Smärta och smärtskattning Skattningsmetoder för bedömning av akut smärta hos äldre

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Omvårdnad Examensarbete C-nivå, 15 hp Höstterminen 2007 Smärta och smärtskattning Skattningsmetoder för bedömning av akut smärta hos äldre Pain and Pain Measurement Measurement Methods for Assessment of Acute Pain in Elderly Författare: Anna Jönsson

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Omvårdnad Examensarbete C-nivå, 15 hp Höstterminen 2007 Smärta och smärtskattning Skattningsmetoder för bedömning av akut smärta hos äldre Sammanfattning Bakgrund: Smärta är ett vanligt förekommande fenomen inom akutsjukvården, där äldre utgör en stor andel av patienterna. Smärtans konsekvenser kan bli allvarligare för äldre än för yngre om inte smärtan identifieras och åtgärdas. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva smärtskattningsmetoder som sjuksköterskan kan använda för bedömning av akut smärta hos äldre. Metod: 13 artiklar valdes ut och likheter och skillnader i resultat studerades närmare. Resultat: Resultatet visade att självrapporteringsverktyg fungerar trots förekomst av mild eller måttlig grad av kognitiva begränsningar. I takt med ökade begränsningar blev också verktygen alltmer otillförlitliga. Observationsmetoder ansågs användbara för patienter med svåra kognitiva begränsningar men risken för underskattning av smärtan var påtaglig. Slutsatser: Verbala och numeriska skattningsskalor samt ansiktsskalor är användbara för smärtbedömning hos äldre. VAS däremot är inte att föredra. Val av smärtskattningsmetod bör därför väljas med eftertanke eftersom många faktorer kan avgöra hur pass tillförlitligt utfallet blir. Nyckelord: Smärtanalys, Omvårdnad, Äldre, Akut smärta 1

3 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Omvårdnad Examensarbete C-nivå, 15 hp Höstterminen 2007 Pain and Pain Measurement Measurement Methods for Assessment of Acute Pain in Elderly Abstract Background: Pain is a common occurring phenomenon within the acute care settings; where older people constitute a big proportion of the patients. The consequences of pain can become more serious for older people than for younger unless the pain is identified and are dealt with. Aim: The aim of this literature study was to describe pain measurement methods that the nurse can use for assessment of acute pain in elderly. Method: 13 articles were chosen and resemblances and differences in results were studied further. Result: The result showed that self report tools are suitable despite occurrence of mild or moderate degree of cognitive impairment. With increased cognitive impairment the tools also became increasingly unreliable. Observation methods were considered applicable for patients with severe cognitive impairment but the risk of underestimating the pain was apparent. Conclusion: Verbal and Numeric rating scales and face rating scales are applicable for pain assessment in elderly. The Visual Analogue Scale (VAS) on the other hand is not to prefer. Choices of pain measurement methods should therefore be chosen with consideration because many factors can determine if the outcome will be reliable or not. Keywords: Pain Measurement, Nursing, Aged, Acute Pain 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Smärta 4 Smärtans konsekvenser 5 Smärtbedömning 5 Problemformulering 7 Teoretisk referensram 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8 METOD 8 Etiska aspekter 9 Datainsamling 9 Dataanalys 10 RESULTAT 11 Kognitiva nivåer 11 Självrapportering 11 Verbala skattningsskalor 12 Numeriska skattningsskalor 12 Ansiktsskalor 13 VAS 13 Om patienten själv får välja? 14 Observation 14 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 16 Slutsatser 18 Förslag på vidare forskning 18 REFERENSLISTA 19 Bilaga 1. Exempel på smärtskattningsinstrument Bilaga 2. Matris Bilaga 3. Kvalitetsgranskning 3

5 INLEDNING Smärta är ett fenomen och berör alla människor. Det drabbar unga som gamla i olika utsträckning. Trots att smärtorsaken kan vara densamma har olika individer skilda uppfattningar och upplevelser av smärta. Det är därmed svårt med generaliseringar när det gäller smärtupplevelser. Inom akutsjukvård är smärta vanligt förekommande och många av patienterna som vårdas inom akutsjukvården är äldre människor. I takt med ökad livslängd blir också andelen äldre inom akutsjukvården större (Prowse, 2007). För att kunna lindra smärta måste någon form av smärtskattning ske. Bland äldre är det vanligt med demenssjukdom och nedsatt syn eller hörsel, vilket försvårar smärtskattning. De metoder som används för smärtskattning hos yngre människor kan därför vara mindre lämpliga för användning hos äldre. Hög ålder eller kognitiva svårigheter utgör svårigheter vid smärthantering men det ska inte behöva utgöra några hinder när det gäller smärtskattning. Det finns cirka 200 olika smärtskattningsinstrument som kan användas för ändamålet smärtskattning (Hawthorn & Redmond, 1999). I min framtida roll som sjuksköterska är det nödvändigt med kunskap om vilka instrument och metoder som fungerar bäst vid bedömning av smärta hos äldre. BAKGRUND Smärta Ur biologisk synvinkel syftar smärta till att skydda människan från allvarlig skada eller död. Smärtan utgör då en varningssignal som därför måste tas på allvar. Följande definition av smärta är formulerad av The International Association for the Study of Pain (IASP) och återfinns i Socialstyrelsens rapport om behandling av långvarig smärta (1994): Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av en sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada. (Socialstyrelsen 1994, s.66) Smärta kan upplevas utan någon föregående vävnadsskada eller upplevas utan att det finns en organisk orsak. Därför måste all smärta tas på allvar, och det går inte att bortförklara någon smärta som påhittad. Smärta orsakar onödigt lidande vilket påverkar den smärtdrabbade individens beteende och funktioner (Socialstyrelsen, 1994). Vid smärtbedömning är det därför viktigt att beakta olika aspekter av smärta, till exempel orsaken till smärta, lidande och beteende. Utifrån den bakomliggande mekanismen kan smärttillstånd indelas i nociceptiv, neurogen, psykogen och idiopatisk smärta. Nociceptiv smärta kan uppkomma när smärtreceptorer (nociceptorer) har aktiverats. Nociceptorerna kan aktiveras av kemiska, mekaniska och termiska retningar. De kemiska receptorerna reagerar på både yttre och inre kemiska substanser, till exempel bistick (yttre) och serotonin (inre). De mekaniska receptorerna reagerar på olika sorters tryck och de termiska på extrem kyla eller värme (Simonsen, Aarbakke och Hasselström 2004). Signalen från nociceptorerna förmedlas till centrala nervsystemet (CNS) via nervfibrer i ryggmärgens bakhorn (Hawthorn & Redmond, 1999). Orsaken till neurogen smärta anses bero på en skada i perifera eller centrala nervsystemet. När ingen somatisk orsak till smärta hittas definieras smärtan som psykogen smärta. När smärta inte kan förklaras utifrån somatiska eller psykogena förklaringsmodeller definieras smärtan 4

