Franz Nissl ( ) född i Bayern och skolad i

Transkript

1 Nummer Årgång 19 PARKINSON Psykiska symtom och Parkinson Wearing-off Parkinson och datorberoende Parkinsonperson ligheten Trötthet vid Parkinson EPILEPSI Epilepsi hos svenska barn Status epileptikus, eller? Resektion vid temporallobsepilepsi Epilepsi och Alzheimer Psykiatri och epilepsi ALKOHOL Neurokemiska markörer Enkel screening för alkohol Normalkonsumenten dagen efter NEUROLOGI En tjugoårig historia Franz Nissl ( ) född i Bayern och skolad i latin för att sedan fortsätta som präst i katolska kyrkan. Så tänkte föräldrarna, men inte Franz. Han började studera medicin vid Universitetet i München och upptäcktes tidigt av sina lärare. Hans studier av hjärnan resulterade i en ny fixerings- och färgningsteknik som gjorde att ett antal tidigare okända nervcellskomponenter kunde påvisas. Nissls forskning hade också betydelse för förståelsen av såväl mentala som neurologiska sjukdomsbilder. Hans betydelse understryks av karriären: 1895 inbjöds han av självaste Emil Kraepelin till Universitetet i Heidelberg, vilket ledde till en privatdocentur året därefter och 1904 blev han professor i psykiatri efter Kraepelin. För stor administration, första världskrigets vedermödor och dålig hälsa gjorde att Nissls begåvade forskning efter professuren aldrig avslutades.

2 Bäste läsare! Åren går och det känns nästintill overkligt att det gått 20 år sedan Erland Bengtson och undertecknad redaktör skisserade utgiv ningen av en anspråkslös liten skrift som skulle förmedla aktuell kunskap inom områdena epilepsi och alkohol. Några år senare lades Parkinsons sjukdom till som intressesfär. Från och med nästa år har vi breddat de befintliga områdena på följande sätt: Parkinson och andra rörelsestörningar Alkohol och andra beroendesjukdomar Epilepsi Med början hösten 2007 kommer vi i vartannat nummer av Orion Pharma NEUROLGI att ha en utvidgad sektion med en specialartikel som fördjupar kunskapen om Parkinsons sjukdom. Två decenniers utgivnings sista nummer behandlar bland annat psykiska symtom vid Parkinsons sjukdom. Det är professor emeritus Ann-Kathrine Granérus från Linköping som summerar den femte internationella kongressen om mental dysfunktion vid Parkinsons sjukdom. Gamla nummer av vår tidskrift hittar du enklast på nätet. Testa gärna sökfunktionen på artiklar och innehåll. Vi är stolta över kapaciteten! Redaktören Nissl-kroppar. Franz Nissl använde alkohol som fixeringsmedel när han utvecklade sin framgångsrika infärgningsteknik. INNEHÅLL PARKINSON Internationell kongress med fokus på psykiska symtom vid Parkinsons sjukdom... 4 Igenkänning av wearing-off... 7 Psykogena movement disorders... 8 Parkinsonpatient med datorberoende... 9 Finns det en parkinsonpersonlighet? Acetylkolinsvikt vid Parkinsons sjukdom Parkinsons sjukdom och trötthet EPILEPSI Omfattningen av epilepsi hos barn i svensk studie Svåra följder av status epileptikus eller är det annan orsak? Resultat efter resektion av hjärnan vid temporallobsepilepsi hos barn Långtidsbehandling med lamotrigin som monoterapi eller som tillägg Epileptiska anfall vid Alzheimers sjukdom Psykiatriska riskfaktorer för epilepsi Behandling av refraktär epilepsi ALKOHOL Neurokemiska markörer för alkohol Enkelt och bra för screening Hur är normalkonsumenten dagen efter? NEUROLOGI En tjugoårig historia: Orion Pharma NEUROLOGI... 3 Kongresstips Omslagsbild: Franz Nissl Tidningen finns även på Internet: Orion Pharma NEUROLOGI ges ut av: Orion Pharma AB Box 334, Sollentuna Telefon Telefax E-post info@orionpharma.se Den elektroniska versionen av tidningen finner du på Redaktör Bengt Sternebring, Beroendecentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Ansvarig utgivare Kristoffer Meyner, Orion Pharma AB Redaktion Lars Forsgen, Neurologkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Mårten Kyllerman, Barnmedicinska kliniken, Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg Jan-Eric Wedlund, Neurologkliniken, Huddinge sjukhus, St Sköndals sjukhus, Stockholm Tryck AM-Tryck, Hässleholm, 2006 ISSN X Artiklar med fullständigt författarnamn får ej kopieras utan tillstånd ( Orion Pharma), medan artiklar med signatur får kopieras fritt med angivande av källa. Tidskriften ges ut i Sverige, Norge och Danmark Valet av artiklar är fritt och personligt och utgår från redaktionens egna intressen och inriktningar. En gemensam målsättning är dock att innehållet skall vara av såväl kliniskt som vetenskapligt intresse. Originalartiklar kan beställas från närmaste universitetsbibliotek. 2 Orion Pharma NEUROLOGI nr

3 En tjugoårig historia: Orion Pharma NEUROLOGI Det är vi som gör OPN Bengt Sternebring Jan-Eric Wedlund Mårten Kyllerman Lars Forsgren Kristoffer Meyner Susanna Kaas Det började en småkylig sommarkväll på Kolmårdens djurpark. Orion Pharma, som då hette Farmos, fick en intresseförfrågan: skulle det inte vara trevligt att ge ut en liten skrift som speglade aktuell kunskap inom neurologi och alkohol med den gemensamma nämnaren epilepsi? Det skulle vara en lättläst sammanfattning av vetenskapliga artiklar med en utformning som kunde ge en fristående kunskap men också locka till läsning av antingen ursprungsartikeln och/eller fördjupning i ämnet. Bakgrunden var naturligtvis en möjlighet att servera valda (viktiga) delar av den stora volym originalartiklar som publiceras världen över i referee-tidskrifter. För icke-specialisten var det för tjugo år sedan, liksom det är idag, en omöjlighet att hänga med i all facklitteratur. Farmos nappade på idéen. Förslagsställaren ombads bli redaktör, tackade ja och har sedan första numret detta ansvar. Redaktionen formerades under 1987 och första numret utkom Från början bestod redaktionen av Bengt Sternebring (psykiater), Jan-Eric Wedlund (neurolog), Lennart Noring (neurolog) samt Sten Carlsson (psykiater) utökades redaktionen med Mårten Kyllerman (barnneurolog) för att efter en smärre omorganisation 1992 cementeras rejält: den består än och vi som sätter samman de årligen utkommande fyra numren tycker alltjämt att arbetet med Orion Pharma NEUROLOGI (OPN) är lika spännande, trevligt och viktigt. Redaktionen är sedan starten helt fristående från Orion Pharma, som alltid sett det som en hederssak att aldrig ha synpunkter på innehållet. Det måste ses som tämligen unikt att det i tidskriftens 20-åriga historia aldrig förekommit någon läkemedelsreklam. Idag består redaktionen av Bengt Sternebring (psykiater och överläkare vid Beroendecentrum i Malmö), Jan-Eric Wedlund (neurolog och överläkare vid St Sköndals sjukhus), Mårten Kyllerman (barnneurolog och docent vid Barnmedicinska kliniken i Göteborg) samt Lars Forsgren (neurolog och professor vid Neurologkliniken i Umeå). Lars Forsgren är knuten till redaktionen sedan Ansvarig utgivare var under många år Erland Bengtson, som också var den som övertygade företagsledningen om att starta tidskriften. Numera är Kristoffer Meyner ansvarig utgivare och ansvarig för internetversionen av Orion Pharma NEUROLOGI är Susanna Kaas. Grundkonceptet för tidskriften har hela tiden varit detsamma: lättläst i rimligt omfång med ett visserligen subjektivt val av artiklar, men förhoppningsvis nyttigt och intressant innehåll, såväl kliniskt som forskningsmässigt. Tidningens namn har ändrats något genom åren: det började med Epilepsi och Alkohol och bytte 1992 till NEUROLOGI. Tidskriften har länge varit Sveriges största inom sitt område med en upplaga på över när den var som störst. Sedan några år har den tryckta versionen reducerats samtidigt som nätversionen successivt fått ökad spridning även om upplagan är mindre är läsarna fler! Nätversionen är exakt densamma som den på papper tryckta. Fördelen med publiceringen på nätet är att det går lätt att hitta önskad artikel (enkel knapptryckning) och att äldre nummer alltid finns tillgängliga. Sedan mer än tio år tillbaka publicerar Orion Pharma NEUROLOGI också originalartiklar och många är de forskare och kliniker från framför allt Sverige men även Norge och Danmark som publicerat sig i tidskriften. När behovet av en större sammanställning av ett aktuellt ämne finns utkommer ett specialnummer av OPN (vanligen årets tredje eller fjärde nummer). Det första specialnumret utkom 1993 och hittills har 10 mycket uppskattade specialare sett dagens ljus (Barnneurologi, Parkinsons sjukdom, Alkohol och CNS, CNS och trafik, Genetik för kliniker, Neuroimmunologi för kliniker, Movement disorders, Ungdom och missbruk, Spasticitet och Neurometabola sjukdomar). Med början år 1992 presenteras på varje nummers förstasida en betydande forskare eller kliniker inom områdena neurologi eller alkoholsjukdomar. Förutom omslagsbilden följer en kort sammanställning över personen. Orion Pharma NEUROLOGI är en tidskrift gjord av specialister för specialister i sjukvården i ett bredare perspektiv för sjukdomspanormat kring epilepsi, parkinson och alkoholberoende och närliggande områden. Orion Pharma NEUROLOGI nr

