Att mäta patientsäkerhetskultur TIPSGUIDE FRÅN MÄTNING TILL ÅTGÄRDER
|
|
- Göran Sandström
- för 10 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Att mäta patientsäkerhetskultur TIPSGUIDE FRÅN MÄTNING TILL ÅTGÄRDER
2
3 Förord Rådande säkerhetskultur är avgörande för vilken säkerhet en verksamhet kan uppnå. Att mäta säkerhetskulturen är ett första steg att hitta styrkor och förbättringsområden. Genom mätning ökar förståelsen för de aspekter som påverkar patientsäkerheten och ett förbättringsarbete kan påbörjas. År 2008 översatte och begreppsvaliderade sex landsting och Socialstyrelsen en amerikansk enkät för att mäta patientsäkerhetskulturen. Enkätresultaten är avsedda att ingå i den strategiska verksamhetsutvecklingen. Denna tipsguide ger praktiska råd för hur mätningar ska genomföras och ska ses som ett komplement till handboken Att mäta patientsäkerhetskulturen som beskriver enkätmetoden. Den finns att ladda ner på Handboken, som utkom 2009, är ett av flera nationella verktyg för att underlätta det systematiska arbetet med att göra den svenska hälso- och sjukvården säkrare. Det underlättar att ha den till hands eftersom det finns många hänvisningar till den i denna tipsguide. Mätningar av patientsäkerhetskulturen har med hjälp av enkäten gjorts i landsting, på sjukhus eller i delar av verksamheter. Oavsett om de görs i liten eller stor skala är god framförhållning och planering viktiga framgångsfaktorer. Tipsguiden riktar sig till ledning och ansvariga för mätprocessen och ger tips och råd för hur mätningar genomförs och hur resultat analyseras, tolkas och återförs. Exempel ges även på verktyg och metoder som kan utveckla och förbättra patientsäkerheten. Tipsguiden är framtagen av Mita Danielsson (Landstinget i Östergötland) i samarbete med: Berit Axelsson (Landstinget i Jönköpings län) Johan Frisack (Indikator) Inger Henningsson (Landstinget Kronoberg) Marion Lindh (Stockholms läns landsting) Hans Rutberg (Landstinget i Östergötland) Uppdragsgivare: Eva Estling (Sveriges Kommuner och Landsting) Stockholm i september 2011
4 Innehåll Läsanvisningar...7 Fas 1 Förberedelser inför start...8 Uppdraget...9 Inför beslut om tidpunkt för mätning...9 Personella resurser...9 Ekonomi...9 Återföring av resultat...9 Checklista Fas 1 Förberedelser inför start...10 Fas 2 Planera...11 Tidsplan...11 Informationsaktiviteter...11 Vilka ska informeras i planeringsfasen?...11 Vilka ska få enkäten?...12 Hur ska resultatet presenteras?...12 Informationsbrev till respondenterna...13 Enkäten...13 Checklista Fas 2 Planering...14 Fas 3 Genomföra...15 För högre svarsfrekvens...15 Checklista Fas 3 Genomföra...16 Fas 4 Resultatet...17 Analys...17 Checklista Fas 4 Resultatet...18 Fas 5 Återföra resultat...19 Checklista Fas 5 Återföra resultat...20 Fas 6 Analys av data och val av förbättringsområden...22 Resultatåterföring...22 Utfall av dimensioner/frågeområde och enskilda svar...23 Hur förbättringsområden identifieras...24 Att jämföra resultat...24 Gruppering av dimensioner/frågeområden...24 Utformning av handlingsplaner...26 Förbättringsområden och lösningar...26
5 Målbeskrivning...27 Hur tar vi oss mot målen?...27 Besluta om tidsatta handlingsplaner...27 Checklista Fas 6 Analys av data och val av förbättringsområden...28 Fas 7 Verktyg och metoder för förbättringsarbete...29 Samarbete med andra inklusive patientmedverkan...31 Checklista för säker kirurgi...31 Crew Resource Management (CRM)...31 Medicinsk simulering...31 Verktyg för säkrare läkemedelsanvändning...32 Gemensam avvikelsehantering över vårdenhetsgränser...32 Verktyg för patientmedverkan i vården...32 Ledning och organisation...33 Rättvisekultur ( Just culture )...33 Leda för säker vård...34 Samarbete med HR/PA (Human Resource/Personalansvariga)...34 Patientsäkerhetsronder (Walk Rounds)...34 Patientsäkerhetsdialoger i Sverige...35 Åtgärdspaket för att minska organisationens vårdskador...35 Säkerhetskultur i den egna organisationen...36 Säkerhetsgenomgångar (patient safety briefings)...36 Patientsäkerhetsgranskning (patient safety audit)...36 Risk- och händelseanalyser...36 Strukturerad kommunikation SBAR...37 Stöd vid negativ händelse...37 Patienter...37 Medarbetare...37 Antal rapporterade händelser...37 Hur rapporteringskulturen av avvikelser och risker kan påverkas...37 Strukturerad journalgranskning...38 Utbildningar inom patientsäkerhet...38 Referenser...39 Artiklar, litteratur och länkar...41 Artiklar...41 Länkar...42 Kontaktpersoner...43
6 Bilagor...44 Bilaga 1. Uppdragsbeskrivning...45 Bilaga 2. Kommunikationsplan...47 Bilaga 3. Vanliga frågor...50 Bilaga 4. Handlingsplan...52
7 Läsanvisningar Denna tipsguide är indelad i faser. I början av varje fas finns en tidsaxel med en markeringsruta som visar vilken del av undersökningen som beskrivs. Hänvisningar till handboken Att mäta patientsäkerhetskulturen (hädanefter kallad handboken) finns på flera ställen. Läs handboken först för att öka värdet av tipsguiden. Handboken finns på Observera att i den nedladdningsbara pdf-filen saknas enkäten eftersom man måste beställa boken för att få enkäten. Den kan alltså inte laddas ner från nätet. I slutet av varje fas finns en checklista med plats för egna anteckningar. Checklistan kan användas som ett aktivt stöd. Aktivitet Ja Nej Plats för aktivitet Egna anteckningar Utvalda tips finns samlade i tipsrutor på olika platser i guiden. TIPS Läs handboken först. Kontaktpersoner och e-postadresser finns i slutet av tipsguiden. Det finns också hänvisningar till nedladdningsbara dokument som kan anpassas till den egna verksamheten. Klickbara länkar finns i den digitala versionen av skriften. 7 Tipsguide från mätning till åtgärder