6 som idiopatisk smärta (Simonsen et al. 2004). Vilka smärtlindrande åtgärder som vidtas beror delvis på den bakomliggande mekanismen (Hawthorn & Redmond, 1999). Smärta kan även indelas efter tidsförlopp i akut respektive långvarig smärta. Med övergående akut smärta menas en kortvarig aktivering av det nociceptiva systemet. Utifrån ett kliniskt sammanhang är postoperativ smärta ett vanligt förekommande akut smärttillstånd. Kroppen tolkar aktiveringen som en varningssignal med sympatikuspåslag som följd (Hawthorn & Redmond, 1999). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) utkom 2006 med en rapport om behandling av långvarig smärta. I rapporten (SBU, 2006) står det att med långvarig smärta avses ett smärttillstånd som pågått i minst tre månader efter den förväntade läkningen och att smärttillståndet påverkar individens dagliga liv (a.a). Faktorer som kan påverka individens smärtupplevelse är smärtans innebörd, individens kulturella bakgrund, religiös tro, kön, känsloläge, och om smärtan upplevs att vara under kontroll (Hawthorn & Redmond, 1999). Smärta har en stor inverkan på individen och kan påverka livskvalitén. Sjuksköterskans roll och uppgifter vid smärta är därför att försöka upprätthålla den drabbade individens livskvalitet i möjligaste mån. Inverkande faktorer och beslut om lämpliga åtgärder för att kunna lindra smärtan måste identifieras av sjuksköterskan. Eventuella biverkningar till följd av analgetika behöver också behandlas. För att lyckas med hanteringen av smärta behöver patienten och eventuella närstående vara delaktiga i processen, vilket uppnås genom undervisning och förmedling av fakta om smärta (Hawthorn & Redmond, 1999). Smärtans konsekvenser Vid långvarigt smärtimpulsflöde, som vid inflammation, kan även svaga stimuli kan ge upphov till smärta, så kallad sensitisering. Orsaken anses vara att nociceptorerna blir känsligare för varje stimulering, samtidigt som fler nervfibrer aktiveras (Hawthorn & Redmond, 1999). Obehandlad smärta kan medföra ett ökat lidande, fördröjd sårläkning, och sömnstörningar hos den som är drabbad (Ersek & Poe, 2004). Vid akut obehandlad smärta kan såväl respirationen som cirkulationen, men också magtarmfunktionen påverkas (a.a). Postoperativ smärta kan variera i intensitet beroende på om patienten rör sig eller ligger stilla. Tillståndet kan medföra att många patienter förblir inaktiva, vilket också ökar risken för komplikationer, till exempel i form av ventrombos och lungembolier (Rawal, 1999). Smärtbedömning I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) står det bland annat att varje sjuksköterska förväntas uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder (Socialstyrelsen 2005, s.11). Han eller hon förväntas också motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling (a.a). I Karolinska Universitetssjukhusets riktlinjer för smärta (2007) står det att Ett gott omhändertagande av smärta innebär att varje patient som är i behov av någon form av smärtbehandling ska kunna få det på det sätt och i den form som bäst lämpar sig för den enskilde individen. Varje enskild patient har enligt ovanstående riktlinjer rätt till en individanpassad smärthantering. Information om smärta och dess behandling ska ges 5

7 preoperativt för att patienten ska kunna vara delaktig. Dokumentering av smärta och dess hantering är en förutsättning för utvärdering av insatta behandlingar (a.a). För att kunna lindra smärta krävs det att smärtan identifieras. Smärtskattingsskalor (se bilaga 1) kan underlätta för patienten att förmedla sin smärta (Hawthorn & Redmond, 1999). Vid bedömning av smärtintensiteten används ofta visuella analoga skalan (VAS) som består av en 10 cm horisontell eller vertikal linje där patienten med en markör anger intensitet mellan 1 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta) (a.a). Smärtskattning med hjälp av VAS kan vara svårt att genomföra med barn < 10 år och med patienter med kognitiva svårigheter (Stinson, Kavanagh, Yamada, Gill & Stevens, 2006). Andra alternativ till VAS är numeriska (0-10) och verbala skattningsskalor (Hawthorn & Redmond, 1999). Dessa skalor är vanligt förekommande inom postoperativ vård (Aubrun, Paqueron, Langeron, Coriat & Riou, 2003). På den verbala skalan finns olika begrepp som beskriver smärtan, från ingen smärta till svår smärta (Hawthorn & Redmond, 1999). Skattningsskalor ger ett objektivt mått på smärtintensiteten och kan också vara ett hjälpmedel för att utvärdera effekten av insatt behandling. Vilken skala som lämpar sig bäst beror dels på smärtans intensitet och komplexitet, dels på patienten (allmäntillstånd, koncentrationsförmåga, verbal och kognitiv förmåga etc.) Förutom intensitet kan smärtans lokalisation, uppkomst och varaktighet ingå i smärtbedömningen. Andra dimensioner eller faktorer som kan ingå i bedömningen är om det finns faktorer som förvärrar eller lindrar smärtan, samt hur smärtan upplevs (brännande, molande, huggande etc.). Vid flerdimensionell smärtbedömning används till exempel McGill Pain Questionnaire (MPQ) som är ett frågeformulär (a.a). När sjuksköterskor bedömer smärta utgår de enligt Kim, Schwartz-Barcott, Tracy, Fortin och Sjöström (2005) från en eller flera olika kriterier. Att utgå från vad patienten själv uppger är ett sådant kriterium. Andra vanligt förekommande kriterier är hur patienten ser ut att må och hur det generellt brukar vara vid liknande situationer. Sjuksköterskornas tidigare erfarenheter ligger till grund för det sistnämnda kriteriet. Smärtbedömningen omfattar en generell bedömning utifrån bland annat vilken operation patienten har genomgått och hur lång tid som förlöpt sedan operationen (a.a). VAS anses av många sjuksköterskor vara den mest tillförlitliga skattningsskalan, men vid tillfällen då patienten har mycket ont eller då det föreligger risk för kommunikationsproblem verkar sjuksköterskorna föredra att använda numerisk skattningsskala (Aubrun et al. 2003). Trots att smärta är vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården är det inte ovanligt att smärtbehandlingen upplevs som bristfällig. Hinder för effektiv smärtbehandling kan vara att smärtskattningsinstrument underutnyttjas, att sjukvårdspersonalen har otillräckliga kunskaper om smärta, samt förekomsten av myter rörande opioidbehandling (Hawthorn & Redmond, 1999). Risken finns att sjuksköterskorna därför underskattar patienternas smärtupplevelse (Sloman, Rosen, Rom & Shir, 2005). Smärta hos patienter över 65 år underskattas ofta, och i många smärtstudier sorteras enligt Prowse (2007) äldre bort på grund av åldersrelaterade faktorer, trots att allt fler personer över 80 år genomgår akuta eller större kirurgiska ingrepp (a.a). Ökad ålder och förekomst av kognitiva eller andra kommunikativa begränsningar anses vara möjliga faktorer till underbehandling av smärta (a.a). Brown och McCormack (2006) visar också att äldre tillfrågas i mindre utsträckning än yngre om smärta och behov av smärtlindring. Smärtan uppmärksammas då i ett sent skede (a.a). Om postoperativ akut smärta förblir obehandlad hos äldre ökar risken för komplikationer i betydligt större utsträckning än hos yngre individer (Prowse, 2007). 6