4 P A R K I N S O N Internationell kongress med fokus på psykiska symtom vid Parkinsons sjukdom Av Ann-Kathrine Granérus Den 5:e Internationella kongressen om Mental Dysfunction in Parkinson s Disease hölls i ett sommarvarmt Amsterdam juni 2006, med ett femtiotal föredrag, delvis i parallella sessioner, och ungefär samma antal posters. De många mentala symtom som ses vid Parkinsons sjukdom avhandlades brett med utgångspunkt från såväl basala neurobiologiska begrepp som kliniska symtom och behandlingsaspekter. Ann-Kathrine Granérus är professor emeritus på avdelningen för geriatrik vid Hälsouniversitetet i Linköping. INLEDNINGEN HÖLLS AV de för kongressen ansvariga professorerna Erich Wolters, Amsterdam, och Donald Calne, Vancouver. Wolters underströk att man fortfarande har ofullständig kunskap om bakgrunden till framför allt de icke-motoriska symtomen vid Parkinsons sjukdom och i vilken utsträckning det finns samband med den striatala dopaminerga dysfunktionen. Calne fokuserade sitt inledningsanförande på demens vid Parkinson s Disease (PD) och det eventuella sambandet med demens med Lewy Bodies (DLB), ett ämne som behandlades återkommande. Förekomst av demens Under många år betraktades inte demens som ett delsymtom vid PD, kanske för att James Parkinson i sin ursprungliga beskrivning poängterade att intellektet bevarades intakt, vilket åtminstone delvis kan ses mot bakgrunden av den tidens begränsade överlevnad. I ett flertal studier ses en punktprevalens av demens vid PD på i storleksordning 30 40%, något som framhölls både av Aarsland från Norge och Emre från Turkiet, den senare också en av de huvudansvariga för kongressen. Båda beskrev också den ökade risken att utveckla demens jämfört med befolkningen i övrigt, där Aarsland visade att PD-patienter i longitudinella studier har en 3,5 6 gånger ökad risk, och Emre att kombinationen av hög ålder och svåra PD-symtom leder till en nära 10 gånger ökad risk att utveckla demens. Mild cognitive impairment, MCI Innan demens utvecklas vid PD finns sannolikt år av (långsamt) avtagande kognitiva funktioner, manifesterade som bristande uppmärksamhet och sämre visuospatiala funktioner. I en studie, där också Dag Aarsland medverkat, kunde man visa att hälften av patienterna som haft PD under många år hade någon form av kognitiv funktionsnedsättning. I andra longitudinella studier har man kunnat se en minskning av 1 MMSE-poäng per år, dock med stora individuella variationer. I en 4-årsuppföljning fann Aarsland och medarbetare att mer än hälften av PD-patienter med MCI senare utvecklade demens, medan det var fallet för knappt en fjärdedel av dem som var kognitivt intakta vid baseline. MCI förefaller således kunna vara en prediktor för senare demensutveckling, där vissa författare dock anser det vara oberoende av ålder och svårighetsgrad av PD. Lewy Body Demens (DLB) DLB s fader, McKeith från Newcastle, talade om DLB och menade att det står för 10 20% av alla demensfall. Kriterierna är de tidi- 4 Orion Pharma NEUROLOGI nr

5 P A R K I N S O N gare kända, men något reviderade, där förutom triaden fluktuerande kognition, synhallucinationer och parkinsonism och den markanta neuroleptikakänsligheten framhöll han också förekomsten av bl.a. störd REM-sömn, fallbenägenhet, dysautonomi och depression. Behandlingen är den tidigare föreslagna med låg dos levodopa och att man kan pröva att kombinera det med en kolinesterashämmare. Behandlingsförsök med memantin (NMDA-receptorantagonist) har visat kognitiv förbättring men också risk för konfusion. Etiologi till kognitiv dysfunktion Calne framhöll svårigheten att definiera vad sjukdom är. Kliniskt finns differentialdiagnostiska problem vid PD parkinsonism ses vid PSP och MSA, neuropatologiskt ses Lewy Bodies (LB) utan samtidig PD, PD-patienter kan sakna LB. Erfarenheter från molekylärbiologi måste sammankopplas med cellbiologi och integreras med klinik och neuropatologi. Sjukdom är således en sammanfattning av olika faktorer (och först när essentiella faktorer är kända kan effektiv terapi förväntas). Wilma van den Berg från Holland framhöll att alfa-synuclein sannolikt spelar en avgörande roll vid PD, och att antalet alfa-synucleinpositiva LB förefaller relaterat till svårighetsgraden av den kognitiva nedsättningen. Hon hänvisade till professor Heikko Braak som för några år sedan föreslog en stadieindelning av PD baserad på förekomst och lokalisation av alfa-synuclein, från det asymtomatiska (ur motorisk synvinkel) prodromalstadiet med alfa-synuclein i vagusnervens dorsala motoriska kärna och olfaktoriusbulben, där LB är den kanske första platsen för sin lokalisation, till substantia nigra med motoriska symtom och till avancerad sjukdom med demens med alfa-synuclein i hela neocortex. Hon framhöll emellertid att anhopning av alfa-synuclein också fi nns framför allt hos äldre utan symtom på demens eller neurologisk sjukdom. Professor Berendse, en av de lokalt ansvariga för kongressen, talade just om nedsatt luktförmåga som en indikator på incipient PD. Både kliniska och neuropatologiska data talar för att olfaktorisk dysfunktion kan vara förenat med ett prodromalstadium vid PD och föreslog att undersökning av luktförmågan kan ingå i ett framtida screeningtest för incipient PD. (Rimligt först när man har protektiva behandlingsmetoder.) Van den Berg påpekade att alla deras Kongressen visade på behovet av fortsatt forskning avseende ickemotoriska symtom vid Parkinsons sjukdom PD-patienter hade patologisk anhopning av alfa-synuclein i luktbulben. Ett antal studier har visat på den höga förekomsten av anosmi vid PD, men också att detta förekommer vid andra neurodegenerativa tillstånd. Van den Berg talade också om de differentialdiagnostiska svårigheterna att skilja Parkinsons sjukdom med demens (PDD) och DLB bl.a. på grund av överlappning av de neuropatologiska fynden. Oftast anses att PDD avser PD-patienter där demens debuterat mer än ett år efter debut av de motoriska symtomen, medan vid DLB demens utvecklas inom ett år från debuten. Alfa-synucleinpositiva LB finns vid båda tillstånden och har sannolikt snarast samband med svårighetsgraden av demens. Hon ansåg att minskat corticalt input och/eller alfa-synucleinpatologi corticalt är viktiga faktorer för demens vid PD, men inte dopaminbristen i sig. Delvis i motsats till henne framhöll Kulisevsky, Barcelona, att dopaminbristen spelar roll för kognitiva funktioner genom sin neuromodulerande effekt, och att levodopa-behandling, och därmed förbättring av dopaminerg funktion, kan både bibehålla och förbättra de kognitiva funktionerna, i varje fall i tidiga stadier av PD. Emre talade om acetylkolinets betydelse för kognitiv funktion, och att det finns bevis för ett samband mellan kolinerg brist och PDD. Förlust av kolinerga neuron ses frfa i nucleus basalis Meynert vid PD, och detta är också relaterat till förekomsten av demens hos dem. Han är så övertygad om sambandet kolinerg dysfunktion och PDD att han sade: It looks as a duck, it walks as a duck, it sounds as a duck, so it probably is a duck. Behandling av demens vid PD Emre talade också om behandlingsförsök med kolinesterashämmare (ChE-I) mot demens vid PD. Ett problem vid utvärdering av effekten är det mestadels stora bortfallet, både p.g.a. svårigheter att följa studieupplägget och biverkningar. Flera studier har visat antingen viss, men inte dramatisk, kognitiv förbättring (med några poäng på MMSE, ADAScog mfl testbatterier), eller mindre försämring jämfört med de som fått placebo. Mestadels ses ingen försämring av de motoriska symtomen, med undantag av ökad tremor som ses i storleksordning 10 % av de ChE-Ibehandlade PD-patienterna. Depression och konfusion vid PD Giladi från Israel påpekade att depressiva symtom förekommer i % hos PD-patienterna, varav kanske hälften har major depression. Många av dem utvecklar också konfusion, kanske som biverkan till antidepressiv behandling, tricykliska såväl som SSRI, men också att sömndeprivering, ett vanligt symtom både vid depression och PD, kan utgöra en grogrund för konfusion. Orion Pharma NEUROLOGI nr