8 Att mäta patientsäkerhetskultur Fas 1 Förberedelser inför start Handboken sid (3.1 Ansvarsfördelning) Innan arbetet med att mäta patientsäkerhetskulturen börjar är det viktigt att syftet med mätningen är definierat. Syftet definieras i handboken på sidan 4: Patientsäkerhetskulturen mäts för att: kartlägga styrkor och svagheter i patientsäkerhetskulturen och därmed tydliggöra angelägna förbättringsområden öka insikten om förutsättningarna för god patientsäkerhet hos både medarbetare och ledare studera förändring i förhållningssätt och attityder som effekt bland annat av genomförda interventioner göra jämförelser mellan vårdenheter, olika yrkeskategorier etc. Tänk igenom eventuella kompletterande idéer kring syftet och tydliggör det som eventuellt ska läggas till. Processen startar med att det finns ett önskemål i verksamheten om att genomföra en undersökning av patientsäkerhetskulturen. För att genomförandet ska fungera måste mätningen vara förankrad i ledningen, För information från verksamheter med erfarenhet av att mäta patientsäkerhetskulturen, se Kontaktpersoner. Tipsguide från mätning till åtgärder 8
9 Uppdraget Inför starten behövs ett uppdrag från ansvariga personer i verksamheten. Säkerställ att uppdraget innehåller: vem/vilka som är uppdragsgivare en tydlig beskrivning av uppdragets omfattning uppdragsgivarens underskrift. Använd de mallar och den infrastruktur som finns för att genomföra projekt i er verksamhet. Ett förslag på mall till uppdragsbeskrivning finns i bilaga 1. Inför beslut om tidpunkt för mätning Se över och samordna tider för andra planerade aktiviteter, t.ex. en medarbetarenkät, som också kräver extra insatser från verksamheten. Undvik att ha flera enkäter samtidigt. Mätningen bör inte heller sammanfalla med andra större händelser i verksamheten eller med semesterperioder. Personella resurser Bilda en arbetsgrupp med erfarenhet av enkäter, t.ex. medarbetare på personalavdelningar. Om en elektronisk enkät används är det viktigt att involvera ITansvariga för att säkerställa utskick av e-post. En informations- eller kommunikationsavdelning kan vara en resurs, exempelvis genom att ta fram informationsmaterial och publicera på verksamhetens webbplats. Ekonomi Gör en ekonomisk uppskattning av projektet. Beräkna kostnader för till exempel: avsatt tid för projektledare verktyg för datainsamling och databearbetning information om undersökningen till medarbetarna förtäring vid informationsträffar, planeringsmöten och uppföljningsmöten. Om undersökningen görs tillsammans med ett företag är det viktigt att kontrollera med upphandlingsenheten vilka regler som gäller för tecknande av avtal och vem som är behörig att göra det. I vissa fall kan landstinget redan ha handlat upp tjänsten. Undersökningen kan genomföras webbaserat i samverkan med ett undersökningsföretag som även tillhandahåller lagring av data. För aktuella priser kontaktas företaget. Om landstinget gör undersökningen på egen hand eller tillsammans med ett annat företag kan data läggas in i den gemensamma databasen till en låg kostnad. Återföring av resultat Diskutera tidigt i processen hur, när och var resultaten ska återföras i organisationen så att det är klart då den interna lanseringen av enkäten startar. Se till att det framgår av förhandsinformationen. 9 Tipsguide från mätning till åtgärder
10 Att mäta patientsäkerhetskultur Checklista Fas 1 Förberedelser inför start Aktivitet Ja Nej Ledningen är informerad och stödjer genomförande Påskrivet uppdrag finns Avstämning har skett mot andra resurskrävande aktiviteter Intressenter har vidtalats Ansvariga personer (grupp) för genomförande av mätningen är utsedda Syftet med enkäten är tydligt Frågor kring avtal och ekonomi är lösta Egna anteckningar Tipsguide från mätning till åtgärder 10
11 Fas 2 Planera Handboken sid (3.2.2 Planera enkätundersökningen) Tidsplan Ta fram en tidsplan för kommande aktiviteter som beskriver: möten med berörda personer informationsaktiviteter (se förslag till kommunikationsplan i bilaga 2) aktiviteter med det företag som ansvarar för datainsamlingen. Informationsaktiviteter Ta fram ett presentationsmaterial för informationsaktiviteter. Mall för bildspel finns tillsammans med Tipsguiden i en särskild fil på TIPS vid informationstillfällen Berätta när, hur och var resultatet kommer att presenteras Var tydlig med vem som kommer att få informationen och av vem/vilka Ge tydlig information om vem/vilka som är uppdragsgivare Lyft fram syftet Vilka ska informeras i planeringsfasen? För att uppnå hög acceptans och svarsfrekvens följ kommunikationsplanen så att nedanstående målgrupper informeras. 11 Tipsguide från mätning till åtgärder