8 Ett annat hinder för effektiv smärtbehandling kan vara att patienten väntar med att berätta för sjukvårdspersonalen att han eller hon har ont tills det gör väldigt ont. Konsekvensen av att vänta med att berätta om sin smärta kan bli att patienten upplever att den smärtlindrande effekten dröjer när behandling sedan sätts in (Brown & McCormack, 2006). En otillräcklig insamling och tolkning av data medför en försämrad smärtbedömning vilket i sin tur leder till otillräcklig behandling. Smärtbedömning bör därför inte enbart bygga på observation (Hawthorn & Redmond, 1999). Enligt Idvall och Ehrenberg (2002) bygger oftast smärtbehandling huvudsakligen på vad patienten själv uppger och då används sällan något instrument. I samma studie framgår det också att det sällan förekommer några omvårdnadsdiagnoser eller mål som berör just smärta (a.a). En viktig förutsättning för att kunna göra en korrekt smärtbedömning är att de instrument som används är tillförlitliga. Hur väl ett mätinstrument mäter det man vill mäta kallas för validitet. Reliabilitet ger information om med vilken precision instrumentet mäter (Olsson & Sörensen, 2007). Kognitiva funktioner kan beskrivas som intellektuell kapacitet, och exempel på kognitiva funktioner är minne, orienteringsförmåga, språk, och tankeförmåga (Marcusson, Blennow, Skoog & Wallin, 2003). Demens definieras enligt Marcusson m.fl. (2003) som ett syndrom där de kognitiva funktionerna successivt försämras samtidigt som personlighet och känsloliv förändras. Problemformulering Bristande rutiner för bedömning av smärta kan leda till otillräcklig smärtlindring för patienten. Sjuksköterskans kompetens angående metoder för att identifiera smärta kan därmed innebära skillnaden mellan lidande och välbefinnande hos patienten. Sjuksköterskan bör därför ha beredskap för mer än en strategi när det gäller bedömning av smärta, vilket är viktigt för att kunna ge varje patient en individanpassad smärtlindring. Hos äldre kan bristande smärtskattning få större konsekvenser än hos yngre. Därför är det nödvändigt att mer ingående studera metoder för smärtskattning hos äldre. Teoretisk referensram Omvårdnadsprocessens första steg, momentet bedömning, kommer att utgöra teoretisk referensram. Momentet kommer att användas i resultatdiskussionen. Omvårdnadsprocessen, som ibland även kallas för vårdprocessen började beskrivas på talet i USA, och presenterades i Sverige i slutet av talet. Begreppet utgör en modell som delar in omvårdnaden i fem olika moment; bedömning, diagnos/mål, planering, genomförande, och utvärdering (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 2000). Momenten eller faserna brukar i praktiken ofta överlappa varandra (Wilkinson, 2007). Fram till talet var omvårdnad underordnad medicin, och modellen utvecklades som en protest mot att omvårdnad betecknades som rutinliknande och osjälvständig. Omvårdnadsprocessen innebär ett målinriktat, systematiskt och metodiskt arbetssätt som ska leda till bra och individanpassad omvårdnad (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 2000). Processen utgör därför både ett sätt att tänka men också ett sätt att agera. Förutom att individanpassa omvårdnaden möjliggör omvårdnadsprocessen också ett ökat patientinflytande (Wilkinson, 2007). Första steget i omvårdnadsprocessen utgörs av bedömning, och syftar till att få en helhetsbild av patienten och hans eller hennes hjälpbehov. Under den första fasen samlar sjuksköterskan 7

9 systematiskt in väsentlig information om patienten. Det kan ske genom observation, intervjuer och fysisk undersökning. Datainsamling genom observation omfattar sinnesimpulser från känsel, syn, lukt och hörsel. När sjuksköterskan genomför fysiska undersökningar ligger fokus på kroppsfunktionernas styrkor och svagheter. De fysiska undersökningarna tillför objektiv information, dvs. mätbar eller observerbar information, som kan jämföras med subjektiv information som kommer fram vid till exempel intervjuer. Informationen används till att identifiera problem, planera omvårdnaden och utvärdera genomförda åtgärder. Det är därför mycket viktigt att informationen är korrekt och tillräcklig eftersom den utgör grunden för den fortsatta omvårdnadsprocessen (Wilkinson, 2007). Bedömningen har olika syften beroende på när den sker. Den inledande bedömningen görs när sjuksköterskan möter patienten för första gången. Informationen är oftast omfattande och ger en beskrivning av patientens hälsotillstånd. Den fortgående bedömningen sker under resten av vårdtiden då nya problem uppstår och när tidigare problem utvärderas (Wilkinson, 2007). En noggrann och korrekt datainsamling avgör till stor del hur pass användbar en omvårdnadsdiagnos blir. Bedömningsfasen ställer med andra ord höga krav på kritiskt tänkande och en ordentlig kunskapsbas hos sjuksköterskan. De höga kraven inkluderar även självkännedom. För att inte förutfattade meningar ska förväxlas med korrekt bedömning måste sjuksköterskan vara medveten om sina egna värderingar och uppfattningar (Wilkinson, 2007). Till skillnad från den medicinska bedömningen där fokus ligger på sjukdomen, fokuserar omvårdnadsbedömningen på patientens reaktioner till följd av sjukdomen. Bedömningen behöver inte utesluta att sjuksköterskan förhör sig om eventuella sjukdomar om informationen kan tänkas påverka omvårdnaden. Omvårdnadsprocessen kan också användas i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande syfte (Wilkinson, 2007). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med den här litteraturstudien är att beskriva smärtskattningsmetoder som kan användas av sjuksköterskan för bedömning av akut smärta hos äldre patienter. Följande frågeställningar har funnits som stöd vid arbetet med denna litteraturstudie: 1. Vilken/ vilka metoder är lämpliga för bedömning av akut smärta hos äldre patienter med hänsyn till kognitiva funktioner? 2. Vilken/ vilka metoder föredrar äldre om de själva får välja? METOD För att få svar på frågeställningarna har en litteraturstudie utförts. Kännetecknande för litteraturstudier är att redan befintlig litteratur utgör själva informationskällan (Olsson & Sörensen, 2007; Trost, 2002). Litteraturstudier kan utgöra inledning till framtida empiriska studier (Forsberg & Wengström, 2003), och kan därmed ge en översikt över befintligt resultat inom ett visst område (Friberg, 2006). Synonym till allmän litteraturstudie är litteraturöversikt (Forsberg & Wengström, 2003; Friberg, 2006). Arbetsförfarandet vid litteraturstudien utgår 8

