr Neurol 2007;11:310-7 Resultat från en stor Australisk databas omfattande 162 registrerade med Rett syndrom. Familjerna ombads att varje månad under ett år registrera och sända in uppgifter om anfallsfrekvens, sjukvårdskontakter, hälsoläge mm. Dessutom information om personernas funktionella nivå och mutationsmönster av MeCP2 genen. Totalt hade 85% epileptiska anfall, medelåldern var 14 år blandad dem med epilepsi och 10 år hos dem utan epilepsi. MeCP2 mutationer hade påvisats hos 102. Av dessa hade p.r294x, p.r255x och C-terminala mutationer de lägsta anfallsfrekvenserna. Antalet anfall per månad varierade starkt mellan åldersgrupperna. Tidig debut av anfall och ett stort funktionshinder korrelerade med anfallsfrekvens. Hyperventilation, apné-tendens eller sömnrubbning visade inget samband med anfallsfrekvens. Många olika antiepileptika hade använts, vanligast var valproat och lamotrigin. Absensepilepsi, som tidigare kallades petit mal, är ju ett välkänt begrepp på en epilepsi som allmänt har ansetts godartad, lättbehandlad och med utmärkt prognos. Eftersom förekomsten av absenser med grumlat medvetande är svåra att upptäcka måste behandlingen vid denna epilepsiform kontrolleras mot ett normaliserat EEG. EEG-fynden i starten kan med denna undersökning som stöd, inte utgöra någon skiljedelare vare sig det gäller behandlingens effektivitet eller långtidsprognosen. Vissa skillnader kan det ändå vara i barnets utveckling och anfallskontroll. Vi har också sett att barnen med absensepilepsi har en lägre livskvalitet än andra jämnåriga. Det hade varit intressant om denna studie tagit upp prognosen för de barn som inte svarar tillfredsställande på behandling där kan det finnas mer problem gömda och värda att uppmärksammas i kliniken. MK RettS syndrom är kanske den vanligaste prenatala orsaken till svår utvecklingsstörning hos flickor med epilepsi. Den kliniska särdragen med regressionstagnationsfas, handstereotypier och epilepsi är välkända bland de flesta barnläkare, men kanske mindre hos vuxenläkare. De handikappade flickorna blir ju handikappade medelålders och äldre damer med tiden och kräver sin doktor. Här får vi inte veta mycket om anfallstyper, men det är positivt att apnéer och vitala funktioner inte tycks korrelera till högre anfallsfrekvens. Som artikeln säger återstår det att se om nya antiepileptika kommer fram med bättre effekt. Man kan känna sig tveksam till vagusstimulering i denna grupp med tanke på deras tendens till vegetativa störningar. MK Orion Pharma NEUROLOGI nr

16 E P I L E P S I Nya antiepileptikas effekt på generaliserade epilepsier Bergey GK. Evidence-based treatment of idiopathic generalized epilepsies with new antiepileptic drugs. Epilepsia 2005;46:S161-S169 I denna artikel görs en genomgång av effekten av nyare antiepileptika på anfall vid idiopatiska generaliserade epilepsier. Till nyare antiepileptika räknas läkemedel som kommit ut på marknaden från mitten av 1990-talet, efter introduktionen av valproat. Valproat är ett väl fungerande läkemedel vid de flesta former av idiopatisk generaliserad epilepsi. Vissa patienter har dock dålig effekt av valproat och ogynnsamma effekter ses hos en del kvinnor i fertil ålder varför alternativ behövs. De idiopatiska generaliserade epilepsiformer som tas upp är absensepilepsi (med debut hos yngre barn, childhood absence; eller debut hos äldre barn och ungdomar, juvenile absence), juvenil myoklon epilepsi samt epilepsi med enbart generaliserade tonisk-kloniska anfall (GTKA). Fokala epilepsiformer är vanligare än generaliserade, vilket är en förklaring till att de allra flesta läkemedelsprövningar görs på den förra gruppen. Antiepileptika registrerade för behand ling av fokala anfall (med eller utan sekundär generalisering) brukar senare provas på svårbehandlade generaliserade epilepsiformer i vardagskliniken, vilket gör att erfarenheten oftast redovisas