12 Att mäta patientsäkerhetskultur Presentera planeringen för mätningen i ett tidigt skede för den ansvariga ledningsgruppen och eventuella andra berörda ledningsgrupper. Håll cheferna på samtliga nivåer informerade om enkäten. Använd gärna verksamhetens ordinarie mötestillfällen. Tillhandahåll material för lokala informationsaktiviteter för de anställda, t.ex. powerpointpresentationer och andra bildspel. Informera de fackliga representanterna och huvudskyddsombuden. Informera också andra grupper med särskilt patientsäkerhetsansvar och uppdrag, exempelvis avvikelsesamordnare, verksamhetsutvecklare, vårdutvecklare, hygienombud, HLR-ansvariga och riskmanagers. Anpassa informationen till de olika grupperna och använd gärna personer med mandat och trovärdighet vid introduktionen av enkäten, t.ex. chefläkare eller annan patientsäkerhetsspecialist. TIPS på informationskanaler Intranätet: skapa en sida med aktuell information Film på intranätets förstasida kan förstärka budskapet Affischer med enkla budskap FAQ på hemsidan med vanliga frågor och svar (se bilaga 3) Bildspel Vilka ska få enkäten? Handboken sid. 4, (1.2 Målgrupper och Fingranska personallistan) Enkäten är avsedd för alla medarbetare, även IT-, HR-/PA-, ekonomi-, städ-, service-, bygg-/fastighets- och transportpersonal med flera eftersom alla medarbetare har betydelse för säkerheten i vården. Låt gärna medarbetare från dessa enheter testa frågorna innan det fattas beslut om vilka enheter eller personalgrupper som ska besvara enkäten. För att få ett stort engagemang inom olika verksamheter är det angeläget att ge allsidig information om enkäten innan mätningen startar. Betona att det går bra att hoppa över frågor eftersom vissa medarbetare inom exempelvis tandvård och öppenvård liksom sekreterare och de grupper som nämnts ovan kan tycka att de inte är berörda av alla frågor. Alla vårdgivare med landstingsavtal oavsett driftform kan använda enkäten. Hur ska resultatet presenteras? Ta fram en plan för hur resultaten ska återföras och publiceras innan undersökningen genomförs. För att resultaten ska kunna användas i verksamhetens utvecklingsarbete behöver resurser avsättas för redovisningen på avdelningseller enhetsnivå. Skapa grupper där alla som ska vara med i undersökningen ingår så att återföringen av resultat underlättas. En tumregel är att utgå från det kostnadsställe eller den arbetsplats som finns knuten till varje medarbetare i personalkatalogen. Om ett kostnadsställe eller en arbetsplats har färre än de tio personer som rekommenderas i handboken måste enheter läggas samman på ett användbart sätt. OBS! Vid låg svarsfrekvens kan det uppstå nya grupper med färre än tio personer vilket måste beaktas innan resultatet redovisas. Tipsguide från mätning till åtgärder 12
13 Använd ett aktuellt organisationsträd när ni planerar för att på förhand kunna se vilka sammansättningar som är möjliga för att få så homogena grupper som möjligt. Informationsbrev till respondenterna Handboken sid. 11 (3.2.2 Planera enkätundersökning) Ett informationsbrev ska skickas till alla som förväntas svara på enkäten cirka en vecka innan mätningen. Det bör vara undertecknat av en person med mandat i organisationen (exempelvis uppdragsgivaren). IT-TIPS Informera IT-avdelningen om det stora e-postutskick som kommer för att det inte ska bli problem med brandväggar och spam-filter. Utse en ansvarig för studsande mejl, dvs. mejl som hade felaktig e-post adress vid det första informationsutskicket. Enkäten Handbok sid. 13 (3.2.3 Skicka ut enkät) Frågorna kan inte ändras eftersom enkäten är validerad i sin nuvarande form. Vissa av frågorna kan därför behöva en kort förklaringstext för att bli tydligare. Ord som sjukhusledning, min närmaste chef och min vårdenhet kan behöva definieras för att klargöra vem och vad som avses. Korta informationstexter kan läggas till i enkäten. Påminn dem som svarar på enkäten om att inte besvara frågor som inte är relevanta för den egna verksamheten. Det går att lägga till frågor vid nästa mätning. Det ger t.ex. möjlighet att utvärdera lokala åtgärder. Dessa frågor läggs då till efter den sista sektionen (H-sektionen). 13 Tipsguide från mätning till åtgärder
14 Att mäta patientsäkerhetskultur Checklista Fas 2 Planering Aktivitet Ja Nej Tidsplan finns Tider för möten med berörda personer är fastställda Mottagare av information är definierade Informationsaktiviteter är planerade Ansvariga för informationstillfällen är utsedda Övriga informationsaktiviteter (hemsida, affischer etc.) är planerade Vilka medarbetare som ska få enkäten är tydligt definierat Lista med ansvariga för aktuella personallistor är upprättad Uppdaterat organisationsträd finns Begrepp i enkäten är förtydligade Egna anteckningar Tipsguide från mätning till åtgärder 14
15 Fas 3 Genomföra Handboken sid (3.2.4 Samla in enkätsvar) Projektledaren eller någon annan utsedd person, eventuellt en representant från företaget, bör finnas lättillgänglig via mejl eller telefon för att besvara frågor om enkäten under svarstiden. TIPS Inrätta en help-deskfunktion under undersökningen Svara alltid snabbt på frågorna Lägg upp frågor och svar i ett FAQ-dokument tillgängligt för alla För högre svarsfrekvens För att få ett underlag som är tillförlitligt för att användas i kommande förbättringsarbete bör en svarsfrekvens på över 75 procent uppnås. En barometer på intranätets första sida som visar den aktuella svarsfrekvensen för alla deltagande enheter - eller egna lokala metoder - kan öka medarbetarnas intresse. Skicka exempelvis regelbundet ut statistik på hur svarsfrekvensen ser ut per klinik eller per enhet under enkätperioden alla ska se varandras svarsfrekvenser. Enkäten tar cirka 15 minuter att besvara. Det är bra att reservera tid vid ordinarie möten för att besvara den. Ha en plan för att påminna medarbetarna för att få in fler svar. 15 Tipsguide från mätning till åtgärder