6 P A R K I N S O N Vondelparken i Amsterdam. Foto: B Sternebring Patienter med demens löper större risk att utveckla konfusion medan risken är mindre för PD-patienter med tremor: Tremor is protective for psychosis. I Holland har man ett särskilt intresse av att studera sambandet mellan depression och PD. Också Verhagen pekade på den höga prevalensen av depression vid PD, men en diagnostisk svårighet är överlappningen av symtom mellan dessa två tillstånd, och vilka cut-off-gränser man använder i de olika skattningsskalorna för depression. Aarsland och medarbetare har funnit att hög ålder ökar risken för depression, medan andra tvärtom funnit att yngre tycks mer vulnerabla i detta sammanhang. Prevalens av depression generellt är högre hos kvinnor, men hur detta förhåller sig vid PD är oklart kanske mot bakgrunden att PD är något vanligare hos män. Daniela Berg talade om tidig diagnostik vid PD, och framhöll att depression kan vara ett tidigt symtom, utan samband med de motoriska svårigheterna. Depression har t.o.m. visats förekomma före debuten av de motoriska symtomen. Olika studier har funnit ökad risk för depression hos de med kognitiv dysfunktion (MMSE <20 poäng alternativt <25 poäng), men andra studier har inte funnit ett sådant samband. Motsägelsefulla resultat kan rimligen se mot bakgrund av bl.a. de ovan nämnda diagnostiska svårigheterna. Leentjens från Maastricht framhöll att degeneration inom det serotonerga systemet sannolikt är en del av patofysiologin vid PD och att vid PD neurodegenerativa förändringar ses i serotonerga områden förknippade med depression. Trots att kognitiva symtom förekommer vid depression talar de få studier som gjorts på PD med depression inte för att de serotonerga förändringarna är av den svårighetsgraden att de orsakar demens vid PD, i varje fall inte i tidiga stadier. Han framhöll att för studier av serotonins roll vid PD måste man ha ett multimodalt angreppssätt med avseende på art och svårighetsgrad av olika symtom (motor, kognition, affektiva symtom) och samspelet med övriga neurotransmittorer. Sammanfattningsvis var det en angelägen kongress som också visade på behovet av fortsatt forskning avseende icke-motoriska symtom vid PD. 6 Orion Pharma NEUROLOGI nr

7 P A R K I N S O N Igenkänning av wearing-off Strukturerade frågeformulär underlättar identifieringsarbetet. Stacy M, Bowron A, Guttman M, Hauser R, Hughes K, Larsen JP, LeWitt P, Oertel W, Quinn N, Sethi K, Stocchi F. Identification of motor and nonmotor wearing-off in Parkinson s disease: comparison of a patient questionnaire versus a clinician assessment. Mov Disord 2005;20: Wearing-off innebär för många läkare som behandlar patienter med Parkinsons sjukdom (PS) främst, eller enbart, sviktande motoriska funktioner innan nästa dos av antiparkinsonläkemedel. Wearing-off-problem kan också utgöras av icke-motoriska symtom. I denna studie jämförs förmågan att identifiera wearing-off-symtom mellan ett frågeformulär som besvaras av patienter, information via en del av UPDRS, samt specificerade frågor från behandlande läkare under ett vanligt läkarbesök. Totalt ingick 289 konsekutiva patienter med PS med sjukdomsduration mindre än fem år, från 10 olika sjukhus i Europa och USA. Medelåldern var 72 år och 60% var män. Det stora flertalet patienter var i Hoehn-Yahr-stadium 2-3, d.v.s. de hade bilaterala symtom med eller utan måttlig postural störning. Wearing-off rapporterades av 63% av alla patienter. Bäst på att identifiera wearing-off-symtom var patientfrågeformuläret där 57% angav symtom. Med UPDRS identifierades wearing-off hos 44% och genom specifika frågor av behandlande läkare hos 29%. Patienter som rapporterade wearing-off-symtom rapporterade i genomsnitt 6 symtom. Tremor var det vanligaste motoriska wearing-off-symtomet, och trötthet det vanligaste icke-motoriska symtomet. Det stora flertalet behandlades med l-dopa. Av dessa rapporterade majoriteten, 52%, wearing-off symtom redan under första året efter inledd behandling. Tre symtom identifierade 75% av alla med wearing-off. Dessa var tremor, bradykinesi på morgonen samt ångest. Andra vanliga wearking-off-symtom var bradykinesi under andra delar av dygnet, förändringar i humöret och balansstörning. DENNA STUDIE VISAR att det använda strukturerade frågeformuläret väsentligt underlättar identifierandet av wearing-off symtom - både motoriska och icke-motoriska. En vidareutveckling av formuläret pågår och förhoppningsvis kommer den att bli klar inom kort och kunna översättas till Frågeformuläret besvaras av patienten mottagnings - besöket behöver inte bli mycket längre! flera språk. Med ett sådant instrument som besvaras av patienten och därför inte behöver förlänga mottagningsbesöket mer än marginellt bör medicinjusteringar kunna göras oftare och anpassas till patientens totala symtombild och inte enbart baserat på motoriska problem. LF numret på nätet i sin helhet! Orion Pharma NEUROLOGI nr

8 P A R K I N S O N Psykogena movement disorders Förslag till förändring av de diagnostiska kriterierna Shill H, Gerber P. Evaluation of Clinical Diagnostic Criteria for Psychogenic Movement Disorders. Movement Disorders 2006;21: Tidigare undersökningar har angett att tillståndet har drag som vid psykogena sjukdomstillstånd, och Fahn och Williams har föreslagit kriterier för psykogena movement disorders. Data om sensitivitet och specificitet för dessa kriterier saknas. Med utgångspunkt från Fahn och Willams föreslås nu en förändring av diagnostiska kriterier. 79 patienter undersöktes retroaktivt på en specialklinik för movement disorders. De nya kriterierna användes på alla patienter och kontroller, och sensitivitet och specificitet beräknades. De diagnostiska kriterierna identifierade korrekt trolig (clinical probable - eller bättre) psykogen movement disorders med en sensitivitet på 83% och specificitet på 100%. För kliniskt möjlig (clinical possible) var sensitiviteten 97% och specificiteten 96%. Majoriteten med psykogen orsak var kvinnor och de rapporterade förekomst av neurologisk sjukdom i familjen eller någon annan kontakt med neurologisk sjukdom. De diagnostiska kriterierna är lätta att använda och har hög sensitivitet och specificitet för psykogen movement disorder. Det fanns också ett samband mellan psykogen sjukdom och att den sjuke tidigare fått kunskap om hur sjukdomen kan te sig. TABELL 1 Följande tabell finns i artikeln som exempel på vad som brukar tala emot en organisk orsak: Falsk svaghet Falska känselsymtom Icke konsistenta symtom över tid Avledbarhet Plötslig debut Paroxysmala symtom, perioder av spontan remission Astasi-abasi Ko-kontraktioner vid tremor Atypiska svar vid farmakologisk behandling Atypisk känslighet för stimuli I VARDAGEN MÖTER man då och då patienter med symtom som inte särskilt väl stämmer med den sjukdomsbild man förväntar sig. Rörelsesjukdomar inkluderande olika former av tremor och dystonier kan vara särskilt besvärliga att beskriva på ett förståeligt och konsekvent sätt. När alla utredningar har gjorts och man inte funnit någon rimlig förklaring brukar psykogena orsaker diskuteras. För att sätta en psykogen orsak räcker i allmänhet inte bara att med konventionella metoder ha (med rimliga krav) uteslutit organisk sjukdom. Man bör även ha någon form av positiv psykogenes. Området är svårt och kräver ödmjukhet. Förekomst av neurologisk sjukdom i familjen brukar av tradition tala för att risken för aktuell patient att ha en organisk sjukdom är större. Denna artikel hävdar dessvärre att sådan förekomst kan ge patienten en modell för symtomen och öka risken för psykogenes. Dessutom kan patienter med organisk sjukdom ovanpå detta få psykogena symtom. Ett område där samarbete mellan psykiateri och neurologi kan vara fruktbart Man räknar med att psykogena symtom är vanligt vid en klinik för rörelsesjukdomar (2-25%). De kriterier som brukar användas är många och inkluderar både förekomst av ovanliga förlopp med ofta plötsliga insjuknanden, sätt att insjukna, kombination av symtom, förbättring efter avledning eller psykoterapi, bisarra rörelsemönster, uttalad smärta som kan dominera, muskelsvaghet utan objektiva symtom på nerv eller muskelskada, och samtidig somatiseringstendens med symtom inom många olika kroppsområden och kroppsfunktioner. Man har ansett att det är vanligare hos kvinnor, debut i unga år, trolig sekundärvinst, psykogena drag vid kroppsundersökning, utlösande händelse, och samtidiga psykiatriska sjukdomar. I artikeln visar författarna på exempel som brukar tala emot en organisk orsak (se Tabell 1). Man brukar tala om konversionssymtom och somatoforma symtom. DSM-4 anger vad som krävs för att diagnostisera hysteriska symtom respektive somatoformat 8 Orion Pharma NEUROLOGI nr