10 ifrån ett strukturerat arbetssätt, med granskning av kvalitet på det insamlade materialet och analys av innehållet (Friberg, 2006; Forsberg & Wengström, 2003). Det utvalda materialet sammanfattas och utvärderas sedan med uppsatsförfattarens egna ord. Det är viktigt att studien blir objektiv, och därför bör även motsägande data tas med (Polit & Beck, 2006). Etiska aspekter Enligt Forsberg och Wengström (2003) bör etiska överväganden göras i samband med litteraturstudier. Sådana överväganden gäller framförallt urval och presentation av resultat (a.a). Som kritisk tänkare är det enligt Stenbock-Hult (2004) viktigt att det egna synsättet men också att andras synsätt presenteras på ett ärligt sätt, vilket innebär att alla relevanta faktorer måste övervägas. Booth, Colomb, och Williams (2004) betonar också vikten av att respektera sina källor och att acceptera eventuell data som kan motsäga ens egna slutsatser. Författaren till den här litteraturstudien avser att i möjligaste mån respektera sina källor oavsett vad resultatet visar. Utvalda artiklar kommer att granskas kritiskt både kvalitetsmässigt och innehållsmässigt. Datainsamling MeSH- termerna pain measurement, nursing, och aged har tillsammans med begreppet acute pain, som inte är en MeSH-term, använts för sökning av relevant litteratur. Litteratursökningen har gjorts via databaserna Cinahl och Medline (PubMed), som enligt Polit och Beck (2006) är de två mest användbara databaserna för sjuksköterskor. Även Swemed+ som består av material från databaserna Swemed, Spriline och Patrix (Forsberg & Wengström, 2003) har använts. Slutligen har sökning gjorts i The Cochrane Library, som består av sex olika databaser varav en databas utgörs av kliniska studier (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). Träffarna i ovanstående databas har studerats närmare. Insamlad litteratur består av vetenskapliga publikationer i form av originalartiklar som har varit tillgängliga online eller via Karolinska Institutets bibliotek. Om en påträffad titel har verkat relevant har abstract lästs igenom. Har innehållet i abstract verkat relevant har studien (artikeln) lästs i sin helhet. Om artikeln har varit relevant utifrån syfte och frågeställningar har den valts ut för vidare granskning och analys. I Medline hittades två relevanta artiklar och eftersom sökorden inte genererade fler relevanta artiklar gjordes en granskning av relaterade artiklar. De första 20 relaterade artiklarna till varje utvald artikel söktes igenom enligt ovanstående process. Utfallet av sökprocessen finns presenterad i tabell 1. En tidsmässig avgränsning har gjorts genom att bara inkludera artiklar som är publicerade 1997 och senare. Språklig avgränsning har gjorts då endast artiklar skrivna på engelska eller svenska har inkluderats. Om flera översiktsartiklar har påträffats som handlar om samma ämne har den senaste artikeln valts, förutsatt att artikeln är vetenskaplig (dvs. att det finns en bakgrund och ett problem, att urvalet är noggrant presenterat etc.). Endast en översiktsartikel har valts ut på grund av sin relevans för det aktuella syftet. Urvalet har begränsats till somatisk verksamhet, men eventuella studier vars deltagare har psykiatriska sjukdomar, till exempel depression har också inkluderats. Artiklar har uteslutits om det har rört sig om sederade, nedsövda eller medvetslösa personer. Specialistsjukvård som anestesi och intensivvård har också uteslutits. Även artiklar som berör palliativ vård har valts 9

11 bort. Studier som har utvärderat nationella versioner av ett instrument har valts bort, med undantag för svenska studier. Smärtdagböcker har också exkluderats. Det är svårt att hitta en tydlig definition av vad som menas med äldre. Prowse (2007) samt Brown och McCormack (2006) avser med sin definition av äldre, personer som är 65 år eller äldre. När det gäller ålder i den här studien har fokus därför legat på personer som är 65 år eller äldre. Tre artiklar har också valts som inkluderar personer yngre än 65. Chibnall och Tait (2001) har definierat äldre vuxna som över 55 år; Taylor och Herr (2003) 58 år eller äldre; och Ware, Epps, Kerr, och Packard (2006) har inkluderat deltagare från 60 år och uppåt. Två artiklar som jämför olika åldersgrupper, yngre respektive äldre vuxna har också valts ut till den här litteraturstudien. Tabell 1. Sökprocessen Sökdatum Databas Medline (PubMed) SweMed SweMed Cinahl Cochrane Library Sökord Begränsningar Antal träffar pain measurement/ nursing aged acute pain Pain Measurement, Nursing, Aged, Acute Pain Pain Measurement, Nursing, Aged Pain Measurement, Nursing, Aged, Acute Pain Pain Measurement, Nursing, Aged, Acute Pain English, Swedish, Nursing Journals, published in the last 10 years Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal relaterade artiklar Urval (nr i matrisen) (1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 13) (8) Published , pain and pain management Advanced search (Search all text) Clinical Trials (3, 10) Dataanalys Enligt Friberg (2006) handlar analysen om att identifiera övergripande områden. Analysen påbörjades till viss del redan under datainsamlingen när intressanta artiklar lästes igenom för att fastställa om innehållet svarade mot studiens syfte. De utvalda artiklarna har sammanställts i en matris (se bilaga 2) för att möjliggöra validering av fynden. Matrisen är enligt Polit och Beck (2006) ett hjälpmedel för att kunna organisera sina fynd. Artiklarna har sedan kvalitetsgranskats (se bilaga 3) i valda delar enligt Fribergs (2006) förslag på frågor vid kvalitetsgranskning av kvalitativa och kvantitativa studier. Följande delar kvalitetsgranskades: Problemområde (förekomst av tydlig problemformulering) Syfte (om syftet är formulerat) Metod (hur metoden beskrivs, om studien är etiskt godkänd) Resultat (hur resultatet beskrivs och om det svarar på syftet) Diskussion (förekomst av metoddiskussion och vad som då diskuteras) Resultatdelen i samtliga artiklar lästes igenom flera gånger. Syftet var att få fram en känsla för vad artiklarna handlar om och att finna övergripande teman eller rubriker. Matrisen 10