16 Att mäta patientsäkerhetskultur TIPS för att öka svarsfrekvensen Fundera över om det ska finnas belöningssystem kopplat till höga svarsfrekvenser belöningen bör då gå till hela enheten/avdelningen Rekommendera att chefer avslutar ordinarie möten 15 minuter tidigare för att ge medarbetarna tid att besvara enkäten Betona att det ingår i de ordinarie arbetsuppgifterna att besvara enkäten Fundera över om enkäter på papper ska skickas hem till dem som inte har svarat Checklista Fas 3 Genomföra Aktivitet Ja Nej Finns det personer tillgängliga för frågor under mätningen? Har vanliga frågor publicerats (FAQ)? Har beslut fattats om när påminnelser ska gå ut? Finns en handlingsplan vid låg svarsfrekvens (t.ex. extra påminnelser och riktad information)? Finns en ansvarig för uppdatering av informationen på hemsidan? Egna anteckningar Tipsguide från mätning till åtgärder 16
17 Fas 4 Resultatet Handboken sid (3.2.6 Sammanställa enkätsvar till resultat) Resultatet efter mätning och inmatning i databasen visar svarsutfallet för varje påstående. Resultat visas också per frågeområde. Bakom varje frågeområde finns ett till fyra påståenden. Resultatet redovisas i frågeområden, förutom G1, G2 och bakgrundsvariabler. Varje dimensions resultat kan ligga mellan 0 och 100. Siffran som anges i dimensionerna är inte procent utan ett index. Det beror på att svar i mitten (varken eller) utesluts vid beräkningen av dimensioner. Analys Verksamhetens resultat bör analyseras lokalt och bearbetas på arbetsplatsen för att leda till lämpliga åtgärder. Enkäten ger även ledningar på högre nivåer hjälp i det strategiska arbetet kring områden som ledningens engagemang, samarbete mellan enheter och överföringar och överlämningar etc. Resultatet ger en bild av vad medarbetarna uppfattar som styrkor respektive förbättringsområden inom de olika dimensionerna. Om övergripande och jämförande analyser ska göras måste ett tydligt beslut finnas om vilka som är ansvariga, innan undersökningen görs. Fundera över vilka stödpersoner (t.ex. verksamhetsutvecklare) som behövs i verksamheten för att hantera uttag av resultat. Besluta hur och när de kan få information för att lära sig att ta ut resultat från databasen. 17 Tipsguide från mätning till åtgärder
18 Att mäta patientsäkerhetskultur Kom ihåg Högt värde är alltid bra oavsett frågeformulering Svar i mitten (varken eller) utesluts vid resultatberäkningen av frågeområden Dimensionens resultat anges i andel som har svarat helt eller delvis positivt Beakta hur många svarande varje grupp innehåller. Ju lägre antal desto mer utslagsgivande är enskilda svar Checklista Fas 4 Resultatet Aktivitet Ja Nej Ansvariga för övergripande analys Utsedda personer för uttag av data Möjlighet att träna uttag av data Egna anteckningar Tipsguide från mätning till åtgärder 18
19 Fas 5 Återföra resultat Handboken sid (3.2.8 Återföra resultat) Diskutera formen för presentation av resultaten med uppdragsgivare och eventuellt anlitat företag. Om lösenord används för åtkomst till data måste behörigheter diskuteras och beslutas. Man bör till exempel ta ställning till om hela organisationen ska använda samma lösenord för att uppnå full öppenhet eller om tillgången ska vara begränsad. Det är särskilt viktigt att bestämma om tillgången till resultaten för privata vårdgivare. Detta är en fråga som landstings- /sjukhusledningen beslutar om. Håll reda på när resultaten är tillgängliga efter avslutad mätning och besluta när den första presentationen för ledning och nyckelpersoner inklusive uppdragsgivare ska ske. Ha en plan över vilka andra intressenter som bör få information i ett tidigt skede. Presentation av resultaten bör göras i organisationen enligt samma struktur som informationsspridningen. Informera fackliga företrädare och huvudskyddsombud och andra nyckelpersoner som arbetar aktivt med frågor om patientsäkerhet. Uppmana chefer att i ett lämpligt forum gå igenom resultaten med alla medarbetare, t.ex. i samband med utbildningsdagar, internat eller andra mötesformer. Avsikten med och styrkan i enkäten är i första hand att lokala enheter följer sin egen utveckling över tid. Jämförande resultat mellan olika yrkeskategorier på kliniken kan ge intressanta diskussioner. Även jämförelser mellan kliniker, centrum, divisioner, förvaltningar och landsting kan vara av värde. 19 Tipsguide från mätning till åtgärder
20 Att mäta patientsäkerhetskultur TIPS för resultatredovisning Gör bildspel som visar övergripande resultat resultatjämförelse med övriga landet resultat från olika yrkeskategorier resultat från medarbetare och chefer Gå igenom de öppna svaren och ge exempel Enligt handboken räcker det att mäta patientsäkerhetskulturen vartannat år. Första mätningen ger en bas för att följa resultaten i fortsatta mätningar. För att öka förtroendet för metoden som ett verktyg för att förbättra patientsäkerheten behövs en långsiktig plan för mätningar. Flera TIPS för resultatredovisning Fundera på vilka mötestillfällen som finns för att sprida resultat (utbildningar, patientsäkerhetssatsningar/-dagar etc.) Fundera på om det finns andra sammanhang då resultaten kan efterfrågas (t.ex. i samband med patientsäkerhetsdialoger, kvalitetsrapporter, årsredovisningar) Skapa en lathund som stöd för uttag av data Att fundera på Är resultatet väntat? Vilka målvärden önskas i kommande mätningar? Vad kan vi lära av andra? Checklista Fas 5 Återföra resultat Aktivitet Ja Nej Kommunikationsplan kompletterad med aktiviteter för resultatinformation Plan för att de som fick information före mätningen ska få uppföljning av resultaten Plan för kommande mätningar Beslut om hur öppet redovisningen ska ske Tipsguide från mätning till åtgärder 20