9 P A R K I N S O N syndrom. Dessvärre är inte detta till särskilt stor hjälp i vardagen. Författarna har föreslagit följande hjälp: 1. Kliniskt bevisad psykogenes: förbättras av psykoterapi, och symtomen försvinner när patienten inte är observerad. 2. När detta inte finns föreslås följande: 2.1 Primära kriterier: stämmer inte med organisk sjukdom, överdriven smärta eller trötthet, i kontakt med liknande tillstånd tidigare, möjlig sekundär sjukdomsvinst. 2.2 Sekundära kriterier: multipla somatiseringar (utöver smärta och trötthet), uppenbar psykiatrisk sjuklighet. 3. Uppfattningens styrka kan finnas på olika nivåer: kliniskt definitiv, kliniskt trolig, kliniskt möjlig, och man bestämmer på vanligt sätt vilka kriterier och hur många som måste uppfyllas för att tillståndet ska klassificeras. Artikeln tar upp ett alltid aktuellt problem, föreslår en praktisk handlingsplan för att värdera tillståndet. Dock verkar underlaget som det beskrivs i artikeln inte särskilt övertygande. Även detta är ett område där känslighet och ödmjukhet är av nöden, gärna nära samarbete i team, och mellan psykiater och neurolog. En adekvat psykiatrisk bedömning som ett led att förstå patienten, omhändertagande att symtomen, kontinuitet och trygghet i vårdkontakten, och respekt för symtomen kan kanske på sikt hindra att patienten ständigt måste söka nya undersökningar och behandlingar. Liknande problem finns naturligtvis inom andra specialiteter också. JEW Parkinsonpatient med datorberoende Det störande stereotypa beteendet som kallas punda är troligen en underrapporterad sjukdomseffekt. Fasano A, Elia AE, Soleti F, Guidubaldi A, Bentivoglio AR. Punding and Computer Addiction In Parkinson s Disease. Movement Disorders 2006; 21: Punding (att punda) är ett stereotypt beteende med ett intensivt intresse av repetetiva handlingar och hantering av mekaniska objekt, som till exempel plocka isär klockor eller radioapparater, eller ordna vanliga föremål efter någon princip (lägga små stenar i rad etc.). Detta störande tillstånd skiljer sig från både mani och tvångssyndrom (obsessivt-kompulsivt syndrom) och är troligen underrapporterat. Punding antas vara kopplat till dopaminerg stimulering, men endast ett fåtal parkinsonpatienter med levodopa-behandling har rapporterats. Här beskrivs en man med Parkinsons sjukdom som utvecklade ett ovanligt, allvarligt tillstånd av repetitivt beteende, som karaktäriserades av att han tillbringade sin mesta tid framför datorn. Detta tillstånd kom i samband med att han började ta levodopa 400 mg per dag, och var inte kopplat till missbruk av levodopa eller annat, och inte till någon annan psykisk sjukdom. Patienten upplevde att han tvingades in i ett improduktivt beteende och gjorde flera försök att bryta detta utan framgång. ATT PUNDA BESKREV till en början stereotypt beteende hos amfetamin- och kokainmissbrukare. Repetitivt beteende har setts hos försöksdjur efter tillförsel av psykostimulantia. Den beskrivna patienten behandlades först med dopaminagonist i flera år, innan sjukdomen försämrades och han började levodopa-behandling. Han förbättrades motoriskt och mentalt, men utvecklade inom kort ett intensivt intresse för att skapa ordspel på sin dator. Han kunde tillbringa 15 timmar per dygn med detta. Han fann detta mycket fascinerande. Det ledde till bland annat till sömnbrist och upphörande av normala sociala relationer etc. Författarna resonerar något om orsaken till detta tillstånd: basala gangliernas kontrollerande funktion kan spela roll. Relationen till spelberoende, tvångssyndrom, kleptomani och pyromani är oklart. Frekvensen hos patienter med levodopa är lågt (under 10%), medan punding hos amfetaminmissbrukare brukar ligga kring 30%. Tillståndet verkar ovanligt, men om det uppträder hos en parkinsonpatient kan det vara klokt att överväga sambandet med levodopa. JEW Orion Pharma NEUROLOGI nr

10 P A R K I N S O N Finns det en parkinsonpersonlighet? Frågan har aktualiserats delvis därför att önskan om neuroprotektion har slagit rot. Ishihara L, Brayne C. What Is the Evidence for a Premorbid Parkinsonian Personality: A Systematic Review. Movement Disorders 2006;21: En rigid och introvert personlighetstyp har ansetts vara kopplad till risken att utveckla Parkinsons sjukdom. Men för att vara en risk måste personligheten beskrivas före sjukdomsdebuten, och inte bara beskriva parkinsonpatienters personlighet. Många översikter har publicerats där man undersökt bakgrundsrapporterna för denna åsikt. Man har dock inte mätt den premorbida personligheten i dessa rapporter. I databaserna MEDLINE, EMBASE och PSYCHINFO söktes efter systematiska översikter eller metaanalyser, och ingen uppfyllde detta kriterium. Databaserna söktes också för primära forskningsartiklar. Artiklar som saknade grundläggande metodologi uteslöts med hjälp av publicerade kvalitetskriterier. Ingen artikel uppfyllde alla kriterier. Fyra artiklar uppfyllde de flesta kriterierna, och tre av dem rapporterade signifikanta skillnader i personlighet, mellan parkinsonpatienter och kontroller, avseende tiden före debuten av Parkinsons sjukdom. Parkinsonpatienter var mer introverta, noggranna, ängsliga, socialt uppmärksamma och mer spända än kontrollerna. Trots att instrumenten som användes för att beskriva personligheten varierade mycket mellan studierna var den allmänna beskrivningen av parkinsonpatienterna att de var mer nervösa, noggranna, rigida och konventionella. Det föreföll således finnas särskilda personlighetsdrag, men alla studier var retrospektiva. För att bekräfta att personligheten finns före sjukdomen, och utgör en risk, måste prospektiva studier genomföras. Även då kommer termen premorbid vara svår att definiera, beroende på den långa latenta perioden för kliniska symtom. Forskningen behöver också korrelera personligheten med hjärnaktivitet och hjärnförändringar. FINNS DET EN parkinsonpersonlighet? Frågan har funnits länge, svaren har varit olika. GM Stern, England, ansåg efter en genomgång av litteraturen 1993 och senare 1998 att ämnet hörde till området neuromytologi. Vid båda tillfällena talade han vid en konferens om Mental Dysfunction in Parkinson s disease i Amsterdam. Om det fi nns en speciell personlighet, fi nns den då från början, eller kommer den av sjukdomen? Om den utvecklas efter hand, har den då att göra med de hjärnförändringar som inträffar, och därmed sammanhängande transmittorförändringar? Kan i så fall personligheten ändras med medicinering? Eller kan man förstå personlighetens uppbyggnad med hjälp av parkinsonpersonligheten? Frågan är svår att besvara med hänsyn till svårigheten att bestämma personligheten som en konstant över tid, olika metoder och synpunkter på personlighetsstrukturens konstruk- 10 Orion Pharma NEUROLOGI nr

11 P A R K I N S O N tion. Dessutom har ju Parkinsons sjukdom en lång preklinisk fas. Ämnet har aktualiserats delvis därför att önskan om neuroprotektion har slagit rot. Eftersom inga säkra metoder finns att diagnostisera preklinisk parkinson, kanske detta skulle vara vägen. Har vissa mätbara personlighetsdrag koppling till risken att utveckla Parkinsons sjukdom? Om så är fallet vad göra? Även denna artikel är en genomgång av vad andra har gjort och Det är svårt att bestämma personligheten som en konstant över tiden. utgör inget originalarbete. Man går igenom vilka idéer om personlighet och vilka instrument som använts. Alla undersökningar är retrospektiva med alla problem det för med sig, speciellt med en frågeställning som denna. Trots att man försökt ha noggranna urvalskriterier, tycks beskrivningen av både fall och kontroller vara oklara. Slutsatserna blir litet tunna. Det är svårt att riktigt se behovet av att kartlägga just dessa speciella drag hos den parkinsonsjuke, åtminstone med motivet att personlighetsdraget skulle utgöra en risk. Det finns ju mycket som talar för att många parkinsonpatienter beter sig lika varandra. Slutsatsen av detta är i den kliniska vardagen att om dessa drag kräver särskild handläggning, är det ju bra att veta att de existerar. Mer behövs för att gå från neuromytologi till kunskap. JEW Acetylkolinsvikt vid Parkinsons sjukdom Fujita M, Ichise M, Zoghbi SS, Liow J-S, Ghose S, Vines DC, Sangare J et al. Widespread decrease of nicotinic acetylcholine receptors in Parkinson s disease. Ann Neurol 2006;59:174-7 Påverkan på nikotina acetylkolinreceptorer (nachr) vid Parkinsons sjukdom undersöktes av en forskargrupp vid NIH i USA. Tidigare har studier på avlidna patienter med Parkinson sjukdom visat en utbredd minskning av nachr i de delar av hjärnan som främst drabbas vid sjukdomen striatum men även i cerebrala cortex. Från djurexperimentella studier vet man också att nachr-aktivering stimulerar dopaminfrisättning i striatum och kan ge synergieffekter med L-dopa i behandlingsförsök. Författarna använde sig av en ligand för nachr som finns beskriven sedan några år tillbaka (azetidinylmethoxypyridin; A ). Denna har en hög affinitet till den vanligaste formen av nachr i hjärnan. Liganden märktes med radioaktivt jod och injicerades intravenöst. Upptaget i hjärnan registrerades med SPECT (singel-photon emission computed tomography) och blodprover togs för bestämning av koncentrationen av liganden och den fria fraktionen i plasma. Tio patienter och 15 friska kontroller undersöktes. Patienterna hade en medelålder på 56 år och var icke-rökare utan kolinerg medicinering de senaste två månaderna (samma gällde kontrollerna). Patienterna stod kvar på dopaminerg behandling vid undersökningen. De flesta var i Hoehn och Yahr stadium 2,5 och hade en medeltotalpoäng på UPDRS på 46. De var inte dementa (minimentaltest på minst 27 och medelpoäng på Mattis demensskala på 135). Patienterna med Parkinsons sjukdom hade en signifikant reduktion cirka 10% - av nachr jämfört med kontrollerna. Reduktionen var störst i talamus (15%), följt av 8-9% reduktion i caudatus, putamen, pons samt parietala och temporala cortex. Minst reduktion (3-4%) sågs i frontala och occipitala cortex. PARKINSONS SJUKDOM domineras av motoriska problem i det inledande skedet av sjukdomen, till stor del orsakad av brist på dopamin. Snart tillkommer dock andra symtom som hos många blir det som mest påverkar patienten och anhöriga. Ett vanligt sådant symtom är demens som ses hos cirka 40% i en tvärsnittspopulation med Parkinsons sjukdom, och som tillkommer hos cirka 80% i kohorter som följs prospektivt. Det var intressant att en signifi k a n t r e d u k t i o n av n AC h R f a n n s hos dessa icke-dementa patienter med Parkinsons sjukdom. Reduktionen var visserligen mindre än vad man funnit på avlidna patienter (cirka 30% reduktion hos avlidna) men dessa postmortala studier har inkluderat parkinsonpatienter med demens. Tyvärr redovisas inga mer utförliga neuropsykologiska data från den aktuella studien. Det hade varit värdefullt att se om det fanns någon koppling mellan SPECT-resultaten och en del neuropsykologiska delfunktioner. Det är ju känt att icke dementa parkinsonpatienter kan ha kognitiva störningar. LF Orion Pharma NEUROLOGI nr

