Patientsäkerhetskultur vad är det?

Transkript

1 Patientsäkerhetskultur vad är det? Svenska akademins ordlista: Mänsklig verksamhet inom ett visst områden eller en viss tid ex vetenskap,litteratur,konst Systematisk odling av tex växter

2 Slutsats Med mänskliga insatser odlar vi Patientsäkerheten

3 Säkerhetskultur The way things are done around here.when no one is looking!

4 Patientsäkerhetskultur i Sverige Mita (Marita) Danielsson, nationell samordnare patientsäkerhetskultur, SKL

5 Vad har vi gjort? Svarsfrekvens 1:a mätning 62% Vi har mätt. Drygt :a mätning 63% svar

6 Varför har vi mätt? Del i patientsäkerhetssatsningen överenskommelsen mellan staten SKL

7 Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Benägenhet att rapportera händelser Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser Sverige

8 Vad gör vi? - Arbete påbörjat. - Ingen quick fix! - Utmaning:uthållighet - Fokus flyttas från mätning till åtgärder

9 För patienten Tack för mig!

10

11 Uppdrag Patientsäkerhetskulturmätning i VGR våren svar Primär kodning av öppna svar i samband med datainsamling Analys och fördjupad kodning under hösten 2013 Rapport levererad till Västra Götalandsregionen i december 2013

12 Kodning Procedurer/rutiner & riktlinjer 9% Förbättringsförslag 20% Patientrelaterade kommentarer 13% Teknik, utrustning och apparatur 5% Kommunikation och information 19% Omgivning och organisation 27% Utbildning och kompetens 7%

13 Fördjupad kodning Kommunikation och Information Utbildning och kompetens Omgivning och organisation Teknik, utrustning och apparatur Procedurer, rutiner och riktlinjer Patientrelaterade kommentarer Kommunikation med enhets- eller klinikledning Intern kommunikation i verksamheten Dokumentation och journalföring Kulturproblem i verksamheten Kompetens och erfarenhet hos medarbetare Professionell vidareutbildning Kompetensbrister hos medarbetare och chefer Brist på personal Arbetsbelastning Ledarskap Upplevelse av stress Stöd i arbetet från chefer och kollegor Lokaler Medicinsk utrustning och hjälpmedel Journalsystem och andra IT-system Med Control En lärande organisation Verksamhetens rutiner och riktlinjer Aktivt patientsäkerhetsarbete Positiva kommentarer procedurer, rutiner och riktlinjer Överbeläggningar och brist på vårdplats Risker och vårdskador Tid för patienten Resurser Väntetider

14 Resultat Stort fokus på arbetsbelastning och överbeläggningar Avvikelsehanteringssystemet fungerar dåligt Bristande kommunikation i organisationen Önskemål om mer utbildning kring patientsäkerhet Förbättra IT-systemen Fler tvärprofessionella arenor för möte Typsvaren varierar mellan olika personalgrupper De kritiska medarbetarna skriver öppna svar Rapporten Röster om patientsäkerhetskultur finns på

15 Patientsäkerhetsronder Erfarenheter från Landstinget i Östergötland Mita (Marita) Danielsson & Carin Ericsson

16 Mätning av patientsäkerhetskultur ledde till PS ronder 1:a mätning 2010 Index för högsta ledningens stöd till patientsäkerhet lågt 2 pilotomgångar 23 PS ronder Framtid?