21 Egna anteckningar 21 Tipsguide från mätning till åtgärder
22 Att mäta patientsäkerhetskultur Fas 6 Analys av data och val av förbättringsområden Handboken sid. 17 (3.2.8 Analysera resultat och skriva rapport) Undersökningens syfte är att bidra till att verksamheten utvecklar sin patientsäkerhet. Enkätutfallet visar på förbättringsområden och styrkor men ger inga svar på varför resultatet ser ut som det gör. Det måste diskuteras och analyseras. Förutsättningar för att arbeta vidare med förbättringsarbete skapas när chefer och medarbetare tar ett gemensamt ansvar för en dialog om utfallet av enkäten. Enkätsvaren speglar varje medarbetares uppfattning om patientsäkerheten på arbetsplatsen. Faktorer på individ-, grupp- eller organisationsnivå kan påverka svaren, till exempel enskilda näraliggande händelser (personliga och/eller arbetsrelaterade) liksom hur enkäten hanterades (exempelvis tidpunkt och tillvägagångssätt). Därför är en gemensam organiserad diskussion i arbetsgruppen om resultatet viktig för att förstå utfallet. Resultatåterföring Säkerställ att den ansvariga chefen är väl insatt i enhetens enkätresultat innan medarbetarna informeras. Var tydlig med att alla på enheten har ett ansvar för resultatet som presenteras. Be att få höra allas reflektioner efter presentationen. Lyssna aktivt under presentation och efterföljande diskussion. Framhåll en hög svarsfrekvens (>75 procent) som något positivt. Tipsguide från mätning till åtgärder 22
23 Lyft fram det positiva utfallet i enkäten, t.ex. frågeområden som är högt bedömda (>70). Beskriv förbättringsområden, t.ex. frågeområden som är lågt. bedömda (<50). Undvik att kalla resultat dåliga eftersom det kan leda till onödiga försvarsdiskussioner. Framhåll att svaga resultat under vissa förutsättningar kan vara acceptabla. Var öppen med svaga resultat och kommunicera dem sakligt och konkret. Fråga efter vilka faktorer som kan ha påverkat resultatet. Bekräfta att orsaker till utfallet finns både inom och utanför den lokala verksamheten. Betona vikten av att prioritera angelägna förbättringsarbeten inför nästa mätning. Fråga efter tänkbara orsaker vid låg svarsfrekvens. Framhåll att en låg svarsfrekvens ger osäkra resultat. Efterlys åtgärder som kan höja svarsfrekvensen vid nästa mätning. När verksamheten ska prioritera det som ska analyseras djupare är det lämpligt att börja med de dimensioner som har fått ett resultat som ligger lägre än 50 och/eller där skillnaden gentemot landstingets/sjukhusets/divisionens resultat är större än 5. Utfall av dimensioner/frågeområde och enskilda svar Då dimensioner redovisas är det angeläget att notera att enskilda svar kan bli starkt utslagsgivande för utfallet om gruppen är liten, framförallt om många har svarat varken eller. Därför ska svarsfrekvensen och det faktiska antal personer som har besvarat enkäten alltid beaktas då data analyseras. Dimensionerna ger en bild av säkerhetskulturen i stort och svaren på enskilda frågor ger en kompletterande och mer detaljerad information. Dimensioner redovisas som ett resultat. Frågor redovisas i procent. Resultatet visar utfall av positivt besvarade frågor utifrån ett säkerhetskulturperspektiv. Högt värde är alltid positivt. För beräkning av dimensioner se handboken Att mäta patientsäkerhetskulturen, sida 15. Som hjälp för att bedöma utfallet av de olika dimensionerna i enkäten kan färgsignalerna nedan användas Dimensioner med ett index på 70 eller högre uppfattas som väl fungerande av medarbetarna. Utfall mellan 51 och 69 anger att förbättringar kan vara aktuella men att de sannolikt har lägre prioritet än utfall på nivå 50 eller lägre. Dimensionsresultat inom det röda referensintervallet anses av medarbetarna fungera otillfredsställande och ska leda till åtgärder. 23 Tipsguide från mätning till åtgärder
24 Att mäta patientsäkerhetskultur Håll i minnet då utfallen bearbetas att en hög siffra för den egna enheten eller en låg för andra bör tolkas med viss försiktighet eftersom vi tenderar att uppfatta oss själva och vår egen verksamhet mer positivt än andras. Utfallet av den första mätningen ska ses som ett utgångsvärde, en temperaturmätning, som gör det möjligt att följa den fortsatta utvecklingen efter genomförda åtgärder. I en starkt utvecklad kvalitets- och säkerhetskultur bör goda resultat kunna återspeglas även i andra patient- och medarbetarenkäter (Kammerlind 2004). Hur förbättringsområden identifieras Tillvägagångssätt för fortsatt arbete: Identifiera de dimensioner som har index under 50. Ta fram de frågor som hör till dessa dimensioner. Studera svarsfördelningen för respektive fråga (exempel andel som har svarat varken eller ). Jämför det egna resultatet med det bildspel som genereras från databasen som bland annat beskriver de tio lägst respektive högst skattade frågorna. Fundera på om det finns fler aspekter att beakta. Presentera enkätens utfall tillsammans med medarbetarnas öppna kommentarer (se Fas 5). Förekomst