12 P A R K I N S O N Parkinsons sjukdom och trötthet Begreppet trötthet (fatigue) används på flera sätt och kan därför orsaka missförstånd. Oved D, Ziv I, Treves TA, Paleacu D, Melamed E, Djaldetti R. Effect of Dopamine Agonists on Fatigue and Somnolence in Parkinson s Disease. Movement Disorders 2006; 21: Dopaminagonister har blivt alltmer betydelsefulla vid behandling av Parkinsons sjukdom i tidigt skede och vid avancerad sjukdom. Trots att det är känt att dopaminagonister ökar somnolens är deras effekt på fatigue (trötthet, även muskelsvaghet), och sambandet mellan somnolens och fatigue oklart och har inte studerats ingående. Syftet med föreliggande arbete var att kvantifiera fatigue hos parkinsonpatienter som behandlas med dopaminagonister, och korrelera fatigue och somnolens. 15 patienter med Parkinsons sjukdom (medelålder 60,6±9,7 år; sjukdomsduration 4,1±1,9 år) genomgick ett standardiserad test, som mätte muskelstyrkans uthållighet i fyra muskelgrupper, dels före, dels efter 3 månaders behandling med dopaminagonist. Uppgiften var att under 30 sekunder göra en maximal muskelkontraktion i fyra olika muskelgrupper. Ett fatigueindex beräknades, definierat som minskningen i maximal muskelstyrka under testet, dvs. från start till i slutet av de 30 sekunderna. Resultaten jämfördes med 15 friska, åldersmatchade kontroller. Patienterna fyllde också i frågeformulären MFI (Multidimensional Fatigue Inventory), ESS (Epsworth Sleepiness Scale), och Hamilton Depression Scale vid samma tidpunkter. Medelvärdet för fatigue index (FI) var signifikant högre (mer uttröttbar) hos parkinsonpatienter jämfört med kontroller före agonistbehandlingen, (31,4±3,8% mot 23,4± 3,0, p 0,001). Resultaten efter 3 månader var likartade. Det var ingen skillnad i FI i den sämre sidan före och efter 3 månaders behandling. Ingen skillnad i MFI noterades efter behandling, men ESS ökade signifikant (mer trötthet-somnolens). Muskelutröttbarhet är vanligt hos parkinsonpatienter och påverkas inte av dopaminagonister. Den ökade somnolensen kan inte tillskrivas ökad muskeltrötthet och måste tänkas bero på andra mekanismer. Prenumerera på nät-opn Du anmäler dig på (se sjukvård ) FÖRFATTARNA PÅPEKAR att begreppet fatigue används på flera sätt och kan orsaka missförstånd, så också i denna artikel. Man avser både mental trötthet, men också muskeluttröttbarhet. Till detta kommer somnolens, dagtrötthet, och plötslig sömn. Man försöker skilja på begreppen. Man undersökte muskelstyrkan i armar och höftmuskler bilat enligt ett standardiserat protokoll. Man fann då att den initiala muskelstyrkan inte var sämre hos parkinsonpatienter jämfört med åldersmatchade kontroller, men att uthålligheten var sämre. Detta påverkades inte av agonistbehandling. Man försökte också koppla ihop dagtröttheten med muskelutröttbarheten, men fann inget samband. Efter behandling med agonister var muskelfunktionen oförändrad, med dagtröttheten mätt med ESS hade signifikant ökat. Man drar slutsatsen att funktionerna verkar via olika mekanismer, och att agonisterna ökade dagtröttheten, men inte påverkade musklerna. Tidigare resultat visar att levodopa förbättrar musklernas uthållighet. Ett observandum i denna studie var att man sökte 25 patienter som uppfyllde kriterierna för att vara med. Man valde patienter med kort sjukdomstid och måttliga symtom (Hoehn o Yahr <3). Av dessa 25 patienter avslutade 10! patienter agonistbehandlingen under de 3 mån som försöket pågick. Således kunde bara 15 patienter analyseras fullt ut. I en kommentar säger man att de 10 inte i övrigt skiljde sig nämnvärt från de 15. JEW 12 Orion Pharma NEUROLOGI nr

13 E P I L E P S I Omfattningen av epilepsi hos barn i svensk studie Studien ger en god uppfattning om den relativa förekomsten av olika epilepsier hos svenska barn enligt modern klassifikation. Larsson K, Eeg-Olofsson O. A population based study of epilepsy in children from a Swedish county. EJPN 2006;10: Från en population som omfattade drygt fann man 205 barn som var 1 månad 16 år gamla med epilepsi och punktprevalensen 31 december 2000 av epilepsi kunde beräknas till 3,4 per Incidensen nyinsjuknade var 40 per Med få undantag var alla skötta vid barnkliniken eller barnhabiliteringen. Drygt 47% hade också andra funktionshinder. I omkring hälften av fallen kunde man definiera epileptiska syndrom i gruppen. Vanligast var rolandisk epilepsi med 17% och absensepilepsi med knappt 6%. West syndrom med infantil spasm förekom hos fyra dvs. 2% med prevalensen 0,07 per 1000, men ytterligare tio hade ursprungligen haft den diagnosen och utvecklats till olika andra typer av epilepsisyndrom. Hos omkring en tredjedel av alla fanns olika tillstånd associerade till epilepsin som t. ex. kortikal dysplasi, tuberös skleros eller perinatal ischemi. DET HÄR ÄR EN SYSTEMATISKT genomförd studie där man konsekvent använt internationella klassifikationer av epilepsier, associerade funktionsnedsättningar och bakgrundsfaktorer. Förekomsten av epilepsi är i samma nivå som äldre svenska studier (Brorson et al), vilket talar för att epilepsi hos barn fortfarande är ett konstant problem, som inte undergått någon påtaglig sekulär förändring. Andelen barn med Rolandisk epilepsi är också i samma storleksordning som i tidigare svenska undersökningar (Sidenvall et al). Feberkramper och nyföddhetskramper ingår inte, utan epilepsi definieras som två eller flera oprovocerade anfall. Epilepsin skall också vara 5-årsaktuell, dvs. visa minst ett anfall under denna period före prevalensdatum. Infantil spasm är ett särskilt kapitel. Renlärigt får man här en låg prevalens, men räknas de in som en gång haft infantil spasm och sedan utvecklat sig till andra syndrom tredubblas siffran. Traditionellt har man sagt att infantil spasm övergår i Lennox- Gastauts syndrom, men här visas att den sker i undantagsfall, vanligare är att andra anfallstyper dominerar. Det styrker observationer i tidigare undersökningar (Steffenburg et al). En styrka av flera med den här undersökningen är att vi med den får en god uppfattning om den relativa förekomsten av olika epilepsier och epilepsier, definierade på ett modernt sätt, bland svenska barn. MK Svåra följder av status epileptikus eller är det annan orsak? Okamoto R, Fuji S, Inoue T, et al. Biphasic clinical course and early white matter abnormalities may be indicators of neurological sequelae after status epilepticus in children. Neuropediatrcs 2006; 37:32-41 I ett material på 42 barn med status epileptikus (SE) är det 4 som får bestående sviter bl.a. utvecklingsstörning. SE definieras som mer än 30 minuter långa eller upprepade anfall då patienten inte återfår medvetandet. Författarna gör en poäng av det tvåpuckliga förloppet och de tidiga MR-förändringarna i vit substans i den grupp som får bestående neurologiska sviter av SE. TNFα (tumor necrosis factor) eller interleukin-6 var förhöjd hos alla. DET MÅ VARA som författarna säger och framtida studier får säga vad som är sant eller falskt. Vid ett närmare studium är det flera saker som faller i ögonen. Inget av barnen hade tidigare haft epilepsi eller epileptiska anfall. Ett barn hade ryggmärgsbråck med ventrikuloperitoneal shunt. Samtliga barn hade hög feber - omkring grader C - i det akuta skedet. Hos ett av barnen förelåg en diskret pleocytos i likvor. Tvåtoppigt insjuknande kan ses vid virusencephaliter. Liknande MR-förändringar, antagligen också CSF-fynd kan likaledes ses vid encephaliter. Jag kan inte frigöra mig från en misstanke att dessa 4 av de 42 barnen med SE hade CNS-infektioner som orsak till sina svåra kramper, varvid orsaken till sviterna faller i en annan dager. Men även jag kan ju ha fel, så det är klart att man skall vara aktiv i akutskedet - då också med antivirala medel. MK Orion Pharma NEUROLOGI nr