i form fallbeskrivningar på relativt små patientmaterial. Randomiserade kontrollerade studier av idiopatiska generaliserade epilepsier är ovanliga. I artikeln tas både registrerade läkemedel och läkemedel som endast finns för licensförskrivning i Sverige med. Bland nyare registrerade antiepileptika konstateras att gabapentin inte är verksamt vid idiopatiska generaliserade epilepsier. Fallbeskrivningar finns av myoklona anfall utlöst av gabapentin. Eftersom pregabalin binder till samma struktur som gabapentin kan man också förvänta sig dålig effekt av pregabalin på dessa epilepsiformer. Det finns några studier som visar att lamotrigin är verksamt mot GTKA och absenser. Dokumentationen av god effekt av lamotrigin mot myoklona anfall är mager och rapporter om ökad förekomst av myoklonier finns. Vid Lennox-Gastaut syndromet (symtomatisk epilepsiform) har lamotrigin viss effekt mot GTKA och myoklonier. Bra studier (men få) finns som visar att levetiracetam har god effekt mot GTKA och myoklonier. En viss effekt kanske också finns mot absenser, men resultaten är inte lika övertygande som för GTKA och myoklonier. Topiramat har god dokumentation för effekt mot GTKA. Effekt mot absenser och myoklonier finns rapporterade, men effekten är inte lika väldokumenterad som effekten mot GTKA. Det senaste antiepileptiska läkemedlet på den svenska marknaden är zonisamid, ett läkemedel som använts i Japan i snart 20 år. Läkemedlet har multipla verkningsmekanismer och har därför antagits kunna vara verksamt mot många epilepsiformer. Dokumentationen av effekten mot idiopatiska generaliserade epilepsier är dock blygsam och det finns en rapport om ökad förekomst av myoklonier. Även om denna översikt inte är purfärsk ger den en god sammanfattning av kunskapsläget eftersom få studier inom området publicerats de senaste 1 2 åren. Den som önskar web-baserad information om behandlingsrekommendationer i Storbrittanien (och mycket annat matnyttigt om epilepsi) kan gå in på följande hemsida: LF Den kompletta nätversionen av Orion Pharma NEUROLOGI 16 Orion Pharma NEUROLOGI nr

17 B E R O E N D E Lästips inför julen Några boktips för dig som är intresserad av beroendesjukdomar. Malörtbrännvinets farliga kusin beskrivs i detalj i denna nyutkomna bok om den sägenomspunna absinten. Det var impressionisterna som började dyrka den turkosgröna förföriska drycken, som visade sig så farlig att den förbjöds i många länder. Dag Tomas Lindmark redovisar (ibland lite väl detaljrikt) hela historien bakom absinten sanningen och myt. Under senare år har absinten åter blivit populär och det finns i flera storstäder världen över absintklubbar. Miki Agerberg har skrivit en lättläst och vederhäftig bok om vad som händer i hjärnan vid missbruk och beroende. Texten bygger i stort på intervjuer av välrenommerade svenska forskare. Agerberg M. Kidnappad hjärna. Studentlitteratur Lindmark DT. Abstinthe sanning och myt. Grenadine Bokförlag En fanatastisk reseberättelse i kat-drogens hemlandstrakter. Kevin Rushby, hängiven kat-tuggare själv, är tämligen klarsynt i sin berättelse om den drog som fått fäste i Europas storstäder bland framför allt somalier. Vi får lära känna såväl positiva som negativa sidor, allt genom författarens till viss del färgade glasögon. Rushby K. Eating the Flowers of Paradise. Constable & Robinson Bengt Svensson är forskare vid Malmö högskola, men började sitt intresse för narkotikamissbruket under sina år som socialassistent ute på fältet. Hans styrka är djupintervjuer med narkomaner parat med en gedigen kunskap i den aktuella forskningen inom området. Boken är ett nytryck av en nästan klassiker på området även om första utgåvan inte är mer än 11 år gammal. Svensson B. Pundare, jonkare och andra. Carlsson bokförlag Orion Pharma NEUROLOGI nr

18 B E R O E N D E B-vitaminbehandling vid alkoholbetingad polyneuropati Klar förbättring sågs vid en 12-veckors behandling med multi-bvitaminpreparat. Peters TJ, Kotowicz J, Nyka W, et al. Treatment of Alcohol Polyneuropathy with Vitamin Complex: A Randomised Controlled Trial. Alcohol Alcoholism 2006;41: Artikelns bakgrund är en jämförande studie mellan två vitaminberedningar (BEFACT Forte och BEFACT Forte New) som båda innehåller vitaminerna B1, B2, B6 och B12 samt B9 (folsyra) som var ett tillägg till det nya preparatet. Frågeställningen var om det fanns någon skillnad mellan preparaten i effekt på sensoriska symtom vid alkoholpolyneuropati. Undersökningen genomfördes som en multicenter, randomiserad, dubbelblind och placebokontrollerad studie med 325 patienter inkluderade. Huvudinklusionskriterier var naturligtvis alkoholrelaterad polyneuropati med sensoriska symtom. Utfallet mättes i vibrationsperception (stortå, mediala ankeln, metatarsale I och mitt-tibia, för såväl vänster som höger sida), smärtintensitet (McGill s Pain Questionnaire), sensorisk funktion (tvåpunkts diskriminering), koordination (finger-näs-test) och reflexsvar (patellar- och akillesreflexerna). Efter randomiseringen blev det således 253 patienter kvar som kunde förväntas ha farmakologisk effekt. Det blev ingen skillnad i resultatet mellan de två beredningarna. Båda grupperna fick signifikant förbättring i vibrationsperception och i genomsnitt bättre än placebo vid studiens slut, varför författarna konkluderar att B-vitaminkomplexet som dessa patienter behandlades med, förbättrar den alkoholutlösta polyneuropatin under en behandlingsperiod på 12 veckor. Tillägg av folsyra gav ingen ökad förbättring. TABELL 1 Alkoholpolyneuropatins påverkan är muskulär kardiovaskulär gastrointestinal neurologisk Alkoholpolyneuropati utvecklas efter en längre tids svårt alkoholberoende. Sjukdomen drabbar såväl män som kvinnor, vanligen i åldrarna Det är de sensoriska, motoriska och autonoma nervsystemen som påverkas. Etiologin är huvudsakligen alkoholens toxiska effekt, men en dålig nutrition har också stor betydelse. Att behandla en alkoholutlöst polyneuropati med B-vitaminer är föga kontroversiellt, men anmärkningsvärt nog finns det veterligen inga studier som visar hur länge vitaminbehandlingen ska pågå. Den TABELL 2 Tiaminpreparaten (båda beredningarna) som denna studie bygger på innehåller 250 mg B1 10 mg B2 250 mg B6 0,02 mg B12 Den nya beredningen innehöll även 1 mg B9 här studien ger åtminstone fingervisningen att behandlingen bör pågå i minst 12 veckor. Intressant resultat är naturligtvis att folsyratillägget inte förbättrade utgången för patienternas tillfrisknande, trots att forskningen visat att folsyrabrist med största sannolikhet bidrar till utvecklingen och försämringen av polyneuropatin på alkoholbas. Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av beroendesjukdomar (2007) understryker också att patienter med alkoholberoende ska från abstinensfasens begynnelse behandlas med tiamin. Här kan kanske tilläggas att kombination med övriga B-vitaminer är lämplig. BS 18 Orion Pharma NEUROLOGI nr

19 B E R O E N D E Kunskapen om mekanismerna bakom naltrexon ökar Denna studie öppnar dörren på glänt till bättre farmakologisk behandling. Ray LA, Hutchison KE. Effects of Naltrexone on Alcohol Sensitivity and Genetic Moderators of Medication Response. A double-blind placebocontrolled study. Arch Gen Psychiatry 2007;64: Naltrexon är en ren opioidreceptorantagonist som har högsta affiniteten till µ-opioidreceptorn. Naltrexon har visat sig ha effekt, om än moderat sådan, vid alkoholberoende. Det finns också ett fåtal studier som inte funnit någon positiv effekt av naltrexon. Vid analys av senaste tidens forskningsresultat finns en antydd subgruppering av patienter hos vilka den positiva behandlingseffekten är bättre. Med utgångspunkt från denna kunskap har speciellt en forskargrupp i Colorado tittat på receptornivå med genetisk koppling. Den här refererade studien utvidgar frågeställningen från en tidigare där man sett att effekten av naltrexon sannolikt modifieras av µ-opioidreceptorgenen OPRM1. Hur är dock oklart. I detta dubbla-blind placebokontrollerade försök i laboratoriemiljö uppställdes tre huvudfrågor: 1. Hur ser sensitiviteten för alkohol ut när det gäller A118G-singlenucleotide polymorfism (SNP) av OPRM1-genen? 