av många varken eller - svar kan vara ett uttryck för att frågorna inte är relevanta för medarbetarna eller att kunskapen inom området patientsäkerhet ännu är låg. Exempelvis kan medarbetare utan direkta patientkontakter känna sig främmande inför patientrelaterade frågor. Att jämföra resultat Jämförelser över tid inom den egna verksamheten ger kunskap om effekterna av riktade förbättringsinsatser. Jämförelser med utfallen för nationen, landstinget, sjukhus, centrum, divisioner m.fl. eller andra kliniker med samma specialitetsinriktning kan också göras. Att besöka verksamheter med positiva utfall kan ge värdefulla tips för det egna förbättringsarbetet. Gruppering av dimensioner/frågeområden Under våren 2011 har data från flera landsting samlats i en gemensam databas svar har bearbetats för att identifiera samband mellan olika dimensioner och frågor. Syftet med bearbetningen har varit: att skapa aggregerade områden av flera dimensioner för att lättare kunna analysera resultatet att koppla de olika områdena till relevanta patientsäkerhetsverktyg. Sambandsanalysen av dimensionerna visar att sammantagen säkerhetsmedvetenhet och självskattad patientsäkerhetsnivå kan betraktas som utfallsmått för hela enkäten. Det betyder att enkätens samtliga svar påverkar resultatet för dessa två dimensioner. Det finns även starka samband mellan andra dimensioner i enkäten, se Figur 1 Dimensionsområden. Utöver dessa finns ytterligare ett antal samband, men de bedöms som mindre relevanta i tolkningen. Sambandsanalyserna mellan dimensionerna har resulterat i fem dimensionsområden (Figur 1). Tipsguide från mätning till åtgärder 24
25 1. Samarbete med andra 13. Samarbete mellan vårdenheterna 14. Överlämningar och överföringar av patienter och information 2. Ledning och organisation 5. Min närmsta chefs agerande kring patientsäkerhet 8. Öppenhet i kommunikationen 10. En icke straff- och skuldbeläggande kultur 11. Arbetsbelastning och personaltäthet 12. Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 3. Säkerhetskultur i egen verksamhet 1. Benägenhet att rapportera händelser 6. Lärandeorganisation 7. Samarbete inom vårdenheten 9. Återföring och kommunikation kring avvikelser 4. Stöd vid negativ händelse 16. Information och stöd till patient vid negativ händelse 17. Information och stöd till personal vid negativ händelse 5. Antal rapporterade händelser Antal rapporterade risker Antal rapporterade tillbud/negativa händelser Utfallsmått: 2. Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 3. Självskattad patientsäkerhetsnivå Figur 1 Dimensionsområde Dimensioner 13. Samarbete mellan vårdenheterna Sammantagen säkerhetsmedvetenhet och självskattad patientsäkerhetsnivå Samarbete med andra Ledning och organisation Säkerhetskultur i egen verksamhet Stöd vid negativ händelse Antal rapporterade händelser 14. Överlämningar och överföringar av patienter och information 12. Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 11. Arbetsbelastning och personaltäthet 8. Öppenhet i kommunikationen 10. En icke straff- och skuldbeläggande kultur 5. Min närmsta chefs agerande kring patientsäkerhet 1. Benägenhet att rapporterar händelser 6. Lärandeorganisation 7. Samarbete mellan vårdenheten 9. Återföring och kommunikation kring avvikelser 16. Information och stöd till patient vid negativ händelse 17. Information och stöd till patient vid negativ händelse Antal rapporterade tillbud/negativa händelser Antal rapporterade risker 25 Tipsguide från mätning till åtgärder
Att mäta patientsäkerhetskultur TIPSGUIDE FRÅN MÄTNING TILL ÅTGÄRDER
Att mäta patientsäkerhetskultur TIPSGUIDE FRÅN MÄTNING TILL ÅTGÄRDER Förord Rådande säkerhetskultur är avgörande för vilken säkerhet en verksamhet kan uppnå. Att mäta säkerhetskulturen är ett första steg
Mätning av patientsäkerhetskultur 2013
Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet
- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision
Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR
Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan
Att mäta patientsäkerhetskulturen ger kunskap om medarbetarnas uppfattning om faktorer av betydelse för patientsäkerheten. Forskning inom så kallade HRO-organisationer (High Reliability Organizations)visar
Mätning av patientsäkerhetskulturen. Målgrupp: alla medarbetare inom HSF, PSF, tandvård, primärvård och hälsoval. Antal enkäter: ca 5100 skickades ut
Landstinget i Kalmar län Patientsäkerhetskulturmätning 2011 Lena Hagman, projektledare 1 Syfte Kartlägga styrkor och svagheter och tydliggöra förbättringsområden Öka insikten om patientsäkerhetsområdet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket
UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner
ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-
Spridning av säkrare praxis
Spridning av säkrare praxis Arbetsmaterial VEM? VARFÖR? VAD? NÄR? HUR? Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: 08-452 70 00 Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se
HSE Hållbart Säkerhets Engagemang ANVÄNDARANVISNINGAR FÖR ATT ARBETA MED FRÅGESTÄLLNINGAR SOM ÄR VIKTIGA FÖR EN SÄKER VÅRD
HSE Hållbart Säkerhets Engagemang ANVÄNDARANVISNINGAR FÖR ATT ARBETA MED FRÅGESTÄLLNINGAR SOM ÄR VIKTIGA FÖR EN SÄKER VÅRD HSE Hållbart Säkerhets Engagemang 1 HSE Hållbart Säkerhets Engagemang 2 Innehåll
Program Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.