14 E P I L E P S I Resultat efter resektion av hjärnan vid temporallobsepilepsi hos barn Man klarar sig förvånansvärt bra med en frisk halva efter en ektomi av en gravt skadad hjärnhalva. Van Oien M, De Waal H et al. Resective surgery in childhood. Et Dutch experience EJPN 2006;10: I den här studien redovisas bland annat långtidsresultaten av operation på 69 barn som var mellan 3 månader och 17 år vid ingreppet. 49% genomgick temporallobsresektion, 24% resektioner utanför temporalloben och 27% hemisfärektomier. Efter 2,5 år var 70% anfallsfria och bäst var resultatet vid temporallobsresektion med 82% anfallsfria. 4,5 år efter operationen hade 17% av dem som först varit anfallsfria tyvärr fått recidiv med nya anfall och 7,5 år efter operationen hade siffran stigit till 21%. Om man hade varit utan anfall under ett år var sannolikheten nästan 88% att vara utan anfall under hela femårsperioden postoperativt. Sammantaget var dock mer än hälften av alla utan medicin och anfallsfria. Det postoperativa tillståndet bedömdes förbättrat hos praktiskt taget alla. Biverkningarna var begränsade. Resultaten av kognitiv utveckling varierade mellan de olika typerna av ingrepp. Vid majoriteten av temporallobsresektionerna skedde en mindre kognitiv förbättring. Mer förvånande är kanske att de flesta som genomgått hemisfärektomi och kunde bedömas inte visade någon försämring och två en förbättring av operationen. RESULTATEN I DENNA studie kommer från en väl kontrollerad och genomförd holländsk undersökning. Det rör sig förstås om en sjukhusbaserad population, men långtidsresultaten är likväl intressanta. Det är inte sällan vi får erfara att barnen får recidiv med nya anfall efter operationen. Här får vi reda på i hur stor omfattning detta kan förväntas och att anfallssituationen trots detta är väsentligt förbättrad i sin helhet. Dessutom klarar man sig bättre utan en skadad hjärndel eller till och med en skadad hjärnhalva, som störningssänder mot resten. Det finns ett gammalt drastiskt uttryck, som kan vara värt att fundera på: no brain is better than a bad brain. Man klarar sig förvånansvärt bra med en frisk halva efter en ektomi av en gravt skadad hjärnhalva. MK Långtidsbehandling med lamotrigin som monoterapi eller som tillägg Brodbeck V, Jansen V el al. Long-term profile of lamotrigine in 119 children with epilepsy. EJPN 2006;10: En blandad grupp av 119 patienter från två enheter fick lamotrigin som monoterapi eller i tillägg till annat medel, oftast valproat, i övrigt oxkarbazepin eller vigabatrin. 63% hade symtomatisk epilepsi till underliggande tillstånd. 57% hade fokal epilepsi, 37% generaliserad och 6% kunde inte klassificeras. Behandlingstidens längd var i medeltal över två år och medeldosen lamotrigin 5,4 mg/kg/dygn. Hälften av patienterna blev anfallsfria. Enligt föräldrarna var barnen lika skärpta (vigilanta) med som utan lamotrigin och någon kognitiv försämring såg man inte. På det hela hade man fler positiva än negativa omdömen av medicinens effekter. DET HÄR ÄR EN UNDERSÖKNING med hjälp av intervju, med dess möjligheter till ofullständighet. Helhetsintrycket är dock oväntat positivt vad gäller anfallskontroll. Ofta har man en känsla av att lamotrigin inte riktigt förslår, men det kan ju vara en fråga om patientgruppens sammansättning. Det verkligt positiva är ju att vi inte har en drog som tröttar utan medger att barnen och ungdomarna har det oförändrat eller kanske till och med något bättre vad det gäller vakenhet och uppmärksamhet. Hudbiverkningar förekom hos 5 individer, varav fyra samtidigt hade valproat. Kombinationen är en välkänd risk, som man måste vara uppmärksam på, särskilt i inledningsfasen. Risken för biverkningar kan enligt tillverkaren kringgås med en långsam takt i dosökningen. MK 14 Orion Pharma NEUROLOGI nr

15 E P I L E P S I Epileptiska anfall vid Alzheimers sjukdom Denna studie visar en påtaglig riskökning för oprovocerade anfall och epilepsi hos personer med Alzheimers sjukdom. Amatniek JC, Hauser WA, DelCastillo-Castaneda C, Jacobs DM, Marder K, Bell K, Albert M, Brandt J, Stern Y. Incidence and predictors of seizures in patients with Alzheimer s disease. Epilepsia 2006;47: Alzheimers sjukdom är vanligt och en ökad förekomst av epileptiska anfall har tidigare observerats. I denna studie från USA undersöktes incidensen av oprovocerade epileptiska anfall vid Alzheimers sjukdom och förekomst av eventuella faktorer som predicerade för uppkomst av anfall. Patienter med mild Alzheimers sjukdom rekryterades konsekutivt från tre stora sjukhus på USA:s östkust. Alla patienter uppfyllde etablerade kriterier för Alzheimers sjukdom (NINCDS-ADRA). Patienter med tidigare epileptiska anfall, genomgången stroke, schizofreni, missbruk eller andra typer av demens än Alzheimer, exkluderades. Patienternas neurologiska, medicinska, psykiska och neuropsykologiska status samt ADL-funktioner undersöktes vid baseline och var sjätte månad. Vid baseline genomfördes också en neuroradiologisk undersökning (CT eller MRT). EEG vid baseline eller strax dessförinnan var gjort på 60%. Var sjätte månad frågades om förekomst av epileptiska anfall eller någon annan form av attack. Om så var fallet genomgicks alla journalhandlingar för denna person av två neurologer som oberoende av varandra bedömde om det rört sig om ett epileptiskt anfall eller inte. Konsensus krävdes för att en händelse skulle klassificeras som epileptisk. Under uppföljningsperioden (0-9 år, median 6 år) av de 233 inkluderade patienterna fick 12 patienter oprovocerade anfall. Ingen fick provocerade anfall. Första anfallet inträffade från 1-6,5 år efter inklusion, i genomsnitt efter fyra år. Anfall var vanligast i den yngsta åldersgruppen (incidens 4,3% i åldrarna år), lägre hos åringarna (1,6%) och lägst i åldrarna däröver, 0,6%. Den kumulativa incidensen av oprovocerade anfall efter sju år var nästan 8%. En jämförelse av incidensen av nya oprovocerade anfall i den studerade Alzheimerpopulationen med förekomst i den allmänna befolkningen visade en ökning på 87 gånger i åldergruppen år. Den ökade risken sjönk sedan successivt med ökande ålder men var fortsatt förhöjd även hos de äldsta tre gångers ökning i gruppen 80 år och äldre. Multivariat analys fann följande vara oberoende riskfaktorer för uppkomst av oprovocerade epileptiska anfall hos personer med Alzheimers sjukdom: ung debutålder av Alzheimer, svårare demens, fokal epileptiform aktivitet på EEG, samt afro-amerikansk bak grund. DENNA STUDIE VISAR en påtaglig riskökning för oprovocerade anfall och epilepsi hos personer med Alzheimers sjukdom. Risken är störst hos personer med Alzheimer som debuterar i medelåldern och med snabbt progredierande demenssjukdom. Debut i Alzheimer i relativt unga år utgörs i större utsträckning av familjära fall, än vid senare debut. Alzheimers sjukdom kan orsakas av mutationer i presenilingenen (på kromosom 14) där en typ av mutation ger förlust av nervceller i hippocampus och ofta epilepsi. Om sådana fall ingick i studiepopulationen framgår, ej heller hur stor andel som hade familjär Alzheimer. Man noterar även att som kontrollpopulation (normalbefolkning) för förekomst av oprovocerade anfall användes ett svensk material från våra studier i Västerbotten undrar om gamlingar i Västerbotten är optimala kontroller för gamlingar på a merikanska östkusten? LF Orion Pharma NEUROLOGI nr