12 underlättade identifieringen av övergripande teman som sedan fick utgöra rubriker i resultatsammanställningen. Eftersom matrisen inte gav något uttömmande resultat översattes artiklarnas resultatdelar till svenska. Översättningen underlättade nästa steg som handlade om att finna likheter och skillnader i resultatinnehållet. Innehållet sorterades därefter in under respektive rubrik. Slutligen sammanställdes innehållet under varje rubrik vilket innebar att vissa textmassor kunde sammanfattas i några enstaka meningar. RESULTAT Resultaten grundar sig på 13 vetenskapliga artiklar, 12 av dessa hade kvantitativ design, en var utförd med en kvalitativ ansats. En artikel var en översiktsartikel som byggde på 66 studier, publicerade mellan 1989 och De 13 utvalda artiklarna var publicerade mellan år 2000 och artiklar var publicerade i engelskspråkiga tidskrifter och en artikel var publicerad i en svenskspråkig tidskrift. Åldern på försökspersonerna varierade eftersom några studier jämförde olika åldersgrupper med både yngre och äldre. Definitionen på äldre skilde sig åt i studierna. Både män och kvinnor var representerade. Kognitiva nivåer I åtta av 13 studier delades deltagarna in i olika nivåer beroende på deras kognitiva begränsningar. När två grupper jämfördes kallades grupperna för obegränsade och begränsade (Chibnall och Tait, 2001), eller intakt och nedsättning/begränsning (Taylor, Harris, Epps & Herr, 2005; Taylor & Herr, 2003; Ware, Epps, Kerr & Packard, 2006). Pautex, Herrmann, Lous, Fabjan, Michel, och Gold (2005) delade in deltagarna i tre olika demensgrader. Kassalainen och Crook (2004, 2003) jämförde deltagarna i fyra olika grupper (intakt, mild, måttlig, extrem). Manz, Mosier, Nusser-Gerlach, Bergström och Agrawal (2000) hade en liknande indelning med nivåerna intakt, mild, måttlig och avsevärd. Självrapportering Majoriteten av studierna handlade om självrapportering av upplevd smärta. Instrumenten som jämfördes var de verbala skattningsskalorna VRS (Verbal Rating Scale), VDS (Verbal Descriptor Scale), IPT (Iowa Pain Thermometer), och PPI (Present Pain Intensity Scale); de numeriska skattningsskalorna BS-21 (modified 21-point box scale), GBS (Gracely Box Scale), NRS (Numerical Rating Scale), och VNS (Verbal Numeric Rating Scale); ansiktsskalorna FPS (Faces Pain Scale), Wong-Bakers FACES pain scale; och visuell analog skala (VAS). Se även bilaga 1. Frågeformuläret McGill Pain Questionnaire (MPQ) förekom också. Mångdimensionella instrument som till exempel MPQ är användbara även vid akut smärta menar Brown (2004), men nackdelen är att det är ett tidskrävande instrument. Enligt Gagliese m.fl (2005) upplevde många patienter att MPQ kan vara svårt att fylla i, men att formuläret trots svårigheterna gav en sann bild av den upplevda smärtan. I jämförelse mellan en yngre och en äldre åldersgrupp uppgav den äldre åldersgruppen i genomsnitt högre upplevd smärta (Herr et al. 2004). Samtidigt fanns det fynd som inte visade på någon åldersskillnad i relation till uppgiven smärtintensitet (Gagliese et al. 2005). Några av studierna visade att rapportering av den upplevda smärtan och dess svårigheter blev lägre ju större de kognitiva begränsningarna blev (Taylor et al. 2005; Taylor 6 Herr, 2003; Pautex et al. 2005). En studie visade på det motsatta förhållandet (Ware et al. 2006). 11

13 Personer med inga eller med en mild grad av begränsningar klarade oftast av att använda de skattningsskalor som hade valts ut för aktuell studie (Kaasalainen & Crook, 2004; 2003; Manz et al. 2000; Pautex et al. 2005; Taylor et al. 2005; Taylor & Herr, 2003; Ware et al. 2006). Generellt hade skalorna en hög reliabilitet oavsett deltagarnas kognitiva status (Manz et al. 2000; Pautex et al, 2005). Även personer med en måttlig grad av begränsning klarade av att använda olika självrapporterande smärtskattningsinstrument, men inte i samma utsträckning som de med inga eller med en mild grad av begränsningar (Kaasalainen & Crook, 2003; Manz et al. 2000; Pautex et al. 2005; Taylor et al. 2005; Taylor & Herr, 2003; Ware et al. 2006). I några studier framkom att instrumentens reliabilitet minskade i takt med ökade kognitiva begränsningar (Kaasalainen & Crook, 2003; Taylor et al. 2005, Taylor & Herr, 2003; Ware et al. 2006). Att kunna förstå och att kunna använda ett självskattningsinstrument verkade inte vara relaterat till demenstyp utan snarare demensens svårighetsgrad (Pautex et al. 2005). I takt med försämrade kognitiva funktioner försämrades förmågan att använda självskattningsinstrument (Kaasalainen & Crook, 2003; Manz et al. 2000; Pautex et al. 2005; Taylor et al. 2005; Taylor & Herr, 2003; Ware et al. 2006). Hur pass bra personer med svåra (avsevärda/extrema) kognitiva begränsningar klarade av att använda olika självskattningsinstrument skilde sig däremot åt i de olika studierna: - Kaasalainen & Crook (2004): Ingen av deltagarna med extrema begränsningar kunde använda någon av skalorna. - Manz m.fl. (2000): Nästan 30 % i gruppen med avsevärda kognitiva begränsningar var kapabla att genomföra smärtskattning med ett eller fler verktyg. - Pautex m.fl. (2005): 40 % av deltagarna med svår demens förstod åtminstone en skala. Endast 12 % av samtliga deltagarna förstod ingen skala alls. - Taylor m.fl. (2005): Alla deltagare, med undantag av en individ med svåra kognitiva begränsningar, var kapabla att använda alla smärtskattningsskalor för att skatta nuvarande smärta på ett sätt som möjliggjorde översättning av ett enkelt smärtresultat. - Taylor & Herr (2003): Deltagarna var kapabla att använda alla skalorna för alla tre smärtskattningar och inga fel noterades. - Ware m.fl. (2006): Fyra deltagare med måttliga kognitiva begränsningar (från ett urval på totalt 68 deltagare) var inte kapabla att följa instruktioner och fullfölja två verbala skalor. Verbala skattningsskalor Verbala skattningsskalor, däribland VRS är ett enkelt och snabbt verktyg som ger patienten möjlighet att beskriva sin smärta utifrån några valbara ord (Brown, 2004). Skalan VDS visade på låg felanvändning i jämförelse med exempelvis VAS (Gagliese et al. 2005), både hos yngre och hos äldre (Herr et al. 2005). VDS hade också hög reliabilitet och validitet i olika åldrar (a.a) och vid olika demensgrader (Pautex et al. 2005). Enligt Taylor och Herr (2003) var reliabiliteten och validiteten hos de verbala skattningsskalorna högre hos deltagare som hade intakta kognitiva funktioner. Det gällde framförallt IPT men till viss del även VDS (a.a). PPI är ett instrument som en majoritet av personer med måttliga begränsningar klarade av att använda (Kaasalainen & Crook, 2004). VDS och IPT är instrument som många oavsett grad av begränsning klarade av att använda (Ware et al. 2006). Eventuell felanvändning av verbala skattningsskalor berodde troligtvis på att VRS- skalan inte erbjuder någon lägre smärtgradering än mild (Chibnall & Tait, 2001). Pautex m.fl. (2005) visade att det fanns en trend mot större förståelse för VRS hos de med svår demens. Numeriska skattningsskalor Instrumenten BS-21 och GBS hade enligt Chibnall och Tait (2001) en låg felanvändning men också betydligt högre reliabilitet jämfört med både FPS och VRS, både för personer utan 12