Sammanfattande rapport Norrbottens läns landsting. Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack
Sammanfattande rapport orrbottens läns landsting Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack Introduktion Introduktion Under 6 tog ett antal landsting initiativet till att översätta och validera den
Att styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada
Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada www.lio.se råd till dig som är sjukvårdspersonal när en patient skadas i vården 1 Förklara för patienten och närstående vad som
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner
Patientmedverkan i riskanalyser
nationell satsning för ökad patientsäkerhet Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och uppdragsgivare Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och
Sammanfattande rapport Norrbottens läns landsting. Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack
Sammanfattande rapport orrbottens läns landsting Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack Introduktion Introduktion Under 6 tog ett antal landsting initiativet till att översätta och validera den
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Medarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017
Medarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017 Vad mäter vi? Enkätverktyget Patientsäkerhet Arbetsklimat Organisatoriskt lärande Personalsäkerhet Svarsfrekvenser Svarsfrekvens Antal svar Antal i urval Landstinget
Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR)
Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Säkerhetskulturtrappan från A till E ETT DIALOGVERKTYG FÖR VERKSAMHETER ATT KARTLÄGGA OCH UTVECKLA SITT ARBETE MED PATIENTSÄKERHET
Säkerhetskulturtrappan från A till E ETT DIALOGVERKTYG FÖR VERKSAMHETER ATT KARTLÄGGA OCH UTVECKLA SITT ARBETE MED PATIENTSÄKERHET Säkerhetskulturtrappan från A till E 1 Förord Patientsäkerhetskultur är
Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Patientsäkerhetskultur vad är det?
Patientsäkerhetskultur vad är det? Svenska akademins ordlista: Mänsklig verksamhet inom ett visst områden eller en viss tid ex vetenskap,litteratur,konst Systematisk odling av tex växter Slutsats Med mänskliga
Patientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Patientsäkerhetsfrågor
Patientsäkerhetsfrågor I världen Inom EU I Sverige - Ny föreskrift SOSFS 2005:12 - Handbok i risk- och händelseanalys - Förbättringsprojekten VRISS I och II - Uppdraget från 2003 års kongress - Förbättringsprojekt
Landstingets i Östergötlands handlingsplan utifrån Patientsäkerhetskulturmätning
Landstingets i Östergötlands handlingsplan utifrån Patientsäkerhetskulturmätning Dimension Resultat LiÖ Benägenhet att rapportera händelser 54 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 66 Självskattad patiensäkerhetsnivå
Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
Patientsäkerhetskultur 2015
Patientsäkerhetskultur resultat och fortsättning Patientsäkerhetskultur 15 LiM 15 jan 15 Attityder och förhållningssätt till patientsäkerhet Utkast Mita Danielsson 141229 Svarsfrekvens 9676 enkäter skickades
Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Handlingsprogram avvikelsehantering
Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring
Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada
NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar
Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Nutritionsdagen 2015
Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:
Steg för steg-guide för. Medarbetarundersökning
Steg för steg-guide för Medarbetarundersökning En av de viktigaste resurserna i en organisation är medarbetarna. Hur dina medarbetare samarbetar kommer att i hög utsträckning påverka resultatet för din
Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2013-06-25 72 Dnr PS 2011-0033 Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador Förslag till beslut Produktionsstyrelsen
När en skada inträffat i vården
nationell satsning för ökad patientsäkerhet När en skada inträffat i vården Vägledning till Hälso- och sjukvårdspersonal När en skada inträffat i vården Vägledning till Hälso- och sjukvårdspersonal Upplysningar
Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare
Skador i vården en utmaning för oss alla John Mälstam chefläkare Patientsäkerhet Mycket av det som gjorts, och görs, i syfte att höja säkerheten måste tyvärr ännu betraktas som enskilda öar av arbete och
Patientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2013-11-12 Dnr 5.3-16761/2013 1(6) Avdelningen för utvärdering och analys Anna-Karin Alvén anna-karin.alven@socialstyrelsen.se Patientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund
Samlat resultat för Säkerhet och arbetsmiljöenkät
Samlat resultat för Säkerhet och arbetsmiljöenkät Enkäten är nu besvarad. Här ser du ditt samlade resultat och feedback, skriv gärna ut och spara det. 24 st har svarat på enkäten. Ledning och prioriteringar
Patientsäkerhetskultur
NATIONELL SATSNING F ÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Patientsäkerhetskultur SAMMANSTÄLLNING PÅ NATIONELL NIVÅ AV LANDSTINGENS MÄTNINGAR 212-214 Patientsäkerhetskultur 1 Förord En god patientsäkerhetskultur är
Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg
Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin
Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Åtkomst till patientjournal för vårdens personal - blankett, Uppdrag att journalgranska
Godkänt den: 2017-11-07 Ansvarig: Barbro Nordström Gäller för: Region Uppsala Åtkomst till patientjournal för vårdens personal - blankett, Uppdrag att journalgranska Innehåll Delta i vården av patienten...2
Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Uppföljning av patientsäkerhetskultur Svarsfrekvens PSK % 2016 Region Norrbotten
Uppföljning av patientsäkerhetskultur 2016 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet
Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!
Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två
Säkert teamarbete. Crew Resource Management. Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam. Utbildning i Säkert teamarbete
Crew Resource Management Säkert teamarbete Utbildning i Säkert teamarbete Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam Utveckla och implementera säkerhetsverktyg i det dagliga patientarbetet Crew Resource Management
Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Patientsäkerhetskultur
[Skriv text] NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Patientsäkerhetskultur SAMMANFATTNING AV RESULTAT FRÅN LANDSTINGENS MÄTNINGAR AV PATIENTSÄKERHETSKULTUR [Skriv text] 1 2 NATIONELL SATSNING FÖR
1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin
Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27 PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårdgivarens skyldighet att bedriva
Utbildningsförvaltningen. Spånga gymnasium 7-9 [117]
Utbildningsförvaltningen Spånga gymnasium 7-9 [117] I denna rapport finner du din enhets resultat från medarbetarenkäten 2012. Datainsamlingen har skett under perioden 3 september 28 september 2012. På
Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 3 Struktur för uppföljning och utvärdering 3 Mål för patientsäkerheten 3 Genomförda
Svar på revisionsrapport Granskning av avvikelsehantering Region Kronoberg
Regionstyrelsen Svar på revisionsrapport Granskning av avvikelsehantering Region Kronoberg Ordförandes förslag till beslut Föreslås att regionstyrelsen beslutar att godkänna svar på revisionsrapport Granskning
Händelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Nationellt patientsäkerhetsarbete
Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Patientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012
Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30
Patientsäkerhetskultur 2015
Patientsäkerhetskultur resultat och fortsättning Patientsäkerhetskultur 15 US 16 jan 15 Attityder och förhållningssätt till patientsäkerhet Utkast Mita Danielsson 141229 Svarsfrekvens 9676 enkäter skickades
Nationell satsning för. Ökad patientsäkerhet
Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet Förord I denna broschyr redovisas en kort sammanställning av riskreducerande åtgärder mot vanligt förekommande vårdskador i svensk hälso- och sjukvård. Åtgärderna
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Patientsäkerhetskulturen inom Landstinget i Kalmar län februari 2013
Patientsäkerhetskulturen inom Landstinget i Kalmar län februari 2013 Sammanfattande rapport Sammanfattning Institutet för kvalitetsindikatorer ( Indikator ) har på uppdrag av ledningen i Landstinget i
Utvecklingskraft 2013
Utvecklingskraft 2013 Britt Fälth, avtalshandläggare, nne May Moberg, verksamhetsutvecklare på Hälso och sjukvårdsförvaltningen (HF), beställaravdelning omatisk specialistvård Förbättringsprojekt i tockholms
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Dnr 2015/331.709 Id 22621 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Styrdokument för Socialnämndens verksamhetsområden Antaget av Socialnämnden 2015-10-22 Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING...
Handbok för Öppna jämförelser socialtjänst EN KORTVERSION
Handbok för Öppna jämförelser socialtjänst EN KORTVERSION Handbok för Öppna jämförelser socialtjänst EN KORTVERSION 3041 0827 Upplysningar om innehållet: Mia Ledwith, mia.ledwith@skl.se Helena Henningson,
Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården
Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Birgitta Boqvist Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Norrbotten Kiruna Gällivare Pajala Landstinget är länets största
Chefens roll & betydelse vid förbättringsarbete. Förbättringsarbete med hjälp av BPSD-registret. Avsnitt
Chefens roll & betydelse vid förbättringsarbete Förbättringsarbete med hjälp av BPSD-registret Avsnitt 1 Vilken roll & betydelse har chefen i ett förbättringsarbete? Att leda ett arbete är ingen enkel
Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län
Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län April 2013 Inledning Vilgotgruppen beslutade i mars 2012 att anta Aktivitetsplan
I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014
I huvudet på SKL Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 Sveriges Kommuner och Landsting Överenskommelser mellan SKL och regeringen Evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten 2014
Odla säkerhetskultur RÄTT INSTÄLLNING GÖR HALVA JOBBET
Odla säkerhetskultur RÄTT INSTÄLLNING GÖR HALVA JOBBET SÄKERHETSKULTUR HANDLAR OM ATTI- TYDER TILL RISKER Säkerhetskultur betecknar förhållningssätt och attityder som en organisation och dessa anställda
Rutin för hantering av avvikelser
LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48
Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2017 Datum 2018-01-30, Anne Lazukic, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3-4 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Registret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan
Vad är Senior alert? Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre. Med hjälp av registret kan vården och omsorgen tidigt upptäcka och förebygga trycksår,
Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017
Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,
LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9
Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne År 2015 2016-02-28, Jens Enoksson, regional chefläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet