PM för gruppdiskussion. Kalciumhydroxid som rotkanalsinlägg. Letala effekter på bakterieceller

Transkript

1 MALMÖ HÖGSKOLA Odontologiska fakulteten Avd för endodonti, 2015 PM för gruppdiskussion Kalciumhydroxid som rotkanalsinlägg Kalciumhydroxid har använts i endodontisk terapi sedan 1920-talet. Denna kemiska substans är känd som det mest effektiva antimikrobiella inlägget vid endodontisk behandling och används rutinmässigt som inlägg i rotkanaler. Den antimikrobiella aktiviteten som kalciumhydroxid innehar är relaterad till frigörande av hydroxyljoner i en vattenlösning. Förutom antimikrobiell aktivitet har man funnit att kalciumhydroxid har en vävnadsupplösande förmåga. Den används för induktion av hårdvävnad (Siqueira & Lopes 1999) och ingår som beståndsdel i vissa typer av rotkanalssealer. Kalciumhydroxid är ett luktfritt vitt pulver, som har låg löslighet i vatten, vilket ökar med stigande temperatur. I en vattenlösning löses kalciumhydroxid Ca(OH)2 till Ca 2+ - och OH - - joner. Den är starkt basisk med ph 12,5 12,8 (Fava & Saunders 1999). Letala effekter på bakterieceller Destruktion av bakteriecellmembranen Hydroxyljonerna inducerar en fettperoxidation, som resulterar i en destruktion av fosfolipider, vilka är strukturella komponenter i cellmembranen. Detta sker genom att hydroxyljonerna frisätter väteatomer från omättade fettsyror och fria fettradikaler bildas. Fettradikalerna reagerar med syre, vilket resulterar i en lipid peroxidradikal som i sin tur frigör en väteatom från en andra fettsyra etc. Det innebär att det uppstår en autokatalytisk reaktionskedja som förstör bakteriemembranen. 1

2 Proteindenaturering Cellmetabolismen är beroende av enzymatisk aktivitet och enzymerna arbetar bäst vid ph 7. Alkaliseringen med hjälp av kalciumhydroxid inducerar nedbrytning av jonbindningar i proteiner. Detta medför att den biologiska aktiviteten och cellmetabolismen upphör. Destruktion av bakterie-dna Bakteriernas DNA-replikation blir inhiberad genom att hydroxyljoner reagerar med bakteriellt DNA, vilket inducerar splittring av DNA-kedjorna. Infekterade rotkanaler Som rotkanalsinlägg utövar kalciumhydroxid sin effekt på de mikroorganismer som finns i rotkanalen och i dentintubuli. Bakterier i dentintubuli kan vara orsaken till persisterande infektion under eller efter rotbehandling. Man har försökt att mäta hur bra kalciumhydroxid tränger in i dentintubuli genom att på olika sätt mäta ph i dentinet och det verkar som om hydroxyljonernas spridning bl a beror på hur länge kalciumhydroxiden får verka och hur stora dentintubuli är (Mohammadi & Dummer 2011). Spridningen i dentinet försvåras av att dentinet har en buffrande egenskap. Vetenskapligt underlag Teoretiskt bör långtidsinlägg med kalciumhydroxid ge bättre antimikrobiell effekt än inlägg under kort tid, men kliniskt har man visat att de odlingsbara bakterierna från rotkanalerna effektivt elimineras redan efter en veckas inlägg (Sjögren et al. 1991). I en systematisk översikt undersökte man vilken effekt kalciumhydroxidinlägg hade när det gällde att eliminera mikroorganismer från rotkanalen. Man inkluderade åtta studier i den systematiska översikten och gjorde en metaanalys av resultaten. Man såg ingen signifikant skillnad mellan odlingsbara bakterier innan kalciumhydroxidinlägg och efter. Slutsatsen blev att kalciumhydroxid har en begränsad effekt när det gäller att eliminera mikroorganismer i rotkanalen när resultatet utvärderas med olika odlingstekniker (Sathorn et al. 2006). I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård (2012) gör man ett expertgruppsutlåtande efter att ha granskat det vetenskapliga underlag som finns. Man kommer fram till att antimikrobiella inlägg såsom kalciumhydroxid ger en viss bakteriereducerande tilläggseffekt utöver mekanisk instrumentering och spolning (Nationella riktlinjer 2012). Den effekt man tänker sig att kalciumhydroxid har är dels att vara 2