2. Hur ser det terapeutiska sambandet ut mellan naltrexon och alkohol? 3. Fungerar SNP av OPRM1-genen som moderator av naltrexons påverkan på alkohol? Studien visar på att patienter med en viss genuppsättning rapporterar lägre alkoholsug och att naltrexon dämpar alkoholens effekt på stimulering, höjd grundstämning, sug (craving) och euforisk upplevelse. Det finns en möjlig koppling av denna naltrexoneffekt till individer med G-allelen (SNP). Det råder knappast n å g o t tvivel om att alkoholberoende inte är en enda sjukdomsbild utan ett samlingsbegrepp för olika etiologier om än inte alltför vitt skilda åt. Anton och medarbetare visade i sin forskning från 2004 att det finns anledning att fördjupa forskningen kring farmaka som moderatorer för alkoholintag och att effekten kan bero på individens specifika genuppsättning. Behandlingsrekommendationen vid alkoholberoende är att om resultatet är tveksamt för det valda läke- medlet ska man efter 4 6 månader byta till det andra (för närvarande har vi acamprosat och naltrexon att välja mellan) och i tredje hand sätta in båda. Därtill kommer disulfiram med sin specifika verkningsmekanism. Samtliga tre preparat går att kombinera fritt (Behandlingsrekommendation: Läkemedelsverket 2006). Denna studie för kunskapen om möjlig differentierad behandling vidare. Mycket talar för att vi inom en inte alltför avlägsen framtid har prediktorer till vår tjänst: ett specifikt läkemedel för en specifik subgrupp av alkoholberoendesjukdomen. Forskningen kring opioidreceptorsystemet kan ha vidare betydelse i beroendesammanhang. Mycket tyder på att detta system är involverat i belöninssystemen för flera substanser än alkohol, exempelvis även opiater och kokain. Detta är inte den första studien som fokuserat på sambandet mellan beroende och A118G SNP (OPRM1), men resultaten har inte varit entydiga. Denna presentation är kanske den mest sofistikerade, men samtidigt har den sina tillkortakommanden eftersom den är helt i laboratoriemiljö, vilket bl.a. inkluderar att administreringen av alkohol sker intravenöst (för att få exakt kontroll). Även om detta arbete är av största teoretiska värde, skjuter den fram den kliniska verkligheten en bit, eller i nuläget åtminstone kittlar klinikerns framtidsutsikter att farmakologiskt bättre nå patienten. Resultaten här stöder andra studiers: det är mycket troligt att naltrexon har en reducerande effekt på belöningssystemen, alltså sänker suget. Mycket talar för att naltrexon har effekt på patienter som önskar dämpa sin alkoholkonsumtion (kontrollerat alkoholintag, harm reduction). Nu gäller det att söka vidare och vidimera de spännande resultaten och i förlängningen säkerställa på vilka alkoholberoende patienter dessa gäller. BS Orion Pharma NEUROLOGI nr

20 POSTTIDNING B Kongresstips 2008 American Academy of Neurology Winter Conference Miami, USA, Jan 18-20, mcdtemp@aan.com Webb: 6. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie Insbruck, Austria, Feb 6-9, 2008 Webb: server1.icos.at/oegn th Annual Update Sumposium on Clinical Neurology and Neurophysiology Tel Aviv, Israel, Feb 18-19, conventions@isas.co.il Webb: 1 st European Brain Policy Forum A Focus on Parkinson s Disease & the European Society Brussels, Belgium, Feb 27-28, evelyn.sipido@unifi.it Webb: Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropadiatrie (GNP) und 5. Fortbildungsakademie Jena, Germany, Apr neuropaediatrie@conventus.de Webb: 16 th European Congress of Psychiatry Nice, France, Apr 5-9, aep@kenes.com