14 kognitiva begränsningar men också för personer med kognitiva begränsningar. BS-21 ansågs ha bäst reliabilitet och validitet av de två instrumenten (a.a). Validiteten och reliabiliteten var hög för både NRS och VNS (Herr et al. 2005). Gagliese m.fl. (2005), visade att NRS hade en stark face validity hos deltagarna oavsett ålder. NRS hade en hög reliabilitet hos de personer som inte hade några kognitiva begränsningar (Ware et al. 2006). Enligt Kaasalainen och Crook (2004) kunde NRS också användas hos en majoritet av de personer som hade måttliga begränsningar. Enligt Ware m.fl. (2006) hade NRS högre felanvändning jämfört med både verbala skalor och ansiktsskalor. Reliabiliteten hos NRS var hög men lägre i jämförelse med de verbala skalorna och ansiktsskalorna hos personer med kognitiva begränsningar (a.a). Äldre personer verkade göra mer fel vid användning av både NRS och VNS jämfört med yngre människor (Herr et al. 2005). Numeriska skalor nämndes inte av Brown (2004). Ansiktsskalor Enligt Brown (2004) är ansiktsskalor vanligt förekommande för smärtbedömning hos äldre, men inga specifika för- eller nackdelar nämndes. Äldre verkade inte ha problem med att använda sig av FPS (Herr et al. 2005, Kim & Buschman, 2006; Ware et al. 2006). Enligt Kaasalainen och Crook (2004) kunde en majoritet av deltagarna med måttliga begränsningar använda instrumentet. Chibnall och Tait (2001) trodde att eventuell felanvändning av FPS kunde bero på att patienterna kände mindre smärta än vad det första (lägsta) ansiktet visade. FPS hade en hög reliabilitet vid mätning av smärta hos personer med kognitiva begränsningar (Pautex et al. 2005; Taylor & Herr, 2003, Herr et al. 2005; Ware et al. 2006) men också hög validitet (Herr et al. 2005; Kim & Buschman, 2006). Enligt Kim och Buschman (2006) var reliabiliteten högre för personer utan kognitiva begränsningar men reliabiliteten var ändå hög för personer med kognitiva begränsningar. Andra studier visade på endast måttlig reliabilitet (måttlig korrelation) hos ansiktsskalor jämfört med verbala och numeriska skalor för personer med kognitiva begränsningar (Taylor et al. 2005; Ware et al. 2006) men också för personer utan kognitiva begränsningar (Ware et al. 2006). VAS Visuell analog skala (VAS), som förekommer i både vertikalt (V) och horisontellt (H) utförande verkar vara det instrument som fungerar sämst, även i de grupper där individerna bedöms vara kognitivt intakta. Enligt Brown (2004) kan VAS vara för komplicerad för äldre att använda. I jämförelse med olika skattningsskalor tenderade VAS (VAS-H) generera större felanvändning än andra skalor hos äldre (Gagliese, Weizblit, Ellis & Chan, 2005). Men om VAS-V presenterades före VAS-H gjorde färre fel jämfört med om VAS-H presenterades före VAS-V, vilket kan tyda på en inlärningseffekt hos VAS-H (a.a). Felanvändningen hos äldre var betydligt större än hos yngre (Herr, Spratt, Mobily & Richardson, 2004). Deltagare som gjorde fel på VAS-H var äldre än de personer som inte gjorde fel med instrumentet (Gagliese et al. 2005). Felanvändning av övriga instrument i samma studie visade inte på något samband med deltagarnas ålder, vilket tyder på ett signifikant samband mellan ökad ålder och det totala antalet fel vid användning av VAS-H. Både det horisontella och det vertikala VASinstrumentet ansågs inte kunna visa en korrekt bild av den upplevda smärtan enligt många patienter, och de var inte positiva till att använda instrumenten i framtiden. Däremot verkade den vertikala versionen vara enklare att förstå än den horisontella (a.a). Det fanns enligt Herr m.fl. (2004) ett annat mönster när det gäller användning av VAS. Mönstret visade på en signifikant ökning av antalet fel i takt med upprepat användande av VAS. Stigande ålder, låg utbildningsnivå, nedsatt syn, mentala respektive motoriska begränsningar sågs som riskfaktorer för misslyckad användning av VAS. Framförallt sågs de mentala och de motoriska begränsningarna som störst riskfaktorer (a.a). Pautex m.fl. (2005) 13