16 E P I L E P S I Psykiatriska riskfaktorer för epilepsi Svår depression är en riskfaktor för insjuknande i oprovocerade epileptiska anfall. Hesdorffer DC, Hauser WA, Olafsson E, Ludvigsson P, Kjartansson O. Depression and suicide attempt as risk factors for incident unprovoked seizures. Ann Neurol 2006;59:35-41 Tidigare studier, bland annat från Sverige, har visat att depression är en riskfaktor för insjuknande i oprovocerade epileptiska anfall och epilepsi. För att närmare undersöka detta samband genomfördes en noggrann studie på ett populationsbaserat material från Island med alla personer från tio år och äldre som för första gången diagnostiserats för oprovocerade epileptiska anfall (ett eller flera {flera = epilepsi}). Totalt identifierades 324 patienter under loppet av drygt tre år, varav 42% haft ett anfall och resterande 58% flera anfall (d.v.s. epilepsi). Det var lika många kvinnor som män och medianåldern var 34 år. Till varje patient valdes två friska kontroller av samma ålder och kön ur befolkningsregistret. Specialtränade sjuksköterskor gjorde sedan en strukturerad telefonintervju av patienterna och kontrollerna (barn: DISC, diagnostic interview schedule for children; vuxna: SCID, structured clinical interview for DSM-IV Axis I disorders). Intervjuerna gjordes för identifiering av depressionssymtom innan insjuknande i epilepsi/enstaka epileptiska anfall. Samtidigt efterfrågades aktuell och tidigare alkoholkonsumtion. Tidigare svår depression (major depression) var signifikant vanligare hos patienterna 12% - jämfört med kontrollerna 7% - (OR 1,7; 95% konfidensintervall {KI} 1,1-1,7). Riskökningen för insjuknande i epilepsi/enstaka epileptiska anfall var ännu mer uttalad efter genomgånget suicidförsök (patienter 6,5%, kontroller 1,4%; OR 5,1; 95% KI 2,2-12). Suicidförsök kvarstod som en signifikant riskfaktor även när man i analysen tog hänsyn till ålder, kön, alkoholintag och anamnes på svår depression. En minoritet av både patienter och kontroller med genomgånget suicidförsök fyllde inte kriterierna på svår depression (43% respektive 22%). Svår depression och suicidförsök var oberoende riskfaktorer för insjuknande i epilepsi/enstaka epileptiska anfall. DENNA STUDIE BEKRÄFTAR att svår depression är en riskfaktor för insjuknande i oprovocerade epileptiska anfall. Dessutom visar den att tidigare suicidförsök också är en riskfaktor för samma insjuknande, och att detta är en oberoende riskfaktor i förhållande till förekomst av svår depression. Det är känt att patienter med epilepsi har en ökad risk att genomföra suicid jämfört med normalbefolkningen. Den aktuella studien kan tolkas som att denna riskökning bara delvis beror på epilepsisjukdomen som sådan. Det kan också finnas en gemensam bakomliggande faktor som både ger ökad risk för suicid/ suicidförsök och epilepsi. Författarna påpekar att resultaten från studien understryker vikten av ta reda på om en patient som insjuknar i epilepsi tidigare haft en svår depression eller en suicidal benägenhet, för att därigenom kunna insätta behandling i rätt tid för undvikande av psykiskt lidande. LF numret på nätet i sin helhet! 16 Orion Pharma NEUROLOGI nr

17 E P I L E P S I Behandling av refraktär epilepsi Prognosen för epilepsi kan avgöras redan inom ett till två år efter debuten. Mohanraj R, Brodie MJ. Diagnosing refractory epilepsy: response to sequential treatment schedules. Eur J Neurol 2006;13: Hur stor andel patienter med nydebuterad epilepsi blir anfallsfria och hur stor andel blir aldrig anfallsfria? Om anfallsfrihet nås, hur ofta sker det redan på ett första antiepileptiskt läkemedel, och hur många behöver prova fler preparat för att nå anfallsfrihet? Ovanstående kliniskt viktiga frågor studerades av Martin Brodie och medarbetare i en sjukhusbaserad studie från Glasgow. Under en 19-årsperiod ( ) inkluderades alla 890 ungdomar och vuxna med nydebuterad epilepsi i en longitudinell databas. Brist på uppföljningsdata gjorde att 12% exkluderades. De återstående 780 patienterna utgjorde studiematerialet. Följande definitioner användes. Responder: de som uppnådde minst 12 månaders anfallsfrihet utan förändring av behandling. Remission: responders som fortfarande var anfallsfria vid uppföljningstidens slut. Relaps: fortsatta anfall efter12 månaders anfallsfrihet. Okontrollerad: patienter som aldrig blev anfallsfria i minst 12 månader. Alla patienter följdes i minst 2 år med en medianuppföljning på 6,5 år. Sammanlagt 93 patienter dog under uppföljningstiden. Medianåldern vid epilepsidiagnosens ställande och behandlingens inledning var 31 år (9-93). Epilepsi av okänd orsak utgjorde den största gruppen (314 patienter) följd av symtomatisk epilepsi (244) och idiopatisk generaliserad epilepsi (222 patienter med förmodad genetisk orsak). Män utgjorde en knapp majoritet (52%) av de studerade. Totalt 65 % blev responders (minst 12 månaders anfallsfrihet). Det stora flertalet av dessa (59%) förblev anfallsfria medan 5,4% fick relaps. Övriga 35% blev aldrig responders. Signifikant fler äldre (65+) och yngre under 20 år nådde remission (85% respektive 65%) jämfört med övriga vuxna mellan år (53%). Ju fler anfall innan behandlingens inledning, desto mindre chans att bli anfallsfri. Durationen av epilepsi innan behandling påverkade dock inte anfallsprognosen. Andelen responders på ett första antiepileptiskt läkemedel var 50%, och ytterligare 11 % blev anfallsfria med ett andra läkemedel i monoterapi eller kombinerat med första läkemedlet. Ett tredje läkemedel, i mono- eller kombinationsterapi, medförde anfallsfrihet i bara ytterligare 2,3%. Mindre än 1% blev anfallsfri genom att prova ytterligare läkemedel. Resultaten skilde sig inte åt mellan fokala och generaliserade epilepsier. RESULTAT FRÅN EN mindre del av denna studiepopulation och med kortare uppföljning har tidigare publicerats i New England Journal of Medicine (Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. NEJM 2000;342: ). Resultatet i det aktuella materialet understryker fynden från Ungefär 60-65% av nydebuterade blir anfallsfria. Prognosen kan avgöras redan inom ett till två år efter debuten. Patienter som inte når anfallsfrihet inom första åren efter att ha provat 2-3 antiepileptika kommer inte att nå anfallsfrihet senare (annat än enstaka undantagsfall). Man bör därför överväga att remittera patienter med fokal epilepsi för epilepsikirurgi om de fortfarande har anfall efter att provat 2-3 antiepileptika. LF Orion Pharma NEUROLOGI nr

18 A L K O H O L Neurokemiska markörer för alkohol Upplevelsen av en liten alkoholeffekt leder till högre alkoholintag och framtida alkoholproblem Fromme K, de Wit H, Hutchinson KE et al. Biological and Behavioral Markers of Alcohol Sensitivity. Alcoholism: Clin Exp Research 2004;28: Det årliga amerikanska RSA-mötet 2003 tog bl.a. upp teknologi och metoder för undersökning av den genetiska basen för olika sensitivitet för alkohol och dess yttringar. Det blev lite av state-of-the-artföredrag. Känslan av att vara påverkad, uppleva olika effekter av alkohol som flushing m.m., alla sådana fysiologiska, psykologiska och beteendemässiga effekter av alkohol bestäms av aktivitet inom CNS och de olika neurotransmittorerna. Det finns mer än 100 neurokemiska substanser som kan påverkas av alkohol och sättas i samband med användning, missbruk och beroende. De viktigaste är GABA (ger sedativa och anxiolytiska effekter av alkohol), dopamin påverkar belöningssystemen, serotonin har ett brett tillslag över hela hjärnan och höjer bl.a. 5HT, aldehyddehydrogenas är en potentiell preventiv substans (förhindrar beroendeutveckling). Den skyddsmekanism som vissa isoenzymvarianter av ALDH uppvisar har länge varit känt, men blir med dagens genetiska forskning allt tydligare. ALDH2*2 finns nästan uteslutande hos den asiatiska befolkningen och den homozygota uppsättningen utesluter praktiskt taget hundraprocentigt en utveckling till alkoholism medan en heterozygot uppsättning skyddar i ungefär 2/3 av fallen. Bakgrunden är att ALDH2*2 gör att nedbrytningen av acetaldehyd förlångsammas och ger därmed påtagliga och obehagliga alkoholeffekter som exempelvis takykardi, hypotensivitet, illamående och kräkningar. En annan variant av aldehyddehydrogenas (ALDH1B*1) är också förknippad med mindre frekvens av alkoholberoende. Anledningen skulle vara att detta isoenzym leder till snabbare produktion av acetaldehyd. All forskning talar nu för att asiater med homozygotism för ALDH2*2 har en svår och överväldigande negativ effekt efter intag av små mängder alkohol. Har man därtill en uppsättning av ALDH1B*1 blir det en additiv effekt med än mer markanta negativa symtom av alkohol. Tabell 1 ALKOHOL PÅVERKAR MER ÄN 100 OLIKA NEURO KEMINSKA SUBSTANSER AV VILKA DE VIKTIGASTE ÄR GABA Dopamin Serotonin Aldehyddehydrogenas DEN UTVIDGADE KUNSKAPEN kring känslighet för alkohol och kroppens svar på alkoholintag har under senare år utvecklats till den mest lovande forskningen om alkoholismens ursprung. Den molekylära bakgrunden till den individuella sårbarheten som kan leda till alkoholberoende varierar mellan individer inte bara ur kvantitativ utan även ur kvalitativ synvinkel: det finns individer som upplever mer stimulans av alkohol än andra, det finns de som mår förfärligt dåligt vid minsta intag av drycken. Den numera nästan klassiska och synbarligen banala hypotesen uttalad av den amerikanske alkoholforskaren Marc Schuckit är snart en oavvislig genetisk sanning: upplevelsen av en liten alkoholeffekt leder till högre alkoholintag och framtida alkoholproblem (övers. förf.). BS 18 Orion Pharma NEUROLOGI nr