17 Vad är en PS rond? Högsta ledningen besöker en enhet och pratar med personal, patienter & klinikledning Syfte Deltagare Rundvandring och möte Max 2 h

18 PS rond är inte en PS dialog PS dialog sedan 2005 Dialog & uppföljning av patientsäkerhet Chefläkare träffar klinikledning möte 3-4 timmar

19 Utvärdering av PS ronder - enkät Fördelar: Alla får göra sig hörda Ledningen visar att ps är viktigt Patientperspektivet Nackdelar: Osäkert värde Tar tid från patienterna

20 Bra: Enkel dokumentation Enkla & direkta åtgärder Erfarenheter Förutsättningslöst möte, chefer - personal Svårigheter: Möten kan bli utmanande Information Mottagningar/vårdcentraler

21 Utmaningar Parallellt med Patientsäkerhetsdialoger? Vad är möjligt tidsåtgång Mätbara resultat

22 Framgångsfaktorer

23 Tack för att Ni lyssnade! Om ni har frågor eller vill veta mer: Kontakta oss gärna:

24 Patientsäkerhetskultur Patientsäkerhetskonferensen Stockholm september 2014 Margareta Öhrvall, Chefläkare Kristina Holmberg, Chefssjuksköterska Akademiska sjukhuset Uppsala

25 Patientsäkerhetskulturmätningen visade på ledningens bristande engagemang Hur kunde ledningen visa sig engagerad? Patientsäkerhetsronder skapades januari 2012 Frågor från Boston - tex» Vad var er senaste incidens?» Vad kommer bli er nästa incidens?» Ge exempel på hur bristande kommunikation mellan er inom er egen avdelning har medfört bristande patientsäkerhet» Vad gör ni på er avdelning för att skapa en medvetenhet om patientsäkerhetsrisker? Ge exempel.

26 Hur går det till? Sjukhusdirektören, chefläkarna, chefssjuksköterskan, divisionschefen, verksamhetschefen, avdelningschefen träffar medarbetare regelbundet Frågorna skickas ut i förväg och blir väl förberedda, minnesanteckningar med kommentarer skickas ut efter ronden

27

28 Vad tillför ronden mig som patient? Fallincidenser minskar UVI minskar Patientsäkerhetsronden ger förutsättningar att sprida goda ideér mellan enheter Färre läkemedelsfel vid övergång mellan enheter Rapportering och dokumentation Bättre kommunikation med hjälp av SBAR

29 Vad tillför ronden mig som medarbetare? Patientsäkerhetsarbetet synliggörs på olika nivåer Patientsäkerhetsronden leder fram till att enheten synliggör allt vad som görs inom patientsäkerhetsarbete Stärker oss - når delar av våra mål Identifierar nya förbättringsområden Får en återkoppling på enhetens pågående patientsäkerhetsarbete

30 Utmaningar Patientsäkerheten i fokus Antal deltagare Konstruktiv dialog Hinna följa upp och komma åter. och att verkligen minska vårdskadorna

31

32 Crew Resource Management Säkert teamarbete Utbildning i Säkert teamarbete Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam Utveckla och implementera säkerhetsverktyg i det dagliga patientarbetet

33

34 Crew Resource Management vid Astrid Lindgrens barnsjukhus Alla ska med! Fatta beslut Kommunicera Känna igen risksituationer Skapa ett team Utveckling av svensk kurs har gjorts i samarbete med MMI-Medical Management Innovations AB, Karolinska Institutet samt LifeWings Implementering sker enligt principer för systematiskt förbättringsarbete Utvärdering av införandet sker i samarbete med Medical Management Centrum, Karolinska institutet

35 Skapa förutsättningar för CRM arbetet Träna CRM färdigheter CRM utbildning för chefer och nyckelperoner 4,5 tim Plan för mätning och uppföljning Mätning av säkerhetskultur Ledningsseminarium Ta fram en strategi för CRM införandet 2 dagar Riskbedömningsrond Risk inventering Skapa långsiktiga resultat Följa upp Skapa säkerhetsverktyg CRM utbildning för all personal 4,5 timmar Repetitionskurser Kurser för nyanställda Utbilda egna instruktörer För CRM kurs och Tools Workshop Uppföljningsmätningar Observationer Process och utfallsmått Säkerhetskultur Uppföljning och Coachning Ständiga förbättringar Workshop Verktyg som bygger in CRM färdigheter i vardagen Tvärprofessionella arbetsgrupper utarbetar verktyg och checklistor pilottestar dem och tar fram en implementeringsplan 3 dagar Träna CRM i simulator Baslinjemätningar Implementering av verktyg LifeWings CRM Astrid Lindgrens Barnsjukhus