15 visade ytterligare ett mönster, som inte var signifikant. Enligt Pautex m.fl. (2005) verkade förståelsen för VAS-H vara större hos personer med mild eller måttlig demens jämfört med personer utan demens eller med svår demens. Om patienten själv får välja? Enligt Brown (2004) föredrar många äldre att använda egna ord för att beskriva sin smärta istället för att vara hänvisade till någon fastställd norm. I flera av studierna fick deltagarna svara på frågan om vilket instrument som de föredrog bland ett antal utvalda. Vilka instrument som patienterna föredrog skiftade något i de olika studierna. Ibland uttryckte inte deltagarna att de föredrog ett visst instrument före ett annat. Svarsfrekvensen låg på mellan 45 % (Manz et al. 2000) och 100 % (Herr et al. 2004). Personer med kognitiva begränsningar hade en något lägre svarsfrekvens (några procentenheter) jämfört med personer utan kognitiva begränsningar (Taylor et al. 2005; Ware et al. 2006). Numeriska skattningsskalor föredrogs av personer utan kognitiva begränsningar (Taylor et al. 2005; Ware et al. 2006) och i olika åldersgrupper (Gagliese et al. 2005; Herr et al. 2004) men också av personer med kognitiva begränsningar (Taylor et al. 2005; Herr et al. 2004). Enligt Ware m.fl. (2006) fanns det en trend som sade att de som är 69 år eller yngre föredrog numeriska skattningsskalor före andra. Andra trender var att högskoleutbildade och amerikaner med latinamerikanskt eller asiatiskt ursprung också föredrog numeriska skattningsskalor (a.a). Herr m.fl. (2004) hittade inga signifikanta skillnader gällande val av instrument i relation till ålder, kön, utbildning, eller kognitiv funktion. Ansiktsskalor föredrogs av äldre personer, med och utan kognitiva begränsningar (Manz et al. 2000; Taylor & Herr, 2003), av både män och kvinnor, och hos personer med olika utbildningsnivåer (Taylor & Herr, 2003). Liknande trender för ansiktsskalor hittades av Ware m.fl (2006) med undantag för val av instrument i relation till utbildningsnivå och kognitiv funktion (a.a). Verbala skattningsskalor föredrogs av personer både med och utan kognitiva begränsningar (Manz et al. 2000; Taylor et al. 2005). Rangordningen hos de verbala skalorna skilde sig åt i de olika kognitiva grupperna. Ju svårare kognitiva begränsningar desto mer föredrogs verbala skattningsskalor (Taylor & Herr, 2003). VDS föredrogs mer hos personer utan begränsningar och IPT föredrogs mer hos personer med begränsningar (Taylor et al. 2005). Observation Fyra studier handlade om observation som smärtskattningsmetod, och här följer en redovisning av de aktuella skalorna. Observationsskalor där patientens beteende observeras är enligt Brown (2004)användbara när patienten inte har förmågan att själv beskriva sin smärta. Ett exempel på en sådan skala är DS-DAT, vilket står för Discomfort scale for patients with Dementia of the Alzeimer Type. Skalan förutsätter en fem minuter lång observation där nio olika beteendeindikatorer ska identifieras. Trots att DT-DAT och andra liknande verktyg kan möjliggöra en rimlig smärtskattning kan utfallet av beteendeskalor bero på hur pass erfaren sjuksköterskan är på att hantera verktyget. Enligt Brown (a.a) ger observationsverktygen ingen indikation på var smärtan är lokaliserad. Ett annat exempel på beteendeobservationsskala är Pain Assessment in the Communicatively Impaired (PACI), där observation av ansiktsrörelser, kroppsrörelser, samt förekomst av ljud ligger till grund för smärtbedömningen. Enligt Kaasalainen och Crook (2003) hade PACI 14

16 måttlig till hög reliabilitet oavsett graden av kognitiva begränsningar hos försökspersonerna. Korrelationen mellan PACI och självskattningsinstrumenten ansågs däremot vara låg till måttlig. Den måttliga korrelationen hittades hos deltagare utan kognitiva begränsningar, där korrelationen var signifikant med samtliga självskattningsinstrument, och hos deltagare med måttliga begränsningar, där korrelationen var signifikant med ansiktsskalan och den verbala skalan. I jämförelse med vad deltagarna själv uppgav med självskattningsinstrumenten underskattades antalet deltagare som upplevde smärta med PACI (a.a). Även Pautex m.fl. (2005) visade att korrelationen var måttlig mellan observationsinstrumentet Doloplus och självrapportering. Doloplus är utvecklad för bedömning av smärta hos äldre med kommunikationssvårigheter och består av fem somatiska delar, två psykomotoriska delar, och tre psykosociala delar. Studien visade att vårdpersonal underskattade smärta med hjälp av observationsskalan jämfört med fyra andra självskattningsskalor. Orsaken till underskattning kunde enligt Pautex m.fl. (2005) bero på att existens av smärta enligt observationsinstrumentet fanns vid fem poäng eller högre och personer som bedömdes ha lägre poäng ansåg sig själva uppleva smärta och därmed rapporterade att de upplevde smärta. Identifiering av smärttecken hos personer med smärta är en viktig utgångspunkt för observations/beteendeskalor. Lundell och Svensson (2003) identifierade med kvalitativ analys fyra olika kategorier på smärttecken; fysiska, psykiska, sociala, och existentiella tecken. Det framkom att fysiska tecken omfattade ansiktsuttryck, kroppens hållning och rörelser, samt olika verbala uttryck. Psykiska tecken omfattade uttryck som tyder på själslig oro, aggressivitet, sömnstörningar, och ökad känslighet för olika sinnesintryck. Sociala tecken omfattade individens kontakt med sin omgivning, och existentiella tecken rör frågor som till exempel Vad gör jag här?. Resultaten utgjorde underlag för ett instrument som bygger på observation av vårdtagaren. Uppgifter som framkommer med hjälp av instrumentet förs även in i omvårdnadsjournalen för senare uppföljning. Instrumentet ger också förslag på enkla åtgärder för att försöka lindra smärtan (a.a). DISKUSSION Metoddiskussion Valet att genomföra en litteraturstudie grundades till stor del på Karolinska Institutets rekommendationer. Litteraturstudier möjliggör träning i att arbeta efter ett strukturerat arbetssätt (Friberg, 2006). Genom att välja litteraturstudie som studieform gavs det också möjlighet att få en överblick över vad som redan är känt inom området och om det eventuellt saknas forskning inom området. Resultatet visar att studievalet har varit lämpligt för att belysa det valda problemområdet. Begreppet pain gav oerhört många träffar och var inte tillräckligt specifikt. Därför lades begreppet acute pain till MeSH- termerna vid artikelsökningen för att få fram studier som specifikt handlade om det aktuella syftet. Utan begreppet acute pain blev antalet sökträffar i alla databaser utom SweMed+ alltför omfattande. Konsekvensen blev ett otillräckligt urval och relaterade artiklar blev därför mer ingående studerade för att få fram tillräckligt mycket material. Begränsningarna Nursing Journals och published i Medline påverkade inte antalet sökträffar, vilket författaren upptäckte i efterhand. Antalet artiklar är därför inte för få eftersom det inte fanns mer att tillgå. Studier publicerade mellan 1997 och 1999 som berör syftet har inte hittats. Studien som hittades och lästes i Cinahl valdes bort eftersom den redan fanns refererad till i bakgrunden. 15