19 A L K O H O L Enkelt och bra för screening Ett utmärkt screeningtest som kräver varken penna, papper eller dator. Malte L, Schwan R, Boussiron D et al. Validity of the CAGE questionnaire in hospital. European Psychiatry 2005;20:484-9 De fyra CAGE-frågorna (se nedan) ställdes till patienter och validerades i denna studie mot det diagnostiska instrumentet DSM-IV. Lite drygt hälften av patientgruppen var kvinnor, samtliga intagna på sjukhus en given dag Inalles deltog 55 kliniker inom de flesta specialiteter i Auvergneregionen i centrala Frankrike. Det tog några år att utvärdera och sammanställa resultatet. Liksom för tidigare publicerade studier visade sig CAGE fungera på ett mycket tillfredsställande sätt. Med en cut-off på 2 positiva svar visade sig testet ha en 77-procentig sensitivitet och en 96-procentig specificitet. Ett positivt prediktivt värde på 72 procent uppmättes för identifiering av missbruk eller beroende. DE TVÅ MEST ANVÄNDA screening-instrumenten är AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) och CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener). Det finns också varianter på dessa screeninginstrument som är sammanställda av några essentiella frågor från båda. Det är många valideringsstudier gjorda på båda testen och de är allmänt sett bra. CAGE, som har sitt ursprung från 1968 (Ewing och Rouse), med sin enkelhet har kanske kommit lite i skymundan, men denna franska studie visar än en gång på de fyra frågornas värde som en första kontroll, speciellt inom sjukvården då en snabb screening kan vara värdefull inför andra medicinska problem och behandlingsåtgärder. CAGE är enkelt att använda: inga formulär utan frågorna ställs under det vanliga anamnesupptagandet (se ruta). BS CAGE FÖRSLAG TILL HUR FRÅGORNA KAN STÄLLAS. 1. Har du någon gång känt att du behövt skära ner på din alkoholkonsumtion (cut down)? 2. Har du fått syrliga kommentarer (kritiserat dig) om att du skulle dricka för mycket (annoyed)? 3. Har du någon gång känt samvetskval inför eller känt dig skyldig över din alkoholkonsumtion (guilty)? 4. Har du någon gång behövt ta en återställare (Eyeopener)? Hur är normalkonsumenten dagen efter? McKinney A, Coyle K. Alcohol Hangover Effects on Measures of Affect the Morgoning after a Normal Night s drinking. Alcohol Alcoholism 2006; ALKOHOL ÄR EN DROG som påverkar sinnesstämningen och de omedelbara effekterna är framförallt att mentala spärrar slås bort och att en upprymdhet inträder. Vad som händer efter festen, det vill säga dagen efter, vet vi inte så mycket om. Forskningen har inte ägnat så stort intresse för denna del i alkoholens påverkan på normalkonsumenten. En engelsk studie på studenter redovisar några resultat: Alkohol påverkar neurotransmittorer (framför allt serotonin och glutamat) som kontrollerar sömnvakenhetscykeln. När blodkoncentrationen av alkohol är i stigande är effekten stimulering medan den övergår i trötthet (sedering) under den sjunkande fasen. När det gäller sömnen efter en fest påverkar alkohol såväl insomningstiden, vilken blir kortare, som sömnmönstret. Efter en normal festkväll (individerna i studien drack som de brukade göra) uppträder främst tre symtom dagen efter: fysiska symtom, trötthetssymtom och sinnesstämningssymtom (sänkt). Hur styrkan i symtomen upplevs beror på hur mycket alkohol som intagits när det gäller de fysiska och mentala symtomen, däremot inte trötthetsfaktorn. BS Orion Pharma NEUROLOGI nr

20 POSTTIDNING B Kongresstips th International Congress on the Improvement of the Quality of Life on Dementia, Parkinson s Disease, Epilepsy, MS and Muscular Disorder Catania, Italy, Jan 25-30, info@forumcongress.com Webb: docguide.com 3 rd Annual Update Symposium on Clinical Neurology and Neurophysiology Tel Aviv, Israel, Feb meetings@isas.co.il Webb: 8 th International Conference on Alzheimer s and Parkinson s Diseases Salzburg, Austria, March adpd@kenes.com Webb: 15 th European Congress of Psychiatry Madrid, Spain, March 17-21, aep2007@kenes.com Webb: aep.lu First International Congress on Epilepsy, Mind & Brain Prague, Czech Republic, March 29-31, epilepsy@kenes.com Webb: 2 nd International Congress Biological Psychiatry Santiago, Chile, Apr 17-21, global.headquarters@wfsbp.org Webb: 7:e Orion Pharma Skandinaviska Parkinsonmötet Copenhagen, Denmark, Apr 20-21, info@orionpharma.se Webb: th Annual Meeting APA San Diego, USA, May19-24, apa@psych.org Webb: Neurologföreningens vårmöte Linköping, Sweden, May 23-25, eric.gilland@lthalland.se Webb: Dopamine 50 years Gothenburg, Sweden, May 30-June 2, DA502@congrex.com Webb: 11 th International Congress of Parkinson s Disease and Movement Disorders Istanbul, Turkey, June 3-7, congress@movementdisorders.org Webb: 69 th Annual Meeting College on Problems of Drug Dependence Quebec, Canada, June 16-21, rdavis@temple.edu Webb: 41 th Meeting Canadian Congress Neurological Sciences CCNS Edmonton, Canada, June 19 23, brains@ccns.org Webb: 17 th International Epilepsy psy Symposium: Epilepsy Surgery ry Cleveland, USA, June 27-29, cme@ccf.org Webb: docguide.com om Annual Scientific ific Meeting of Research Society on Alcoholism RSA Chicago, USA, July 7-12, debbyrsa@bga.com a.com Webb: 27 th International Epilepsy Congress Singapore, July 8-12, singapore@epilepsycongress.org Webb: epilepsysingapore2007.orgrg 11 th EFNS Congress Brussels, Belgium, Aug 25-28, headoffice@efns.org Webb: 1 st World Congress on Controversies in Neurology Progress and New Perspectives Berlin, Germany, Sep 6-9, info@comtecmed.com Webb: comtecmed.com/conv/ 11 th ESBRA Congresss Berlin, Germany, Sep office@esbra.com Webb: nd Annual Meeting American Neurological Association ANA Philadelphia, USA, sep-okt 2007 E-post: lwilkerson@compuserve.com Webb: 20 th European College of Neuropsychopharmacology ECNP Vienna, Austria, Oct 13-17, kuk@servus.au Webb: 37 th Annual Meeting Neuroscience San Diego, USA, Nov 3-7, program@sfn.org Webb: web.sfn.org 60 th Annual Meeting American Epilepsy Society Philadelphia, a, USA, Nov 30-Dec 4, ctybby@aesnet.org by@aes Webb: b: et.org 17 th International Congress on Parkinson s Disease and Related Disorders Amsterdam, Holland, Dec 9-13, berlin@cpo-hanser.de Webb: st Annual Meeting APA Washington, USA, 3 8 maj apa@psych.org Webb: 70 th Annual Meeting College on Problems of Drug Dependenceende San Juan, Puerto Rico, June 14-19, rdavis@temple.edu du Webb: 42 nd Meeting Canadian Congress Neurological Sciences (CCNS) CNS) Toronto, Canada, June 17 21, brains@ccns.org Webb: 12 th Congress of the Movement Disorder Society Chicago, USA, June 22-26, congress@movementdisorders.org Webb: Annual Scientific Meeting of Research Society on Alcoholism RSA Washington, USA, June 28-July 2, debbyrsa@bga.com Webb: 21 st European College of Neuropsychopharmacology ECNP Barcelona, Spain, Aug 30-Sep 03, secretariat@ecnp.nl Webb: 12 th Congress European Federation Neurological Societies EFNS Bruxelles, Belgium, Sep, headoffice@efns.org Webb: 61 st Annual Meeting American Epilepsy psy Society Seattle, USA, Dec 5-9, ctybby@aesnet.org Webb: nd Annual Meeting APA San Francisco, USA, maj apa@psych.org Webb: 43 rd Meeting Canadian adian Congress Neurological Sciences (CCNS) Halifax, Canada, June 9 13, brains@ccns.org Webb: Annual Scientific Meeting of Research Society on Alcoholism RSA San Diego, USA, June 20-24, debbyrsa@bga.com Webb: 71 st Annual Meeting College on Problems of Drug Dependence Orlando, FL, USA, June 20-25, rdavis@temple.edue.edu Webb: 9 th World Congress of Biological Psychiatry Paris, France, June 28-July 2, global.headquarters@wfsbp.org Webb: wfsbp.org 22 nd European College of Neuropsychopharmacology ac ECNP Istanbul, Turkey, Sep 12-16, secretariat@ecnp.nl Webb: Fler tips på hemsidan MEDICINSK SERVICE Orion Pharma AB Box Sollentuna Telefon / Telefax Hemsida E-post info@orionpharma.se