3 antimikrobiellt men också att fungera som en fysisk barriär genom att fylla ut rotkanalen mellan behandlingsgångerna. Hur länge man ska ha ett kalciumhydroxidinlägg för optimal desinfektion vet man inte. Undersökningar visar god effekt av inlägg i fyra veckor och upp till tre månader men man har också påvisat frånvaro av odlingsbara mikroorganismer efter en veckas inlägg med kalciumhydroxidpasta (Sjögren et al. 1991, Siqueira & Lopes 1999). Tronstad et al. (1981) har i försök på apor visat att ph efter kalciumhydroxidinlägg i rotkanalen var 12,2. I omkringliggande dentin med kontakt av Ca(OH)2 var ph 8-11 och i perifert dentin ph 7,4 9,6. Vid sådana ph-nivåer inne i dentinet kan vissa bakterier växa. Bakterier varierar i ph-tolerans och de flesta växer vid ph 6-9. Vid korttidsbehandling med kalciumhydroxid är mikroorganismerna exponerade för OH - -joner endast vid öppningen av dentintubuli. Bildandet av biofilm på rotkanalsväggarna kan reducera den antibakteriella effekten genom att bakterier som ligger mer ytligt skyddar djupare liggande bakterier i dentintubuli. Nekrotisk vävnad och oregelbundenheter i rotkanalen kan också minska direktkontakten med kalciumhydroxid. Enterokocker (Enterococcus faecalis) förekommer i låga antal i infekterade rotkanaler. Dock visar studier att de är vanliga vid utebliven läkning efter endodontisk behandling. En systematisk review från 2015 visade att förekomsten av enterokocker var högre i persisterande infektioner än i en primärinfektion (Zhang et al. 2015). Man har också påvisat svampen Candida albicans i rotkanaler efter kalciumhydroxidbehandling. Kalciumhydroxid har begränsad effekt på just dessa mikroorganismer, eftersom de tolererar högt ph (Siqueira et al. 2003). Det är möjligt att man vid enstaka tillfällen bör komplettera den antimikrobiella behandlingen med kortvariga (5-10 min) inlägg av 5 % jodjodkalium som har visat sig vara effektivt vid rotkanalsinfektion med enterokocker respektive svamp. In vitro har man även studerat klorhexidin och jodjodkalium som rotkanalsinlägg i kombination med kalciumhydroxid (Sirén et al. 2004). Måste man ha mer än en behandlingsgång vid nekrotisk pulpa? Utifrån resultat från studier där man har tagit bakterieprov i rensade rotkanaler har man tidigare trott sig veta att det är viktigt att mekanisk rensning och spolning med milt desinfektionsmedel efterföljs av ett antimikrobiellt inlägg i kanalerna mellan behandlingstillfällena. I nyare studier där man har tittat på utfallet av behandlingen, dvs. hur 3

4 bra tänder med apikal parodontit har läkt efter behandling, har man inte kunnat se någon skillnad i läkning efter ett eller två besök. De tänder som behandlades under två besök hade ett antimikrobiellt inlägg mellan behandlingarna medan de som behandlades under ett besök inte hade något inlägg utan rotfylldes vid det första behandlingstillfället efter noggrann kemomekanisk rengöring (Molander et al. 2007, Weiger et al. 2000). I SBU rapporten från 2010 redovisas ett begränsat vetenskapligt stöd för att det inte finns någon kliniskt betydelsefull skillnad i utfallet av endodontiska behandlingar av tänder med nekrotisk pulpa och apikal parodontit efter en eller flera behandlingsomgångar (SBU 2010) förutsatt att den kemomekaniska rensningen och återställandet av barriären i form av rotfyllning och koronal ersättning är optimalt utförd (Nationella riktlinjer 2012). Praktiskt tillvägagångssätt I de fall man beslutat sig för att förse rotkanalen med ett inlägg av kalciumhydroxidpasta, förs pastan ned i rotkanalen med lentulonål efter avslutad rotkanalsrensning och spolning. Kanalen bör bli ordentligt utfylld, dock behöver pastan i normalfallen inte packas ned i rotkanalen. Man har inte visat att OH - -koncentrationen skulle bli högre på detta sätt Kalciumhydroxiden bör avlägsnas innan rotfyllning då experimentella studier har visat att rester av kalciumhydroxid kan interagera med vissa sealers, hindra sealern från att penetrera in i tubuli och ge ett ökat apikalt läckage. I praktiken är det omöjligt att avlägsna alla rester med de tekniker vi har men genom att kombinera mekanisk rengöring med spolning av både EDTA och NaOCl så avlägsnar man kalciumhydroxiden så effektivt man kan (Mohammadi & Dummer 2011). L Bentz, M Pigg, reviderat 2015 Sara Olsson 4

5 Litteratur Fava LRG, Saunders P. Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. Int Endod J 1999; 32: Mohammadi Z, Dummer PMH. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. Ind Endod J 2011; 44: Molander A, Warfvinge J, Reit C, Kvist T. Clinical and Radiographic Evaluation of One- and Two-visit Endodontic Treatment of Asymptomatic Necrotic Teeth with Apical Periodontitis: A Randomized Clinical Trial. J Endod 2007 Oct;33(10): Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård Vetenskapligt underlag. Sathorn C, Parashos P, Messer H. Antibacterial efficacy of calcium hydroxide intracanal dressing: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2006; 40: SBU. Rotfyllning. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);2010. SBU-rapport nr 203. ISBN Siqueira Jr JF, Lopes HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J 1999; 32: Siqueira Jr JF, Rocas IN, Lopes HP, Magalhaes FAC, de Uczeda M. Elimination of Candida albicans infections of the radicular dentin by intracanal medications. J Endod 2003 Aug;29(8): Sirén EK, Haapasalo MPP, Waltimo TMT, Örstavik D. In vitro antibacterial effect of calcium hydroxide combined with chlorhexidine or iodine potassium iodide on Enterococcus faecalis. Eur J Oral Sci 2004; 112: Sjögren U, Figdor D, Spångberg L, Sundqvist G. The antibacterial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Ind Endod J 1991; 24: Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson L, Riis I. ph changes in dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide. J Endod 1981 Jan;7(1): Weiger R, Rosendahl R, Löst C. Influence of calcium hydroxide intracanal dressings on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions. Ind Endod J 2000; 33: Zhang C, Du J, Peng Z. Correlation between Enterococcus faecalis and persistent intraradicular infection compared with primary intraradicular infection: a systematic review. J Endod 2015 Aug;41(8): Örstavik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Second edition. Oxford: Blackwell Science Ltd;