17 Flera studier har genomförts inom äldreomsorgen och det framgår inte i studierna om det var akut smärta som skulle mätas (Kaasalainen & Crook, 2004; 2003; Lundell & Svensson, 2003; Taylor et al. 2005, Taylor & Herr, 2003). Fokus i ovanstående studier verkar istället ha varit på kognitiva funktioner och förmågan att använda smärtskattningsinstrument i relation till graden av kognitiva begränsningar. Det här är en stor brist med studien men samtidigt är resultatet intressant nog för att inkluderas i litteraturstudien eftersom många patienter som drabbas av akut smärta har någon grad av kognitiv begränsning. Endast en studie hittades som baserade sitt urval på patienter som genomgått kirurgiska ingrepp (Gagliese et al 2005). Smärtskattningsinstrumenten skilde sig inte åt mellan de olika testmiljöerna. Kim och Buschman (2006) skriver att urvalet till den kliniska delen i studien utgjordes av personer med kronisk smärta. I sin beskrivning av inklusionskriterierna till det kliniska urvalet framgår det inte att kronisk smärta var ett inklusionskriterium (a.a). Orsaken till att studien inkluderades var att studien till viss del genomfördes vid ett sjukhus (general hospital) och att det handlade om ansiktsskalor. Det kan eventuellt ifrågasättas om resultatet i ovanstående studie kan appliceras på akut smärta. Studierna var gjorda i Nordamerika och i västra Europa, med ett enda undantag. Kim och Buschman (2006) genomförde sin studie i Korea. Eventuell generalisering av resultatet är därmed endast möjlig för västvärlden. Analysförfarandet var inte alldeles enkelt eftersom samtliga utom en studie hade kvantitativ ansats. Det var inga större problem att finna teman eller rubriker, däremot var det svårt att förstå och tolka de statistiska analyserna. Förmodligen berodde svårigheterna på ovanan vid att läsa kvantitativa studier eftersom omvårdnadsforskning ofta handlar om upplevelser, och som då har en kvalitativ ansats. Anledningen till att endast en kvalitativ studie har inkluderats beror på att inga andra studier med kvalitativ ansats har hittats som stämmer in på aktuellt syfte och aktuella frågeställningar. Samtliga artiklar utom en var skrivna på engelska. Eftersom författarens modersmål är svenska finns det alltid en viss risk för felöversättning vid granskning av studier skrivna på annat språk än svenska. Risken för feltolkning av förekommande statistiska analyser anses enligt författaren vara större än språklig felöversättning. Eventuell felöversättning kan påverka resultatets trovärdighet. Två studier saknar redovisning av etiskt godkännande eller etiska aspekter (Brown, 2004; Lundell & Svensson, 2003). I fallet med Brown (2004) rör det sig om en litteraturöversikt och ett etiskt godkännande behövs troligtvis inte. Lundell och Svensson (2003) framhäver däremot intresse och frivillighet att ställa upp på intervju som kriterier för deltagande. Studierna har inkluderats eftersom resultatet stämmer in på det aktuella syftet. Resultatdiskussion Syftet med den här litteraturstudien var att beskriva smärtskattningsmetoder som sjuksköterskan kan använda för bedömning av akut smärta hos äldre patienter. Det fanns ingen intention att enbart studera metoder eller instrument som mäter smärtintensitet, men resultatet handlar nästan uteslutande om upplevd intensitet. Som sjuksköterska är det troligtvis viktigast att mäta smärtintensiteten för att kunna lindra smärtan och därefter kunna följa upp effekten av smärtlindringen. Tillförlitliga smärtskattningsmetoder möjliggör korrekt identifiering av patientens hjälpbehov och rätt åtgärder kan därefter sättas in (Wilkinson, 2007). Resultatet visar att trots förekomst av kognitiva begränsningar, i mild till måttlig grad, är självrapporteringsinstrument fortfarande användbara. Endast om patienten har avsevärda/extrema kognitiva begränsningar 16

18 bör observationsverktyg övervägas. Primära och subjektiva upplysningar, det vill säga upplysningar direkt från patienten och hur han eller hon upplever sin situation är fullt möjligt trots kognitiva svårigheter (Wilkinson, 2007). Resultatet kan i sin tur leda till frågeställningar kring hur det ska avgöras vilken grad av kognitiva svårigheter som patienten har. Är det upp till den sjuksköterska som utför smärtbedömningen att avgöra patientens grad av kognitiva svårigheter? Översiktsartikeln handlade om mer än metoder för smärtbedömning, till exempel dokumentering, åtgärder, och hinder för effektiv smärtbedömning och behandling, vilket naturligtvis är väldigt relevant generellt sett, men som inte är relevant för litteraturstudien. Försökspersonerna verkar inte vara särskilt förtjusta över att använda VAS- instrumentet, till skillnad från många sjuksköterskor som ser VAS som mycket tillförlitligt (Aubrun et al 2003). VAS bör därför undvikas i denna åldersgrupp om man enligt Wilkinson (2007) vill ha en korrekt identifiering av hjälpbehovet. Förslagsvis kan patienten tillfrågas om tidigare erfarenhet av smärtskattning och smärtskattningsinstrument, och om något instrument föredras framför ett annat. Vikten av ovanstående uppgifters betydelse bör också förklaras för patienten för att svaret ska kunna vara användbart. Det har inte funnits någon medveten intention att göra några jämförelser mellan yngre och äldre människor gällande smärtskattning. Syftet har varit att belysa äldre och smärta. Resultatet har visat att jämförelsen mellan yngre och äldre innehåller både likheter och skillnader mellan åldersgrupperna. Uppgifterna hjälper därför till att tydliggöra syftet med att beskriva smärtskattningsmetoder för äldre. Övriga uppgifter som berör yngre innebär att ytterligare kunskap om smärtskattning har tillgodogjorts utöver vad som var tänkt från början med litteraturstudien. Användning av observationsverktyg måste ske med försiktighet. Användaren av observationsverktyget måste vara väl införstådd med hur instrumentet fungerar, eftersom utfallet kan påverkas av den som utför observationen. Risken finns att smärta underskattas. Kraven på sjuksköterskan som utför bedömningen måste därför omfatta både självkännedom och kritiskt tänkande för att bedömningen ska bli korrekt (Wilkinson, 2007). I samband med skattningen är det även viktigt att ta hänsyn till patientens situation. Det kan finnas andra faktorer i patientens omgivning som kan påverka beteendet och resultaten kan bli missvisande. Smärtskattningsmetoder som omfattar observation är därför inte lika tillförlitliga som vad självrapportering är. Det kan vara svårt att identifiera patientens hjälpbehov och vidta rätt åtgärder om observationsverktyg används (Wilkinson, 2007). Det sistnämnda styrker påståendet om att smärtbedömning inte enbart bör bygga på observation (Hawthorn & Redmond, 1999). Ett förslag från uppsatsförfattaren är att om observation bedöms vara det lämpligaste alternativet i en situation bör kanske två personer utföra skattningen istället för en. Tillvägagångssättet kan kanske förbättra metodens validitet och reliabilitet vid smärtbedömning hos äldre med svåra kognitiva begränsningar. Ett annat sätt är att fråga anhöriga om de känner till något om patientens beteende vid förekomst av smärta, som kan vara användbart för sjuksköterskans bedömning. Smärtskattning med hjälp av observationsmetoder kan inte ses som någon objektiv data, eftersom det grundas på bedömning. Bedömningen beror helt på mänskliga faktorer och måste därför kunna utstå kritisk granskning för att utfallet ska kunna vara användbart och tillförlitligt. Ett sätt att reducera godtycklighet och risken för felaktiga bedömningar är genom träning av observation och användning av observationsmetoder, vilket egentligen borde vara en förutsättning för att få lov att använda ett instrument. 17