Webb: 60 th Annual Meeting American Academy of Neurology Chicago, USA, Apr 12-19, membership@aan.com Webb: 7 th International Congress on Cerebral Palsy Bled, Slovania, Apr 24-26, milivoj.velickovic@mf.uni-lj.si Webb: en.cpbled2008.eu 161 st Annual Meeting APA Washington, USA, 3 8 maj, apa@psych.org Webb: ESC th European Stroke Conference Nice, France, May 13-16, 2008 Webb: International Conference on Diagnosis and Treatment in Pediatric Neurology Warsaw, Poland, May 14-17, jozwiak@czd.waw.pl Webb: 2 nd International Brainstorming Conference on Parkinson s Disease Louisville, USA, May 16-17, chse@louisville.edu Webb: ENS th Meeting of the European Neurological Society Nice, France, June 7-11, 2008 Webb: 70 th Annual Meeting College on Problems of Drug Dependence San Juan, Puerto Rico, June 14-19, rdavis@temple.edu Webb: 42 nd Meeting Canadian Congress Neurological Sciences (CCNS) Toronto, Canada, June 17 21, brains@ccns.org Webb: 12 th Congress of the Movement Disorder Society Chicago, USA, June 22-26, congress@movementdisorders.org Webb: ISBRA (International Society of Biological Research on Alcohol) Washington DC, USA, June 28-July 2, isbra@isbra.com Webb: isbra.com Annual Scientific Meeting of Research Society on Alcoholism RSA Washington, USA, June 28-July 2, debbyrsa@bga.com Webb: From Diagnosis to Management of Parkinson s Disease Stockholm, Sweden, Aug 7-8, info@orionpharma.se Webb: orionpharma.se 21st European College of Neuropsychopharmacology ECNP Barcelona, Spain, Aug 30-Sep 3, secretariat@ecnp.nl Webb: 12 th Congress European Federation Neurological Societies EFNS Madrid, Spain, Aug 23-26, headoffice@efns.org Webb: Jahreskongress Deutsche Gesellschaft für Neurologie Hamburg, Germany, Sep 10-13, 2008 Webb: Folke Bernadottes Stiftelses Minneskonferens: Delaktighet Stockholm, Sweden, Sep 18-19, bernadotte2008@congrex.com Webb: bernadotte th European Congress on Epileptology ILAE Berlin, Germany, Sep 21-25, berlin@epilepsycongress.org Webb: www. epilepsyberlin2008.org 6 th Internationa Congress on Mental Dysfunction in Parkinson s Disease Dresden, Germany, Oct 16-19, pdment2008@kenes.com Webb: First conference of the Scandinavian Movement Disorder Society Gothengurg, Sweden, Oct Webb: Child Neurology Society Santa Clara, USA, Nov 5-8, nationaloofice@ childneurologysociety.org Webb: 38 th Annual Meeting Neuroscience Washington DC, USA, Nov 15-19, program@sfn.org Webb: web.sfn.org American Academy of Addiction Psychiatry Florida, USA, Dec 4-7, 2008 Webb: 61 st Annual Meeting American Epilepsy Society Seattle, USA, Dec 5-9, ctybby@aesnet.org Webb: Old and New Dopamine Agonists in Parkinson s Disease Pisa, Italy, Dec 11-13, 2008 Webb: st Annual Meeting American Academy of Neurology Seattle, USA, Apr 25-May 2, membership@aan.com Webb: nd Annual Meeting APA San Francisco, USA, May 16 21, apa@psych.org Webb: International Congress of Parkinson s Disease and Movement Disorders Paris, France, June 7-11, congress@movementdisorders.org Webb: 12 th ESBRA Congress Helsinki, Finland, June 7-10, otto.lesch@meduniwien.ac.at Webb: 43 rd Meeting Canadian Congress Neurological Sciences (CCNS) Halifax, Canada, June 9 13, brains@ccns.org Webb: Annual Scientific Meeting of Research Society on Alcoholism RSA San Diego, USA, June 20-24, debbyrsa@bga.com Webb: 71 st Annual Meeting College on Problems of Drug Dependence Orlando, FL, USA, June 20-25, rdavis@temple.edu Webb: 9 th World Congress of Biological Psychiatry Paris, France, June 28-July 2, global.headquarters@wfsbp.org Webb: wfsbp.org 13 th Congress European Federation Neurological Societies EFNS Florence, Italy, Sep, headoffice@efns.org Webb: 22nd European College of Neuropsychopharmacology ECNP Istanbul, Turkey, Sep 12-16, secretariat@ecnp.nl Webb: Fler tips på hemsidan MEDICINSK SERVICE Orion Pharma AB Box Sollentuna Telefon / Telefax Hemsida E-post info@orionpharma.se