36 Hela barnsjukhuset har infört säkert teamarbete som arbetssätt 2009 Barnanestesi/operation 2010 Neonatalen och Barnintensivvårdsavdelningarna 2011 Barnkardiologen, Barnakuten och akuta vårdavdelningar, Barnkirurgen, Barnortopeden, SABH och ST läkare 2012 Resten av ALB inkl. BUMM och Barnmedicinklinikerna

37 Uppdrag: MÅL 2012 i Verksamhetsplanen 1700 Antal CRM utbildade i personalen på ALB dec Kontinuerliga kurser för nyanställda

38 Egna instruktörer Astrid Lindgren har utbildat egna instruktörer som håller i kurser samt coachar verksamheterna i utveckling och implementering av säkerhetsverktyg

39 CRM tränas i simulator på CAMST barn Simulations- och TräningsCentrum Barn

40 Resilience 1) systemet kan anpassa sig till och hantera plötsliga störningar eller förändringar i den aktuella situationen, 2) har kunskap om vilka parametrar och signaler som behöver övervakas för att systemets prestationsförmåga ska kunna monitoreras, samt sålla bland dessa signaler så att fokus på systemets kritiska funktioner kan bibehållas 3) förmåga att förutse konsekvenser av alternativa scenarion och därmed agera effektivt för att undvika risker 4) förmåga att lära av såväl positiva erfarenheter som misslyckanden (Hollnagel, 2011).

41 Identifierade risker- ett axplock Ingen struktur på överrapporteringar Sättet att rapportera i skiftbytena varierar Information uppfattas felaktigt eller inte alls Rutinmoment sker olika varje gång, viktiga moment tappas bort Ingen tydlig gemensam plan Inga möjligheter att ställa frågor och få klargöranden Procedurer Ingen/bristfällig förberedelse teamet har ej samma bild av läget svårt att förbereda

42 Standardiserad kommunikation Checklistor Briefings Time-out vid procedurer Nya arbetsätt

43 Nivå enligt Kirkpatrick Exempel på mätetal Exempel på resultat på ALB Return on investment (ROI) Minskad personalomsättning Färre strykningar Färre förseningar Mindre slöseri Veckomöten kan strykas Färre sökningar Kortare vårdtider Effektiva ronder som sker vid utsatt tid Resultat Minskad mortalitet och morbiditet Färre vårdskador Medarbetarenkäter Uppföljningsstudie barnkirurgi Avvikelser fångas och hanteras dagligen Säkerhetskulturmätning Beteende Bättre följsamhet till vårdprogram och rutiner Bättre riskmedvetenhet Cross checking Osäkert handlande tolereras ej Observationer Följsamhetsmätningar Uppdaterade läkemedelslistor Inlärning Minns koncept och CRM färdigheter Kan använda CRM färdigheter på arbetsplatsen Ökad kunskap och handlingsberedskap Observationer Enkäter Intervjuer Reaktion Utbildningen uppfattas som användbar och givande Genomgående positiva kursutvärderingar Inspel på utbildningsdagar

44

45

46 Baseline Follow-up Response rate Number of surveys 69,2% 52,8%

47

48 Organisationen är mogen för CRM Ledningens stöd CRM är en del av organisationens patientsäkerhetsstrategi CRM införandet grundar sig på vetenskap och erfarenhet Best practice kring rutin och risk moment - Standardiserade operativa procedurer (SOP) Läkare involverade CRM stöds av simulering och andra typer av scenarioträning CRM träning återkommande

49 50 Föreläsningens namn

50

51 Problemet med kultur... är att begreppet är lika luftig som ett moln 52